Pa tie nt en -In fo rm at io ns bo ge n

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1 Pa tie nt en -In fo rm at io ns bo ge n (Diesen Fragebogen bitte vor der Erstbehandlung ausfüllen) Name:... Vorname:... Geb.-Datu m:... Telefon:... /... PLZ:... Wohnort:... Straße: Haus-Nr.:... Bei mir wurden ärztlicher seits folgende mir bekanntge gebene Diagnose n/erkranku ngen festgestell t: Zur Zeit nehme ich folgende von Ärzten verordne te Mittel ein: Mein letzter Arzt-/Heilp raktikerbe such war am:... wegen:... Ich komme jetzt wegen folgende r Erkrankun gen und/oder Beschwerd en: Ich wurde von Frau Heilpra ktikerin / Herrn Heilpra ktiker über die voraussich tlichen Kosten der Behandlu ng wie folgt informie rt: Erstuntersu chung und Erstbehan dlung ca. Euro... Jede weitere Folgebeh andlung ca. zwischen Euro... und Euro... Ich bin privat krankenve rsichert / beihilfe berechtig t bei Ich bin ausdrückl ich darüber informie rt worden, daß die gesamten Kosten von einer gesetzlich en Krankenka sse nicht übernom men werden und daß die Kosten von einer evtl. bestehend en privaten Krankenve rsicherun g, privaten Zusatzversich erung und/oder Beihilfeste lle mögliche rweise teilweise oder ganz nicht übernom men werden. Ich wurde darüber informie rt, daß aufgrund der rein naturhei lkundlich en Diagnosti k und Therapie in der Rechnung s- stellung unter Umstände n keine klinisch-w issenschaftl ichen Diagnose n angegeb en werden und dadurch bedingt mögliche rweise Leistunge n von einer bestehend en Privatversi cherung oder Beihilfeste lle nicht erstattet werden, was keinen Einfluß auf meine Erstattungsp flicht zum Ausgleich der Honorar rechnung hat. Ich wurde darüber informie rt, daß die Behandlu ngskosten unabhän gig von geleistete n oder nicht geleistete n Erstattungen durch Beihilfeste llen oder private Krankenve rsicherun gen an die Heilpra ktikerin / den Heilpra ktiker zu zahlen sind.... Unterschr ift......, den... 20

2 Er kl är un g üb er B eh an dl un gs ko st en un d K os te ne rs ta ttu ng en Ich,......, möchte bei Frau/Herrn Heilpraktiker(in... behandelt werden. Ich wurde eindeutig darüber aufgeklärt, - daß die gesamten Kosten von einer gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden - wie hoch die voraussichtlichen Untersuchungs- und Behandlungskosten sein werden (hier den Betrag oder die Honorarsätze eintragen, z.b. je Behandlung zwischen Euro... und Euro..., keine zu hohen Dif ferenzen. Möglichst genau.) - daß von einer bestehende privaten Krankenversicherung, privaten Zusatzversicherung oder Beihilfe die entstehenden Kosten möglicherweise/voraussichtlich je nach bestehendem V ertragsverhältnis nicht oder nur teilweise übernommen werden und ich für eine entsprechende Klärung selbst Sorge tragen muß. - die entstehenden Kosten unabhängig von jeglicher V ersicherungs- und/oder Beihilfeleistung in voller Höhe von mir zu begleichen sind., den Unterschrift

3 E rk lä ru ng Ü be r di e W ah le nt sc he id un g zu r H ei lp ra kt ik er -P riv at be ha nd lu ng Ic h w ün sc he, du rc h m ei ne be ha nd el nd e H ei lp ra kt ik er in /m ei ne n be ha nd el nd en H ei l- pr ak tik er di e fo lg en de n Le is tu ng en au f re in pr iv at er Ba si s in An sp ru ch zu ne hm en : D ie se r W un sc h is t au f m ei ne ei ge ne In iti at iv e zu st an de ge ko m m en. Au ss ch la gg e- be nd fü r m ei ne En ts ch ei du ng w ar da be i fo lg en de r Sa ch ve rh al t (Z ut re f fe nd es bi tte an kr eu ze n) ( ) D ie vo n m ir ge w ün sc ht e Be ha nd lu ng is t ni ch t Be st an dt ei l ei ne r Kr an ke na bs i- ch er un g du rc h ge se tz lic he Kr an ke nk as se n, pr iv at e Kr an ke nv er si ch er un ge n od er so ns tig e Le is tu ng st rä ge r w ie Be ih ilf e ( ) D ie vo n m ir ge w ün sc ht en Le is tu ng en si nd zw ar Be st an dt ei l ei ne r pr iv at en Kr an ke nv er si ch er un g/ Be ih ilf e, ic h w ün sc he je do ch au s pe rs ön lic he n G rü nd en ei ne ab so lu t pr iv at e Be ha nd lu ng un d Li qu id at io n un ab hä ng ig vo n be st eh en - de n V er si ch er un ge n od er Ab si ch er un ge n. Ic h er kl är e au sd rü ck lic h de n V er zi ch t au f m ed iz in is ch /w is se ns ch af tli ch e D ia g- no se st el lu ng en, Ab ga be vo n Be fu nd be ric ht en an V er si ch er un ge n od er /u nd so ns tig es Tä tig w er de n im Zu sa m m en ha ng m it V er si ch er un gs le is tu ng en. ( ) M ei ne be ha nd el nd e H ei lp ra kt ik er in /m ei n be ha nd el nd er H ei lp ra kt ik er ha t m ic h üb er fo lg en de s au fg ek lä rt: D ie vo n m ir ge w ün sc ht e Be ha nd lu ng ka nn ni ch t m it m ei ne r Kr an ke nk as se / Kr an ke nv er si ch er un g/ Be ih ilf e ab ge re ch ne t w er de n. Ic h ha be ge ge nü be r m ei - ne r Kr an ke nk as se /K ra nk en ve rs ic he ru ng /B ei hi lfe au ch ke in en An sp ru ch au f Ko st en er st at tu ng, w ed er ga nz no ch te ilw ei se. M ei ne be ha nd el nd e H ei lp ra kt ik er in /m ei n be ha nd el nd er H ei lp ra kt ik er w ird di e- se Le is tu ng un ab hä ng ig vo n G eb üh re n od er Le is tu ng sv er ze ic hn is se n re in pr i- va t liq ui di er en. D ie se is t vo n m ir zu be za hl en.

4 Fü r di e R ec hn un ge n bi n ic h un ab hä ng ig vo n de n Er st at tu ng en irg en dw el ch er Kr an ke nv er si ch er un ge n od er so ns tig en Le is tu ng st rä ge rn in vo lle r H öh e za h- lu ng sp fli ch tig. M ir is t au ch be ka nn t, da ß di e Er st at tu ng sl ei st un ge n m ei ne r V er si ch er un g od er Be ih ilf e in de r R eg el de n Be tra g de r Pr iv at re ch nu ng ni ch t er re ic he n. M ei ne En ts ch ei du ng gi lt fü r ( ) sä m tli ch e Be ha nd lu ng sm aß na hm en ( ) sä m tli ch e V er or dn un ge n ( ) sä m tli ch e Be ha nd lu ng en un d V er or dn un ge n , de n U nt er sc hr ift de s Pa tie nt en U nt er sc hr ift de s H ei lp ra kt ik er s

5 E r k l ä r u n g z u B e h a n d l u n g s m e t h o d e n N a m e V o r n a m e : G e b. - D a t. : _ A n s c h r i f t : T e l. : K r a n k e n v e r s i c h e r u n g : H a u s a r z t : W i c h t i g!! A u c h w e n n e r n s t e K o m p l i k a t i o n e n s e h r s e l t e n s i n d, b i n i c h r e c h t l i c h g e h a l t e n, I h n e n d i e s e l t e n e n A u s n a h m e f ä l l e d a r z u l e - g e n. S o k a n n e s b e i S p r i t z e n b e h a n d l u n g e n i n d e n W e i c h t e i l e n o d e r a n d e n N e r v e n w u r z e l n z u A b s z e ß b i l d u n g e n, B l u t e r g ü s s e n, a l l e r g i s c h e n R e a k t i o n e n b i s z u m a l l e r g i s c h e n S c h o c k o d e r s e k u n d ä r e r N e r v e n s c h ä d i g u n g e n k o m m e n. B e i S p r i t z e n i n s G e l e n k k a n n e s z u e i n e r G e l e n k e n t z ü n d u n g ( E m p y e m ) m i t S c h w e l l u n g, R ö t u n g, S c h m e r z u n d g g f. F i e b e r k o m m e n. F o l - g e n k ö n n t e d i e S t e i f e d e s G e l e n k e s, n o t w e n d i g e T e i l r e s e k t i o n e i n e r E x t r e m i t ä t o d e r e i n e r B l u t v e r g i f t u n g s e i n. W i c h t i g i s t, d a ß b e s o n d e r s b e i S p r i t z e n i n s G e l e n k a n d e n e r s t e n T a g e n m e h r f a c h g e k ü h l t w e r d e n m u ß. S o l l t e e s z u d e n o b e n g e n a n n t e n o d e r a n d e r e n S y m p t o m e n k o m m e n, s o l l t e n S i e u n v e r z ü g l i c h m e i n e P r a x i s o d e r b e i N i c h t e r r e i c h b a r k e i t ( z. B. W o c h e n e n d e n ) d a s n ä c h s t g e l e g e n e K r a n k e n h a u s a u f s u c h e n o d e r d e n N o t a r z t r u f e n. B e i d e r I n f u s i o n s t h e r a p i e s i n d a l l e r g i s c h e R e a k t i o n e n m i t J u c k r e i z u n d H a u t a u s s c h l a g m ö g l i c h. B e i d e r c h i r o p r a k t i s c h / c h i r o t h e r a p e u t i s c h e n B e h a n d l u n g d e r H a l s w i r b e l s ä u l e i s t e i n e V e r l e t z u n g d e r h i r n v e r s o r g e n d e n B l u t g e f ä ß e m ö g l i c h. E s k ö n n t e e i n a s y m p t o m a t i s c h e r B a n d s c h e i b e n v o r f a l l a k t i v i e r t w e r d e n. D i e s g i l t a u c h f ü r E i n g r i f f e a n d e r B r u s t - u n d L e n d e n w i r b e l s ä u l e. D i e G e f a h r s o l c h e r Z w i s c h e n f ä l l e i s t a l s s e h r g e r i n g e i n z u s t u f e n, a b e r m ö g l i c h. I c h m u ß d a r a u f h i n w e i s e n, d a ß f ü r a n d e r e e v t l. s p e z i e l l e E i n g r i f f e w i e s c h m e r z t h e r a p e u t i s c h e B e h a n d l u n g e n o d e r B e h a n d l u n g e n m i t R i s i k e n e r n e u t e i n e g e s o n d e r t e E i n v e r s t ä n d n i s e r k l ä r u n g z u u n t e r s c h r e i b e n i s t. D i e s g i l t a u c h f ü r a n d e r e V o r g ä n g e w i e z. B. c h i r o t h e r a p e u t i s c h e M a ß n a h m e n a n d e r H a l s w i r b e l s ä u l e. D i e s f ü h r t z u v e r m e h r t e r B ü r o k r a t i e, i c h k a n n I h n e n a b e r l e i - d e r d i e s e n o t w e n d i g e v e r s i c h e r u n g s t e c h n i s c h e A b s i c h e r u n g n i c h t e r s p a r e n. B e i d e r V e r a b r e i c h u n g v o n h o m ö o p a t h i s c h e n E i n z e l m i t t e l n i n h ö h e r e n P o t e n z e n ( h ö h e r e V e r d ü n n u n g s s t u f e n ) k a n n e s z u E r s t r e a k t i o n e n k o m m e n. H i e r b e i h a n d e l t e s s i c h u m p o s i t i v e R e a k t i o n e n d e s O r g a n i s m u s a u f d i e V e r a b r e i c h u n g d e s M e d i - k a m e n t e s. S o l l t e n S i e i r g e n d w e l c h e S y m p t o m e b e m e r k e n, m e l d e n S i e s i c h b i t t e s o f o r t. N u r d e r F a c h m a n n / d i e F a c h f r a u u n d d e r V e r o r d n e r / d i e V e r o r d n e r i n d e s M i t t e l s k a n n d a n n f e s t s t e l l e n u n d e n t s c h e i d e n, o b e s s i c h u m e i n e d e r a r t i g e p o s i t i - v e E r s t r e a k t i o n h a n d e l t m i t m ö g l i c h e n H i n w e i s e n, w e i t e r e n M i t t e l g a b e n o d e r o b z u f ä l l i g e i n e a n d e r e S y m p t o m a t i k, d i e n i c h t s m i t d e r B e h a n d l u n g z u t u n h a t, e i n g e t r e t e n i s t. _ Ich hab e den obi gen T ext gel ese n und ver sta nde n: Ort, Da tum : Un ter sch rift: Ich ver we ige re me ine Zus tim mu ng zu folg end en The rap iem aßn ahm en: Eig ene Ang abe n: V ore rkr ank ung en/ V oro per atio nen : _ Bek ann te Alle rgi en: De rze itig e Me dik am ent e:

6 Erklärung bei chiropraktischen Maßnahmen Komplette Anschrift Sehr geehrte/r Frau/Herr... eine absolute Risikofreiheit bei jeglicherarzt- und Heilpraktikertätigkeit, je nach Therapieart, gibt es leider nicht. So ist es auch möglich, daß durch eine unglückliche V erkettung von Umständen kleine Zwischenfälle zu bleibenden, zum T eil auch schweren Schäden mit Lebensgefahr führen können. Aufgrund der fortschreitenden Rechtsprechung in Haftpflichtfragen müssen Komplikationen bei chirotherapeutischen Maßnahmen auch dann aufgeklärt werden, wenn diese sehr selten auftreten. So wurde z.b. über die erstgenannte Komplikation von 1911 bis 1989 nur in 10 Fällen in der W eltliteratur berichtet und sie ist damit of fensichtlich unwahrscheinlicher, als z.b. einen Unfall beim Überqueren einer Straße zu erleiden. Es handelt sich hierbei um: - Cauda-Equina-Syndrom (Darm- oder Blasenfuktionsstörungen, Schwäche in den Beinen) - Sensibilitätsverlust im Genitalbereich, evtl. kombiniert mit Potenzproblemen - radikuläre Symptomatik (Kraftverlust bis zur Lähmung) - Sensibilitätsverlust der von einer oder mehreren Nervenwurzeln versorgten Strukturen (Muskeln, Haut, Gelenke,...) - Knochenbrüche - Band- bzw. Gewebszerreißungen (am häufigsten sind Rippenbrüche, die im allgemeinen ohne weitere Therapie innerhalb weniger W ochen heilen) - Blutergüsse - vegetative Fehlregulierungen (Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Schwindel, Blutdruckanfall, krisenhafte Erhöhung des Blutdruckes, innere Unruhe,...) - Gefäßverletzungen, Bildung von Blutgerinnseln (hier sind insbesondere die das Gehirn und Stammhirn versorgenden Gefäße zu nennen; Symptome sind dann die Unfähigkeit, Bewegungen gezielt oder gerichtet auszuführen, Ausbildung eines teilweisen oder kompletten Querschnittsyndroms, Bewußtseinsverlust, Lebensgefahr, Herabhängen des Augenlides, Unfähigkeit die Augen "scharfzustellen", Doppelbilder, Störung der Schmerz- und T emperaturempfindung, Schwindel, Schluck- u. Sprachstörungen, Sensibilitätsstörungen, Riechstörungen) Neben diesen seltenen Komplikationen können folgende Reizerscheinungen auftreten: - Allgemeines Zerschlagenheitsgefühl - muskelkaterartiges Gefühl - V erstärkung von Schmerzen Diese Ef fekte treten typisch einen halben T ag nach der Behandlung auf und halten im allgemeinen 1 bis 2 T age an. Auch kann es unmittelbar nach einer Behandlung zu Gangunsicherheit, "weichem Gefühl" in den Beinen und Schwindel kommen, die normalerweise nur wenige Minuten anhalten. Diese Erscheinungen beruhen auf einer starken V erminderung der Muskelspannung, so daß sich die Haltemuskulatur darauf neu einstellen muß. Für Fragen stehen ich/wir gerne zur V erfügung. V on dem zusätzlichen Aufklärungsangebot habe ich O Gebrauch gemacht O keinen Gebrauch gemacht..., den... (Unterschrift des Patienten)