Standards und Trends in der virustatischen Therapie am Beispiel der HIV-Infektion

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1 Standards und Trends in der virustatischen Therapie am Beispiel der HIV-Infektion Hartwig Klinker Schwerpunkt Infektiologie Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg

2 Verlauf von Virusinfektionen Infektion Ausheilung Immunreaktion

3 Verlauf von Virusinfektionen Infektion Ausheilung Erregerpersistenz Immunreaktion Reaktivierung? z. B. VZV, CMV

4 Verlauf von Virusinfektionen Infektion Gründe:?????? Immunreaktion Ausheilung Erregerpersistenz Reaktivierung? z. B. VZV, CMV Chronischer Verlauf z. B. HBV (5-10%) HCV (60-80%) HIV (100%)

5 Herpes Virus Replikation I

6 Herpes Virus Replikation II

7 Herpes Virus Replikation III

8 Wirkungsmechanismus Aciclovir Aciclovir: Erstzulassung 1981

9 Wirkungsmechanismus Aciclovir Aciclovir: Erstzulassung 1981 Nobelpreis 1988 Gertrude Belle Elion George Herbert Hitchings

10 25 Jahre HIV/AIDS wo stehen wir heute in Diagnostik und Therapie?

11 Verlauf der HIV - Infektion Labor- Stadium Helfer-Zellen (/µl) Gürtelrose Mundsoor Tuberkulose Kaposisarkom Pneumocystose Toxoplasmose AIDS Kryptokokkose Kryptosporidiose Atyp. Mykobak. Cytomegalie Lymphom 5 Jahre A B C Klinisches Stadium

12 Strategien gegen HIV und AIDS Prävention einer HIV-Infektion Therapie der HIV-Infektion Infektion Prophylaxe opportunistischer Infektionen Therapie opportunistischer Infektionen

13 1992: Zulassung von Didanosin (DDI), Videx 1993: Zulassung von Zalcitabin (ddc), Hivid 1995: Zulassung von Stavudin (d4t), Zerit

14 Strategien gegen HIV und AIDS Vorbeugung gegen eine HIV-Infektion Therapie der HIV-Infektion Infektion Prophylaxe opportunistischer Infektionen Therapie opportunistischer Infektionen

15 Verlauf der HIV - Infektion Labor- Stadium 1 Helfer-Zellen (/µl) 500 Gürtelrose Mundsoor Tuberkulose Kaposisarkom Pneumocystose Geschwindigkeit wird bestimmt durch: Viruslast Toxoplasmose AIDS Kryptokokkose Kryptosporidiose Atyp. Mykobak. Cytomegalie Lymphom 5 Jahre A B C Klinisches Stadium

16 AIDS-free survival by human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA category among groups with different baseline CD4 + lymphocyte counts I = < 500 copies/ml II = III = IV = V = > copies/ml Vorrangiges Ziel der HIV-Therapie: Minimierung der HI-Virusmenge Mellors et al., Ann Int Med 1997;126:

17 HIV-Replikationszyklus und Angriffspunkte antiretroviraler Medikamente HIV HIV- Eintritt und Fusion HIV X Helfer - Zelle X HIV HIV Fusionsinhibitoren/FI X Reverse Transkriptase Reverse Transkriptasinhibitoren/, N Integrase Protease Proteaseinhibitoren/

18 Boehringer Aptivus TPV Tipranavir Gilead Emtriva FTC Emtricitabin GSK Telzir FPV Fosamprenavir Abbott Kaletra LPV/r Lopinavir/r NVP EFV T2O ATV APV NFV IDV RTV SQV TDF ddc ABC 3TC AZT ddl d4t Kürzel Nevirapin Efavirenz Enfuvirtide Atazanavir Amprenavir Nelfinavir Indinavir Ritonavir Saquinavir Tenofovir Zalcitabin Abacavir Lamivudin Zidovudin Didanosin Stavudin Wirkstoff N N FI NTRTI Typ BMS Sustiva Boehringer Viramune Roche Fuzeon BMS Reyataz GSK Agenerase Roche Viracept MSD Crixivan Abbott Norvir Roche Invirase Gilead Viread Roche Hivid GSK Ziagen GSK Epivir GSK Retrovir BMS Videx BMS Zerit Hersteller Handelsname Zugelassene Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion FI N 3/07 Combivir Trizivir Kivexa Truvada

19 Behandlung der HIV-Infektion Therapieindikation - Symptomatische HIV-Infektion - CD4-Zell-Depletion - hohe Viruslast Wie wird behandelt? Immer mit einer Kombination von Medikamenten ( 3 Substanzen) Wie lange wird behandelt? Lebenslang (?)

20 Indications for Initiation of Therapy: Chronic Infection (DHHS 2006) Clinical Category CD4 + T Cell Count Plasma HIV RNA Recommendation Symptomatic (AIDS, severe symptoms) Any value Any value Treat Asymptomatic, AIDS <200 cells/µl Any value Treat Asymptomatic >200 cells/µl but <350 cells/µl Any value Treatment should be offered, with consideration of pros and cons Asymptomatic >350 cells/µl >100,000 copies/ml Most clinicians recommend deferring therapy; some will treat Asymptomatic >350 cells/µl <100,000 copies/ml Defer therapy 10/2006

21 Behandlung der HIV-Infektion Rückgang opportunistischer Infektionen Neu aufgetretene Erkrankungen pro 100 Patientenjahre Atypische Mykobakteriose 89% Zytomegalievirus-Infektion 88% Jahr der Diagnose Cohn D, et al. XIV Int AIDS Conference, Barcelona 2002, #1443

22 Antiretrovirale Therapie Science 1997; 276: 520 HAART... (Hochaktive antiretrovirale Therapie) 12 zugelassene Präparate 24 zugelassene Präparate

23 Wechsel des 1. HAART Regimes 100% Off all antiretrovirals Any change to original HAART regimen, remaining on treatment On original HAART regimen Percent of patients 80% 60% 40% 20% 0% Months since starting HAART N Mocroft A, et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2004; 21:

24 Multi- Resistenz

25 18 Häufigkeit von Mutationen (%) Häufigkeit von Resistenzen gegen HIV- Medikamente (USA) Patienten vor Behandlung Alle Klassen N % Drug resistance Gesamte Population At least 48% 76% 71% Patienten mit HIV RNA >500 Kopien/mL 41% 25% 48% 13% No Any drug Any drug 3 class 2 class N Drug resistance detected nach Novak RM et al. CID 2005;40: nach Richman D et al. AIDS 2004;18:

26 Pharmakologische < N < Wechselwirkungen

27 Neue Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion Typ Wirkstoff Racivir Kürzel RCV Handelsname Hersteller Pharmaset 3/07 Amdoxovir Elvucitabine DAPD SPD-754 ACH-126,443 RFSPharma Avexa Achillion Stampidine Parker Hug. Darunavir Brecanavir TMC114 GW AG Prezista Tibotec GSK Pfizer FI FI TR TR Trimeris/Ro Roche/Trim FI N N Etravirine Rilpivirine TMC125 TMC278 Tibotec Tibotec N BILR-355 BS Boehringer

28 Standards und Trends in der virustatischen Therapie am Beispiel der HIV-Infektion Probleme, Limitationen, Entwicklungen Langzeittoxizität Pharmakologische Interaktionen Resistenzentwicklung Neue Targets

29 Neue Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion Typ Wirkstoff Racivir Kürzel RCV Handelsname Hersteller Pharmaset 3/07 Amdoxovir Elvucitabine DAPD SPD-754 ACH-126,443 RFSPharma Avexa Achillion Stampidine Parker Hug. Darunavir Brecanavir TMC114 GW AG Prezista Tibotec GSK Pfizer FI FI TR TR Trimeris/Ro Roche/Trim FI N N Etravirine Rilpivirine TMC125 TMC278 Tibotec Tibotec N BILR-355 BS Boehringer TNX-355 Tanox Bios Attach. Inhib.

30 Eintritt von HIV in die CD4-Zelle JP Moore, PNAS 2003; 100:

31 Neue Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion Typ Wirkstoff Racivir Kürzel RCV Handelsname Hersteller Pharmaset 3/07 Amdoxovir DAPD RFSPharma SPD-754 Avexa Elvucitabine ACH-126,443 Achillion Stampidine Parker Hug. Darunavir Brecanavir TMC114 GW Prezista Tibotec GSK AG Pfizer FI FI TR TR Trimeris/Ro Roche/Trim FI N N Etravirine Rilpivirine TMC125 TMC278 Tibotec Tibotec N BILR-355 BS Boehringer TNX-355 Tanox Bios Attach. Inhib. Maraviroc UK-427,857 Pfizer CCR5-Inhib. MK-0518 MSD Integrase In.

32 HIV-Replikationszyklus und Angriffspunkte antiretroviraler Medikamente HIV HIV- Eintritt und Fusion HIV X Helfer - Zelle X HIV HIV Fusionsinhibitoren/FI X Reverse Transkriptase Reverse Transkriptasinhibitoren/, N Integrase Protease Proteaseinhibitoren/

33 Neue Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion Typ Wirkstoff Racivir Kürzel RCV Handelsname Hersteller Pharmaset 3/07 Amdoxovir DAPD RFSPharma SPD-754 Avexa Elvucitabine ACH-126,443 Achillion Stampidine Parker Hug. Darunavir Brecanavir TMC114 GW Prezista Tibotec GSK AG Pfizer FI FI TR TR Trimeris/Ro Roche/Trim FI N N Etravirine Rilpivirine TMC125 TMC278 Tibotec Tibotec N BILR-355 BS Boehringer TNX-355 Tanox Bios Attach. Inhib. Maraviroc UK-427,857 Pfizer CCR5-Inhib. MK-0518 MSD Integrase In. Bevirimat PA-457 Panacos Maturationsh.

34 HIV-Reifungshemmung durch Bevirimat (PA-457) Hemmung der Umwandlung des Vorläufer-Proteins p25 zum reifen Kapsid Protein p24 Diese Viren sind nicht mehr infektiös! Reife, infektiöse Viren Dünne Schicht innerhalb der Virusmembran durch Hemmung der p25 Konversion

35 Neues Vermehrung von HIV in der Helferzelle Attachment-Hemmer HIV- Eintritt und Fusion HIV Fusionshemmer/FI X CCR5-Rezeptor-Hemmer X Helfer - Zelle HIV X HIV X HIV Maturations-Hemmer Reverse Transkriptase Reverse Transkriptasehemmer/, N Integrase Integrase-Hemmer Protease Proteasehemmer/

36 Standards und Trends in der virustatischen Therapie am Beispiel der HIV-Infektion Probleme, Limitationen, Entwicklungen Langzeittoxizität Pharmakologische Interaktionen Resistenzentwicklung Neue Targets Wirkung nur auf replizierende Viren Immunmodulatorische Ansätze

37 Interleukin Median CD4+ Cell Count for Patients Randomized to SC ril-2 ESPRIT Data 900 CD4+ cell count cells/cu mm ESPRIT: A Randomized, Open-Label, Phase III, International Study of Subcutaneous Recombinant IL-2 in Patients With HIV-1 Infection and CD4 Cell Counts 300/µl. Baseline Month4 Month8 Month12 Month16 Month20 Month24 Visit

38 HIV - Therapie 2007 HIV-Infektion: Es gibt keine einfache Strategie für alle Patienten, eine behandelbare, aber viele gute Möglichkeiten chronische für den individuellen Patienten! Infektion (-skrankheit)

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