Guidelines. Hans-Jürgen Stellbrink, Hamburg

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1 Guidelines Hans-Jürgen Stellbrink, Hamburg

2 Disclosures Scientific Secretary of the German AIDS Society, responsible for guideline development Member of the EACS guideline committee Member of the National AIDS Advisory Board Consultant and speaker for - Abbott (AbbVie), Bristol-Myers Squibb, Merck, Sharp & Dohme, Janssen Cilag, ViiV Healthcare, Gilead Sciences Investigator in clinical trials for Merck, Sharp & Dohme, Janssen Cilag, ViiV Healthcare, GSK, Pfizer, Gilead Sciences 2

3 DAIG HIV Guidelines / Recommendations Antiretroviral therapy in adults (Dec 2015) Treatment and prophylaxis of opportunistic infections (Sep 2014) Assessment of HIV-1 coreceptor usage (May 2014) HIV treatment during pregnancy and in HIV-exposed newborns (May 2014) Anal dysplasia and anal carcinoma (Jun 2013) Postexposure prophylaxis (Jun 2013) Antiretroviral therapy in children and adolescents (Mar 2013) Therapeutic drug monitoring (Feb 2012) HIV-2 guidelines (work in progress) 3

4 There are many HIV treatment guidelines Guideline EACS guidelines GeSIDA/Plan Nacional French HIV expert group British HIV association DHSS IAS-USA Italian HIV guidelines working group 7 Russian guidelines DAIG/ÖAG guidelines WHO guidelines Expert panel demographics mainly Western/central European Spain France UK USA US (+1 author from India +1 from Brazil) Italy Russian Austria and Germany USA and Africa 1. EACS guidelines version 8.0. Available at: 2. Spanish HIV guidelines 2016 Available at: 3. Hoen B et al. J Int AIDS Soc. 2014; 17: 19034; 4. BHIVA guidelines Available at: 5. DHHS Guidelines, Available at: 6. Günthard H et al. JAMA. 2014;312:410 25; 7. Antinori A et al. New Microbiol. 2015;38:299 32; 8. Russian guidelines. Available at: 9. German/Austrian guidelines 2015 revision, in press; Stellbrink personal communication; 10. WHO guidelines. Available at:

5 German-Austrian ART Guidelines 2015 Short Summary The full version of the German-Austrian ART Guidelines 2015 is accessible under:

6 German-Austrian ART Guidelines 2015 Recommendations for treatment initiation were graded as follows: Grading Explanation To be initiated Treatment is clearly indicated Should be initiated Treatment is indicated, but deferral is justifiable May be initiated Treatment is an option Should not be initiated Treatment is not indicated Recommendations regarding choice of drugs were graded as follows: Grading Recommended Alternative Not Not indicated Explanation Preferred drug / combination May be given, may be the best choice for some patients Only for special cases, but remains an option Is not an option

7 German-Austrian ART Guidelines 2015 Start of treatment Symptoms HIV-associated symptoms and diseases (CDC: C, B), HIVAN 1, HAND 2, and pregnancy 3 CD4 + T cell count Any value ART To be initiated Asymptomatic patients (CDC: A) < 500/µl To be initiated > 500/µl Should be initiated Acute retroviral syndrome with prolonged / severe symptoms Asymptomatic/ mild symptoms during seroconversion Any value Any value To be initiated Should be initiated 1. HIVAN: HIV-associated nephropathy; 2. HAND: HIV-associated neurocognitive disorder, 2. See separate Guidelines for antiretroviral treatment during pregnancy (

8 When to start: Major guidelines for ART initiation in 2016 Guideline AIDS or HIV-related symptoms CD4+ cell count (cells/mm 3 ) < >500 EACS guidelines Recommended Recommended German/Austrian DAIG/ÖAG Recommended GeSIDA/Plan Nacional French HIV expert group British HIV association DHSS IAS-USA Italian HIV guidelines working group 8 Recommended Russian guidelines Recommended WHO guidelines EACS guidelines version 8.1. Available at: 2. German/Austrian guidelines 2015 revision, in press; Stellbrink personal communication 3. Spanish HIV guidelines 2016 Available at: 4. Hoen B et al. J Int AIDS Soc. 2014; 17: BHIVA guidelines Available at: 6. DHHS Guidelines, Available at: 7. Günthard H et al. JAMA. 2014;312: Antinori A et al. New Microbiol. 2015;38:299 32; 9. Russian guidelines. Available at: WHO guidelines. Available at:

9 START study: Is there a potential for waiting? 9 INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015;[Epub ahead of print]. Lundgren J, et al. IAS Abstract MOSY0302.

10 German-Austrian ART Guidelines 2015 Combination Partner 1 Combination Partner 2 Nucleoside-/ Nucleotide combinations Recommended: Tenofovir 1 /Emtricitabine (FTC) Abacavir 2 /Lamivudine Alternative: Tenofovir/Lamivudine + Integrase inhibitors Recommended: Dolutegravir Raltegravir Elvitegravir/c*(+TAF/FTC ) Alternative: Elvitegravir/c (+TDF/FTC) NNRTI Recommended : Rilpivirine 3 Alternative: Efavirenz 4 Proteaseinhibitoren Recommended : Atazanavir/r # Darunavir/r Alternative: Lopinavir/r 1. Tenofovir either given as Tenofovir-Disoproxilfumarat (TDF) or Tenofoviralafenamid (TAF), 2. Only for HLA-B*5701-negatives; Cave: possibly elevated cardiovascular risk, virologically slightly inferior, 3. Cave: not if HIV-RNA >100,000 copies/ml (not licensed), 4. not during first trimester of pregnancy */c: Cobicistat, # /r: Ritonavir

11 What to start: Major guidelines for ART initiation in 2016 Guideline Initial options EACS (Oct 2015) 1 INSTIs: DTG + TDF/FTC; DTG + ABC/3TC, RAL + TDF/FTC; EVG/c/TDF/FTC Boosted PIs: DRV/r + TDF/FTC NNRTIs: RPV + TDF/FTC DAIG/ÖAG GeSIDA/Plan Nacional Tenofovir/FTC or ABC/3TC plus one of the following options: DTG or RGV or RPV or DRV/r or ATVr OR TAF/FTC/EVG/c. Alternatives are (NRTI) TDF + 3TC, (3rd drug) EFV or LPV/r or TDF/FTC/EVG/c INSTIs: DTG + TDF/FTC; DTG + ABC/3TC; RAL + TDF/FTC; EVG/c/TDF/FTC French HIV expert group TDF/FTC plus one of the following four options: EFV; RPV; ATV/r; DRV/r ABC/3TC plus one of the following two options: EFV; ATV/r BHIVA TDF/FTC plus one of the following six options: ATV/r; DRV/r; DTG; EVG/c; RAL; RPV DHSS INSTIs: DTG/ABC/3TC; DTG + TDF/FTC; EVG/c/TAF/FTC; EVG/c/TDF/FTC; RAL + TDF/FTC Boosted PI: DRV/r + TDF/FTC 1. EACS guidelines version 8.0. Available at: 2. German/Austrian guidelines 2015 revision, in press; Stellbrink personal communication 3. Spanish HIV guidelines 2016 Available at: 4. Hoen B et al. J Int AIDS Soc. 2014; 17: BHIVA guidelines Available at: 6. DHHS Guidelines, Available at:

12 What to start: Major guidelines for ART initiation in 2016 Guideline Initial options IAS-USA Italian HIV guidelines working group 2 Russian guidelines INSTIs: DTG + TDF/FTC; DTG + ABC/3TC, RAL + TDF/FTC; EVG/c/TDF/FTC INSTIs: DTG + TDF/FTC; DTG + ABC/3TC; RAL + TDF/FTC; RAL + ABC/3TC ; EVG/c/TDF/FTC NNRTI: EFV + Boosted PIs: ATV/r + TDF/FTC; ATV/r + ABC/3TC; DRV/r + TDF/FTC Boosted PIs: ATV/r + TDF/FTC; ATV/r + ABC/3TC; DRV/r + TDF/FTC; DRV/r + ABC/3TC NNRTIs: EFV + TDF/FTC; EFV + ABC/3TC; RPV + TDF/FTC NNRTIs: EFV + TDF/FTC; EFV + ABC/3TC; RPV + TDF/FTC 2 NRTIs: AZT-F; ABC; TDF; ZDV; 3TC; TDF/FTC WHO guidelines NNRTI: EFV + TDF/FTC; EFV + TDF/3TC 1. Günthard H et al. JAMA. 2014;312:410 25; 2. Antinori A et al. New Microbiol. 2015;38: Russian guidelines. Available at: 4. WHO guidelines. Available at:

13 Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflichen HIV- Expositionen (Teil1) Parenterale Exposition Expositionsereignis Versehentliche Transfusion von HIV-haltigen Blutkonserven oder Erhalt von mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-haltigen Blutprodukten oder Organen Nutzung eines HIV-kontaminierten Injektionsbestecks durch mehrere Drogengebrauchende gemeinsam Verletzung an altem, weggeworfenem Spritzenbesteck z.b. bei spielenden Kindern PEP-Indikation PEP empfehlen PEP empfehlen Keine PEP-Indikation Sexuelle Exposition Expositionsereignis Ungeschützter insertiver oder rezeptiver vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr (z.b. infolge eines geplatzten Kondoms) mit einer bekannt HIV-infizierten Person PEP-Indikation PEP empfehlen -wenn Indexperson unbehandelt bzw. VL > 1000 Kopien/ml - wenn Behandlungsstatus nicht eruierbar, PEP anbieten wenn VL der Indexperson Kopien/ml Keine PEP-Indikation wenn Indexperson wirksam behandelt (VL< 50 Kopien/ml) Deutsch-Österreichische Leitlinie zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion; Stand 2013

14 Indikation zur HIV-PEP bei nicht-beruflichen HIV- Expositionen (Teil2) Sexuelle Exposition bei unbekanntem HIV-Status der Indexperson Ungeschützter Analverkehr zwischen Männern PEP anbieten Wenn ungeschützter Analverkehr wiederholt erfolgt (Anamnese!) sollte zusätzlich eine Präventionsberatung empfohlen werden Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr mit aktiv intravenös Drogen konsumierendem Partner/in mit bisexuellem Partner mit Partner/in aus HIV-Hochprävalenzregion (v.a. Subsahara-Afrika) bei Vergewaltigung Ungeschützter heterosexueller Vaginal- oder Analverkehr (auch mit Sexarbeiterin) Oralverkehr PEP anbieten Keine Einigkeit bezüglich PEP-Indikation Keine PEP-Indikation Keine PEP-Indikation ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma eines sicher oder wahrscheinlich HIV-infizierten Partners in den Mund Küssen Keine PEP-Indikation Kontakt von HIV mit Haut Deutsch-Österreichische Leitlinie zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion; Stand 2013

15 Standardprophylaxe Standardprophylaxe: Isentress 1 Tablette zweimal täglich plus Truvada 1 Tablette einmal täglich über Tage Standard Raltegravir + Tenofovir-DF/Emtricitabin = Isentress + Truvada Dosierung: Isentress 400 mg Truvada 245/200 mg Alternativen Alternativ zu Isentress (Raltegravir) kann Kaletra (Lopinavir/ Ritonavir), alternativ zu Truvada (Tenofovir-DF/Emtricitabin) kann Combivir (Zidovudin/Lamivudin) eingesetzt werden. Dosierungen: Kaletra 200/50 mg Combivir 300/150 mg US guidelines: TDF/FTC + RAL 1 WHO guidelines: TDF + XTC + LPV/r or ATV/r² Lopinavir/rit + Tenofovir-DF/Emtricitabin EACS guidelines: TDF/FTC + RAL or DRV/r or LPV/r or DTG³ Die Standard-PEP bei einer Schwangeren besteht aus 1. = Kuhar Truvada DT et al. 1x (2013) 245/200mg + Kaletra, 2x 400/100mg Deutsch-Österreichische Leitlinie zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion; Stand 2013

16 Algorithmus zur Prävention, Diagnostik und Therapie von Condylomata acuminata, analen intraepithelialen Dys/Neoplasien und Analkarzinomen bei HIV-Infizierten ggf. HPV- Typisierung HPV negativ LR HPV Anamnese, Vorgeschichte Inspektion, Palpation Routineuntersuchung einmal pro Jahr für alle HIV-Infizierten Abstrich, Zytologie S. Esser HR HPV nein AIN high risk Patient, siehe Legende* nein Normal ja ja Normal nein; kurzfristig spätestens innerhalb von 3 Monaten persistiert > 12 Monate ja ja; bei Erstvorstellung und alle drei Jahre nein (HR) Anoskopie (Essigsäure, Lugol`sche Lsg) kurzfristig, spätestens innerhalb von 3 Monaten nein HSIL LSIL/ ASCH/ASCUS innerhalb von 3-6 Monaten Suspekter Befund ja PE ja nein; ggf. ungezielte PE`s aus Anoderm Suspekter Befund ja nein Suspekte Zytologie nein ja: innerhalb von 3-6 Monaten nein Wiederholung Abstrich, Zytologie Normal ja; innerhalb von 3-6 Monaten Analkarzinom Carcinoma in situ, AIN II, AIN III Condylomata acuminata, AIN I Wiederholung Abstrich, Zytologie Staging Radiochemotherapie operative Entfernung in Einzelfällen bei Analrandkarzinom möglich kurzfristig spätestens innerhalb von 3 Monaten Lokaltherapie und/oder operative Entfernung ggf. therapeutische Vakkzinierung kurzfristig spätestens innerhalb von 3 Monaten Wiederholung Inspektion, Palpation, Abstrich, Zytologie, Anoskopie ggf. PE ohne Behandlung innerhalb von 3-6 Monaten ja Suspekter Befund Patient startet Algorithmus erneut 4x nein; innerhalb von 12 Monaten 3x nein; innerhalb von 12 Monaten 2x nein; innerhalb von 3-6 Monaten nein; innerhalb von 3-6 Monaten nein ja; 2x normale Zytologie Wiederholung Inspektion, Palpation, Abstrich, Zytologie, Anoskopie ggf. PE Normal Legende*: AIN high risk Patient, siehe Legende* Aktuell oder Vorgeschichte: - Condylomata acuminata - HPV-assoziierte intraepitheliale Neoplasien (IN) unabhängig von ihrer Lokalisation (oral, genital, anal) - Analkarzinom

17 Guideline development Guideline recommendations may be based on Evidence Evidence-based E V guidelines Eminence Consensus-based guidelines Eloquence Confounding factor 17

18 Guidelines are not commandments, but a road map to success Alternative Guidelines define minimum and maximum standards and provide a treatment avenue. Deviations should be justified. National Guidelines adapt recommendations to national financial and logistic constraints, as well as drug availability. Ambitious treatment recommendations in international guidelines may exert pressure on national politics and may aid drug availability. 18

19 The quality of care continuum too little acceptable adequate superb too much Guideline framework The specialist s tendency Third party payer s tendency 19

20 Thank you very much for your attention! 20