SEX, DRUGS AND TECHNO

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5 SEX, DRUGS AND TECHNO Partydrogen und antiretrovirale Therapie mischen impossible? Tibor Harrach (Eve & Rave Berlin) HIV im Dialog 11. September 2009, Rotes Rathaus Berlin

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7 stimulierende was sind Partydrogen? Substanzen (Upper)

8 dämpfende Substanzen (Downer Downer) Alkohol GHB/GBL/BDO ( Liquid Liquid ) Ketamin Opioide Cannabinoide Benzodiazepine (z.b Valium)

9 Problem: Die Zusammensetzung von illegalisierten Substanzen ist nicht deklariert. Lösung: Drugchecking!

10 Drugchecking Street Work Zürich

11 Drugchecking ChEckiT! Wien

12 Focus 43/1996

13 Drugchecking Initiative Berlin Brandenburg Focus 43/1996

14 was ist eine antiretrovirale Therapie?

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17 Der SPIEGEL 30/1997

18 Der Fall Philip Kay Philip Kay (32) brach am 6. Oktober 1996 in einem Londoner Nachtclub tot zusammen. Er wurde mit dem damals neu auf dem Markt befindlichen Norvir (Ritonavir Ritonavir) ) behandelt. Er hatte 2 Ecstasy-Tabletten genommen. MDMA-Blutspiegel entsprach 22 Ecstasy-Tabletten Tabletten.

19 Vermutung: Vermutung: Vermutung: Vermutung: Vermutung: Vermutung: Vermutung: Vermutung: Gef Gef Gef Gef Gef Gef Gef Gefährliche hrliche hrliche hrliche hrliche hrliche hrliche hrliche Wechselwirkung Wechselwirkung Wechselwirkung Wechselwirkung Wechselwirkung Wechselwirkung Wechselwirkung Wechselwirkung (Interaktion) (Interaktion) (Interaktion) (Interaktion) (Interaktion) (Interaktion) (Interaktion) (Interaktion) zwischen zwischen zwischen zwischen zwischen zwischen zwischen zwischen Ecstasy Ecstasy Ecstasy Ecstasy Ecstasy Ecstasy Ecstasy Ecstasy und und und und und und und und Ritonavir Ritonavir Ritonavir Ritonavir Ritonavir Ritonavir Ritonavir Ritonavir (Norvir Norvir Norvir Norvir Norvir Norvir Norvir Norvir). ). ). ). ). ). ). ).

20 Reaktion der Hersteller-Firma Abbott Brief an den Freund des verstorbenen Philip Kay: Abbott hat keine Studien über die Wechselwirkungen von Ritonavir (Norvir Norvir) mit illegalen Substanzen durchgeführt, hrt, und plant dies auch nicht. Abbott akzeptiert unter keinen Umständen den Konsum illegaler Drogen.

21 Reaktion der Deutschen Aidshilfe und Eve & Rave Wer unter chronischen oder akuten Krankheiten leidet und/oder mit Medikamenten behandelt wird, sollte auf keinen Fall Drogen gebrauchen.

22 Reaktionen in der Szene große e Verunsicherung: Angst vor lebensbedrohlichen Wechselwirkungen HIV-positive Party-People People, die ihr Partyleben einschl. Drogengebrauch nicht aufgeben wollten, verzichteten am Wochenende auf die Einnahme ihrer antiretroviralen Medikamente. -> > Resistenzbildung

23 Resistenzbildung -> > eine reale Gefahr!

24 Basiert die Angst vor lebensgefährlichen Wechselwirkungen auf medizinisch fundierten Erkenntnissen?

25 Was ist überhaupt eine Wechselwirkung (Interaktion)? Zwei oder mehrere Substanzen beeinflussen sich gegenseitig im Körper. -> Verstärkung der Wirkung mind. einer Substanz -> Abschwächung der Wirkung mind. einer Substanz -> eine völlig neue (Neben)-Wirkung tritt auf

26 Wie kann es überhaupt sein, dass Drogen und Aids-Medikamente Wechselwirkungen eingehen? -> Drogen wirkt im Nervensystem, -> Aidsmedikamente bekämpfen HIV im Immunsystem. Wo begegnen sich die verschiedenen Substanzen im Körper?

27 Pharmazeutische Phase: Zubereitung Herstellung bei der zeitnahen Einnahme Freisetzung: z.b. Zerfall der Tablette, Auflösung der Wirkstoffe z.b. Aids-Medikament + Nahrungsmittel Resorption Pharmakokinetische Phase: Speicherung z.b. im Fettgewebe Verteilung Biotransformation (Verstoffwechslung) bei ihrem Weg durch den Körper Ausscheidung z.b. Ecstasy + Norvir Wirkort: z.b. Rezeptoren Pharmakodynamische Phase: Wirkung am Wirkort / Organsystem erwünschte Wirkung unerwünschte (Neben)Wirkung z.b. Poppers + Viagra z.b. Epivir + Retrovir (= Combivir)

28 .. orale Aufnahme Magen-Darm-Trakt Rcktransport Enterohepatischer P-Glykoprotein Kreislauf: Auscheidung ber die Galle in den Darm; ggf. Rckresorption in tiefererliegenden Leber Darmabschnitten Resorption Pfortader Lebervene rektale Ausscheidung Substanz oder Metabolit im Stuhl Darm-Epithel Metabolisierung Leber-Stoffwechsel Gehirn Blut-Hirn-Schranke Plasmaprotein Wirkstoff gebunden Blutkreislauf Wirkstoff frei Gewebe ungeladene Substanzen knnen in der Niere zurckresorbiert werden Niere renale Ausscheidung Substanz oder Metabolit im Harn

29 Leber-Stoffwechsel hier: von Ecstasy ist die reine Chemie H O CH 2 C N H R O Methylendioxyamphetamine: R = C2H5 : MDE R = CH3 : MDMA R = H : MDA CH 3 O-Desalkylierung N-Desalkylierung OH Phase-II OH CYP1A2 > CYP3A4 > CYP2D6 Phase-II O OH OH O Phase-II C HO O Benzoesure- Derivat Desalkylierung H CH 2 C N H H R CH 3 3,4-Dihydroxyamphetamine CH 2 C N CH 3 H H MDA Phase-II OH Phase-II OH O O OCH 3 OCH 3 O O Phase-II C HO O Benzoesure- Derivat Desalkylierung H CH 2 C N CH 3 H R 4-Hydroxy-3-methoxy- amphetamine CH 2 C CH 3 O Piperonyl- aceton C HO O Phase-II Benzoesure- Derivat

30 Raumstruktur eines CYP-Enzyms mit Substrat Zentrales Eisen-Atom (Fe) Substrat

31 Reaktion am zentralen Eisenatom (Fe) -> > Einführung eines Sauerstoff-Atoms in das Substrat

32 Leber StoffWechsel Wirk-Stoff Stoffwechsel-Produkt Leberenzym CYP -OH ist wirksam -> (meist) unwirksam -> wasserlöslich -> über die Niere ausscheidbar

33 Welche Arten von Wechselwirkungen sind auf der Ebene der CYP-Enzyme möglich? Zwei unterschiedliche Wirkstoffe können um eine Sorte von CYP-Enzymen konkurrieren: -> der Blutspiegel des weniger erfolgreichen Wirkstoffs steigt an. Ein Wirkstoff regt die Neubildung einer Sorte von CYP- Enzymen in der Leber an: -> alle Wirkstoffe die über dieses Enzym abgebaut werden, werden schneller abgebaut. Ein Wirkstoff blockiert eine Sorte von CYP-Enzymen: -> Der Blutspiegel der Wirkstoffe, die ausschließlich über dieses CYP-Enzym abgebaut werden, steigt dramatisch an.

34 a.) MDMA MDMA MDMA Leber-Stoffwechsel von Ecstasy (MDMA) b.) CYP3A4 MDMA Protease-Inhibitor (z.b. Ritonavir) CYP3A4 Protease-Inhibitor MDMA Protease-Inhibitor-Metaboliten CYP2D6 MDMA-Metaboliten CYP2D6 CYP1A2 MDMA CYP1A2 MDMA-Metaboliten a.) drei CYP-Enzyme verstoffwechseln MDMA -> schneller Abbau -> niedriger Blutspiegel b.) MDMA + Norvir () -> CYP3A4 und CYP2B6 werden durch Ritonavir blockiert. -> MDMA wird dann nur noch von CYP1A2 abgebaut. -> MDMA-Abbau verzögert -> MDMA-Blutspiegel steigt moderat an.

35 Warum dann der Todesfall Philip Kay? Philip Kay nahm 2 Ecstasy-Tabletten + Norvir -> Blutspiegel wie nach 22 Ecstasy-Tabletten Ursache: -> neben der teilweisen CYP-Enzym-Blockade -> lag auch noch ein (alkoholbedingter) Leberschaden vor

36 Was lässt sich daraus für den Partydrogengebrauch unter einer antiretroviralen Therapie ableiten? -> Auf die Funktion der Organsystem achten: Besondersgefährlich sind Leber-, Nieren- und Herz/Kreislauf- Schäden! -> Möglichst nicht antiretrovirale Wirkstoffe mit z.b. ausgeprägtem leberschädigenden Potential (u.a. Viramune, Aptivus, Celsentri) mit z.b. anderen leberschädigenden Substanzen (Alkohol, Paracetamol, oralem Testosteron) kombinieren. -> Mit dem behandelnden Arzt über den Drogengebrauch sprechen. -> Unter einer antiretroviraler Therapie Drogen niedriger dosieren. -> Drogen und Medikamente zeitversetzt einnehmen.

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38 Partyleben und antiretrovirale Therapie Therapie niemals ohne Absprache mit dem Arzt unterbrechen. Wenn man eine Medikamenten-Dosis vergessen hat, nach bestimmten Vorschriften nachdosieren oder ggf. auslassen. Genügend Medikamente mitnehmen. Geeignete Kombitherapie auswählen. Mit dem Arzt über Lebensgewohnheiten offen sprechen. Nebenwirkung von Medikamenten (z.b. Müdigkeit) nicht mit Drogen behandeln. Absprachen für den Notfall treffen. Sexpraktiken vorher absprechen. Viel trinken, (alkoholfrei). Genügend Ruhepausen einlegen. Vor Erkältungen schützen. Deutsche Aidshilfe: Party Drugs HIV Wirkungen, Wechselwirkungen, Gesundheitstipps

39 Lassen sich Wechselwirkungen zwischen Partydrogen und Aids- Medikamenten vorhersagen?... und welche Kombinationen sind besonders problematisch?

40 CYP1A1 Induktoren: Alkohol (Ethanol); Zigaretten-Rauch. Substrate: Alkohol (Ethanol). Drogen-Wirkstoffe: Abbau über CYP-Enzyme CYP1A2 Induktoren: Zigaretten-Rauch. Substrate: Koffein, die Ecstasy-Wirkstoffe MDE, MDMA, MBDB (schnell). CYP2A6 Substrate: Nikotin. CYP2B1 Induktoren: Alkohol (Ethanol); Nikotin; Kokain. Substrat : Nikotin. CYP2B6 Substrate: Der Ecstasy-Wirkstoff MDMA; Ketamin. CYP2C9 Inhibitioren: Das Cannabinoid Cannabidiol (CBD). Substrate: Das Cannabinoid Tetrahydrocannabinol (THC); Ketamin. CYP2D1 Substrate: Ecstasy-Wirkstoffe MDA, MDE, MDMA, MBDB u. BDB. CYP2D6 Inhibitioren: Die Ecstasy-Wirkstoffe MDA u. MDMA; die Stimulanzien Amphetamin, Methamphetamin. Substrate: Die Opioide Codein, Dextromethorphan, Dihydrocodein (DHC), Oxycodon u. Tramadol; die EcstasyWirkstoffe MDA, MDE, MDMA (langsam), die Stimulanzien Amphetamin u. Methamphetamin; die Designer-Drogen PMA u. PMMA. CYP2E1 Induktoren: Alkohol (Ethanol) bei chronischem Konsum; Nikotin. Substrate: Alkohol (Ethanol). CYP3A2 Substrate: Ecstasy-Wirkstoffe MDA, MDE, MDMA, MBDB u. BDB. CYP3A4 Induktoren: Kokain, Barbiturate. Inhibitioren: Das Cannabinoid Cannabidiol (CBD) hemmt zunächst CYP3, nach andauernder Zufuhr kommt es aber zu einer Induktion. Substrate: Ecstasy-Wirkstoffe MDA, MDE, MDMA, MDBD u. BDB (schnell); das Stimulans Kokain (<10%); Das Cannabinoid, Tetrahydrocannabinol (THC); Ketamin; das Opioid Methadon; Antibabypillen-Wirkstoff Ethinylestradiol, Testosteron.

41 CYP1A2 Induktoren: Ritonavir (Norvir), Tripranavir (Aptivus) Antiretrovirale Wirkstoffe: Abbau über CYP-Enzyme CYP2C9 Substrate: Etravirin (Intelence), Induktoren: Ritonavir (Norvir), Tripranavir (Aptivus) Inhibitoren: Etravirin (Intelence) CYP2C19 Substrate: Etravirin (Intelence) Inhibitoren: Etravirin (Intelence), Tripranavir (Aptivus) CYP2D6 Inhibitoren: Ritonavir (Norvir), Tripranavir (Aptivus), hohe Konz. Maraviroc (Celsentri)? CYP3A4 Substrate: Efavirenz (Sustiva), Etravirin (Intelence), Nevirapin (Viramune), Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Ritonavir (Norvir, Kaletra), Saquinavir (Fortovase, Invirase), Amprenavir (Agenerase), Fosamprenavir (Telzir), Tripranavir (Aptivus), Darunavir (Prezista), Atazanavir (Reyataz) Inhibitoren: Ritonavir (Norvir), Fosamprenavir (Telzir), Indinavir (Crixivan), Nelfinavir (Viracept), Tripranavir (Aptivus) Induktoren: Etravirin (Intelence), Ritonavir (Norvir), Tripranavir (Aptivus) (kein Anspruch auf Vollständigkeit)

42 (Aktuelle) Informationen zu Wechselwirkungen im Internet Deutsche Aidshilfe Indiana University School of medicine Drug Interactions University of Liverpool Eve & Rave Berlin Tibor Harrach: Wechselwirkungen zwischen Partydrogen und antiretroviraler Therapie 2002, 124 seitiges Manuskript

43 Apotheken Software auf Basis der ABDA-Datenbank: Amhetamin-Derivate, Methylendioxymetamfetamin (MDMA) + Norvir, Ritonavir -> kontraindiziert

44 Maßnahmen Patienten, die mit Ritonavir behandelt werden, müssen vor dem Gebrauch von Ecstasy und anderen Amphetaminen dringend gewarnt werden.

45 Kommentar Die betroffenen Patienten wiesen als Risikofaktoren Leberinsuffizienz bzw. Atheriosklerose auf.

46 Elektronische Gesundheitskarte

47 ENDE

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