Fragebogen für Haus & Kunst by Hiscox

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1 Fragebogen für ist die umfangreiche Allgefahrenversicherung für Ihren Hausrat ab einer von , sowie Ihre Kunst und Ihre Wertgegenstände. Zusätzlich zum Hausrat können Sie auch Ihr privat genutztes Gebäude sowie Ihre privaten Haftpflichtrisiken mitversichern. VERSICHERUNGSNEHMER/RISIKOORT BETREUENDER VERMITTLER Name Vorname Straße, Nr. PLZ, Ort Land Aktuelle oder letzte berufliche Tätigkeit Geb.-Datum Nationalität KORRESPONDENZANSCHRIFT ( Siehe Anschrift Versicherungsnehmer ( Abweichend: Straße, Nr. PLZ, Ort GAB ES IN DEN LETZTEN 5 JAHREN VORSCHÄDEN? (Auch solche, die nicht entschädigt wurden) ( Nein, keine Schäden ( Ja, folgende Schäden sind eingetreten: Jahr Schadenart Schadenhergang Schadenhöhe in INFORMATIONEN ZUM OBJEKT INFORMATIONEN ZU VORVERSICHERUNGEN Baujahr Gebäude Hausrat Hauptwohnsitz ( Nebenwohnsitz ( Tage p.a. bewohnt Besteht eine Vorversicherung? ( Ja ( Nein ( Ja ( Nein Haus ( Gesellschaft: Wohnung ( Stockwerk Gekündigt von: ( VN ( VN Einfamilienhaus ( ( VR ( VR Mehrfamilienhaus ( ( Ungekündigt ( Ungekündigt Wohnfläche Grundstücksfläche Sonstige qm qm Vertragsablauf 1

2 GEBÄUDE-ANGABEN (Sofern Sie Ihr Gebäude mitversichern möchten) IST DAS OBJEKT IN IHREM EIGENTUM? Wenn Ja, bitte um folgende Angaben: Massive Bauweise: Sanierungsumfang Jahr der Sanierung Fertighaus: Dachung: ( Weich ( Hart Schwimmbad: ( Innen ( Außen Denkmalschutz: Dach Elektro Dichtigkeitsprüfung Leitungswasser-System Bereits erfolgt Wenn Ja, wann erfolgte die Prüfung? Mängel festgestellt? ( Ja ( Nein Mängel behoben? ( Ja ( Nein Leitungswasser Im Gebäude Außerhalb Gebäude GEBÄUDE ZUM NEUWERT INKL. GEBÄUDEVERGLASUNG (Sofern gewünscht) Gebäudewert (inkl. Garagen / ohne Grundstück) Nebengebäude (z.b. freistehende Garagen, Garten-, Geräte- oder Gewächshaus) Wintergarten vorhanden? Wenn ja, Wert: Gebäudebestandteile (z.b. Wasser- und Elektroinstallationen, Photovoltaik- und Heizungsanlagen, Heizöl- und Gastanks) Gebäudezubehör (z.b. Brennstoffvorräte, Müllboxen, Klingel- und Briefkastenanlagen) Grundstücksbestandteile (z.b. Swimmingpool, Wege- oder Gartenbeleuchtung, Mauern) Unter diese Sachgruppe fallen nicht: Bäume, Sträucher, Pflanzen und dgl. Gesamtversicherungssumme Gebäude VORHANDENE SICHERUNGSMASSNAHMEN Haben sämtliche Hausabschluss- bzw. Wohnungstüren ein bündiges Zylinderschloss? Haben Sie eine Einbruchmeldeanlage? Ist die Einbruchmeldeanlage vom VdS anerkannt? Aufschaltung zu einem Wachdienst/zur Polizei? Haben Sie einen Safe? Der Safe ist: ( Eingemauert ( Verankert Ist der Safe vom VdS anerkannt? Ist der Safe an die Einbruchmeldeanlage angeschlossen? Marke/Gewicht/Sicherungsklasse: 2

3 WEITERE SICHERUNGSMASSNAHMEN (Bitte nachfolgend eintragen) Wohnungs- bzw. Hauseingangstüre Zusatzssicherungen (z.b. Zusatzschlösser, Querriegel, Mehrfachverriegelung) Einbruchhemmende Verglasung Sicherheitsbeschlag und Winkelschließblech Fenster/Balkon- und Terrassentüren Vergitterung (Wo: ) Einbruchhemmende Verglasung Aufhebelschutz Zusatzschlösser Kellerschächte/-türen/-fenster Vergitterung Einbruchhemmende Verglasung Aufhebelschutz Verankerte Gitterroste Sonstige Sicherungsmaßnahmen (z.b. Hauspersonal vor Ort, Regelungen bei Urlaubsabwesenheit, z.b. Wachdienst oder Nachbarn): HAUSRAT, KUNST- UND WERTGEGENSTÄNDE (inkl. Mobiliarverglasung) Hausrat (Die einzelnen Entschädigungsgrenzen finden Sie auf S. 5) Gebäudeverglasung (soweit es sich um eine Miet- oder Eigentumswohnung handelt) SPEZIELLE POSITIONEN (insgesamt vorhanden) Wertvolle Weine Bargeld Bargeld im VdS-Safe Gegenstände aus Gold und Platin Gegenstände aus Silber (außer Schmuck und Armbanduhren) Briefmarken, Münzen, Medaillen Pelze 3

4 SPEZIELLE POSITIONEN (insgesamt vorhanden) Schmuck* mit weltweiter Deckung Schmuck* im VdS-Safe Schmuck* im Banksafe Name und Anschrift der Bank: * Schmuck inklusive Armbanduhren, Juwelen, Perlen und Edelsteine KUNSTGEGENSTÄNDE Gemälde, Zeichnungen, Stiche, Drucke, Fotokunst, Collagen, Grafiken (insgesamt vorhanden) Antiquarische Möbel Skulpturen, Plastiken, Objektkunst, Installationen, Landart Zerbrechliche Skulpturen, Plastiken Teppiche, Gobelins Video-Kunst, Media-Art Musikinstrumente (bei Vereinbarung von festen Beträgen kommen Sie in den Genuss der Kunsthighlights Defective Title, Cash Option und Vorsorge bei Tod des Künstlers reichen Sie uns hierzu bitte eine Listung Ihrer Kunstgegenstände ein) Wertvolles Porzellan, Glas Sonstiges (bitte mit Angabe des Materials) Gesamt- Hausrat, Kunst- und Wertgegenstände: HABEN SIE IHRE KUNST- UND WERTGEGENSTÄNDE AUFGELISTET? ( Ja (Wenn Ja, fügen Sie die Listung/en bitte diesem Fragebogen bei) ( Nein HABEN SIE INTERESSE AN EINEM EINSCHLUSS DER FOLGENDEN RISIKEN? ( Oldtimer ( Ferienhäuser FAMILY PROTECTION Professionelle Krisenberatung bei Entführung, Erspressung, Unerklärtem Verschwinden oder Identitätsmissbrauch Anzahl der zu versichernden Personen: Name und Alter der zu versichernden Personen: Haben Sie oder Ihre mitversicherten Familienangehörigen berufliche Tätigkeiten, bei denen Reisetätigkeiten in folgende Länder vorkommen: Syrien, Libyen, Afghanistan, Irak, Jemen, Sudan und Nigeria? ( Ja Falls die Antwort Ja lautet, ist eine Einzelanfrage nötig. Gewünschte Deckungssumme ( (165 ) ( (295 ) ( Nein ( (235 ) 4

5 HAFTPFLICHT (sofern gewünscht) Deckungssumme: für Personen- und Sachschäden/ für Vermögensschäden ( Privathaftpflicht (inkl. Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht bis Jahresbruttomietwert) ( Tierhalterhaftpflicht ( Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht ( Hund(e), Anzahl: ( Rasse(n): ( Pferd(e), Anzahl: Jahresbruttomietwert: SEPA-Lastschriftmandat Hiscox Europe Underwriting Limited Zweigniederlassung für die Bundesrepublik Deutschland, Arnulfstr. 31, München Gläubiger-Identifikationsnummer Mandatsreferenz DE90ZZZ WIRD SEPARAT MITGETEILT Ich ermächtige (Wir ermächtigen) Hiscox Europe Underwriting Limited Zweigniederlassung für die Bundesrepublik Deutschland, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von Hiscox Europe Underwriting Limited Zweigniederlassung für die Bundesrepublik Deutschland, auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl, Ort und Land Bankleitzahl Kontonummer Kreditinstitut (Name) BIC IBAN DE (Deutschland) IBAN AT (Österreich) Ort, Datum Unterschrift Aufgrund der von Ihnen gemachten Angaben besteht für keine Partei die Verpflichtung zum Abschluss eines Versicherungsvertrages. Ort, Datum Unterschrift 5

6 ENTSCHÄDIGUNGSGRENZEN Für Wiederbepflanzung mit jungen Trieben Für Tore und Zäune Für Gegenstände aus Gold und Platin Für Haustiere Für Bargeld, Schecks, Urkunden, Sparbücher, Wertpapiere Für Briefmarken, Münzen, Medaillen Für Kredit-, Scheck- und Bankkarten-Missbrauch Für Hausrat sowie Kunst- und Wertgegenstände, die auch, aber nicht ausschließlich privat genutzt werden Für Diebstahl von Fahrrädern und nicht zulassungspflichtigen E-Bikes Für Sturmschäden an Gegenständen im Freien Für Gegenstände aus Silber (außer Schmuck und Armbanduhren) Für Schmuck, Armbanduhren, Juwelen, Perlen, Edelsteine Für Kunstgegenstände Für Hausrat von studierenden Kindern in deren Wohnung am Studienort Für Wertgegenstände von studierenden Kindern in deren Wohnung am Studienort (außer Bargeld) Für Sportgeräte und Sportausrüstungen (z.b. Golfbag, Poloausrüstung, Reitsattel, Sportwaffen), die nicht nur vorübergehend im nicht öffentlich zugänglichen Bereich eines Sportvereins aufbewahrt werden