Psychische Erkrankung, Sucht und Menschenwürde

Transkript

1 Psychische Erkrankung, Sucht und Menschenwürde Anstösse zu einer anthropologischen Psychiatrie Prof. Dr. Thomas Bock, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Stuttgart 17. Juno 2010

2 Ausgangsthesen Es gibt kaum noch junge Mensche mit Psychosen ohne jahrelangen Konsum. Der Ausschluss von Menschen mit Doppeldiagnosen ist weltfremd. Die Kooperation von Psychiatrie und Suchteinrichtungen ist immer noch von Misstrauen geprägt - ein Dilemma!

3 Übersicht 1. Vom Risiko reduktionistischer Betrachtung 2. Anthropologie psychischer Erkrankungen 3. Wechselwirkung Psychose u.a. - Sucht 4. Eigener Sinn und psychische Erkrankung 5. Eigensinn und Psychose u.a. 6. Menschenwürdige Psychiatrie? Widersprüche im System? - Integrierte Behandlung!

4 (1) Unzulässige Vereinfachungen bzgl. Psychose Warum ist Herr x psychotisch? - Er hat eine Psychose Warum ist Frau M. so aufgeregt? - Sie agiert. Wir wissen nicht, was Herr P. nach der Entlassung macht, lasst uns zur Sicherheit eine rechtliche Betreuung einrichten. Herr B ist doch schon 22; der muss endlich zuhause ausziehen. Frau P. hört Stimmen. - Sie hat eine Schizophrenie. Herr S. nimmt seine Pillen nicht. Er ist noncompliant.

5 Problematische Vereinfachungen bzgl. Sucht Warum darf Frau S. nicht mehr an der Suchtgruppe teilnehmen? - Sie nimmt Neuroleptika. Warum sollen wir den Betreuungsvertrag mit Frau P. lösen? - Für Komorbide sind wir nicht zuständig Wer abhängig ist, darf kein Medikamente nehmen. Wir können Ihr Psychose nur behandeln, wenn Sie vorher clean / trocken sind. Warum habt Ihr Herr P. doch nicht in den Entzug aufgenommen? - Der spinnt doch auch ohne Drogen.

6 Unzulässige Vereinfachungen in der Theorie Psychosen werden nicht vererbt Vulnerablität, gen. Potential 50%, Gene müssen geweckt werden Hirnstoffwechsel verursacht keine Psychosen somat. Eigendynamik nach psych. Belastung, Gehirn gebahnt Familienatmosphäre (HEE) und Rückfälle keine Ursache, sondern Wechselwirkung. Entlastung entscheidend Rückfälle vermeiden? - nicht um jede Preis Vermeiden des Lebens? Zunahme Negativsymptome/Depression?

7 (2) Wie gesund ist krank? anthropologischer Verstehensansatz Ängste: zunächst (Selbst)Schutz vor Gefahr, Risiko: Verselbständigung, Verallgemeinerung, Zuspitzung, Lähmung und Panik Zwänge: Rituale geben Halt, Schutz vor Zerfall Gefahr: Einengung, Blockade, Gefängnis Depressionen: emotionaler Totstellreflex, Schutz aber: kognitive/affektive Teufelskreise, Verzweiflung, Leere, Selbstgefährdung Manien: Flucht nach vorne, aus Überanpassung, Grenzen sprengen ohne Befreiung, aber: Selbstgefährdung, sozialer Schaden

8 Borderline: Grenzgänger, Dauer-Pubertät? schwierige Balance von Bindung und Autonomie, bis zu: Selbstverletzung, Fremdgefährdung Psychosen: Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit, Traum ohne Schlaf, Rückgriff kindliche Wahrnehmung Extremer Eigensinn, bis zum: Verlust eigener Grenzen Sucht: harmloser Genuss, funktionaler Konsum, Regression, Eigendynamik mit verschied. Schwellen bis zu: Abhängigkeit, Kontrollverlust, evtl. Psychose

9 Mehrfache Eigendynamik Psychische Erkrankung = Lebenskrise dünnhäutiger Menschen mit dem Risiko mehrfacher Eigendynamik: Psychisch: z.b. depressive Denkmuster Familiär: Auf und Ab bei bipolarer Störung Sozial: Ausgrenzung, Benachteiligung Körperlich: Veränderungen im Hirnstoffwechsel machen immer vulnerabler

10 Allgemeine Komorbidität sinnlos addieren oder Wechselwirkung verstehen? Symptome als Bewältigungsstrategien, Symptome 1.und 2. Ordnung z.b. Zwang als Schutz vor Psychosen Depression als Folge von Psychosen (inkl. Behandlungsfehlern) Hypomanie als Ausgleich von Depression Wahn als Erklärung von Halluzination Zunehmende Vulnerabilität, Destabilisierung

11 (3) Komorbidität Psychose u.a. - Sucht Addition oder Wechselwirkung? Hypothese: Drogeninduzierte Psychose Sucht als Selbstmedikation - gegen Erkrankung und/oder Nebenwirkungen von Medikation mit dämpfenden und/oder anregenden Substanzen Langfristiger Konsum - Verlust sozialer Kompetenz - Verlust von Ressourcen, um in Krise nicht psychotisch zu werden

12 Anthropologische Aspekte kognitiver Psychosen + Sucht? Jede Psychose ist anders Symptome erzählen Geschichten Jedem Menschen möglich verschiedene Schwellen für Überflutung und Reizentzug Wie Traum, aber ohne Schutz des Schlafs Wunschund Angstanteile einer Psychose Rückgriff kindliche Wahrnehmung Warum auch später noch alles auf sich beziehen? Kritische Zeiten Krisen als Chance Auch jede Sucht? Erzählt auch Konsum Geschichten? Jedem Menschen möglich? verschiedene Schwellen für Abhängigkeit Wie Traum, aber unter Deckmantel der Sucht? Wunsch- und Angstanteile der Sucht Rückgriff kindliches Verhalten? Leugnen von Verantwortung oder von Scheitern? Kritische Zeiten? Krisen noch Anlass oder nur Vorwand?

13 Anthropologische Aspekte affektiver Psychosen + Sucht? Depression ungleich Trauer, Manie kein Glück Leere und Verzweiflung - zwei Seiten einer Medaille Zeitgefühl geht verloren Depression u. Manie ewig, - Verzweiflung/Leichtsinn umso größer Überanpassung Unmöglichkeit, allen zu genügen Verzweiflung an Sinnverlust Kreisen um sich selbst, Hungern nach Bedeutung Gefühle verstärkt oder betäubt? Leere und Verzweiflung - Teufelskreis der Sucht Zeitgefühl geht verloren Verzweiflung betäubt, Leichtsinn verstärkt Ausbruch ohne Befreiung Selbstbetrug der Abhängigkeit Sinnverlust verstärkt und ignoriert Kreisen um sich selbst, Vermeintliche Bedeutung

14 Menschen müssen im Unterscheid zu anderen Lebewesen um ihr Selbstverständnis/-gefühl ringen. Es gehört zu unseren Möglichkeiten, an uns zu zweifeln und dabei auch zu verzweifeln, über uns hinaus zu denken und uns dabei auch zu verlieren... Wer darüber psychotisch wird, ist also kein Wesen vom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich. (trialogische blauen Broschüre: Es ist normal, verschieden zu sein )

15 Zwei Kulturen psychopathologische Sicht anthropologische Sicht

16 (4) Subjektiver Sinn und Psychose - Extrempositionen - Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoffwechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben. Symptome zu hinterfragen, sinnlos und schädlich. Psychotische Erfahrung verschafft ungewohnten und überwältigenden Zugang zu unbewussten Erlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung notwendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptomreduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nur im Rahmen einer tragenden, reflektierenden Beziehung, um das Erlebte zu integrieren.

17 Ebenen des subjektiven Sinn Meine Psychose hat mit meiner bisherigen Lebenserfahrung zu tun. Entstehung Bezug zu der Psychose Lebensereignissen Psychose ist vom Himmel gefallen Unbelastete Vergangenheit Symptomerleben In meiner Psychose fühle ich mich lebendiger. positiv In meiner Psychose war ich stark verunsichert. negativ Auswirkungen der Psychose Seit meiner Psychose besseren Zugang zu meinen inneren Impulsen. positiv Seit meiner Psychose habe ich das Vertrauen in mich verloren. negativ

18 Antworttendenzen Über 75% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit der Entstehung der Psychose. Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv. Nur knapp 40% stimmen eher negativen Auswirkungen der Psychose zu. 60% betonen auch konstruktive Veränderungen, die mit der Psychose einhergehen.

19 Zusammenhänge Bezug zu bestimmten Lebensereignissen ist verknüpft mit auch positiven Symptomen und eher optimistischer Perspektive. Auftrag an Psychotherapie Salutogenese: Förderung von Kohärenz wichtig. Belastende Symptomen stehen im Zusammenhang mit subjektiv eher negativen Auswirkungen. Auftrag an Psychiatrie

20 Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn fündig geworden, dann wird er glücklich. Auf der anderen Seite wird er dann aber auch leidensfähig. Leiden bringt nämlich den Menschen nicht an und für sich zur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohne Sinn zu sein scheint, führt zur Verzweiflung. (V. Frankl, 1997, S. 265)

21 (5) Eigensinn und Psychose Höllenhunde am Eingang der Psychiatrie Krankheitseinsicht Patient denkt wie Arzt Vorleistung des Patienten? oder primär unsere Aufgabe? Wer nimmt Einsicht in was? Compliance Patient tut, was Arzt will Unterwerfungsritual des Patienten? oder Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen? Wieviel Eigensinn tut gut?

22 Noncompliance oder Eigensinn? Noncompliance Krankheitsmerkmal? Misslungene Kooperation Schlechte Prognose? Eigensinn Herausforderung Ringen um Autonomie Lebensqualität Andere Kooperationskultur: Unbedingter Gehorsam - schlechtes Zeichen Eigensinn - Ringen um Identität gute Prognose, Besonderes Beziehungsangebot

23 (6) menschenunwürdige Psychiatrie? Früher: Große Säle keine Privatsphäre Weggesperrt in Anstalten Stigmatisierendes Verständnis Heute: Akutstation o.ruhe Anonymität o. Beziehung Ambulantes Ghetto Reduktionistisches Verständnis

24 Kriterien für eine menschenwürdige Psychiatrie Trialog Verhandlung auf Augenhöhe Angehörige selbstverständlich einbeziehen Milieu Soteria = stationäres Hometreatment Hometreatmet = ambulante Soteria Integrierende Versorgung

25 Widersprüche in der Haltung? Psychiatrie Integrativ, verstehend Am Erleben orientiert Sprache der Symptome Meist inkl. Medikation Niedrigschwellig (?) Supportiv Ziel: Leben mit Erkrankung Suchthilfe Konfrontativ, abgrenzend Person zählt nur abstinent sonst spricht die Droge Meist ohne Medikation Hochschwellig (?) Motivation fordernd (?) Ziel: Abstinenz

26 Komb. Sucht- und Psychosentherapie Sozialpsychiatr. Psychosen Ambulanz Beratungsstelle für junge Frauen und Männer von 18 bis 35 Jahren Motivation Entwöhnung Therapie Selbsthilfe Ambulanz, Krisentagesklinik, Hometreatment (I.V.) Familie, Angehörige, Freunde Bezugstherapie Div. Psychotherapiegruppen Offene Angebote, Alltag Pharmakotherapie Soziale Unterstützung

27 Hamburger Modell der Integrierter Versorgung (DAK, AOK,...) Jahrespauschale auf Basis der Kosten 2006 Zunächst für Patienten mit akuter oder langfristiger Psychose-Erfahrung / Bipolarer Störung für alle Klinik-Leistungen: stationär, tagesklinisch, ambulant Plus Bonus für beteiligte Facharzt-Praxen Hometreatment-Team (1:15) inkl. Psychother., 24 Std. tel. erreichbar Kooperation mit amb. Pflege, Psychotherapie, sozialpsychiatrischen Diensten

28 Neue Belohnungsmechanismen Statt Full-house -Prinzip Belohnung guter ambulanter Arbeit - inkl. HomeTreatment Umwidmung von stationär gebundenen Ressourcen möglich Zusammenarbeit mit ärztl./psther. Praxen und Gemeindepsychiatrie lohnt sich Hometreatment und Krisenbetten als Perspektive (Behandeln, wo es am wenigsten Angst macht)

29 Vorteile win - win - win -Vertrag Patienten / Angehörige Anderer Kontext, Einbeziehung Familie Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention Weniger Einweisung + Zwang Klinik Flexibler Einsatz von Ressourcen, Planungssicherheit Kassen Kostendeckelung, -transparenz

30 Noncompliance als Beziehungsangebot Beispiel: Der Kellergeist

31 Beispiel Kellergeist Erstes Bemühen um Behandlung scheitert Verzweiflung der Angehörigen Flasche geben - Coabhängigkeit, Regression? Annäherung auf Umwegen Dolmetschen Ringen um/mit Eigensinn

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

33 Zusamenfassung Anthropologisches Verständnis auch hilfreich im Hinblick auf Komorbidität Symptome haben eine Sprache; Sinn-Bedürfnis begründet Psychotherapie Eigensinn = Lebensqualität, nicht Krankheitsmerkmal: Krankheitseinsicht = meine Aufgabe, Compliance = Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen Umgang mit Psychose u.a. und mit Sucht folgt verschiedenen Paradigma, Misstrauen der Institutionen? Trialog als Klammer?! Experienced Involvement - neuer Aufbruch (Vorsprung der Suchtbehandlung) Behandlung im angstfreien Raum? Würde in Integrierter Versorgung!

34 (5) Eigensinn und Psychose Sinne gehen eigene Wege Hörzentrum nur zu 1/3 vom Ohr... eigener Sinn der Psychose Bedeutung, Sinn-Bedürfnis (s. Hamb.SuSi-Projekt) Suche nach Eigenem und nach Sinn Verbindung von Psychotherapie und Sozialpsychiatrie Psychose als Form des Eigensinns Unverständlichkeit als letzter Hort von Eigenheit Nerven im Subjektive Empfinden Sie sich als eigensinnig? Ist Eigensinn für Sie liebenswert/anstrengend?

35 Konkretisierung für Erstbehandlung Je früher, desto vorsichtiger Hilfe, wo sie am wenigsten Angst macht Einbeziehung der Familie von Anfang an Verstehen im Zusammenhang Flexible kontinuierliche Begleitung Soviel Normalität wie möglich

36 Zitat Prof. Thea Schönfelder Pionierin der Familientherapie Das Einzige, das mich von meinen psychotischen Patienten unterscheidet, ist meine Fähigkeit, sie gesünder zu sehen, als sie das z.z. können.

37 Wovon der Mensch zutiefst und zuletzt durchdrungen ist, ist weder der Wille zur Macht, noch ein Wille zur Lust, sondern ein Wille zum Sinn. Und auf Grund eben dieses seines Willens zum Sinn ist der Mensch darauf aus, Sinn zu finden und zu erfüllen. VIKTOR FRANKL