Guidelines for HIV PMTCT in Europe. Dr. Annette Haberl HIVCENTER Zentrum für Innere Medizin Klinikum der JW Goethe Universität Frankfurt am Main

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1 Guidelines for HIV PMTCT in Europe Dr. Annette Haberl HIVCENTER Zentrum für Innere Medizin Klinikum der JW Goethe Universität Frankfurt am Main

2 Inhalte des Beitrags Epidemiologischer Überblick Prävention der Mutter Kind Übertragung (PMTCT) HIV Therapie in der Schwangerschaft Effektivität und Verträglichkeit Leitlinien und Register Arbeiten im Netzwerk

3 Eckdaten der globalen HIV Epidemie Stand: Ende 2011 Menschen, die mit HIV leben: Frauen, die mit HIV leben: Kinder, die mit HIV leben: Neuinfektionen insgesamt: Neuinfektionen bei Kindern: AIDS bedingte Todesfälle: Quelle: UNAIDS *Data: UNAIDS

4 Getting to Zero UNAIDS Strategie Wichtigstes Ziel: Elimination der Mutter Kind Übertragung (MTCT) von HIV (z. B. durch die Umsetzung der Option B+ )

5 HIV und Schwangerschaft: Globale Eckdaten Ende 2010 HIV+ Frauen, die 2010 ein Kind bekamen: Mutter Kind Transmissionsrate: 26% Anteil der Schwangeren mit Zugang zur ART: 48% Schwangere, die einen HIV Test erhalten: 35% *Quelle: UNAIDS

6 HIV/AIDS in Deutschland Quelle: Robert Koch Institut Berlin (Ende 2012) Menschen, die in Deutschland mit HIV/AIDS leben Insgesamt Männer Frauen Kinder 200 HIV Neuinfektionen/Neudiagnosen im Jahr 2012 Insgesamt Männer Frauen 400 Kinder <10

7 Prävention der Mutter Kind Übertragung von HIV

8 PMTCT: Interdisziplinäres Setting Gynäkologie/ Geburtshilfe HIV Behandler Pädiatrie Vorsorge (HIV Testung!) Entbindung Antiretrovirale Therapie/ Prophylaxe PEP Nachsorge

9 HIV: Prävention der Mutter Kind Übertragung (PMTCT) Mögliche Mutter Kind Transmission Schwangerschaft 10 25% Perinatal 35 40% Stillperiode 35 40% < 28 Wo > 28 Wo 0 1 Mo 1 6 Mo 6 24 Mo Das Risiko der MTCT hängt immer von der mütterlichen HI Viruslast ab ART = PMTCT Therapie als Prävention (TasP) Abrams E, 17th CROI Plenary 17th February 2010, Paper 22.

10 Meilenstein in der PMTCT: PACTG 076 Studie: AZT Gabe versus Placebo 477 Schwangere (USA und Frankreich) 04/91 12/ Schwangerschaften nach 18 Monaten auswertbar Therapieregime: antepartum AZT 100mg 5 Dosen/Tag intrapartum AZT 2mg/kg iv über 1h, dann 1mg/kg/h po postpartum AZT 2mg/kg po für 6 Wochen Effektivität: 13/180 vs. 40/183 positive Kinder 8.3% vs. 25.5% (p= ) Risikoreduktion: 67.5% NEJM 1994, 331:

11 Einfluss des Geburtsmodus und der AZT Prophylaxe auf die vertikale HIV Transmission 30 % % % 1,5 % 0 Vaginale Geburt Sectio Sectio plus AZT Lutz Friedrich (PAAD) 12th World AIDS Conference Geneva 1998

12 Entwicklungen in der PMTCT Ein Balanceakt im Spannungsfeld Prävention einer vertikalen HIV Transmission Minimierung möglicher unerwünschter Wirkungen Optimale mütterliche Behandlungsoptionen Normalität mit/trotz HIV Mutter Kind Prävention einer vertikalen HIV Transmission Minimierung möglicher Toxizitäten Normalität trotz HIV Exposition

13 Mutter Kind Transmission abhängig vom Geburtsmodus Großbritannien und Irland ,0 % infizierte Kinder ,1 5,8 5 3,3 0,7 0,7 1,0 1,2 0 n= elektiver Kaiserschnitt geplant vaginale Geburt 16,7 ungeplant Gesamt Unter HAART Unbehandelt gesamt Unter HAART bringt der elektive Kaiserschnitt keinen Vorteil gegenüber einer geplanten vaginalen Geburt Townsend CL et al. AIDS 2008, 22:

14 EACS-Guidelines 2012: Treatment of HIV pregnant women Pregnant women should be monitored every month and as close as possible to the predicted delivery date Criteria for starting ART in pregnant women (see different scenarios) Objective of treatment in pregnant women Resistance testing SCENARIO 1. Women becoming pregnant while already on ART 2. Women becoming pregnant while treatment naive irrespective of whether they fulfil the criteria (CD4) for initiation of ART 3. Women whose follow up starts after W28 of pregnancy Antiretroviral regimen in pregnancy Drugs contra indicated during pregnancy IV zidovudine during labour Single dose nevirapine during labour Caesarean section Same as for non pregnant Full plasma HIV RNA suppression at least by third trimester and specifically at time of delivery Same as for non pregnant, i.e. before starting ART and in case of virological failure 1. Maintain ART 2. Starting ART at beginning of 2nd trimester is highly recommended 3. Start ART immediately Same as non pregnant ddi + d4t, triple combinations Benefit uncertain if plasma HIV RNA < 50 c/ml Not recommended Benefit uncertain if plasma HIV RNA < 50 C/mL at W In this case, consider vaginal delivery only EACS Guidelines: Clinical Management and Treatment of HIV-infected Adults in Europe, Nov 2012.

15 EACS Empfehlungen 2012 zur ART in der Schwangerschaft EACS Leitlinien 2012 ART Empfehlungen in der Schwangerschaft: NVP und EFV nicht initiieren, aber Beibehaltung möglich, wenn vor Schwangerschaft mit NVP /EFV Therapie begonnen wurde Unter PI/r, ATV/r oder LPV/r oder SQV/r bevorzugen RAL, DRV/r: nur unter besonderen Voraussetzungen verwenden, da wenige Daten bei Schwangeren verfügbar EACS Guidelines Version November Verfügbar unter: Aufgerufen Dezember 2012.

16 Deutsch-Österreichische Leitlinien: Standardtransmissionsrisiko bei Schwangerschaft ohne ART Schwangere ohne ART CD4>350 CD4<350 symptematische HIV-Infektion Viruslast < Viruslast > Beginn Prophylaxe SSW 28+0 Beginn Prophylaxe SSW 24+0 ART-Beginn Viruslast < 50 Viruslast > 50 vaginale Geburt oder elektive Sektio elektive Sektio Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (Stand September 2011). Verfügbar unter: Aufgerufen im Dezember 2012

17 Deutsch-Österreichische Leitlinien: Standardtransmissionsrisiko bei Schwangerschaft unter laufender ART Schwangere unter ART ART vereinbar mit Schwangerschaft? ja nein Viruslast < 50 Viruslast > 50 Weiterführung der ART bei virologischen Versagen resitenzbasierter Therapiewechsel sofortige Therapieumstellung Viruslast < 50 Viruslast > 50 vaginale Geburt oder elektive Sektio elektive Sektio Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen (Stand September 2011). Verfügbar unter: Aufgerufen im Dezember 2012

18 PEP des Neugeborenen je nach Risiko Im Verlauf der Schwangerschaft Komplikationen im Verlauf der Schwangerschaft Komplikationslose (Mehrlings) Schwangerschaft + VL kurz vor der Geburt <1000 Kopien/ml) Frühgeburt 33+0 SSW + VL<50 Kopien/mL Frühgeburt SSW + VL>50 Kopien/ml Frühgeburt <33+0 SSW + VL<50 Kopien/ml 12 Wochen VL kurz vor der Geburt Kopien/ml Frühgeburt <33+0 SSW + VL>50 Kopien/ml oder VL<50 Kopien/ml <12 Wochen Viruslast kurz vor der Geburt > Kopien/ml HIV- Transmissionsrisiko PEP des Neugeborenen normal erhöht sehr hoch 2-4 Wochen Zidovudin 4 x 2mg/kg/KG p.o. 6 Wochen a.dosierung beim Reifgeborenen: Ziduvodin 4 x 2mg/kg/KG p.o. b.dosierung bei FG: Zidovodin 2 x 2mg/kg/KG p.o. oder Zidovodin 2 x 1,5mg/kg/KG i.v. FG > SSW 30+0 ab 3. Lebenswoche: 3 x 2mg/kg/KG p.o. GF SSW 30+0 ab 4. Lebenswoche: 3 x 2mg/kg/KG p.o. 6 Wochen Zidovudin 4 x 2mg/kg/KG (Dosis bei FG beachten!) + Lamivudin 2 x 2mg/kg/KG* Bei erfolgter einmaliger Nevirapin-Gabe weitere NVP-Dosis beim Neugeborenen (2mg/kg/KG) im Alter von 48-72h falls präpartal kein Nevirapin: postpartal zwei Nevirapin-Dosen: 1.Dosis möglichst bald nach der Geburt 2.Dosis am 3. Lebenstag (keine Nevirapingabe, falls dies Bestandteil der mütterlichen Therapie in der Schwangerschaft war Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen Stand September 2011

19 FDA Kategorien für den Einsatz von Medikamenten in der Schwangerschaft Kategorien: A B C D X Kontrollierte Studien beim Menschen zeigen kein erhöhtes teratogenes Risiko Kein Hinweis auf eine Schädigung des Feten beim Menschen oder/und im Tierversuch Teratogene Effekte im Tierversuch Teratogenes Risiko beim Menschen kann nicht ausgeschlossen werden Hinweise auf fetale Schädigung beim Menschen liegen vor Klare Kontraindikation in der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter Quelle:

20 Einsatz antiviraler Substanzen in der Schwangerschaft: FDA Klassifikation Drugs FDA Drugs FDA NRTI Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir Zidovudine C B B C C B C Entry inhibitors Enfuvirtide Maraviroc Integrase inhibitors Raltegravir B B C NNRTI Efavirenz Etravirine Nevirapine Rilpivirine D B B B PI/r Atazanavir/r Darunavir/r Fosamprenavir/r Indinavir/r Lopinavir/r Nelfinavir Ritonavir Saquinavir/r Tipranivir B C C C C B B B C

21 Internationales Schwangerschaftsregister: Keine erhöhten Fehlbildungsraten unter ART Regimen Fehlbildungen/ Lebendgeburten Prävalenz (95% Konfidenzintervall) Lamivudine 122/ % (2.7, 3.8) Zidovudine 127/ % (2.7, 3.9) Ritonavir 45/ % (1.7, 3.1) Tenofovir 39/ % (1.7, 3.3) Nelfinavir 47/ % (2.9, 5.2) Emtricitabine 27/ % (1.7, 3,7) Nevirapine 31/ % (2.0, 4.2) Lopinavir 23/ % (1.5, 3.5) Abacavir 26/ % (2.0, 4.5) Stavudine 21/ % (1.6, 3.7) Atazanavir 16/ % (1.2, 3.5) Efavirenz 18/ % (1.5, 4.0) Didanosine 20/ % (3.0, 7.4) Indinavir 7/ % (1.0, 5.0) Antiretroviral Pregnancy Registry Interim report Jan July 2012

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23 Diskussionspunkte für die Leitlinien Neue antiretrovirale Therapiestrategien in der Schwangerschaft (duale Therapien; PI Monotherapien) Beginn der antiretroviralen Prophylaxe in der Schwangerschaft Management für sogenannte Late presenter Mütterliche Therapieunterbrechungen der ART (STI s) nach der Geburt des Kindes Stillen unter ART

24 Arbeiten im Netzwerk

25 Klinisches Management HIV infizierter Schwangerer Test Therapie Geburt PEP/ Nachsorge

26 1999: Gründung einer Spezialsprechstunde für HIV+ Schwangere im HIVCENTER des Klinikums der JW Goethe Universität 1999: Interdisziplinäre Fachtagung HIV und Schwangerschaft 2009: DreiFACH+ Interdisziplinäre Betreuung der Schwangeren und ihrer Kinder Regelmäßige Fallkonferenzen Gemeinsame Datenbank Beispiel für ein regionales Netzwerk mit überregionaler Anbindung Gemeinsame wissenschaftliche Auswertungen und Publikationen

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!