neue Chancen i.r. der Integrierten Versorgung

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1 Neue Anforderungen an Psychotherapie, neue Chancen i.r. der Integrierten Versorgung MV-Psychotherapeutenkammer Hamburg 5.Oktober 2009 Prof. Dr. Thomas Bock Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf

2 Übersicht Psychiatriereform auf halbem Weg Strukturprobleme Versorgung/Finanzierung Inhaltlicher Engpass Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis? Chancen Integrierter Versorgung (Hamburger Modell) andere Finanzierung, Struktur, Kontinuität Anforderungen an Psychotherapeuten t strukturelle, methodische, inhaltliche Flexibilität u.a. Anforderungen an deren Ausbildung Exkurs: Impuls aus dem Hamburger SuSi-Projekt

3 Ausgangsthese Integrierte Versorgung bedeutet eine große Chance - für Patienten, Angehörige, Behandler. Doch die Integration darf sich nicht auf formale Strukturen / Finanz.wege beschränken, sondern muss sich auch auf Inhalte, Verstehensmodelle u. psychotherapeutische Behandlungskultur beziehen. Psychiatrie muss reflexiver und dialogischer werden

4 (1) Psychiatriereform i auf halbem Weg Beseitigung i inhumaner Zustände in Anstalten! Sozialpsychiatrische Institutionen! Tageskliniken, Ambulanzen, Komplementäre Inst. Personenzentrierung! vom Wohnheim zum Betreuten Wohnen, von WfB zur geschützten Arbeit aber Politische Grenzen? Macht großer Institutionen, Probleme mit Wohnraum, Arbeit, Stigma Beziehungsqualität, - kontinuität? Reduktionistisches i oder anthropologisches h Verständnis Orientierung auf den Sozialraum? Jahrestagung der Sozialpsychiatrie / DGSP in Hamburg

5 menschenwürdige Psychiatrie? i Realität früher: Große Säle keine Privatsphäre Weggesperrt in Anstalten Stigmatisierendes Verständnis Gefahr heute: Akutstation o.ruhe Anonymität o. Beziehung Ambulantes Ghetto Reduktionistisches Verständnis

6 Probleme der Finanzierungi Trennung Psychiatrie u. Psychosomatik Trennung Kranken- u. Sozialhilfe Trennung ambulant - stationär 7/8 der Mittel stationär gebunden Je kränker, k desto weniger Ressourcen Psychotherapie weitgehend exklusiv

7 Ausgangsbasis g Psychosen/Bipolare Störungen Inzidenz: 1-2% / 1-2 % Hohe Raten Behandlungsabbruch: h 20-40% Hohe Raten unbehandelt: 30%/50% Nur 15 % gute Prognose aktueller Behandlung Ambulant: 1 Termin in 1-3 Mon. á 5-20 Min Immer noch selten Psychotherapie

8 (2) Unzulässige Vereinfachungen in der Praxis Warum ist Herr x psychotisch? - Er hat eine Psychose Warum ist Frau M. so aufgeregt? - Sie agiert. Oh nicht schon wieder ein Borderliner, die spalten das Team. Frau P. hört Stimmen. - Sie hat eine Schizophrenie. Herr S. nimmt seine Pillen nicht. Er ist noncompliant.

9 Unzulässige Vereinfachungen in der Theorie Psychosen werden nicht vererbt b Vulnerablität, gen. Potential 50%, Gene wecken Hirnstoffwechsel verursacht keine Psychosen somat. Eigendynamik nach psych. Belastung, Gehirn gebahnt Familienatmosphäre (HEE) und Rückfälle keine Ursache, sondern Wechselwirkung. Entlastung entscheidend Dauer unbehandelter Psychose entscheidend? Prognose abhängig von sozialem Kontext + unserer Flexibilität Prognose abhängig von sozialem Kontext + unserer Flexibilität Rückfälle vermeiden? - nicht um jede Preis Vermeiden des Lebens? Zunahme Negativsymptome/Depression?

10 Höllenhunde am Eingang der Psychiatrie i Krankheitseinsicht Patient denkt wie Arzt Vorleistung des Patienten? oder primär unsere Aufgabe? Wer nimmt Einsicht in was? Compliance Patient tut, was Arzt will Unterwerfungsritual des Patienten? oder Ergebnis gemeinsamer Anstrengungen? Wieviel Eigensinn tut gut?

11 Noncompliance oder Eigensinn? i Noncompliance Krankheitsmerkmal? Misslungene Kooperation Schlechte Prognose? Eigensinn Herausforderung Ringen um Autonomie Lebensqualität Plädoyer für eine andere Kooperationskultur: Unbedingter Gehorsam: schlechtes Zeichen Eigensinn - Ringen um Identität: gute Prognose Psychother. Beziehungsqualität, Stärkung des Subjekts

12 Wie gesund ist krank? Anthropologische Sicht - Basis für Psychotherapie? Ängste: zunächst (Selbst)Schutz vor Gefahr, Risiko: Verselbständigung, Verallgemeinerung, Zuspitzung, Lähmung und Panik Zwänge: Rituale geben Halt, Schutz vor Zerfall Gefahr: Einengung, g, Blockade, Gefängnis Depressionen: emotionaler Totstellreflex, Schutz aber: kognitive/affektive Teufelskreise, Verzweiflung, Leere, Selbstgefährdung

13 Manien: Flucht nach vorne, Ausdruck von Überanpassung, Grenzen sprengen ohne Befreiung, aber: Selbstgefährdung, sozialer Schaden Borderline: Grenzgänger, Dauer-Pubertät? schwierige Balance von Bindung und Autonomie, bis zu: Selbstverletzung, Fremdgefährdung Psychosen: Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit, Traum ohne Schlaf, Rückgriff kindliche Wahrnehmung Extremer Eigensinn, bis: Verlust eigener Grenzen Psychotherapie kann den funktionalen Anteil integrieren i und ddie krankheitsspezifische kh ifi h Eigendynamik stoppen/mildern helfen.

14 Zwei Kulturen die es zu integrieren gilt psychiatrisch psychotherapeutisch

15 (3) Integrierte t Versorgung Gesetzliche Verpflichtung 1% GKV Ziel: Strukturübergreifende Finanzierung i Bisher Schwerpunkt Somatische Medizin (Vermeidung Doppeldiagnostik usw.) Bisher wenig Modelle in der Psychiatrie Die meisten sehr beschränkt (Hausarztmodelle) Vergleich: regionales Budget

16 Integrierte Versorgung Hamburger Modell Jahrespauschale auf Basis der Kosten 2006 Zunächst für Patienten mit akuter oder langfristiger g Psychose-Erfahrung / Bipolarer Störung für alle Klinik-Leistungen: stationär, tagesklinisch, ambulant Plus Bonus für beteiligte Facharzt-Praxen Hometreatment-Team (1:15) inkl. Psychother., 24 Std. tel. erreichbar Kooperation mit amb. Pflege, Psychotherapie, sozialpsychiatrischen Diensten

17 Neue Belohnungsmechanismen h Statt Full-house -Prinzip Belohnung guter ambulanter Arbeit - inkl. HomeTreatment Umwidmung von stationär gebundenen Ressourcen möglich Zusammenarbeit mit ärztl./psther. Praxen und dgemeindepsychiatrie i lohnt sich Hometreatment und Krisenbetten als Perspektive (Behandeln, wo es am wenigsten Angst macht)

18 Vorteile win - win - win -Vertrag Patienten / Angehörige Anderer Kontext, Einbeziehung Familie Kontinuität, Verbindlichkeit, Krisenintervention Weniger Einweisung + Zwang Klinik Flexibler Einsatz von Ressourcen, Planungssicherheit Kassen Kostendeckelung, -transparenz

19 Psychosebereich h UKE

20 Ergebnisse Steigerung amb. Kontakte von 0,2 auf 2,2 je Woche (11x) Steigerung Anteil Psychotherapie von 5% auf 52% (10x) Stationäre Behandlungszeit halbiert Reduktion Behandlungsabbruch / Rückfall Deutliche Senkung Gesamtkosten Anhaltende Abnahme Psychopathologie CGI u.a. Anhaltende Zunahme soz. Funktionsniveau GAF u.a. Bessere Lebensqualität / Zufriedenheit

21 Vergleich der I.V. -Modelle DAK u.a. TK Jahrespauschale einer Klinik für bestimmte Patienten Reale Kosten retrospektiv inkl. stationärem Budget Summe fünfstellig Bonus für Psychiater-Praxen Neuer Belohnungsmechanismus Gestufte Pauschale für außerklin. Träger, evtl. Klinik fast alle Patienten Geschätzte t Kosten prospektiv Nach stationärer Behandlung ca. Hälfte der Summe Malus bei (teil-)stat. Behandlung Finanzierung bleibt nebeneinander G e m e i n s a m Förderung sozialpsychiatr. Netzwerk Hometreatment + Krisenbetten Psychotherapie integrativ + kooperativ

22 (4) Stellenwert der Psychotherapie Ausgangslage Wissenschaft: Bei keiner psychischen Erkrankung Psychotherapie e auszuklammern. u a Realität: Je schwerer Erkrankung - desto seltener Psychotherapie Das entspricht nicht Bedürfnissen/Möglichkeiten von Patienten/Angehörigen. i Mängel bzgl. Struktur, Inhalt, Methodik und formalem Rahmen der Psychotherapie Mängel bzgl. Ausbildung.

23 Anforderungen an Psychotherapie i.r. einer Integrierten Versorgung Flexibilität bzgl. Zeit, Dauer, Frequenz, Ort, Setting Sk Sektorübergreifende Kontinuität i Arbeit im Netzwerk (z.b. Praxis, Ambulanz/I.V.) Je früher, desto vorsichtiger - Erstkontakt prägt Sprache wichtig, Entstigmatisierung beginnt bei uns Keine Fixierung auf Symptomreduktion - Recovery! Respekt vor Eigensinn i als Ressource

24 Kontext wahren, Angehörige g einbeziehen (Trialog) Verschiedene Perspektiven (psychotherapeutisch integrieren!) Eltern: Was haben wir falsch gemacht? Balance zw. Verantwortung und dloslassenl Geschwister: Warum er/sie, nicht ich? Überlebensschuld Katalysatorfunktion! Partner: Warum tut er/sie mir das an? Krankheit oder Beziehung? Was kann ich tragen? Balance zwischen Nähe und Distanz, eigene Grenzen akzeptieren (Enkel)Kinder: Wie kann ich Mama/Papa retten? mystische Sicht. Entlastung, Beistand in Krisen. Was kann ich tragen? Schuldgefühle Freunde/Peers: Wieso verändert er/sie sich? Passt er/sie noch zu uns? Aktive Info und Einbeziehung Hamburger Tradition (Psychoseseminar, Irre menschlich Hamb.)

25 Methodische h Vielfalt lt bedürfnisorientiert! (need-adapted-treatment) Phasenabhängig! (größere Spannweite als bei Neurosen Neurosen ) Kontextabhängig / strukturübergreifend! eklektizistisch? Gemeinsame Wirkfaktoren? (Grawe u.a.) In einer Methode so zuhause, dass Abweichung möglich?

26 Verortung von Psychotherapie Psychotherap. Basiskompetenz allgemein Spezifische psychotherapeut. t Methodik in Institutsambulanzen, Hometreatment-Teams, gemeindepsychiatr. Diensten, Frühbehandlungszentren u.a. Kooperierende (Gemeinschafts-)Praxen Beteiligungsverträge (auch für Approbierte o. Zulassung)

27 Verbindliche Kooperation im Netzwerk Inst.amb./Hometreatm. Praxis / Gemeinschaft Aufsuchende Intervention Regelmäßige Termine Unterstützung des Umfelds Bearbeitung v. Konflikten Familientherapie Etappentherapie oder Akute uekrisenintervention eve niederfrequent eque langzeit......

28 Banale Probleme Integrierte Versorgung Vertraulichkeit in I.V.? Integration o. Separation psychotherap. Funktion? Psychother. Praxis Bezahlung der Netzwerkarbeit? Ausfallzeiten?

29 (5) Anforderungen an Ausbildung (a) Studium: Basiskenntnisse in Diagnostik und Therapie, Versch. Verstehens-, Behandlungsansätze praktische Erfahrungen, Begegnung (ExIn-Kurse) Theoretische Weiterbildung: Verstehen / Behandlung aller Diagnosen Neurose-und Psychosetheorien Konsequenzen verschiedener Settings Recovery, Empowerment...

30 Anforderungen an Ausbildung (b) Praxis: Psychiatrie und Psychotherapie integriert kennen lernen (bisher absurder Ausschluß) Angemessene Bezahlung (z.z. sozialer NC!) Therapie/Supervision: auch mind. 1-3 Psychosepatienten Kooperation Ausbildungs- / Institutsambulanz Weiterbildung der Supervisoren / Gutachter Ausbildungsinstitute für verschiedene Schulen! Mehr Kooperation der Institute

31 Exkurs: Sinn-Bedürfnis ernst nehmen Hamburger SuSi-Projekt Extrempositionen Psychosen sind sinnlos und zufällig. Hirnstoff- wechsel entgleist ohne Bezug zum Erleben. Symptome zu hinterfragen, sinnlos und schädlich. Psychotische Erfahrung verschafft ungewohnten und überwältigenden Zugang zu unbewussten Erlebnissen und Konflikten. Aufarbeitung notwendig für nachhaltige Stabilisierung. Symptom- reduktion mit Medikamenten kann helfen, doch nur im Rahmen einer tragenden, reflektierenden Beziehung, um das Erlebte zu integrieren.

32 Kann man subjektiven Sinn wissenschaftlich erfassen? Expertenbefragung, Fokusgruppen, Fragebogen, g Probelauf bei ca. 100 Patienten (Hamburg / Oldenburg; ambulant / stationär / Trialog) Faktorenanalyse Validierung durch 10% Tiefeninterviews 2. Untersuchung an 450 Befragten (aus 15 Regionen, 3 Ländern) Verbindung mit Lebensqualität, Schwere der Ek Erkrankung, k Krankheitskonzept khitk t Große Resonanz, Enormes Sinn-Bedürfnis

33 Ebenen des subjektiven Sinn Meine Psychose hat mit meiner bisherigen Lebenserfahrung zu tun. Entstehung Bezug zu der Psychose Lebensereignissen Psychose ist vom Himmel gefallen Unbelastete Vergangenheit Symptomerleben In meiner Psychose fühle ich mich lebendiger. positiv In meiner Psychose war ich stark verunsichert. negativ Auswirkungen der Psychose Seit meiner Psychose besseren Zugang zu meinen inneren Impulsen. positiv Seit meiner Psychose habe ich das Vertrauen in mich verloren. negativ

34 Zustimmung zu den Skalen des SuSi- Fragebogens Zustimmung Ablehnung Entstehung - Attribution auf Bezug Lebensereignisse auf Lebensereignisse Entstehung - Unbelastete Vergangenheit g Unbelastete Vergangenheit Positives Symptomerleben Positives Symptomerleben Negatives Symptomerleben Negatives Symptomerleben Positive Auswirkungen Positive Auswirkungen Negative Auswirkungen Negative Auswirkungen % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

35 Antworttendenzen Über 75% sehen Lebensereignisse in Zusammenhang mit der Entstehung der Psychose. Knapp 50% erleben die Psychose auch positiv. Nur knapp 40% stimmen eher negativen Auswirkungen der Psychose zu. 60% betonen auch konstruktive kti Veränderungen, ngen die mit der Psychose einhergehen.

36 Zusammenhänge Wer Bezug zu Lebensereignissen herstellt, betrachtet aktuelle Symptome eher positiv und die Zukunft eher optimistisch. Auftrag an Psychotherapie (Salutogenese/Kohärenz) Wer Symptome als belastend erlebt, befürchtet auch eher negative Auswirkungen. Auftrag an Psychiatrie (Beistand, Entlastung) Vergleich mit anderen schweren Erkrankungen?

37 Sinn-Bedürfnis Bdüfi... wovon der Mensch zutiefst und zuletzt durchdrungen ungen ist, ist weder der Wille zur Macht, noch ein Wille zur Lust, sondern ein Wille zum Sinn. Und auf Grund eben dieses seines Willens zum Sinn ist der Mensch darauf aus, Sinn zu finden und zu erfüllen. VIKTOR FRANKL

38 Ist der Mensch 'auf der Suche nach Sinn fündig geworden, dann wird er glücklich. Auf der anderen en Seite wird er dann aber auch leidensfähig. Leiden bringt nämlich den Menschen nicht an und für sich zur Verzweiflung. Sondern nur Leiden, das ohne Sinn zu sein scheint,,führt zur Verzweiflung. VIKTOR FRANKL

39 Psychotherapie muss flexibler, integrativer, mutiger werden. Unbequemer für sich selbst, tragfähiger für andere. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit k Ausliegend: - Gegenüberstellung Hamburger Modell und TK-Modell Integrierte Versorgung - Zehn Abschlußthesen Psychotherapie und Psychiatrie i.r. Integrierter Versorgung

40 Verlauf Lebensqualität (Q-LES-Q-18) 2,5 Alle KK UKE 2,3 Rissen ACCESS-StudieSt 2,3 2,2 2,4 2 1, ,5 1,6 Aufnahme 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 15

41 Zufriedenheit (CSQ-8P)Patienten Angehörige (CSQ-8A) 4 3 Alle KK Rissen ACCESS-StuSt 3,1 3 3,2 3,2 3,2 4 3 Alle KK Rissen ACCESS-Stu 3,1 3,1 31 3,1 3,2 3, ,3 1,7 1,8 1,8 1,8 1,9 2 2,4 1,6 1,6 1,7 1,6 1,6 1 Aufnahme6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 15 1 Aufnahme6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 15