EigenSinn und Psychose

Transkript

1 EigenSinn und Psychose Anthropologische Aspekte und therapeutische Konsequenzen? Prof. Dr. Thomas Bock, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf Zürich

2 Mein Erfahrungshintergrund Psychoseseminare / Trialogforen: Begegnung auf Augenhöhe, Herrschaftsfreier Diskurs Naturgeschichten der Schizophrenie : Verlauf unbehandelter Psychosen Sozialpsychiatrische Ambulanz: niedrigschwellige und aufsuchende Angebote Integrierte Versorgung Umschichtung und Durchlässigkeit Überall eigensinnige Menschen

3 Eigensinn und Psychose Sinne gehen eigene Wege Nerven im Hörzentrum nur zu 1/3 vom Ohr... eigener Sinn der Psychose Subjektive Bedeutung, Sinn-Bedürfnis (s. Hamb.SuSi-Projekt) Suche nach Eigenem und nach Sinn Verbindung von Psychotherapie und Sozialpsychiatrie Psychose als Form des Eigensinns Unverständlichkeit als letzter Hort von Eigenheit Bipolare Störung Form der Überanpassung Eigensinn als therapeutisches Ziel Ist Eigensinn für Sie liebenswert/anstrengend? Empfinden Sie sich als eigensinnig?

4 Eigensinn und Psychose Übersicht Bettelkönigin 1. Von falschen Vereinfachungen zur anthropologischen Sicht 2. Besinnung als Bewältigung - Hamburger SuSi-Projekt Geburtstags-Manie 3. Höllenhunde vor der Psychiatrie - Umgang mit Eigensinn 4. Naturgeschichten - Leben mit unbehandelten Psychosen 5. Was man von eigensinnigen Patienten lernen kann - Eigensinnige Strukturen - Integrierte Versorgung Kellergeist

5 Das Leben der Bettelkönigin Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor TIFF (LZW) benötigt. Hildegard Wohlgemuth Geboren 1933 in Pilkalen, Ostpreussen Gestorben 2003 in Hamburg

6 Doppelstrategie Kinderstimmen Am Leben halten Kompromiss mit Realität Selbstverständl. Umgang Künstlerische Gestaltung Medikation ohne Wirkung Stimme des Krieges Todesangst, Suizidalität Einholen d. Vergangenheit Unmittelbare Bedrohung Inanspruchnahme Hilfe Medikation entlastet Übertragung auf Psychiatrie Wirkung der Medikation abhängig von Subjektivität Balance zw. Verstehen und Entängstigen Teilhabe abh. von subjektiven und sozialen Aspekten

7 (1) Unzulässige Vereinfachungen in der Praxis Warum ist Herr x psychotisch? - Er hat eine Psychose Warum ist Frau M. so aufgeregt? - Sie agiert. Oh nicht schon wieder ein Borderliner, die spalten das Team. Frau P. hört Stimmen. Sie hat eine Schizophrenie. Herr S. nimmt die Pillen nicht. Er ist noncompliant.

8 Unzulässige Vereinfachungen in der Theorie Psychosen werden nicht vererbt Vulnerablität, gen. Potential 50%, Gene müssen geweckt werden Hirnstoffwechsel verursacht keine Psychosen somat. Eigendynamik nach psych. Belastung, Gehirn gebahnt Familienatmosphäre (HEE) und Rückfälle keine Ursache, sondern Wechselwirkung. Entlastung entscheidend Rückfälle vermeiden? - nicht um jeden Preis Vermeiden des Lebens? Zunahme Negativsymptome/Depression?

9 Wie gesund ist krank? eine Übersicht Ängste: zunächst (Selbst)Schutz vor Gefahr, Risiko: Verselbständigung, Verallgemeinerung, Zuspitzung, Lähmung und Panik Zwänge: Rituale geben Halt, Schutz vor Zerfall Gefahr: Einengung, Blockade, Gefängnis Depressionen: emotionaler Totstellreflex, Schutz aber: kognitive/affektive Teufelskreise, Verzweiflung, Leere, Selbstgefährdung

10 Manien: Flucht nach vorne, aus Überanpassung, Grenzen sprengen o. Befreiung, Abwehr Verzweiflung aber: Selbstgefährdung, sozialer Schaden Borderline: Grenzgänger, Langzeit-Pubertät? schwierige Balance von Bindung und Autonomie, bis zu: Selbstverletzung, Fremdgefährdung Psychosen: extreme Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit, Traum ohne Schlaf, Durchbruch des Unbewußten, Gleichzeitigkeit, Verlust von Selbstverständlichkeit bis zum: Verlust eigener Grenzen

11 Anthropologische Aspekte von Psychosen Was haben Psychosen mit dem Mensch-sein zu tun? Jede Psychose ist anders Symptome erzählen Geschichten Jedem Menschen möglich verschiedene Schwellen für Überflutung und Reizentzug Wie Traum, aber ohne Schutz des Schlafs Wunsch- und Angstanteile einer Psychose Rückgriff auf kindliche Wahrnehmung Warum auch später noch alles auf sich beziehen? Kritische Zeiten Krisen unvermeidlich, auch Chance für Wandlung

12 Anthropologische Aspekte von Manie und Depression Was haben Bipolare Störungen mit dem Mensch-sein zu tun? Depression ungleich Trauer, Manie ungleich Glück Leere und Verzweiflung - zwei Seiten einer Medaille Zeitgefühl geht verloren Depression u. Manie ewig, - Verzweiflung/Leichtsinn umso größer Überanpassung Unmöglichkeit, allen zu genügen Verzweiflung an Sinnverlust Kreisen um sich selbst, Hungern nach Bedeutung

13 Allgemeine Komorbidität Krankheiten sinnlos addieren oder Wechselwirkung verstehen? Symptome als Bewältigungsstrategien Symptome 1.und 2. Ordnung z.b. Zwang als Schutz vor Psychosen Depression als Folge von Psychosen (inkl. Behandlungsfehlern) Hypomanie als Ausgleich von Depression Wahn als Erklärung von Halluzination

14 Mehrfache Eigendynamik Psychische Erkrankung = Schutzmechanismus bzw. Lebenskrise dünnhäutiger Menschen mit dem Risiko mehrfacher Eigendynamik: Psychisch: z.b. depressive Denkmuster Familiär: Auf und Ab bei bipolarer Störung Sozial: Ausgrenzung, Benachteiligung Körperlich: Veränderungen im Hirnstoffwechsel machen immer empfindsamer/vulnerabler

15 Psychosen auch anthropologisch verstehen Menschen müssen im Unterscheid zu anderen Lebewesen um ihr Selbstverständnis/-gefühl ringen. Es gehört zu unseren Möglichkeiten, an uns zu zweifeln und dabei auch zu verzweifeln, über uns hinaus zu denken und uns dabei auch zu verlieren... Wer darüber psychotisch wird, ist also kein Wesen vom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich. (trialogischen blauen Broschüre: Es ist normal, verschieden zu sein )

16 Zwei Kulturen Psychiatrie Psychotherapie Medizin Trialog

17 Beispiel: Geburstags-Manie

18 (2) Auf der Suche nach Sinn Hamburger SuSi-Projekt Extrempositionen: Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoffwechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben. Symptome zu hinterfragen, sinnlos und schädlich. Psychotische Erfahrung verschafft ungewohnten und überwältigenden Zugang zu unbewussten Erlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung notwendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptomreduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nur im Rahmen einer tragenden, reflektierenden Beziehung, um das Erlebte zu integrieren.

19 Ebenen des subjektiven Sinn Meine Psychose hat mit meiner bisherigen Lebenserfahrung zu tun. Entstehung Bezug zu der Psychose Lebensereignissen Psychose ist vom Himmel gefallen Unbelastete Vergangenheit Symptomerleben In meiner Psychose fühle ich mich lebendiger. positiv In meiner Psychose war ich stark verunsichert. negativ Auswirkungen der Psychose Seit meiner Psychose besseren Zugang zu meinen inneren Impulsen. positiv Seit meiner Psychose habe ich das Vertrauen in mich verloren. negativ

20 Antworttendenzen Über 80% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit der Entstehung der Psychose. Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv. Nur knapp 40% stimmen eher negativen Auswirkungen der Psychose zu. 60% betonen auch konstruktive Veränderungen, die mit der Psychose einhergehen.

21 Zusammenhänge Wer Bezug zu Lebensereignissen herstellt, betrachtet aktuelle Symptome eher positiv und die Zukunft eher optimistisch. Auftrag an Psychotherapie (Salutogenese/Kohärenz) Wer Symptome als belastend erlebt, befürchtet auch eher negative Auswirkungen. Auftrag an Psychiatrie (Beistand, Entlastung) Vergleich mit anderen schweren Erkrankungen?

22 Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn fündig geworden, dann wird er glücklich. Auf der anderen Seite wird er dann aber auch leidensfähig. Leiden bringt nämlich den Menschen nicht an und für sich zur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohne Sinn zu sein scheint, führt zur Verzweiflung. VIKTOR FRANKL

23 (3) Eigensinn und Psychose Höllenhunde am Eingang der Psychiatrie Krankheitseinsicht Patient denkt wie Arzt Vorleistung des Patienten? oder primär unsere Aufgabe? Wer nimmt Einsicht in was? Compliance Patient tut, was Arzt will Unterwerfungsritual des Patienten? oder Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen? Wieviel Eigensinn tut gut?

24 Noncompliance oder Eigensinn? Noncompliance Krankheitsmerkmal? Misslungene Kooperation Schlechte Prognose? Eigensinn Herausforderung Ringen um Autonomie Lebensqualität Andere Kooperationskultur: Unbedingter Gehorsam - schlechtes Zeichen Eigensinn, Ringen um Identität - gute Prognose, Besonderes Beziehungsangebot

25 Krankheitseinsicht hierachisches Modell Ich bin aus psychischen Gründen arbeitsunfähig und brauche eine Krankschreibung. (pragmatisches KK, Krankheit als Schutz) Ich habe eine psych. Erkrankung, die einen Namen hat. Das zeigt, dass ich damit nicht alleine stehe. ( Rumpelstilzchen-Syndrom ) Ich bin dünnhäutiger als andere und in einer Lebenskrise. Beides zusammen bringt mich aus der Spur. (Vulnerabilitäts-Stress-Modell) Eine solche Krise kann eine ungünstige Eigendynamik entfalten (psychisch, sozial u. somatisch!). Ich muss aufpassen... Ich muss meine Kräfte bündeln, Wünsche und Ressourcen neu ausbalancieren. (Chancen in der Krise) Die Symptome sprechen eine Sprache. Ich will versuchen die zu entschlüsseln und hole mir dafür Hilfe... (Integrativer Ansatz)

26 Wer ist noncompliant? Patient, der... alle Hilfe ablehnt professionelle Hilfe ablehnt Medikation ablehnt/ ändert (ca.50%-fenton 97) Non-Responder ist? ca. 20% (Kane 96) Profi, der... Nur Medikation gibt sonst - 50% Rückfälle (Fenton 97) Zu hoch dosiert 70% niedrig möglich (McGory 96) Medikation ablehnt Eigenwillige Patienten wegschickt Unsinnige Bedingungen stellt?

27 (4) Naturgeschichten - unbehandelte Patienten N=34, mind. 1 Jahr Psychose o. Behandlung Naturgeschichten Stipvisiten Abgeschreckte Spätnutzer Grenzgänger Alle sozialen Schichten

28 Verschiedene Szenen Obdachlose Spirituelle und religiöse Gemeinschaften Antipsychiatrische Szene Sehr individuelle Szenen

29 Psychose und Sprache Zitate Studie Naturgeschichten (a) Ich glaube, dass man auf (einige) Medikamente verzichten könnte, wenn man die Sprachdimension erweitern würde, also versucht die psychotischen Elemente noch mehr in Sprachen und Bildern rüberzubringen... Das Eindimensionale, das halten wir Psychotiker nicht aus!...psychiater sollten nicht Manuale lesen, sondern Weltliteratur (Bock, Lichtjahre, 2003)

30 Psychose und Körpergefühl Zitate Studie Naturgeschichten (b) Die ganzen Emotionen gehen in den Körper rein, während sie sonst ja reflektiert und in Sprache umgesetzt werden., Das fließt.... Das ist nicht krank, eher natürlich.

31 Psychose und Krankheitseinsicht Zitate Studie Naturgeschichten (c) Ich wurde zweihundertprozentig psychiatrisiert: Sie haben mir die Sätze aus dem Gehirn genommen, sie verdreht, und mir dann wieder eingesetzt. Ich habe eine totale Gehirnwäsche hinter mir

32 Psychose und Krankheitseinsicht Zitate Studie Naturgeschichten (d) Das ist so als ob man gegen ein Regime kämpft, das einen unterdrückt, und man dann von einer Partei unterstützt wird, die einem auf solche Weise hilft, dass es einem extrem unangenehm ist.

33 Psychose und Erfahrung Zitate Studie Naturgeschichten (f) Beim zweiten Mal hatte ich nur die Erfahrung vom ersten mal, beim 14. Mal die Erfahrung von 13 Psychosen. Die Angst wurde immer kleiner.... Die großen Dinge im Leben - Geburt, Heirat, Trennung, Kündigung - habe ich hinter mir. Was kann jetzt noch kommen, das eine Psychose wert ist?

34 Psychose als Bewältigungsstrategie Zitate Studie Naturgeschichten (e) Ich sehe mein Leben dann ein bisschen aus anderer Perspektive, auch vom Ende, vom Tod her... Es ist alles ein Wunder, ein ungemeines Ineinander. Es gibt keine Grenzen, keine Unterschiede, es hat alles mit allem Verbindung, und das kann man spüren, dass ist ganz großartig.

35 Psychose als Sucht Zitate Studie Naturgeschichten (g) Ich denke, dass wir auch in diesen Zuständen das Absolute suchen, diese Radikalität, dieses Aussteigen aus dem Normalen.

36 Psychose und religiöses Erleben Zitate Studie Naturgeschichten (h) Ich war vom heiligen Geist erfüllt... Erleuchtung würde ich es nicht nennen, weil das Bewusstsein fehlte, nur als Erscheinung, später auch als Offenbarung und schließlich als `Wunder in meinem Kopf.

37 Ergebnisse Naturgeschichten Recovery auch ohne Hilfe möglich Engagierte Familien - private Soteria Lebensqualität sehr widersprüchlich (s/o) Vita minima -These fraglich (Uchtenhagen) Überlebenstechniken Wahnwelt als Schutz positive withdrawal (Corin)

38 (5) Eigensinnige Strukturen: Psychiatriereform auf halbem Weg Beseitigung inhumaner Zustände in Anstalten! Sozialpsychiatrische Institutionen! Tageskliniken, Ambulanzen, Komplementäre Inst. Personenzentrierung! vom Wohnheim zum Betreuten Wohnen, von WfB zur geschützten Arbeit aber Politische Grenzen? Macht großer Institutionen, Probleme mit Wohnraum, Arbeit, Stigma Beziehungsqualität, - kontinuität? Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis Orientierung auf den Sozialraum? Verknüpfung SGB 5, 12, 8?

39 Ein zugespitzter Vergleich Realität früher Große Säle keine Privatsphäre Weggesperrt in Anstalten Stigmatisierendes Verständnis Situation heute Verwirrende Akutstation? vs. Soteria Mangelnde Kontinuität, Marktchaos? Ambulantes Ghetto? Reduktionistisches Verständnis?

40 Probleme der Finanzierung Trennung Psychiatrie u. Psychosomatik Trennung Kranken- u. Sozialhilfe Trennung ambulant - stationär 7/8 der Mittel stationär gebunden Je kränker, desto weniger Ressourcen Psychotherapie weitgehend exklusiv

41 Ausgangsbasis z.b. Psychosen/Bipolare Störungen Inzidenz: 1-2% / 1-2 % Hohe Raten Behandlungsabbruch: 20-40% Wiederaufnahmerate: 80% in 5 Jahren Hohe Raten unbehandelt: 30% / 50% Nur 15 % gute Prognose aktueller Behandlung Ambulant: 1 Termin in 1-3 Mon. á 5-20 Min Immer noch selten Psychotherapie

42 Hamburger Modell Integrierter Versorgung (DAK, HEK, AOK,...) Jahrespauschale auf Basis der Kosten 2008/9 Zunächst für Patienten mit akuter oder langfristiger Psychose-Erfahrung / Bipolarer Störung für alle Klinik-Leistungen: stationär, tagesklinisch, ambulant Plus Bonus für beteiligte Facharzt-Praxen Hometreatment-Team (1:15) inkl. Psychother., 24 Std. tel. erreichbar Kooperation mit amb. Pflege, Psychotherapie, sozialpsychiatrischen Diensten

43 Vorteile win - win - win -Vertrag Patienten / Angehörige Anderer Kontext, Einbeziehung Familie Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention Weniger Einweisung + Zwang Klinik Flexibler Einsatz von Ressourcen, Planungssicherheit Kassen Kostendeckelung, -transparenz

44 Konzept 2 Jahre Langfristige Versorgung Krankenkassenindividuelle Jahrespauschale basierend auf bisherigen IST-Kosten der KK Jahrespauschale entsprechend Erkrankungsschwere (4) stationär Home-Treatment-Team Einsatzbereitschaft 7 Tage / Woche teilstationär ambulant PIA/UKE ambulant Niedergel. Nervenarzt Individuelles Behandlungssetting nach Bedarf Medizinische und finanzielle Verantwortung beim UKE

45 Modell der Vernetzung Integrierte Versorgung - Hamburger Modell Peer-Beratung Experienced Involvement Hometreatment multiprof. Team Praxen Psychiater, Psychotherapeute Selbsthilfegruppen Krisenstation Institutsambulanz inkl. Ersterkrankte Krisentagesklinik Krisenwohnung PPM, Betr.Wohnen Arbeit, Reha ambulante Pflege Tagesstruktur, Ergot HOpeS Hoffnung u. Orientierun fr ps. erkrankte Stud

46 Verschiedene Angehörigenperspektiven Eltern: Was haben wir falsch gemacht? Balance zw. Bindung und Autonomie, Gleichzeitigkeit - Krisenintervention, Trialog Geschwister: Warum er/sie, nicht ich? Überlebensschuld, Enttäuschung - Einbindung, Katalysatorfunktion! Partner: Warum tut er/sie mir das an? Krankheit oder Beziehung? Was kann ich tragen? Balance zw. Nähe und Distanz, eigene Grenzen Kinder: Wie kann ich Mama/Papa retten? mystische Sicht. Entlastung, Beistand in Krisen - Entlastung von Schuldgefühlen Freunde/Peers: Wieso verändert er/sie sich? Passt er/sie noch zu uns? Funktion der Peer-group, Drogen? - Aktive Info und Einbeziehung

47 Ergebnisse Steigerung amb. Kontakte von 0,2 auf 2,2 je Woche (11x) Steigerung Anteil Psychotherapie von 5% auf 52% (10x) Stationäre Behandlungszeit halbiert Reduktion Behandlungsabbruch / Rückfall Deutliche Senkung Gesamtkosten Anhaltende Abnahme Psychopathologie CGI u.a. Anhaltende Zunahme soz. Funktionsniveau GAF u.a. Bessere Lebensqualität / Zufriedenheit

48 Schlussfolgerungen Trialog Verhandlung auf Augenhöhe Angehörige selbstverständlich einbeziehen Therapie in möglichst Angstfreiem Milieu Soteria = stationäres Hometreatment Hometreatmet = ambulante Soteria Integrierende / Integrierte Versorgung Behandlungskontinuität Flexibilität

49 Beispiel: Kellergeist

50 Das Einzige, das mich von meinen psychotischen Patienten unterscheidet, ist meine Fähigkeit, sie gesünder zu sehen, als sie das z.z. können. Prof. Thea Schönfelder, Pionierin der Familientherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

51 Beispiel: Pias lebt... Gefährlich

52 Was lehrt Pias? artgerechtes Leben, entsprechende Psychiatrie? Eigensinn schützen? Grundbedürfnisse und niedrigschwellige Angebote Balance von Anpassung und Widerstand Wohnung und Arbeit - Stolz und Respekt

53 Verschiedene Ebenen des Trialogs Psychose-Seminar wechselseitige Fortbildung, Übung Praxis Behandlungsvereinbarung, Initiale Konferenz, Open Dialog Antistigma-Projekte z.b. Irre menschlich Hamburg EXperienced Involvement Einsatz Erfahrener in der Praxis Theorie Respekt vor Subjektivität, anthropologische Sicht Forschung z.b. Hamburger SuSi-Projekt Lehre, Fortbildung, Zeitschriften z.b. InBalance Qualitätssicherung z.b. trialog. Beschwerdestellen Psychiatrieplanung Beiräte, PSAG, Integrierte Versorgung Trialogforen anderer Diagnosen Borderline, Bipo

54 10 Abschlussthesen 1. Psychiatrie muss wieder politischer werden. Wohnung und Arbeit sind kein fachliches Problem. 2. Menschenwürdige Ps., Respekt und Beziehungsqualität müssen täglich neu erstritten werden 3. Integrierte Versorgung muss sektorale Finanzierung und eingefahrene Verstehens- u. Behandlungsmuster ändern 4. Trialog auf allen Ebenen bedeutet große Herausforderung und Zuwachs an Macht 5. Zahlen wie 30% ps. krank sind interessensgeleitet und fragwürdig: Menschheit krank oder Krankheit menschlich?

55 6. Besinnung auf Anthropologische Aspekte muss patholog. Reduktionismus korrigieren: Basis für Recovery 7. Bedeutung von Subjektivem Sinn / Kohärenz unterstreicht Notwendigkeit von Psychosen-Psychotherapie 8. Bedeutung des Eigensinns als Ressource/Lebensqualität erfordert kreative Strukturen statt Höllenhunden vor Ps. 9. Trialog. BI s (Irre menschlich HH) haben mit Begegnungs-, Prävention-, Fortbildungsprojekten kommunalpolit. Funktion 10.Die Entwicklung vom Erfahrenen zum Experten kann/wird Psychiatrie/Wahrnehmung ps.e. entscheidend verändern