Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt

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1 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats für Verbraucher- und Ernährungspolitik beim BMELV Mai 2008 Hauptautor: Hans-W. Micklitz mit Anmerkungen von Tilmann Becker, Andreas Oehler, Michael-Burkhard Piorkowsky, Lucia Reisch

2 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt Inhaltsverzeichnis PRÄAMBEL... 1 I. FUNKTIONSWEISE UND AKTEURE DES GESUNDHEITSMARKTES FUNKTIONSWEISE DES GESUNDHEITSMARKTES AKTEURE DES GESUNDHEITSMARKTES... 4 II. MARKTGESTALTUNG DURCH VERBRAUCHERSCHUTZ MEHR WETTBEWERB DURCH DIE GESUNDHEITSREFORM WETTBEWERB OBERHALB EINES FESTGESCHRIEBENEN SOCKELS ANREIZPLÄNE FÜR PREIS- UND QUALITÄTSWETTBEWERB... 9 III. ELEMENTE DER UMGESTALTUNG VERSICHERUNGSPFLICHT EINGESCHRÄNKTER WETTBEWERB IM SOCKEL DES PFLICHTLEISTUNGSKATALOGS FINANZIERUNG DURCH DEN GESUNDHEITSFONDS VERSTÄRKTER WETTBEWERB IM GESUNDHEITSWESEN Wettbewerb unter den Krankenkassen Wettbewerb unter den Krankenhäusern und Ärzten Wettbewerb unter den Apotheken Wettbewerb durch Online-Apotheken Wettbewerb unter sonstigen Dienstleistern / in der Pflege WETTBEWERB INNERHALB BZW. UNTERHALB DER EINHEITSPRÄMIE FUSIONEN UND INSOLVENZ VON GESETZLICHEN KRANKENKASSEN FUNKTION DER ELEKTRONISCHEN GESUNDHEITSKARTE IM NEUEN GESUNDHEITSSYSTEM MEHR WETTBEWERB ZWISCHEN DER GESETZLICHEN UND DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG IV. KONSEQUENZEN FÜR VERBRAUCHER EIGENVERANTWORTUNG UND WETTBEWERB INFORMATION UND TRANSPARENZ IM WETTBEWERB Information und Transparenz bei den Krankenkassen Information und Transparenz bei Leistungserbringern PATIENTENSOUVERÄNITÄT UND PATIENTENBETEILIGUNG V. HANDLUNGSOPTIONEN HANDLUNGSADRESSATEN RECHT AUF SELBSTBESTIMMTE VERSORGUNG, RECHT AUF INFORMATION, RECHT AUF DIE EIGENEN DATEN RECHT AUF BETEILIGUNG UND RECHT AUF KOLLEKTIVEN RECHTSSCHUTZ STÄRKUNG DER KONSUMKOMPETENZ UND ABBAU DER INFORMATIONSASYMMETRIEN DURCH SELBSTVERPFLICHTUNG DER WIRTSCHAFT AUSBAU DER INFORMATIONSINTERMEDIÄRE PERSÖNLICHE BUDGETS AUCH IN DER KRANKENVERSICHERUNG? VI. SCHLUSSZUSAMMENFASSUNG VII. QUELLENANGABEN Präambel (1) Die Liberalisierung des Gesundheitsmarktes soll dem Verbraucher/Patienten dienen. Der Wettbewerb soll die Preise senken und die Qualität verbessern. Die bisherige Politik ist bislang darauf ausgerichtet, den Wettbewerb zu erschließen, d.h. die notwendigen Strukturen zu schaffen, damit Wettbewerb sich auf dem Gesundheitsmarkt entfalten kann. Die potentiell positiven Auswirkungen auf den Verbraucher/Patienten werden unterstellt, ohne die notwendigen verbraucherpolitischen Leitplanken einzuziehen. Die Stellungnahme verfolgt einen doppelten Zweck: Sie will aufzeigen, wo die verbraucherpolitischen Defizite liegen und gleichzeitig Handlungsoptionen benennen. (2) Mit der Liberalisierung des Gesundheitsmarktes wachsen die Ansprüche an die Informationssuche und -verarbeitung der Verbraucher. Bisher wurde von den Krankenkassen mehr oder weniger die gleiche Leistung angeboten. Daher beschränkte sich die Verbraucherent- 1

3 Hans-W. Micklitz scheidung auf die Wahl der (gesetzlichen bzw. privaten) Krankenkasse, die diese Leistungen am günstigsten anbietet. Mit der Gesundheitsreform sieht sich der Verbraucher einer Unzahl verschiedener Tarife gegenüber, die zu unterschiedlichen Preisen angeboten werden. Das Entscheidungsproblem der Verbraucher wird sehr viel komplexer. Die Anbieter können hier zwar die Verbraucher beraten, aber nur über die jeweiligen Angebote. Eine unabhängige Beratung muss von staatlicher Seite sichergestellt werden. Diese Aufgaben könnten die Verbraucherzentralen übernehmen, wären hierfür aber auch mit zusätzlichen Mitteln auszustatten. Bei der Reform des Gesundheitsmarktes sind flankierende Maßnahmen notwendig, die den Verbraucher bei den zukünftig sehr komplexen Entscheidungen für eine bestimmte Krankenkasse und den persönlich passenden Tarif beraten und unterstützen. I. Funktionsweise und Akteure des Gesundheitsmarktes 1. Funktionsweise des Gesundheitsmarktes (3) Die Nutzung von Dienstleistungen der Akteure im Gesundheitsmarkt, sei es nun die Beratung und Behandlung durch im Heilberuf stehende Personen (Ärzte, Heilpraktiker, etc.) oder ergänzende oder subsidiär Tätige (Apotheken/r, Sanitätshäuser, Krankenkassen, etc.), kann als ein Prototyp der institutionenökonomischen Überlegungen verstanden werden. Aufgrund der Komplexität der Informations- und Entscheidungssituationen haben Verbraucher eine hohes Informationsdefizit bzw. einen hohen Informationsbedarf sowohl bezüglich der Analyse ihrer eigenen gesundheitlichen Situation heute und in Zukunft als auch hinsichtlich der potentiellen Problemlösungen. Anbietende im Gesundheitsmarkt können hier grundsätzlich helfen, die vorhandenen Lücken zu schließen und Entscheidungshilfe zu leisten. Gleichzeitig entsteht damit, also mit der Delegation bestimmter Informations- und Beratungs- sowie Problemlösungsleistungen an Gesundheitsakteure, eine Prinzipal-Agenten-Situation, d.h. der Verbraucher als Auftraggeber (Prinzipal) unterliegt einer ggf. erheblichen Informationsasymmetrie gegenüber dem Gesundheitsakteur (Agent). 1 (4) Dies ist zwar zunächst nur natürlich, da ja gerade der Arzt oder Apotheker oder ein anderer Akteur als Spezialist gewählt wird, weil er mehr Kenntnisse, Erfahrungen und Problemlösungspotential besitzen und so die Informations- und Entscheidungsprobleme des Verbrauchers abbauen soll. Auf den zweiten weitergehenden Blick wird aber mit dieser Delegation erkauft, dass der Verbraucher nun seinerseits wieder die Qualität, Befähigung, Erfahrung etc. des Gesundheitsakteurs hinsichtlich der benötigten Informations-, Beratungsund Problemlösefähigkeit einschätzen muss, da der Verbraucher durch die Folgen der Entscheidungen und des Rates Dritter (Gesundheitsakteur) meist selbst asymmetrisch stärker betroffen sein dürfte (z.b. Behandlungsfolgen). Solcherlei Asymmetrien lassen sich jedoch in einem einfachen marktwirtschaftlichen System nicht im Wege des Wettbewerbs beseitigen, da die vorhandene Intransparenz Lernen, Erfahrungen sammeln und andere Vergleichprozesse nicht oder nur unvollständig zulässt. Dies kann unter anderem nur durch staatliche oder selbstregulierende Vorgaben/Standards, die zu überwachen sind (Monitoring), gewährleistet werden. Solches liegt auch im Interesse seriöser Gesundheitsakteure selbst, damit diese nicht unter der Geschäftspolitik allein kurzsichtig operierender schwarzer Schafe leiden. 2 (5) Der Prozess der Beratung und Entscheidung im Gesundheitsbereich kann als ein Prototyp der Wirksamkeit und der Wirkung von Phänomenen verstanden werden, die auf die bounded rationality und die begrenzte Wahrnehmungs- und Verarbeitungskapazität zurückzuführen ist. 1 Vgl. Oehler/Kohlert Vgl. Oehler/Kohlert

4 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt Aufgrund der Komplexität der Informations- und Entscheidungssituationen haben Verbraucher ein hohes Informationsdefizit bzw. einen hohen Informationsbedarf sowohl bezüglich der Analyse ihrer eigenen gesundheitlichen Situation heute und in Zukunft als auch hinsichtlich der potentiellen Problemlösungen bzw. Behandlungen. Hinzu kommt, dass das menschliche Entscheidungsverhalten durch eine Vielzahl von begrenzt rationalen Verhaltensweisen geprägt ist, die unter anderem dadurch auftreten, dass Heuristiken auf Situationen angewandt werden, zu denen sie nicht (mehr) passen. 3 (6) In Verbindung beider Aspekte, also der Problematik der Asymmetrien zwischen Gesundheitsakteur und Patient sowie des beschränkt rationalen Verhaltens von Patient und Gesundheitsakteur, ist es ein wesentliches Anliegen zu klären, ob alle theoretisch relevanten Informationen erreichbar sein sollen, welche der erreichbaren Informationen für Wahrnehmung und Verarbeitung irrelevant sind und welche der theoretisch relevanten und erreichbaren Informationen überhaupt wahrgenommen und verarbeitet werden (können). Das zentrale Informationsproblem von Verbrauchern ergibt sich daher verkürzt in dem Satz: Was Patienten wissen wollen, können sie nur wissen, wenn sie wissen, was sie wissen müssten. 4 Wiewohl die Informationsasymmetrien seit dem berühmten Aufsatz von Akerlof (1970) auch im juristischen Bereich diskutiert werden, haben sie im Bereich des Gesundheitsmarktes nahezu keinen Niederschlag gefunden. (7) Darüber hinaus ist vor allem ins Feld zu führen, dass ohnehin nicht alle Dienstleistungen gleichsam über einen Kamm geschoren werden können. Die einschlägige Literatur 5 unterscheidet traditionell in drei Kategorien nach deren jeweils hervorstechenden Qualitätseigenschaften bzw. nach den Kosten für die Suche relevanter Informationen und die Erlangung adäquater Kompetenzen: Suchgüter, Erfahrungsgüter und Vertrauensgüter (inkl. Kontraktgüter). (8) Für Suchgüter (search goods) kann die Qualitätsunsicherheit hinsichtlich der Leistungseigenschaften ex ante durch die Informationssammlung und -auswertung behoben werden, die Qualität lässt sich vor der Entscheidung beurteilen und die Kosten liegen eher niedrig. (9) Bei Erfahrungsgütern (experience goods) ist eine Beurteilung überhaupt erst ex interim möglich, zum Entscheidungszeitpunkt liegen bestenfalls Qualitätsvermutungen vor, die Opportunitätskosten sind entsprechend hoch. 6 (10) Vertrauensgüter (credence goods) schließlich sind dadurch charakterisiert, dass auch nach der Entscheidung eine Beurteilung der Qualität abschließend nicht bzw. nicht vollständig möglich ist. Das entsprechende Know how kann in vertretbarer Zeit und/oder mit vertretbaren Kosten nicht erlangt werden. 7 In dieser Kategorie kann des Weiteren danach differenziert werden, ob zum Entscheidungszeitpunkt das Gut bzw. die Leistung überhaupt existiert. Für einige Dienstleistungen, z.b. für Finanzdienstleistungen, ist es typisch, dass eine erhebliche zeitliche Divergenz zwischen Leistung und Gegenleistung besteht, die Kontrakte also nur ein Leistungsversprechen enthalten (sog. Kontraktgüter im Unterschied zu Aus- 3 Vgl. Oehler/Kohlert Vgl. Oehler/Kohlert Vgl. z.b. Oehler 2005, 2006 sowie Voit 2002 und die dort angegebene Literatur. 6 Dies ist in der Regel damit gekoppelt, dass bezüglich der Gestaltungsasymmetrien (Hidden intention, Hold up) eine Beobachtung erst ex post möglich ist. 7 Dies ist in der Regel damit gekoppelt, dass bezüglich der Gestaltungsasymmetrien (Hidden action, Moral Hazard) eine Beobachtung auch ex post nicht (vollständig) möglich ist. 3

5 Hans-W. Micklitz tauschgütern). Das Recht reagiert in Form der Gerichte mit erhöhten Anforderungen, ohne jedoch systematisch auf die Systemunterschiede zwischen den Gütern zu reagieren. (11) Die kurze Erörterung verdeutlicht, dass zumindest bei Vertrauens- und Kontraktgütern in der Regel die traditionelle ökonomische Argumentation nicht zutrifft, es sei ein Lernen durch Erfahrungen möglich (Trial & Error-Prozesse, ebenso wie Erfahrungsaustausch) und daher führe der Wettbewerb um eine ausreichend große Menge erfahrener und informierter Verbraucher, die das Preis-Leistungs-Verhältnis kennen, automatisch zu einem Schutz Uninformierter. Eine solche Argumentation mag nur für Suchgüter und ggf. noch für häufig nachgefragte Erfahrungsgüter gelten Akteure des Gesundheitsmarktes (12) Verbraucher sehen sich auf Märkten regelmäßig einzelnen Anbietern oder Gruppierungen von Anbietern gegenüber. Auf dem sich ständig weiterentwickelnden Gesundheitsmarkt ist die Situation insofern anders, als eine Vielzahl weitere Akteure auf dem Markt auftreten, die in das Marktgeschehen eingreifen. Für den Verbraucher ist der Arzt bzw. das Krankenhaus der erste Ansprechpartner, die Leistungen werden jedoch über die Kassen abgerechnet, wobei noch zwischen privaten und gesetzlichen Kassen zu unterscheiden ist. Werden Arzneimittel verordnet, so rücken die Hersteller von Arzneimitteln ins Bild, die ihre Medikamente über Apotheken bzw. seit 2004 auch über Online-Apotheken vertreiben. (13) Der Gesundheitsmarkt ist mit Ausnahme der Verbraucher hoch organisiert, d.h. den berufsspezifischen Gruppierungen kommt in der Gestaltung des Marktes eine Schlüsselrolle zu. Das gilt sowohl für die kassenärztliche Vereinigung, die Vereinigung der Apotheker wie auch für die Vertreter der jeweiligen Krankenkassen. Auf Verbraucherseite haben sich eine Reihe von Patienteninitiativen gebildet, zumeist in Reaktion auf auftretende Fehlbehandlungen durch Ärzte oder Krankenhäuser bzw. auf Nebenwirkungen von Arzneimitteln. Erst in den letzten Jahren sind auch die etablierten Verbraucherorganisationen dazu übergegangen, den Patienten als den Nachfrager einer Dienstleistung zu begreifen. (14) Der Arzt erfüllt für den Patienten eine zweifache Funktion. Er liefert die Diagnose und verordnet gleichzeitig auch die hierfür notwendige Behandlung. Angesichts der Informationsasymmetrie, des unterschiedlichen Kenntnisstandes zwischen Arzt und Patient, kann der Patient die Diagnose und damit die Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlung nicht überprüfen. Die Information über die notwendige Behandlung ist ein Vertrauensgut. Doch der Arzt liefert nicht nur diese Dienstleistung, die Diagnose, sondern auch ein Produkt, die Behandlung und die notwendigen Medikamente. Bei diesem Produkt gibt es Erfahrungseigenschaften, wie eine Medikamentenunverträglichkeit oder Vertrauenseigenschaften, wie die langfristigen Auswirkungen auf die Gesundheit generell. Der Arzt verdient an der Diagnose und den Maßnahmen, die hierfür durchgeführt werden und der sich daran schließenden Behandlung. Grundlage bilden die Entlohnungssysteme der privaten und gesetzlichen Krankenkassen. Wenn Diagnose und Entlohnungssystem gekoppelt sind, kann es auf Grund der Anreize, die das Entlohnungssystem bietet, zu nicht angemessenen Diagnosen bzw. Diagnose- und Behandlungsmaßnahmen kommen. (15) Dieses Problem der zweifachen Vertrauensfunktion des Arztes kann vom Patienten selbst durch die Einholung von Zweit- und Drittmeinungen gemildert werden. Von daher dient die Einholung der Meinung verschiedener Ärzte einer Stärkung des Vertrauens in die Diagnosequalität. Angesichts der Produktkopplung von Diagnose und Behandlung stärkt jede Maßnahme, die die Diagnosequalität verbessert, die Effizienz des Systems. Nicht nur der 8 Vgl. z.b. Oehler 2005, 2006 sowie Voit

6 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt Arztwechsel kann hier zu einem gestiegenen Vertrauen in die Qualität der Diagnose führen, sondern allein schon die Möglichkeit des Arztwechsels kann die Anreizstrukturen auf dem Markt für Diagnose positiv verändern. (16) Da der Wettbewerb auf Märkten für Güter und Dienstleistungen mit Vertrauenseigenschaften zu einem ineffizienten Marktergebnis führt, ist durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die mit Vertrauenseigenschaften verbundenen Ineffizienzen gemindert werden. Solche Maßnahmen können auch Weiterbildungsmaßnahmen für Ärzte, eine Standardisierung von Behandlungsmethoden bei einer bestimmten Diagnose und andere Maßnahmen sein. (17) Doch es bestehen nicht nur Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen Arzt und Krankenkasse. Das institutionelle Arrangement, welches diesen Austauschprozess von Produkten bzw. Dienstleistungen charakterisiert, ist der Kollektivvertrag zwischen Ärzteschaft und Krankenkassen. Die Ausgestaltung des Anreizsystems ist das Ergebnis eines Verhandlungsprozesses. (18) Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Arzt sind möglich. Damit wird ein Prinzipal-Agenten-Verhältnis geschaffen. Der Prinzipal, die Krankenkasse bzw. die Verbände der Krankenkassen, legen das Anreizsystem für den Agenten, den Arzt, fest. Der Agent hat nur die Möglichkeit, entweder dem Anreizsystem nicht zuzustimmen und sich nach alternativen Möglichkeiten umzusehen oder die Bedingungen anzunehmen. Der Agent erbringt Leistungen für den Prinzipal. Der Agent ist über die Qualität dieser Leistungen besser informiert als der Prinzipal. Der Prinzipal hingegen kann die Anreizbedingungen so festlegen, dass der Agent trotz dieser Informationsasymmetrie in seinem Sinne handelt. Wenn die Anreizbedingungen optimal gewählt sind, handelt der Agent im Sinne des Prinzipals und optimiert gleichzeitig seinen eigenen Nutzen. (19) Während der Arzt hohe, versunkene und transaktionsspezifische Investitionen tätigen muss, um das Vertragsverhältnis einzugehen, dürfte für die Krankenkassen der einzelne Arzt in der Regel nur eine marginale Bedeutung haben. Diese Prinzipal-Agenten-Beziehung ist auch durch ein hierarchisches Machtverhältnis gekennzeichnet. Die Verluste bei Beendigung des Vertragsverhältnisses sind asymmetrisch verteilt. (20) Das Besondere an diesem Verhältnis zwischen Arzt und Krankenkasse ist jedoch, dass es dem Kranken dienen soll. Der Agent agiert unter den Bedingungen des Anreizsystems des Prinzipals, sollte jedoch im Interesse des Patienten handeln. Ein effizientes institutionelles Arrangement in dieser Beziehung setzt voraus, dass die Krankenkassen im Interesse des Patienten das Anreiz- und Entlohnungssystem für die Ärzte festlegen. (21) Das Verhältnis zwischen Krankenkassen und stationären Einrichtungen entspricht weitgehend dem zwischen Arzt und Krankenkasse. Es bestehen ähnliche Informationsasymmetrien. Auch hier dürfte die ökonomische Beziehung durch ein Machtgefälle gekennzeichnet sein und das Anreizsystem sollte den Interessen des Patienten dienen. (22) Die Einführung von Wettbewerb durch die Gesundheitsreform betrifft jedoch nicht nur die Ärzte und Krankenhäuser, sondern auch die Apotheken und Pharmaproduzenten. Auch hier soll das bisherige institutionelle Arrangement durch den Wettbewerb gestärkt werden. Ebenfalls erhält der Verbraucher ein Produkt mit Vertrauenseigenschaften. Diese Vertrauenseigenschaften können durch geeignete Kontrollmaßnahmen, wie die Überprüfung der Wirksamkeit, sichergestellt werden. Mit der Möglichkeit der Abschließung von Rabattverträgen zwischen Pharmaherstellern und Apotheken bekommen die Apotheken die Rolle eines Händlers. Als Produzent und Händler kann das ökonomische Verhältnis zwischen Pharma- 5

7 Hans-W. Micklitz produzenten und Apotheken bezeichnet werden. Dies wird langfristig zu einer veränderten Rolle von Apotheken im Gesundheitssystem führen. Der Einfluss der Krankenkassen als Vertreter der Interessen der Patienten wird zu Gunsten der Pharmaproduzenten zurückgefahren. Es bleibt abzuwarten, ob diese Änderung des institutionellen Arrangements sich als im Sinne der Patienten, d.h. der Verbraucher, herausstellt. (23) Der Verbraucher ist im Gesundheitsmarkt aber nicht nur Nachfrager oder Patient, sondern Koproduzent der Gesundheitsleistung. Zu den schon immer erwarteten produktiven Beiträgen gehören die Mitwirkungspflichten nach dem Sozialgesetzbuch ( Buch Sozialgesetzbuch), ein generelles gesundheitsbewusstes Verhalten, die Wahrnehmung von Vorsorgeuntersuchungen, die verantwortungsvolle Reaktion auf Krankheitssymptome, der Arztbesuch und ein therapiegeleitetes Verhalten bis hin zum Erleiden von unvermeidbaren Beeinträchtigungen durch medizinische Eingriffe und anschließende Aktivitäten in der Rehabilitation. Etliche Maßnahmen der Gesundheitsreform zielen darauf, die Anreize zur Erbringung dieser Leistungen zu erhöhen (vgl. dazu Ziffern 32, 41, 43). Weil Vorsorge-, Versorgungs- und Nachsorgeaktivitäten im Haushalts- und im Familienkontext erbracht werden, sind die Privathaushalte als Teil des Gesundheitssystems zu verstehen. (24) Darüber hinaus finden wichtige Prozesse der Koproduktion im Gesundheitswesen seit Jahren zunehmend in kleinen Netzwerken von Patientenselbsthilfegruppen und durch große Patientenorganisationen statt, die auch an den politischen Prozessen der Gestaltung des Gesundheitswesens, z.b. durch Initiativen und bei Anhörungen, mitwirken. Gegenwärtig gibt es bis Selbsthilfegruppen von Patienten und Angehörigen, in denen etwa 3 Mio. Menschen engagiert sind. Für die Etablierung und Funktion der kleinen Selbsthilfegruppen ist deren Rückbindung an die Ressourcen der Privathaushalte einzelner Akteure essentiell. Die großen Patientenorganisationen sind fast immer aus kleinen Zusammenschlüssen hervorgegangen. (25) Die außerordentliche Bedeutung und Besonderheit der Gesundheit und der darauf gerichteten professionellen Dienstleistungen ist gleichermaßen dadurch begründet, dass Gesundheit als das höchste Gut gilt und eine schlechte Leistung nicht immer nachgebessert und schon gar nicht umgetauscht werden kann wie ein defekter Kühlschrank. Die Koproduktion des Arztes und des Krankenhauses kann nicht am eigenen Leib probiert werden, sondern stellt zunächst nur ein Leistungsversprechen dar, oft sogar unter Angabe einer Erfolgswahrscheinlichkeit von deutlich unter 100 Prozent. Leistungen des professionellen Gesundheitssystems gelten deshalb als Vertrauensgüter. Auch aus diesem Grund spielen Selbsthilfeorganisationen im Gesundheitswesen eine besondere Rolle. (26) Die zunehmende Vermarktlichtung des Gesundheitswesens hat aber auch völlig neue Akteure hervorgebracht, denen in Zukunft eine immer wichtigere Rolle zukommen wird. Bereits durch die Gesundheitsreform 2004 wurde das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gegründet, in dem fachlich kompetente und von Industrie und anderen Einflussnahmen unabhängige Fachleute arbeiten. Medizinische Behandlungen, Operationsverfahren oder auch Arzneimittel werden auf ihren Nutzen untersucht und auf der Grundlage aktueller medizinischer Erkenntnisse bewertet. 9 Die Arbeit des IQWiG soll für mehr Transparenz auf dem Gesundheitsmarkt sorgen und den Verbraucher unterstützen, sich auf diesem Markt zurechtzufinden. 9 BMG: Glossar zur Gesundheitsreform, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit. 6

8 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt II. Marktgestaltung durch Verbraucherschutz 1. Mehr Wettbewerb durch die Gesundheitsreform (27) Am 11. November 2005 einigten sich die Regierungsparteien CDU, CSU und SPD auf einen Koalitionsvertrag, in dem die Gesundheitspolitik eine hohe Stellung einnimmt. Um eine gesundheitliche Versorgung auf hohem Niveau beibehalten zu können, definiert der Koalitionsvertrag als Leitlinie die Sicherung eines leistungsfähigen und demografiefesten Gesundheitswesens mit einer qualitativ hoch stehenden Versorgung für die Patientinnen und Patienten sowie die Gewährleistung einer solidarischen und bedarfsgerechten Finanzierung. 10 Die Koalitionsvereinbarung wurde in dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung umgesetzt. 11 Das Grundproblem liegt im deutlichen Anstieg der Ausgaben der Krankenkassen. Die Ursachen sind u.a. in einer ineffizienten Verwendung der Mittel zu suchen, wodurch es teilweise zu Über- und Unterversorgung kommt, die Qualität der Versorgung erheblich variiert und Ressourcen nicht nur an Schnittstellen nicht optimal eingesetzt werden. 12 Die hohe Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens soll durch Wettbewerb, Qualität und Effizienz verbessert werden. 13 (28) Dabei gilt weiterhin das Prinzip der Solidarität: Versicherte mit hohem Einkommen zahlen einen entsprechend höheren Beitrag in das Gesundheitssystem ein. Dadurch werden Versicherte mit niedrigerem Einkommen mitgetragen. Der Versorgungsanspruch ist für alle Versicherten gleich. Die Beiträge fließen ab 2009 in den Gesundheitsfonds. Arbeitgeber werden an der Finanzierung des Gesundheitswesens beteiligt und zahlen ebenfalls in den Fonds ein. Der Staat gibt aus Steuergeldern einen weiteren Anteil dazu. Aus diesem Fonds werden die Versicherer, d.h. vor allem die Krankenkassen, bedient, abhängig von der Anzahl der Versicherten, deren Alter und deren Morbiditätsrisiko. (29) Den steigenden Kosten, die die Konsequenz eines leistungsfähigen Gesundheitssystems auf der einen Seite, einer alternden Bevölkerung auf der anderen sind, wird mit mehr Wettbewerb im gesamten Gesundheitsbereich bei Krankenkassen, Apotheken, Ärzten und Krankenhäusern begegnet. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) wird das System auf Wettbewerb unter den Leistungserbringern (insb. Krankenhäuser, Ärzte, Apotheken) und Versicherungen ausgerichtet. Versicherte erhalten mehr Freiraum, die Produkte und Dienstleistungen zu wählen. (30) Durch die Gesundheitsreform soll die Kooperation und Koordination der Prävention sowie die Qualität der Maßnahmen der Sozialversicherungsträger und -zweige übergreifend und unbürokratisch verbessert werden 14. Vorsorge und Eigenverantwortung wird in den Vordergrund gerückt, sodass eine spätere (oftmals kostspielige) Heilung gar nicht erst notwendig wird. In der Pflegeversicherung wird der Grundsatz Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung verankert, d.h. jeder ist dort pflegeversichert, wo er auch krankenversichert ist. Insbesondere werden durch die Reform die Schnittstellen zwischen Krankenkasse und Pflegeversicherung reduziert sowie der Leistungskatalog ausgebaut. Das betrifft beispielsweise die integrierte Versorgung sowie die engere Verzahnung des stationären und ambulanten Sektors Bundesregierung: Koalitionsvertrag vom Gesetz vom 27. März 2007, BGBl I Entwurf des GKV-WSG, Begründung zum Gesetzesvorschlag. 13 Begründung zum GKV-WSG, S Bundesregierung: Koalitionsvertrag vom Begründung zum GKV-WSG, S

9 Hans-W. Micklitz (31) Ein Gesamtkonzept der Betreuung und Versorgung pflegebedürftiger, behinderter und alter Menschen wird für notwendig gehalten. Leistungen müssten darauf ausgerichtet sein, Behinderungen, chronischen Erkrankungen und Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken. Der medizinischen Rehabilitation kommt eine besondere Bedeutung zu. 16 Unnötige Doppeluntersuchungen sollen vermieden und Kosten eingespart werden. Insbesondere im Rahmen der integrierten Versorgung oder von Disease-Management-Programmen sollen Einsparpotentiale erschlossen werden. 17 Durch übergreifende Maßnahmen zwischen Krankenhäusern, Hausund Fachärzten, Reha-Zentren und Apotheken sollen Patienten zukünftig rundum optimal betreut werden. (32) Die Informations- und Beteiligungsrechte der Patientinnen und Patienten sollen ausgebaut und die Transparenz erhöht werden. 18 Um vom Wettbewerb unter den Akteuren im Gesundheitswesen profitieren zu können, benötigen die Versicherten Informationen über die Leistungen von Krankenkassen, über die Qualität der Leistungserbringer und über die ihnen entstehenden Kosten. Der Gesundheitsmarkt kann nur funktionieren, wenn der Konsument die Informationen hat, die er braucht, um seine optimale Entscheidung zu treffen, d.h. ein bestimmtes Ziel (eine bestimmte Versorgung) mit minimalen Kosten zu erreichen oder eine bestmögliche Versorgung mit einem bestimmten Budget zu erlangen. (33) Durch die Gesundheitsreform werden die folgenden Prinzipien in das deutsche Gesundheitswesen eingeführt bzw. ausgeweitet: Einführung eines Versicherungsschutzes für alle Einwohner (Versicherungspflicht), Schaffung von mehr Gerechtigkeit durch einheitlichen Beitragssatz (die Beiträge bleiben weiter einkommensbezogen), Erhöhung des Wettbewerbs unter Krankenkassen wie auch unter Leistungserbringern, Stärkung der Position der Versicherten durch vermehrte Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten, Ausrichtung des Gesundheitswesens auf die Bedürfnisse der Versicherten, Stärkung der Eigenverantwortung des Einzelnen, wodurch die Belastung der gemeinschaftlichen Versorgung reduziert werden soll, Fokus auf Vorsorge anstatt nachträglicher Heilung, Transparenz über Angebote und Leistungen, die dem Versicherten die Wahl erleichtern soll. (34) Der Versicherte wird im Rahmen der Gesundheitsreform als mündiger Bürger gesehen, der Entscheidungen über seine gesundheitliche Versorgung treffen muss. 2. Wettbewerb oberhalb eines festgeschriebenen Sockels (35) Der Wettbewerb soll zum Vorteil des Verbrauchers erhöht werden. Damit der Umfang der von der Krankenkasse zu erbringenden Leistungen nicht auf ein Minimum reduziert (und damit besonders preiswert angeboten) wird, ist im Gesetz ein bestimmter Katalog an Pflichtleistungen festgeschrieben. Einen solchen Katalog gab es aufgrund der Versorgungssicherheit 16 Bundesregierung: Koalitionsvertrag vom Ahmed/Villagra, Disease management programs. 18 Bundesregierung: Koalitionsvertrag vom

10 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt bereits vor der Reform. Er wird im Zuge der aktuellen Gesetzesänderung an die vorhandenen Möglichkeiten und Bedürfnisse angepasst. (36) Im diesem Rahmen kann keine Differenzierung und somit kein Wettbewerb stattfinden. Erst oberhalb dieses gesetzlich festgeschriebenen Sockels können sich Krankenkassen voneinander abheben. Die wesentlichen Elemente, die zu verstärktem Wettbewerb unter den Kassen führen können, sind: Rückerstattung eines Teils der geleisteten Versicherungsprämie, Leistungsmodalitäten (Sachleistung oder Kostenerstattung von ausgelegten Arzt- / Arzneikosten), Angebot an Satzungs- und Ermessensleistungen, Wahltarife. Rückerstattung Leistungsmodalitäten Leistungsangebot Pflichtleistungen (37) Jede Krankenkasse kann ihr eigenes Profil so gestalten, wie sie es für ihre Versicherten attraktiv hält. So kann eine Krankenkasse verstärkt auf alternative Heilverfahren setzen, eine andere dagegen besondere Programme für chronisch Kranke anbieten. Der Wettbewerb findet im Rahmen des Leistungsspektrums statt. Zwar bestehen Rückerstattungsmöglichkeiten des Beitrags, die zu einem Wettbewerb über den Preis führen können, doch unterliegt sie engen Voraussetzungen. Die vier Elemente sind ineinander verschränkt. Eine deutliche Abgrenzung ist nicht möglich, aber für die Verwirklichung der Ziele auch nicht notwendig. (38) Um den Wettbewerb unter den Krankenkassen zu stärken, wird die Versicherungspflicht auf alle Einwohner Deutschlands (vgl. Ziffer 53) ausgeweitet. Zum werden (fast) alle Krankenkassen für die Versicherten geöffnet. Versicherte haben weiterhin ein Sonderkündigungsrecht, das ihnen den Wechsel bei Beitragserhöhungen erleichtert. (39) Aus dem Wettbewerb entstehen für den Verbraucher Chancen. Er kann als Nachfrager auf dem Gesundheitsmarkt über Art und Umfang der von ihm konsumierten Güter und Dienste entscheiden. Mit der größeren Freiheit geht auch ein höheres Maß an Verantwortung einher. Die Stellungnahme will die wesentlichen Änderungen, die die Gesundheitsreform mit sich bringt, aus der Sicht der Versicherten darstellen sowie deren Chancen und Risiken. 3. Anreizpläne für Preis- und Qualitätswettbewerb (40) Ein Ziel der Gesundheitsreform ist es, die Leistungen des Gesundheitswesens stärker auf die Bedürfnisse der Versicherten zuzuschneiden. Dieses Ziel wird durch verschiedene Maßnahmen erreicht, die einerseits gesetzlich verpflichtend sind, andererseits vertraglich vereinbart werden können. (41) Zu den gesetzlichen Regelungen gehört die Änderung der Zuständigkeiten zwischen Krankenkasse und Pflegeversicherung ( 37 SGB V, 15 SGB XI). Gesetzliche Krankenkassen verweigerten in der Vergangenheit häufig die Übernahme von Leistungen bei medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Maßnahmen für ambulant betreute Pflegebedürftige, weil sie zu den Leistungen der Grundpflege nach dem SGB XI gehören. Die Folge war, dass Wahltarife 9

11 Hans-W. Micklitz Patienten nicht optimal versorgt wurden. Behandlungsabläufe wurden unterbrochen, Finanzmittel wurden verschwendet. Das Gesetz enthält Maßnahmen, um die Schnittstellenproblematik zu überwinden und Patienten einen reibungslosen Übergang zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege zu ermöglichen. 19 (42) Die integrierte Versorgung (d.h. die angesichts der veränderten Altersstruktur, der Zunahme chronischer Erkrankungen und Mehrfacherkrankungen sowie die aufgrund Über-, Unter- und Fehlversorgung wachsende Notwendigkeit, Abschottung und Abgrenzung zwischen den einzelnen Sektoren durch eine auf die Bedürfnisse der Versicherten abgestimmte Versorgung zu überwinden, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer, ambulanter und stationärer Bereich sowie gegebenenfalls Apotheken koordiniert zusammenwirken) als Instrument zur besseren Verzahnung zwischen verschiedenen Leistungsbereichen und unterschiedlichen Heilberufen soll (nicht muss) künftig flächendeckend ausgebaut werden ( 140a Abs. 1 S. 2 SGB V). Möglich ist, dass verschiedene, insbesondere bevölkerungsschwache, Gebiete bei dieser Regelung vernachlässigt werden, zumal Krankenkassen mit der Gesundheitsreform verstärkt auf ihre Ausgaben achten müssen, um konkurrenzfähig zu bleiben. (43) Mit dem GKV-WSG wird die integrierte Versorgung ausgebaut. Die Pflege wird in die integrierte Versorgung eingebunden ( 140b Abs. 1 Nr. 5 SGB V, 92b SGB XI). Das bisherige Nebeneinander von Heilung und Pflege wird aufgehoben. Schnittstellen werden reduziert. Für den Versicherten bedeutet dies, dass der Übergang zwischen medizinischer Behandlung, Pflege und Rehabilitation reibungsloser vonstatten gehen könnte, Mehrfachbehandlungen reduziert werden und Wartezeiten und Behandlungspausen verringert werden könnten. (44) Die Leistungserbringer sollen stärker vernetzt werden ( 11 Abs. 4 SGB V). Künftig ist ein verbessertes Entlassmanagement vorgesehen. Bei Entlassung aus Krankenhäusern muss eine sachgerechte Anschlussversorgung sichergestellt werden. Krankenhäuser sind verpflichtet, Informationen über Patienten an den anschließenden Leistungserbringer zu übermitteln. Um den Datenschutz gegenüber dem Versicherten zu gewährleisten, ist dessen Einwilligung in die Übermittlung seiner Daten an den anschließenden Leistungserbringer erforderlich. (45) Versicherte können freiwillig an Modellen mit Selektivverträgen unter Ärzten und Krankenkassen teilnehmen, d.h. sie entscheiden sich, nur die selektivvertraglich gebundenen Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen und sich sonst zu einem anderen Leistungserbringer überweisen zu lassen. Dies erhöht zunächst die Wahlmöglichkeiten des Versicherten, denn die Anzahl möglicher Tarife, aus denen er wählen kann, steigt. Entscheidet er sich jedoch für einen selektivvertraglichen Tarif, wird seine Autonomie gleichzeitig eingeschränkt, da er an bestimmte, selektivvertraglich gebundene Leistungserbringer gebunden ist. Für den Fall, dass ein derart Versicherter zu einem nicht selektivvertraglich gebundenen Leistungserbringer geht, ist in der Satzung der Krankenkasse Näheres zu bestimmen. Nahe liegend ist, dass die meisten Krankenkassen die Kosten des Aufsuchens eines weiteren Arztes nicht übernehmen werden. (46) Einzelverträge können genutzt werden, um die Übergänge zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu verbessern. 20 Hierdurch kann eine kontinuierliche Behandlung der Patienten gewährleistet oder zumindest gefördert werden. Da auch Verträge mit Managementgesellschaften ( 140b Abs. 1 Nr. 4 SGB V) abgeschlossen werden können, kann die Versorgungsqualität theoretisch steigen. Managementgesellschaften vereinen die Wettbewerbsfelder 19 VZBV: Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes, Teil Begründung zum GKV-WSG, S

12 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt der hausarztzentrierten Versorgung, der gesamten ambulanten ärztlichen Versorgung sowie einzelner Bereiche der ambulanten Versorgung (besondere Versorgungsaufträge) unter einem Dach, bündeln ihr Know-how und übernehmen die Koordinierung und Ausschöpfung der vorhandenen Möglichkeiten. Sie können Vertragspartner von Krankenkassen sein, so dass die Krankenkasse nicht einzelne Verträge mit verschiedenen Leistungserbringern abschließen muss. (47) Direktverträge zwischen Kassen und einzelnen Ärzten oder Arztgruppen, Krankenhäusern der medizinischen Versorgungszentren, aber auch z.b. Hebammen, Ernährungsberater oder Ergotherapeuten, ermöglichen es den Vertragspartnern, zielgenau auf spezifische Behandlungsanforderungen einzugehen zum Beispiel bei der Behandlung bestimmter Krankheiten. 21 Krankenkassen wird es ermöglicht, bestimmte Krankheitsbilder in ihrem Leistungsportfolio zu berücksichtigen und den Versicherten Leistungspakete anzubieten, die genau auf deren Situation passen. (48) Um den Bedürfnissen der Versicherten entgegenzukommen, ist die Auseinzelung von Medikamenten aus Großgebinden vorgesehen( 10 Abs. 11, 11 Abs. 7 AMG). Wenn z.b. nur fünf Tabletten zur Heilung einer Krankheit voraussichtlich nötig sind, braucht dem Patienten keine Zehnerpackung verordnet werden. 22 Die reduzierte Abgabe von Arzneimitteln trägt längerfristig zur Kostensenkungen im Gesundheitswesen bei. (49) Der Verbraucher erhält Auskunft über Risiken und Nebenwirkungen des ausgeeinzelten Präparats ( 10 Abs. 11, 11 Abs. 7 AMG). Der Versicherte braucht also grundsätzlich nicht zu befürchten, aufgrund der Auseinzelung nicht mehr über die Gefahren des Medikaments aufgeklärt zu werden. Ausgenommen sind Medikamente, die ein Patient dauerhaft einnimmt; sie müssen nur mit grundlegenden Daten (Name, Hersteller, Verfallsdatum) gekennzeichnet werden, nicht jedoch mit Risiken und Nebenwirkungen. (50) Möglich ist, dass durch Auseinzelung die Arzneimittelsicherheit gefährdet wird. 23 Ein vom Hersteller sachgerecht verpacktes Arzneimittel, das durch den Apotheker aus der Verpackung herausgenommen wird, ist nicht mehr so geschützt, dass es den Anforderungen des Medikaments entspricht. Probleme könnten im Rahmen der Produkthaftung auftreten. 24 Denkbar ist, dass der Apotheker einzelne Tabletten aus einer Großpackung herausnimmt, die vom Hersteller sachgerecht verpackt waren. Infolge der Entnahme könnte es zur Beschädigung des Medikaments oder gar zur gesundheitlichen Beeinträchtigung des Patienten kommen. (51) In Gemeinschaftseinrichtungen wie z.b. Hospizen und Pflegeheimen, die Arzneimittel zentral lagern, dürfen künftig nicht genutzte Betäubungsmittel für andere Patienten erneut verordnet werden ( 5b Abs. 4 Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung). Diese Regelung bringt voraussichtlich deutliche Einsparungen bei der Versorgung, die letzten Endes auch der Versicherte nicht mehr zu tragen braucht. Allerdings sind die eigentumsrechtlichen Verhältnisse nicht geklärt. (52) Für die Gesundheit des Versicherten sinnvoll erscheint die Regelung, dass bei Verordnung von besonderen Arzneimitteln und Diagnostika, insb. gentechnisch entwickelten, biotechnologisch hergestellten oder besonders kostenintensiven, stets ein Arzt mit spezialisierten Fachkenntnissen hinzugezogen werden muss ( 73d SGB V). Da es noch keine 21 BMG: Glossar zur Gesundheitsreform, Wettbewerb (im Gesundheitswesen). 22 VZBV: Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes, Teil Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame Stellungnahme vom Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame Stellungnahme vom

13 Hans-W. Micklitz langfristigen Erfahrungen mit dieser Art von Arzneimitteln gibt, sind die Risiken und Nebenwirkungen teilweise noch unabsehbar. Der Versicherte soll durch das zu Rate ziehen eines zweiten Experten besonders geschützt werden. 25 Die Fristen zur Abstimmung zwischen den beiden Ärzten sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss festzulegen. III. Elemente der Umgestaltung 1. Versicherungspflicht (53) Deutschland kennt bisher keine Einwohnerversicherung. Der Schutz im Krankheitsfall wird im Wesentlichen über die gesetzliche und die private Krankenversicherung gewährleistet. Auf Grund des Fehlens einer umfassenden Versicherungspflicht für alle Einwohner ist nicht ausgeschlossen, dass Personen weder die Zugangsvoraussetzungen zur gesetzlichen Krankenversicherung erfüllen, noch die Möglichkeit haben, eine private Krankenversicherung abzuschließen, beziehungsweise den Versicherungsschutz in ihrem bisherigen System etwa durch die Nichtzahlung der Beiträge zur privaten Krankenversicherung verloren haben. Bisher mussten sie die im Krankheitsfall entstehenden Aufwendungen in voller Höhe aus ihrem Einkommen oder Vermögen selbst tragen, 26 sofern in diesen Fällen auch kein Anspruch auf eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bestand. Durch die Reform werden seit alle Einwohner verpflichtet, sich gegen Krankheitskosten zu versichern. Alle Einwohner ohne Krankenversicherungsschutz, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, werden in die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einbezogen ( 5 SGB V). Des Weiteren wird eine Versicherungspflicht für Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall begründet, die bisher nicht in Deutschland gesetzlich oder privat krankenversichert waren und dem Grunde nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind. (54) Ebenfalls einbezogen werden Personen, die nicht zuletzt gesetzlich oder privat krankenversichert gewesen sind, wenn sie zu dem Personenkreis gehören, der seinem Status nach der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen ist. Diese Regelung gilt nicht für Beamte, beamtenähnlich abgesicherte Personen sowie für hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, die nach 5 Abs. 5 SGB V bzw. 6 Abs. 1 oder 2 SGB V nicht der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen. Diese Personen werden der privaten Krankenversicherung zugeordnet. Bei Auslandsrückkehrern, insbesondere solchen im Rentenalter, richtet sich die Zuordnung zur privaten oder zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Status, den sie auf Grund ihrer zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit im Ausland gehabt haben. Bei der Feststellung, ob zuletzt eine gesetzliche oder eine private Krankenversicherung oder keine von diesen Absicherungen im Krankheitsfall bestanden hat, haben die Krankenkassen alle ihnen zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten auszuschöpfen. 27 (55) Für Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die zuletzt privat krankenversichert waren, werden die privaten Krankenversicherungsunternehmen (PKV) ab 2009 verpflichtet, einen Versicherungsschutz im Basistarif anzubieten. Fehlt eine frühere Krankenversicherung, werden sie in dem System versichert, dem sie zuzuordnen sind. Die private Krankenversicherung wird einen dem Leistungsumfang der GKV entsprechenden Basistarif mit Kontrahierungszwang zu bezahlbaren Prämien anbieten müssen ohne Risikozuschläge und ohne 25 VZBV: Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes, Teil Begründung zum GKV-WSG, S Begründung zum GKV-WSG, S

14 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt Leistungsausschlüsse. 28 Ab können alle freiwillig in der GKV Versicherten innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung der Versicherungspflicht in den Basistarif wechseln. (56) Diese Regelungen sollen verhindern, dass sich Personen nicht krankenversichern können, obwohl sie es wollen. Auch Personen, die sich nicht versichern wollen, müssen eine Krankenversicherung abschließen. Nach den alle vier Jahre durchgeführten Erhebungen des Statistischen Bundesamts im Rahmen des Mikrozensus ist die Zahl der Nichtversicherten von geschätzten Personen im Jahr 1995 auf über Personen im Jahr 1999 und auf Personen im Jahr 2003 angestiegen Eingeschränkter Wettbewerb im Sockel des Pflichtleistungskatalogs (57) Mit der Gesundheitsreform wird der Katalog der Pflichtleistungen erweitert, die von gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden müssen. In dem bisher bestehenden Katalog werden weitere Leistungen aufgenommen. Innerhalb dieser Pflichtleistungen kann kein Wettbewerb unter den Krankenkassen stattfinden (vgl. Ziffern 54 und 55). (58) Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird als Pflichtleistung eingeführt ( 132d SGB V). Damit wird die lindernde Versorgung in der GKV deutlich verstärkt. Der Leistungsanspruch umfasst neben ärztlichen und pflegerischen Leistungen bei Bedarf rund um die Uhr auch die Koordinierung der einzelnen Teilleistungen. 30 (59) Die von der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Instituts empfohlenen Schutzimpfungen werden zur Pflichtleistung ( 20d SGB V). Durch die Verankerung von Leistungen für Schutzimpfungen als Pflichtleistungen der GKV wird ein bundesweit einheitlicher Katalog der Impfleistungen geschaffen, die Transparenz und Sicherheit in der Kostenübernahme erhöht, der hohe auch gesundheitspolitische Stellenwert von Impfungen betont und der Arzt in die Lage versetzt, Impfungen ohne Unsicherheiten hinsichtlich der Kostenübernahme durchzuführen. 31 (60) Versicherte haben mit der Gesundheitsreform Anspruch auf Mutter-/Vater-Kind-Kuren ( 41 Abs. 1 SGB V). (61) Durch die Änderung von 37 SGB V wird die häusliche Pflege als Pflichtleistung von Krankenkassen auf neue Wohnformen ausgeweitet. Dadurch ist die Pflege nicht mehr auf den Haushalt oder die Familie der pflegebedürftigen Personen beschränkt, auch betreute Wohnformen, Wohngemeinschaften, Kindergärten, Schulen und ggf. auch Werkstätten für behinderte Menschen werden in den Katalog aufgenommen. (62) Bei ambulanter Entbindung in Geburtshäusern wird künftig eine Betriebskostenpauschale gewährt ( 134a Abs. 1 S. 1 SGB V). Diese Regelung schafft für alle Beteiligten Rechtssicherheit über die Übernahme von Betriebskosten. Vertraglich festzulegen sind zudem Anforderungen an die Qualitätssicherung in den von Hebammen geleiteten Einrichtungen. (63) Um die Versorgung schwer kranker und sterbender Kinder zu verbessern, sind die auf Bundesebene bestehenden Rahmenvereinbarungen zu stationären Hospizleistungen nach Inhalt, Art, Umfang und Qualität so auszugestalten, dass sie den besonderen Belangen von 28 BMG: Anlage zur Pressemitteilung 4 in 1 vom Statistisches Bundesamt Deutschland, Versicherungsverhältnisse insgesamt. 30 Begründung zum GKV-WSG, S Begründung zum GKV-WSG, S

15 Hans-W. Micklitz Kindern ausreichend Rechnung tragen ( 39a Abs. 1 S. 5 SGB V). Von besonderer Bedeutung können die gegenüber anderen Hospizen höheren Infrastruktur- und Personalkosten sein. Darüber hinaus können durch eine längere Verweildauer oder einen Wechsel zwischen stationärem Hospiz und der Versorgung an einem anderen Ort weitere Besonderheiten zu berücksichtigen sein. Durch die neue Regelung darf der Kostenanteil, der nicht über die Krankenkasse, die Pflegekasse oder ggf. durch die Träger der Sozialhilfe getragen wird, nur noch höchstens 5 % der vertraglich vereinbarten tagesbezogenen Bedarfssätze betragen. 32 Krankenkassen haben dadurch ggf. einen höheren Beitrag als bisher zu leisten. (64) Beim Krankengeld werden Änderungen vorgenommen ( 44 SGB V). Der Krankengeldanspruch für hauptberuflich selbständig Erwerbstätige wird ausgeschlossen. Freiwillig Versicherte sind beim Ausschluss des Krankengeldes nicht (mehr) explizit erwähnt. Künftig haben freiwillig Versicherte bei Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich einen Anspruch auf Krankengeld. Das gilt auch für geringfügig Beschäftigte. Danach hat eine geringfügig beschäftigte nach 10 SGB V familienversicherte Hausfrau keinen Krankengeldanspruch, eine geringfügig beschäftigte freiwillig versicherte Hausfrau hingegen schon. 33 (65) Der Leistungsanspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird eingeführt. Der Leistungsanspruch umfasst neben ärztlichen und pflegerischen Leistungen bei Bedarf rund um die Uhr auch die Koordinierung der einzelnen Teilleistungen ( 37b SGB V, 132d SGB V). Diese Versorgung zielt darauf ab, die Versorgung eines unheilbar Kranken in der vertrauten heimischen Umgebung bis zu seinem Tod zu ermöglichen. Nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin haben ca. 10 % aller Sterbenden einen solchen besonderen Versorgungsbedarf. 34 (66) Die Hilfsmittelversorgung schwerstbehinderter Versicherter wird wie folgt geändert ( 33 SGB V): Es wird klargestellt, dass der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln im Rahmen der stationären Pflege nicht von der Aussicht auf Heilung abhängen darf ( 33 Abs. 1 S. 2 SGB V). Somit haben auch schwerstbehinderte Versicherte Anspruch auf Hilfsmittel, wie beispielsweise Hörgeräte. (67) Versicherte haben jetzt den Anspruch auf technische Kontrollen und die Wartung der Hilfsmittel ( 33 Abs. 1 S. 4 SGB V), um sie dem Stand der Technik entsprechend zu erhalten. Dem Versicherten wird nicht mehr zugemutet, sich selbst um die Wartung der Hilfsmittel zu kümmern. Da der Hersteller Art und Umfang der sicherheitstechnischen Kontrollen und die Kontrollintervalle umsatzoptimierend selbst bestimmen kann, droht allerdings die Gefahr, dass die Krankenkassen Dienstleistungen finanzieren müssten, ohne dass sich dadurch das Versorgungsniveau verbessert. 35 (68) Die medizinische Behandlungspflege in Einrichtungen wird Leistung der Pflegeversicherung ( 41 Abs. 2 SGB XI). Hierzu zählen z.b. Verbandswechsel, Wundbehandlung, Injektionen, Medikamentengabe oder Katheterhygiene. Voraussetzung für medizinische Behandlungspflege muss eine Erkrankung sein. 36 Somit ist die Zuständigkeit der Pflegeversicherung für medizinische Behandlungspflege gewährleistet. 32 Begründung zum GKV-WSG, S. 294 f. 33 Verband der privaten Krankenversicherungen: Mängelliste. 34 Begründung zum GKV-WSG, S Verband der privaten Krankenversicherungen: Mängelliste. 36 Begründung zum GKV-WSG, S

16 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt 3. Finanzierung durch den Gesundheitsfonds (69) Das bisherige Finanzierungssystem, bei dem jede Krankenkasse einen von ihr festgelegten Beitragssatz von ihren Mitgliedern erhob, wird ersetzt. Ab wird es grundsätzlich nur noch einen einheitlichen Beitragssatz für alle gesetzlich Versicherten geben. Der Beitragssatz von Mitgliedern und Arbeitgebern wird per Rechtsverordnung durch die Bundesregierung festgelegt 241 Abs. 2 SGB V). Das heißt, dass ein Versicherter unabhängig von seiner Krankenkasse einen bestimmten Betrag in einen Gesundheitsfonds ( 271 SGB V) einzahlt und die Krankenkasse keinen Einfluss auf den Beitragssatz hat. Neben den Arbeitnehmer-Beiträgen sowie dem Arbeitgeber-Anteil fließen auch Steuergelder für versicherungsfremde Leistungen in den Fonds. Im Jahr 2009 beträgt der Bundeszuschuss 4 Mrd. Euro. Dieser Betrag soll in den Folgejahren kontinuierlich bis auf 14 Mrd. Euro ansteigen. 37 (70) Durch die verstärkte Einbeziehung von Steuergeldern kann z.b. die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern in der GKV sichergestellt werden. Dies gilt auch für die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung. Für die Gesundheitskosten von Kindern werden nicht mehr nur Beitragszahlende aufkommen, sondern alle Bürgerinnen und Bürger, die Steuern zahlen. Die Bundesregierung schließt Steuererhöhungen in dieser Legislaturperiode aus. 38 (71) Kommt eine Krankenkasse mit dem ihr zugewiesenen Anteil aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, muss sie entsprechende Fehlbeträge ausgleichen, z.b. durch spezielle Tarife oder wirtschaftliches Management. Früher konnte dieser Ausgleich über eine Erhöhung des Beitragssatzes geschehen. Durch die Zuweisung von Beträgen aus dem Gesundheitsfonds sind die Kassen gezwungen, die Ausgaben zu reduzieren. Die Versicherten können mit einem bestimmten Beitragssatz kalkulieren und brauchen keine Erhöhungen des Beitragssatzes zu befürchten. Erst, wenn kostensparende Maßnahmen nicht greifen, haben Krankenkassen die Möglichkeit, von ihren Mitgliedern einen prozentualen oder pauschalen Zusatzbeitrag zu erheben ( 242 SGB V). Dieser Zusatzbeitrag ist auf 1 % des beitragspflichtigen Einkommens des Mitglieds beschränkt. Davon abweichend wird der Zusatzbeitrag bis zu einem Betrag von monatlich 8 Euro ohne Einkommensprüfung erhoben. 39 (72) Muss eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten einziehen, werden die betroffenen Versicherten einseitig belastet. Gibt es z.b. zwei Krankenkassen A und B, die ein identisches Leistungsspektrum bieten, kann sich folgende Konstellation ergeben: Krankenkasse A gibt in einem Jahr viel Geld für Werbung aus und muss deshalb im Folgejahr einen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten erheben. Diese werden für eine Maßnahme belastet, aus der sie selbst keinen Nutzen ziehen können. Krankenkasse B, die auf solche Maßnahmen verzichtet, braucht hingegen keinen Zusatzbeitrag erheben, kann evtl. sogar einen Teil an ihre Versicherten zurückzahlen. Die bei B Versicherten erzielen folglich den gleichen Nutzen zu einem niedrigeren Preis. Um solche Konstellationen zu vermeiden, muss die Krankenkasse den Versicherten die Erhebung des Zusatzbeitrags im Vorfeld mitteilen. Diese können die Erhöhung zum Anlass nehmen, um den Vertrag zu kündigen. Über ihr Sonderkündigungsrecht sind sie mindestens einen Monat im Voraus zu informieren ( 175 Abs. 4 S. 5-7 SGB V). 40 Die Erleichterung eines Kassenwechsels, insbesondere bei Beitragssteige- 37 Begründung zum GKV-WSG, S Die Bundesregierung: Gesundheitsreform (November 2006). 39 Begründung zum GKV-WSG, S Breitinger/Scheffler, Veränderungen, die weit über das hinausgehen. 15

17 Hans-W. Micklitz rungen, soll Druck auf die Krankenkassen ausüben, mit den Prämien der Versicherten verantwortungsvoll umzugehen und sie im Sinne ihrer Versicherten einzusetzen. (73) Erwirtschaftet eine Kasse Überschüsse, kann sie diese sofern sie über ausreichende Finanzreserven verfügt an ihre Versicherten ausschütten ( 242 Abs. 2 SGB V). Dadurch wird sichergestellt, dass die Versicherten insgesamt nicht mehr zahlen als durch die Kassen ausgegeben wird. (74) Das Gesundheitssystem könnte langfristig teuerer werden. Diese Lasten müssen vom Steuerzahler getragen werden. 41 Von diesen ist allerdings nur ein Teil gesetzlich versichert. Der andere Teil, der privat versichert ist, partizipiert jedoch genauso an dieser langfristig bevorstehenden Steuererhöhung wie der gesetzlich Versicherte. Privat Versicherte haben jedoch keinen Anteil an den Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds. 42 Sie zahlen also für Leistungen, an denen sie nie teilhaben werden. (75) Eine direkte gesetzliche Grundlage für die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern besteht weiterhin nicht. 221 Abs. V verpflichtet den Bund zu pauschalen Abgeltung der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen. Damit wird die Mitversicherung von Kindern letztlich von finanzpolitischen Entscheidungen der Bundesregierung abhängig gemacht. Mangelt es der Regierung an Geld, könnten die Steuermittel gekürzt werden. 43 Die Folge wäre ein Anstieg der Beiträge der Versicherten. 4. Verstärkter Wettbewerb im Gesundheitswesen 4.1. Wettbewerb unter den Krankenkassen (76) Bisher standen die Krankenkassen in Bezug auf ihre Leistungen wie auch auf ihre Beitragssätze im Wettbewerb. Mit Einführung des Gesundheitsfonds wird jedoch der Wettbewerb über den Beitragssatz eingeschränkt, da der Beitragssatz von der Bundesregierung für alle Krankenkassen einheitlich festgesetzt wird (vgl. Ziffer 35). Wettbewerb wird im Wesentlichen über das Leistungsangebot ausgeführt. Grundsätzlich könnte durch den für alle Versicherte einheitlichen Beitrag eine Stabilisierung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung herbeigeführt werden. Wechsel von relativ teuren Kassen zu den so genannten Wachstumskassen, z.b. kleinen Betriebskrankenkassen, dürften abnehmen. 44 (77) Gleichzeitig wird der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen durch die Zuzahlungsund Rückerstattungsmöglichkeiten, verbunden mit einem Sonderkündigungsrecht, verschärft. Um Kunden zu binden bzw. neue hinzu zu gewinnen, haben Krankenkassen die Möglichkeit, geringere Beiträge anzubieten, d.h. Beiträge an ihre Mitglieder zurückzuzahlen. Dass ein erzielter Sparvorteil auch tatsächlich an die Versicherten weitergegeben wird, dafür sorgt der verstärkte Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Eine Krankenkasse, die ihren Versicherten Vorzüge (z.b. Beitragsrückerstattung) gewähren kann, wird dies auch tun, um neue Mitglieder zu akquirieren bzw. alte zu halten. (78) Der Wettbewerb unter den Krankenkassen wird dadurch intensiviert, dass alle Krankenkassen zum 1. Januar 2009 geöffnet werden. Landwirtschaftliche Krankenkassen bleiben auch weiterhin ausgeschlossen. Für geschlossene Betriebskrankenkassen gilt eine Ausnahmeregelung ( 173 SGB V). Bisher hatten nur Betriebs- bzw. Innungskrankenkassen die Möglichkeit, aber nicht die Pflicht, betriebs- bzw. innungsfremde Personen in die Kranken- 41 Teschner, Höhere Preise nur bei höherem Nutzen. 42 VZBV: Stellungnahme zum Entwurf eines Gesetzes, Teil VZBV: Pressemitteilung vom Breitinger/Scheffler, Veränderungen, die weit über das hinausgehen. 16

18 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt kasse aufzunehmen. Im Hinblick auf die Verstärkung des Wettbewerbs unter den Krankenkassen hätte eine solche Regelung eine verzerrende Wirkung. Um eine solche Verzerrung aufzuheben, und um Versicherungspflichtigen und berechtigten eine größere Auswahl an Krankenkassen zu gewährleisten, wird diese Sonderregelung aufgehoben. (79) Die Zuzahlungs- bzw. Rückerstattungsmodalitäten sollen ein kostenbewusstes Verhalten der Versicherten fördern. 45 Die Idee ist, dass sich der Versicherte in seiner Funktion als Nachfrager von Gesundheitsprodukten und -dienstleistungen für diejenige Krankenkasse entscheidet, von der er am wahrscheinlichsten einen Teil des Beitrags zurückerstattet bekommt (Wettbewerb über den Preis)oder für diejenige Krankenkasse entscheidet, die ihm dasjenige Leistungsspektrum bietet, das für ihn und seine Gesundheit das Beste ist (Wettbewerb über das Angebot). (80) Der Wettbewerb unter den Krankenkassen findet über Preis- sowie Angebotsdifferenzierung statt. Dem Wettbewerb über den Preis sind jedoch enge Schranken gesetzt. Eine Krankenkasse kann kaum den ausschüttungsfähigen Beitragsüberschuss zum Jahresende vorhersehen. Daher ist davon auszugehen, dass der Wettbewerb hauptsächlich über das Angebot ausgetragen wird. Da auch dieses durch gesetzlich vorgeschriebene Mindestleistungen geregelt ist, kann der Wettbewerb nur in zusätzlichen Leistungen oberhalb dieses Sockels stattfinden. Kann eine Krankenkasse zusätzliche Leistungen zu demselben Preis anbieten wie eine andere ohne solche Leistungen, werden Mitglieder wechseln. (81) Um die Ausgaben niedrig zu halten, könnten Krankenkassen versucht sein, die billigste Versorgung zu gewähren. 46 Dies könnte den Abbau von freiwilligen Satzungs- und Ermessensleistungen mit sich bringen oder auch den Abbau von Geschäftsstellen und Serviceangeboten. 47 Die Vermutung liegt nahe, dass die billigste Versorgung nicht auf den neuesten Erkenntnissen der Forschung aufbaut, was bei Transparenz für den Markt nicht unerwünscht sein muss. (82) Wenn viele Versicherte von einer Krankenkasse zu einer kostengünstigeren oder leistungsstärkeren Krankenkasse wechseln, gelangen gleichzeitig sog. schlechte Risiken in die neue Kasse. Diese müssten möglicherweise einen Zusatzbeitrag erheben, weil die Beiträge ihrer bisherigen Mitglieder nicht mehr ausreichen, um auch die neu dazugekommenen schlechten Risiken zu tragen. So könnte eine neue Welle des Wechsels beginnen. 48 Alle guten und schlechten Risiken würden in eine weitere kostengünstige Krankenkasse gelangen, die wiederum einen Zusatzbeitrag erheben müsste. Gegen eine adverse Selektion hilft nur eine Verbesserung der Transparenz (vgl. Fn. 75) Wettbewerb unter den Krankenhäusern und Ärzten (83) Versicherte können sich grundsätzlich selbst aussuchen, von welchem Arzt oder in welchem Krankenhaus sie behandelt werden möchten, jedenfalls sofern die Versicherten keinen Hausarzttarif vereinbart haben. Allerdings wird der Druck unter den Krankenhäusern erhöht. Sie müssen regelmäßig Qualitätsberichte erstellen ( 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 4 SGB V), in denen sie über Art und Umfang der von ihnen angebotenen Leistungen informieren. Anhand eines Katalogs von Kriterien müssen sie über ihre Arbeit Bericht erstatten, um Krankenhäuser untereinander vergleichbar zu machen. Aufgrund der freien Arztwahl steigen die Möglichkeiten des Patienten, sich das Krankenhaus auszusuchen, das ihm am besten erscheint. Die Kranken- 45 Ulla Schmidt in Teschner, Höhere Preise nur bei höherem Nutzen. 46 KVB: Stellungnahme vom Spitzenverbände der Krankenkassen: Gemeinsame Stellungnahme vom DGB: Stellungnahme zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. 17

19 Hans-W. Micklitz häuser werden gezwungen, ihre Leistungen auf einem hohen Niveau zu halten, um im verschärften Wettbewerb bestehen zu können. (84) Krankenhäuser können seit ohne an weitere Voraussetzungen gebunden zu sein im Rahmen der integrierten Versorgung auch bestimmte, hochspezialisierte Leistungen ambulant erbringen ( 116b Abs. 2 SGB V), die in 116b Abs. 3 und 4 SGB V einzeln aufgezählt werden. Dazu gehören z.b. Diagnostik und Versorgung von Patienten mit HIV/Aids, Tuberkulose oder Multipler Sklerose. Der Versicherte hat dadurch eine größere Auswahl an Leistungserbringern. Niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser treten zueinander in Konkurrenz. (85) Darüber hinaus können Krankenkassen in erweitertem Umfang mit Ärzten besondere Vereinbarungen treffen, die von der kollektivvertraglichen ambulanten Versorgung abweichen oder darüber hinausgehen ( 73c SGB V). Jeder Arzt mit einer kassenärztlichen Zulassung ist Mitglied der kassenärztlichen Vereinigung seiner Region. Diese Verbände schlossen bisher mit den Spitzenverbänden bzw. Landesverbänden der Krankenkassen die Verträge über Organisation und Vergütung der ärztlichen Leistungen ab. Das neu geschaffene Wettbewerbsfeld der Einzel- / Selektivverträge zwischen Krankenkasse und Arzt umfasst die hausarztzentrierte Versorgung, die gesamte ambulante ärztliche Versorgung sowie auch einzelne Bereiche der ambulanten Versorgung (besondere Versorgungsaufträge). 49 Im Gegensatz zum Kollektivvertrag bietet der Einzelvertrag dem Leistungserbringer die Möglichkeit, individuell mit den Krankenkassen die Vertragsbedingungen auszuhandeln. Den Krankenkassen wird überlassen, ob, mit wem und in welchem Umfang sie solche Einzelverträge abschließen. Das Gesetz stellt dabei sicher, dass die im Kollektivvertrag geltenden Qualitätsanforderungen nicht unterschritten werden. Erscheint einer Krankenkasse eine bestimmte Arztpraxis besonders gut, kann sie einen Einzelvertrag mit ihr abschließen. (86) Mit erhöhtem Wettbewerb unter Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten ist zu rechnen. Der Wettbewerbsdruck durch die im EG-Ausland ansässigen Leistungserbringer auf deutsche Leistungserbringer wächst. Wie der EuGH in seinen Entscheidungen C-158/96 (Kohll und Decker C-120/95) festgestellt hat, darf ein Bürger auch in einem anderen EG-Land ambulante Leistungen in Anspruch nehmen, ohne vorher eine Genehmigung seiner Krankenkasse einzuholen, solange dadurch das Bestehen des inländischen Sozialversicherungssystems nicht gefährdet wird (im konkreten Fall ging es um eine Zahnbehandlung im EG-Ausland). Eventuell anfallende Mehrkosten hat er selbst zu tragen. 50 Dadurch kann einzelnen Versicherten nicht verwehrt werden, sich im EG-Ausland behandeln zu lassen. (87) Krankenhäuser und Ärzte werden durch die Vermarktlichung des Systems zu Kosteneinsparungen und zur Verbesserung der angebotenen Leistungen gedrängt. Das Gesetz sieht vor, die Krankenhäuser als größten Ausgabenfaktor 51 der GKV zu einem Sanierungsbeitrag in Höhe von insgesamt 1 % der Ausgaben für stationäre Leistungen heranzuziehen ( 4 KHEntgG). Der Entzug von schätzungsweise einer halben Milliarde Euro könnte angesichts der überwiegend kritischen Finanzlage vieler Kliniken und eines Investitionsstaus von 30 Milliarden Euro die Situation weiter verschärfen und den Abbau von Personal und Versorgungskapazitäten beschleunigen BMG: Anlage zur Pressemitteilung 4 in 1 vom EuGH: C-158/ Begründung zum GKV-WSG, S Marburger Bund: Resolution Deutscher Ärztetag

20 Stellung des Verbrauchers/Patienten im liberalisierten Gesundheitsmarkt (88) Krankenhäuser werden gedrängt zu schließen oder mit anderen Krankenhäusern zu fusionieren. Die Versorgung der Versicherten in strukturschwachen Gebieten könnte sowohl in der Breite als auch in der Tiefe gefährdet sein. (89) Um dem möglichen Qualitätsverlust entgegenzuwirken, hat der Gemeinsame Bundesausschuss ( 91 SGB V) seit 2004 die Aufgabe, die Anforderungen an die Qualitätssicherung im vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und akutstationären Bereich, beim ambulanten Operieren sowie für die ambulante Erbringung bei den hochspezialisierten Leistungen, seltenen Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen festzulegen und Empfehlungen an die Qualitätssicherung bei den strukturierten Behandlungsprogrammen zu erarbeiten ( 137 SGB V). Diese Form der Qualitätssicherung dient der betriebswirtschaftlichen Analyse, es wird nicht die Qualität von Arztleistungen untersucht. Insofern ist das System nicht auf den Verbraucher ausgerichtet. Der Gemeinsame Bundesausschuss erlässt verbindliche Richtlinien, an die sich die betroffenen Leistungserbringer halten müssen. Diese Regelung findet nun Anwendung auf das ambulante Operieren und die ambulante Erbringung von Leistungen. Unabhängig davon bestehen das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der niedergelassenen Vertragsärzte und die standardisierten Qualitätsleitlinien, die das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erstellt. (90) Wettbewerb findet hier bei fixiertem Preis über Qualität und Risiko statt. Offen bleibt, ob ein Patient den Vergleich anhand der Qualität vornehmen kann, schon mangels Information, aber auch mangels Fachkompetenz (s.o. Abschnitt I). Andererseits kann bei offener Preisgestaltung und Qualitätsvarianten ein Patient auch dann überfordert sein, weil er dann erst recht den trade off aus Qualität und Preis schaffen, also Qualität auch (im Preis) bewerten muss Wettbewerb unter den Apotheken (91) Während die Zuzahlungsregelungen bei Heil- und Hilfsmitteln weitgehend erhalten bleiben, ändert sich die Preisgestaltung: Arzneimittel-Höchstpreise ( 31 Abs. 2a SGB V) können unterschritten werden ( 129 Abs. 5 SGB V), sofern sie nicht der Arzneimittelpreisverordnung unterliegen. Arzneimittel, deren Kosteneffektivität erwiesen ist oder für die eine Kosten- Nutzen-Bewertung nur im Vergleich zur Nichtbehandlung erstellt werden kann, sind von der Festsetzung eines Höchstbetrages ausgenommen. Um die Höchstpreise angemessen zu gestalten, werden sie nach Anhörung der pharmazeutischen Unternehmen oder in deren Einvernehmen festgelegt. Apotheken können bei der Abrechnung von Arzneimitteln mit den Krankenkassen oder bei der Abgabe an ihre Kunden auf einen Teil ihrer Marge verzichten. 53 Der einheitliche Apothekenabgabepreis bleibt als Höchstpreis erhalten ( 78 AMG). (92) Nunmehr können Rabattverträge zwischen Pharmaherstellern und Krankenkassen abgeschlossen werden, nicht nur wie bisher zwischen Pharmaindustrie und Krankenkassen ( 130a Abs. 8 SGB V). Ursprünglich war geplant, dass in den ersten 12 Monaten nach Inkrafttreten der Reform mindestens 500 Mio. Euro eingespart werden. Doch wurde diese Vorschrift nicht in das Gesetz übernommen. (93) Die abgebende Apotheke wird verpflichtet, dem Patienten ein Medikament zu übergeben, über das ein solcher Rahmenvertrag besteht ( 129 Abs. 1 S. 2 SGB V). Eine Apotheke kann der bevorzugten Abgabe von rabattierten Arzneimitteln allerdings nur nachkommen, wenn sie Kenntnis über den Rabattvertrag und die betroffenen Arzneimittel hat. Eine solche 53 Begründung zum GKV-WSG, S