Hepatitis und HIV bei Migranten

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1 Hepatitis und HIV bei Migranten Hartwig Klinker Schwerpunkt Infektiologie Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universität Würzburg

2 Chronische Hepatitis Klinische Symptomatik Uncharakteristisch!: Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Völlegefühl, Inappetenz, Übelkeit, Flatulenz, Druckgefühl im Oberbauch, Juckreiz, Gelenkbeschwerden Nur selten wegweisend: Ikterus, Dunkelfärbung des Urins, Stuhlentfärbung

3 Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland Beschwerden bei Patienten C. Niederau et al., Med Klinik 2006; 101:

4 Hepatitis und HIV bei Migranten

5 Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland Herkunftsland der Patienten (n= 4787) C. Niederau et al., Med Klinik 2006; 101:

6 Epidemiologie der chronischen Hepatitis C in Deutschland wahrscheinlicher Infektionsweg bei Patienten C. Niederau et al., Med Klinik 2006; 101:

7 Patienten mit Migrationshintergrund HBV-Kohorte, 57 Zentren, 774 Patienten, D. Hüppe et al., DGVS-Tagung 2006, P467

8 Chronische Virushepatitis - Folgeerkrankungen Chronische Hepatitis B in Deutschland: ca Chronische Hepatitis C in Deutschland: ca Akute Hepatitis B/C 5-10% 60-80% Gesundes Lebergewebe Chronische Hepatitis Fibrose 20%-30% 5% Zirrhose Leberzellkarzinom

9 Chronische Hepatitis - Therapieziele Hemmung der Virusreplikation Senkung der hepatischen Entzündungsaktivität (Transaminasen, Histologie) Besserung der Beschwerdesymptomatik Verhinderung von Leberzirrhose und Leberzellkarzinom (Besserung von Prognose und Lebenserwartung) Viruselimination (Ausschalten einer Infektionsquelle)

10 Stand der Behandlung der chronischen Virushepatitis - Standard I: Interferone für 6-12 Monate antiviral Hemmung der Virusvermehrung Eigenschaften Immunmodulatorisch Stimulierung des Immunsystems Interferone müssen gespritzt werden (unter die Haut) Standard II: Nukleosidanaloga für meistens Jahre Eigenschaften Hemmung der Virusvermehrung Nukleosidanaloga werden als Tabletten eingenommen

11 70 70 Therapie der chronischen Hepatitis B - Nukleosidanaloga - Problem: Resistenzentwicklung 70 Entecavir 1 Resistenz-Inzidenz [%] <1 < Adefovir 2 Lamivudin 3 0 Jahr 1 Jahr 2 Jahr 3 Jahr 4 Jahr 5 1 Hadziyannis et al., Gastroenterology, 2006; 2 Colonno et al., EASL 2007; 3 Lai et al. Clin. Infect. Dis, 2003;

12 Therapie der chronischen Hepatitis C - Beurteilung des Behandlungserfolges - Therapieziel: Normalisierung der Leberwerte, Virus-Elimination (Plasma) SR (Sustained response): GPT normal/hcv-rna negativ ½ Jahr nach Therapieende A u s h e i l u n g Behandlung mit Interferon alfa und Ribavirin

13 Peginterferon (40kDa) alfa-2a/ribavirin im Vergleich zu Peginterferon alfa 2a Monotherapie und Interferon alfa 2b/Ribavirin 60% Dauerhaftes Ansprechen 56% GT 2/3 76% % der Patienten 40% 20% 30% n = % n = 444 n = 453 GT 1 46% 0% PEG-IFN α-2a + Placebo IFN α-2b + RBV PEG-IFN α-2a + RBV Fried MW et al., N Engl J Med 2002;

14 Therapieadhärenz - Therapieerfolg 80/80/80 80% der IFN-Dosis 80% der Ribavirin-Dosis 80% der Therapiezeit McHutchison JG et al.,gastroenterol 2002; 123:

15 Häufigkeit von Nebenwirkungen PEG-IFN/Riba vs. IFN/Riba Manns MP et al.; Lancet 2001; 358: Fried MW et al.; NEJM 2002; 347:

16 Management der Nebenwirkungen Gewissenhafte Patientenselektion Sorgfältige Aufklärung über wichtige Nebenwirkungen, ihre Symptome und Behandlungsmöglichkeiten (Familie/Beruf) Nebenwirkungs prophylaxe Sorgfältiges Monitoring während der Therapie, Beachtung individueller Risiken Frühzeitige Therapie von Nebenwirkungen Dosisreduktion Therapieabbruch Verschlechterung der Behandlungsergebnisse!

17 HIV in Deutschland 2007 Zahl der Neuinfektionen im Jahr 2007: ca Prävalenz nach Infektionswegen (geschätzt): Homosexuelle Kontakte bei Männern: 70% Herkunft aus Hochprävalenzgebiet: 20% Heterosexuelle Kontakte: 20% i. v. Drogengebrauch: 9% Mutter-Kind-Übertragung: < 1% Neue AIDS-Erkrankungen im Jahr 2007: ca RKI November 2007

18 Patienten mit Migrationshintergrund Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Gemeinschaftsprojekt Patienten mit Migrationshintergrund: 479 (Stand: )

19 Migrantenmedizin Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Patienten mit HIV-Infektion Migranten Deutsche

20 Patienten mit Migrationshintergrund Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Diagnosen n = 479 Hepatitis B Hepatitis C HBV + HCV HIV HIV / HBV HIV / HCV Tb Tropenkrankheiten Sonstige Infektionen Sonstige Erkrankungen

21 HIV weltweit 2007 Hoher Erwartungsdruck der Familien bei Einreise nach Europa UNAIDS 12.07

22 HIV weltweit 2007 Europa = Paradies Europa = Paradies Alle Bedürfnisse können mühelos erfüllt werden UNAIDS 12.07

23 Migrantenmedizin Migranten in Infektionsambulanzen in Würzburg Herkunftsländer Russland, Kasachstan Türkei Ghana, Togo, Nigeria, Kamerun Eritrea Äthiopien, Kenia n = 479

24 Verlauf der HIV - Infektion Labor- Stadium 1 Helfer-Zellen (/µl) 500 Gürtelrose Mundsoor Tuberkulose Kaposisarkom Pneumocystose Geschwindigkeit wird bestimmt durch: Viruslast Toxoplasmose AIDS Kryptokokkose Kryptosporidiose Atyp. Mykobak. Cytomegalie Lymphom 5 Jahre A B C Klinisches Stadium

25 AIDS-free survival by human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA category among groups with different baseline CD4 + lymphocyte counts Vorrangiges Ziel der HIV- Therapie: Minimierung der HI- Virusmenge I = < 500 copies/ml II = III = IV = V = > copies/ml Mellors et al., Ann Int Med 1997;126:

26 Bedeutung von HI-Viruslast und Helferzellen Geschwindigkeit Entfernung Viruslast im Blut 1 Helfer - Zellen Zeit bis zum Vollbild AIDS

27 Therapie der HIV-Infektion Therapieziele: Minimierung der HI-Virusmenge Stabilisierung/Erhöhung der T-Helferzellzahl Vermeidung HIV-bedingter Erkrankungen Fremdgefühle/ Erhaltung/Verbesserung Diskriminierungserfahrungen der Lebensqualität Verbesserung der Lebenserwartung

28 Vermehrung von HIV in der Helferzelle HIV- Eintritt und Fusion HIV Fusionshemmer/FI CCR5-Korezeptorhemmer/CCR5-I X X X Helfer - Zelle X HIV X HIV X HIV Reverse Transkriptase Reverse Transkriptasehemmer/ NRTI, NNRTI Integrase Integrasehemmer/II Protease Proteasehemmer/PI

29 Boehringer Viramune NVP Nevirapin NNRTI Pfizer Celsentri MVC Maraviroc CCR5-I Janssen Prezista DRV Darunavir PI Boehringer Aptivus TPV Tipranavir PI Gilead Emtriva FTC Emtricitabin NRTI GSK Telzir FPV Fosamprenavir PI Abbott Kaletra LPV/r Lopinavir/r PI RGV EFV ENF ATV APV NFV IDV RTV SQV TDF ddc ABC 3TC AZT ddl d4t Kürzel Raltegravir Efavirenz Enfuvirtide Atazanavir Amprenavir Nelfinavir Indinavir Ritonavir Saquinavir Tenofovir Zalcitabin Abacavir Lamivudin Zidovudin Didanosin Stavudin Wirkstoff II NNRTI FI PI PI PI PI PI PI NTRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI NRTI Typ BMS Sustiva MSD Isentress Roche Fuzeon BMS Reyataz GSK Agenerase Roche Viracept MSD Crixivan Abbott Norvir Roche Invirase Gilead Viread Roche Hivid GSK Ziagen GSK Epivir GSK Retrovir BMS Videx BMS Zerit Hersteller Handelsname Zugelassene Medikamente zur Behandlung der HIV-Infektion NRTI PI FI NNRTI 2/08 Combivir Trizivir Kivexa Truvada CCR5-I II Atripla

30 Behandlung der HIV-Infektion Wer wird behandelt? - HIV-Kranke - Menschen mit niedrigen Helferzellen - Menschen mit hoher Viruslast Wie wird behandelt? Immer mit einer Kombination von Medikamenten Wie lange wird behandelt? Lebenslang (?)

31 Empfehlungen für die Behandlung der HIV-Infektion (Ersttherapie) 2007 Krankheitsstadium Empfehlung Deutsch-Österreichische Therapieempfehlungen

32 Antiretrovirale Therapie Science 1997; 276: 520 HAART... (Hochaktive antiretrovirale Therapie) 12 zugelassene Präparate 25 zugelassene Präparate

33 HIV-Therapie: Zusammenhang zwischen Therapietreue und virologischen Versagen HIV-Patienten mit virologischem Versagen [%] = 81% voller Therapieerfolg! > <70 Compliance [%] = 25% voller Therapieerfolg! Paterson et al., Chicago 1999

34 Warum beenden Patienten eine HIV-Therapie? Abbruchgründe bei der ersten HIV-Therapie (862 Patienten) Toxizität/Nebenwirkungen 58.3% Virologisches Versagen 14.1% Andere 8.0% Mangelnde Therapietreue 19.6% d Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:

35 NRTI : ddi: Nervenstörungen, Bauchspeicheldrüsenentzündung d4t: Nervenstörungen ddc: Nervenstörungen, Entzündung der Mundschleimhaut AZT: Blutarmut, Kopfschmerzen 3TC: Kopfschmerzen ABC: Überempfindölichkeitsreaktion alle NRTI: Milchsäureerhöhung im Blut, Fettgewebsschwund NTRTI : TDF: Nierenprobleme PI : IDV : Magen-Darm - Symptome, Nierensteine, leichte Gelbsucht SQV: Magen-Darm - Symptome NFV: Magen-Darm - Symptome, Durchfall RTV: Magen-Darm - Symptome, Durchfall, Gefühlsstörungen (Mund) APV: Magen-Darm - Symptome, Durchfall, Gefühlsstörungen (Mund) LPV : Magen-Darm - Symptome, Durchfall, Gefühlsstörungen (Mund) alle PI: Fettverteilungsstörungen, Fettstoffwechselstörungen FI : HAART: mögliche unerwünschte Wirkungen T20: lokale Reaktionen? NNRTI : NVP: Ausschläge, Leberentzündung, Fieber, allergische Reaktionen EFV: Ausschläge, Schwindel, Schlaflosigkeit, allergische Reaktionen

36 HIV-Therapie 2007 HIV-Infektion: Es gibt keine einfache Strategie für alle Patienten, Diese Diagnose eine bedeutet Verlust an behandelbare, aber viele gute Möglichkeiten Status und Identität chronische für den individuellen in der Patienten! Infektion (-skrankheit) Familienhierarchie

37 Ein besonders erschwerter Zugang zu den hier üblichen Leistungen des Gesundheitswesens besteht für: Migrantinnen und Migranten, deren soziokultureller und sprachlicher Hintergrund sich deutlich von der deutschen Kultur unterscheidet Migrantinnen und Migranten ohne Aufenthaltsrecht oder mit ungeregeltem oder eingeschränktem Aufenthaltsstatus einschließlich Minderjähriger, die sich alleine in Deutschland aufhalten. Migrantinnen und Migranten, die wegen dunkler Hautfarbe oder ihres soziokulturellen Hintergrundes von Rassismus und Fremdenfeindlichkeit besonders betroffen sind.

38 Leben in sozialen Brennpunkten HIV bei Migranten Viele Migranten haben vordringliche existenzielle Probleme Versorgung der Kinder Fremdgefühle/ Diskriminierungserfahrungen Behördengänge Gelderwerb Beengte Wohnverhältnisse Verlust von Heimat und sozialen Wurzeln HIV Schlechte Ernährung Partnerkonflikte Harte körperliche Arbeit /gesetzlich erzwungene Arbeitslosigkeit Angst Vor diesem Hintergrund hat eine HIV-Infektion eine untergeordnete Bedeutung, zumindest solange keine Symptome bestehen!!

39 Lösungswege Vermittlung, dass HIV-Infektion ein Problem unter mehreren und nicht das alleinige, zentrale Lebensproblem ist Integration von Angeboten zur HIV-Beratung und behandlung in Prozeduren und Institutionen der Regelversorgung Einstellung von Fachkräften mit Migrationshintergrund Schulung interkultureller Kompetenz Versuch der Etablierung von Selbsthilfegruppen