Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen das für Sie Zutreffende an, bzw. machen Sie die gewünschten Angaben möglichst vollständig.

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1 Studienzentrum Studie zur Erhebung von Symptomen, Datum Code Beschwerden und unerwünschten Wirkungen der antiretroviralen Therapie Liebe Studienteilnehmerin, lieber Studienteilnehmer, bei vielen Menschen kommt es im Laufe der HIV-Infektion oder während einer antiretroviralen Therapie zu verschiedenen Beschwerden, Symptomen, Veränderungen der Blutwerte oder Stoffwechselwerte. Nicht immer sind diese Beschwerden auf eindeutige Ursachen, z.b. Nebenwirkungen der Medikamente, zurückzuführen. Einige Studien weisen auch darauf hin, dass bei Frauen und Männern unterschiedliche Nebenwirkungen auftreten können. Nebenwirkungen der Therapie und andere körperliche Beschwerden haben auch einen Einfluss auf den Umgang mit der antiretroviralen Behandlung, auf Therapiewechsel, - abbrüche oder Pausen und die regelmäßige Einnahme der Medikamente. In Deutschland gibt es bisher kaum Daten zu diesem Thema. Mit dieser Studie wollen wir untersuchen, welche unterschiedlichen Beschwerden und Symptome Frauen und Männer während einer antiretroviralen Therapie berichten und auf welche Ursachen sie diese zurückführen. Über Ihre Mitwirkung an dieser Studie würden wir uns sehr freuen. Bitte kreuzen Sie bei den folgenden Fragen das für Sie Zutreffende an, bzw. machen Sie die gewünschten Angaben möglichst vollständig. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit Dipl.-Psych. U. Sonnenberg-Schwan Prof. Dr. med. G. Arendt Dr. med. Dipl.-Psych. H. Kremer Sektion ALL AROUND WOMEN special der DAIG e.v. Bitte machen Sie die folgenden Angaben Alter Geschlecht w m Körpergewicht Jahr des 1. positiven HIV-Antikörpertests Jahr des Beginns der antiretroviralen Therapie kg 1

2 Fragebogen zur Erfassung von Symptomen und Beschwerden bei Patientinnen und Patienten unter antiretroviraler Therapie Frage 1. Wie stark leiden oder litten Sie in den letzten 6 Monaten an einer oder mehreren der folgenden Beschwerden oder Symptome und auf welche Ursachen führen Sie diese Bitte kreuzen Sie bei I. in jeder Zeile an, wie stark Sie unter einer der Beschwerden litten. Geben Sie dann bitte bei II. an, auf welche Ursache Sie diese zurückführen, außer wenn Sie bei I. gar nicht angekreuzt haben. Allgemeinsymptome Fieber Nachtschweiß Erschöpfungsgefühle Müdigkeit Gewichtsverlust Gewichtszunahme Lymphknotenschwellungen Hitzewallungen Wassereinlagerungen in Armen o. Beinen (Ödeme) Allergische Reaktionen I. Wie stark leiden oder litten Sie in den letzten 6 Monaten an einer oder mehrerer dieser Beschwerden? (Bitte machen Sie in jeder Zeile ein gar nicht kaum mäßig stark HIV Infektion II. Auf welche Ursache führen Sie diese Beschwerde (Bitte machen Sie für jede angegebene Beschwerde ein antiretrovirale Therapie weder/ noch Verdauungs-/ Ausscheidungssystem Magenbeschwerden Appetitlosigkeit Geschmacksveränderungen Schluckstörungen Sodbrennen Heißhunger Entzündungen im Mund Mundtrockenheit Übelkeit Erbrechen Durchfall Verstopfung Blähungen Harndrang/Harninkontinenz Blasenentzündungen 2

3 Neurologische und psychische Symptome Schmerzen,Taubheitsgefühle oder Kribbeln in Händen/Füßen Sehstörungen Hörstörungen Kopfschmerzen Antriebslosigkeit Schwindelgefühle Schlafstörungen Albträume Konzentrationsstörungen Verwirrtheit Stimmungsschwankungen Depressive Verstimmungen Sexuelle Lustlosigkeit I. Wie stark leiden oder litten Sie in den letzten 6 Monaten an einer oder mehrerer dieser Beschwerden? (Bitte machen Sie in jeder Zeile ein gar nicht kaum mäßig stark HIV Infektion II. Auf welche Ursache führen Sie diese Beschwerde (Bitte machen Sie für jede angegebene Beschwerde ein antiretrovirale Therapie weder/ noch Atemwege Husten Kurzatmigkeit Schnupfen Heiserkeit Haut/Haare Juckreiz Hauttrockenheit Rötungen, Schwellungen, Entzündungen Hautveränderungen Haarausfall Starker Haarwuchs Nagelveränderungen Kondylome/Feigwarzen Muskeln und Gelenke Gelenkschwellungen/Gelenkschmerzen Morgensteifigkeit Muskelschmerzen Leichte Ermüdbarkeit Muskelkrämpfe Kraftverlust 3

4 Körperbild Zunahme des Brustumfangs Zunahme des Taillenumfangs Verlust des Wangenfetts Fettverlust an Armen, Beinen, Gesäß Hervortretende Adern an Armen/Beinen I. Wie stark leiden oder litten Sie in den letzten 6 Monaten an einer oder mehrerer dieser Beschwerden? (Bitte machen Sie in jeder Zeile ein gar nicht kaum mäßig stark HIV Infektion II. Auf welche Ursache führen Sie diese Beschwerde (Bitte machen Sie für jede angegebene Beschwerde ein antiretrovirale Therapie weder/ noch Die folgenden Symptome betreffen nur Männer Erregungsstörungen Ejakulationsstörungen Ausfluss aus dem Penis Die folgenden Symptome betreffen nur Frauen Menstruationszyklus Ausbleiben der Menstruation Unregelmäßiger Zyklus Zu starke Menstruation Zu schwache Menstruation Verlängerte Menstruation Schmerzen bei der Menstruation Prämenstruelles Syndrom Andere gynäkologische Symptome Scheidenausfluss Wiederkehrende Scheideninfektionen Mangelnde Scheidenfeuchtigkeit Schmerzen beim Geschlechtsverkehr 4

5 Frage 2: Welche antiretroviralen Medikamente und Immuntherapien haben sie in den letzten 6 Monaten eingenommen? Substanzklasse NRTIs von bis Combivir (AZT+3TC) Epivir (3TC, Lamivudin) HIVID (DDC, Zalcitabin) Retrovir (AZT, Zidovudin) Trizivir (AZT+3TC+Abacavir) Videx (DDI, Didanosin) Viread (Tenofovir) Zerit (D4T, Stavudin) Ziagen (Abacavir) Substanzklasse NNRTIs von bis Rescriptor (Delavirdin) Sustiva (Efavirenz) Viramune (Nevirapin) Substanzklasse PIs von bis Agenerase (Amprenavir) Crixivan (Indinavir) Fortovase (Saquinavir-Softgel) Invirase (Saquinavir-Hardgel) Kaletra (Lopinavir/ Ritonavir) Norvir (Ritonavir) Viracept (Nelfinavir) Sonstige Substanzen* von bis *Sonstige Substanzen NRTIs: Emtricitabin, DAPD NNRTIs: TMC 125, DPC 083, GW420867X, Capravirin, Emivirin PIs: Fos-Amprenavir, Atazanavir, Tipranavir, Mozenavir Entry-Hemmer: BMS-806, Pro-542, SCH-C, Pro-140, AMD-3100, T-20, T-1249, Integrasehemmer Immuntherapien: Interleukin-2, Hydroxyurea, Interferon, Remune, G-CSF, GM-CSF, Cyclosporin, Mycophenol, Cannabinoide, Interleukin-12 5

6 Frage 3: Haben Sie wegen einer oder mehrerer Beschwerden in den letzten 6 Monaten ihre antiretrovirale Therapie pausiert, abgebrochen oder umgestellt? nein ja Wenn ja, wegen welcher Beschwerden haben sie welche Medikamente pausiert, abgebrochen oder umgestellt? Beschwerde: Medikament: Abbruch/Pause/Umstellung: Frage 4.: Haben sich durch die Einnahme der antiretroviralen Therapie Ihre Laborwerte krankhaft verändert? nein ja Wenn ja, wegen welcher Medikamente Erhöhte Nierenwerte Erhöhte Leberwerte Erhöhte Blutfettwerte Erhöhter Blutzucker Laktatazidose Anämie (=Blutarmut) Sonstige Laborwertveränderungen: 6

7 Frage 5.: Traten in den letzten 6 Monaten weitere Erkrankungen auf, von denen Sie vermuten, dass sie auf die Einnahme einer antiretroviralen Therapie zurückzuführen sind? ja nein Wenn ja, welche Erkrankung führen Sie auf die Einnahme welcher antiretroviraler Medikamente Erkrankung: Medikament: Frage 6: Hat sich seit Beginn ihrer antiretroviralen Therapie Ihre körperliche Befindlichkeit verbessert? ja nein Wenn ja, in welchem Bereich/welchen Bereichen? Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! 7