Vertrag. über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung nach 127 Abs.

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1 Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung nach 127 Abs. 2 SGB V zwischen der AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Hildesheimer Str Hannover vertreten durch den Vorstand, ebenda (im Folgenden: AOKN) und Landesapothekerverband Niedersachsen e.v. Rendsburger Straße Hannover vertreten durch den Vorstand (im Folgenden: Leistungserbringer) 1

2 Inhaltsverzeichnis 1 Gegenstand des Vertrages 3 2 Geltungsbereich 3 3 Voraussetzungen 3 4 Leistungspflicht der AOKN 4 5 Grundsätze der Versorgung 4 6 Anzeigeverfahren 4 7 Versorgungspauschale 5 8 Haftung 5 9 Vergütung 5 10 Bestimmungen zur Rechnungslegung 6 11 Bestimmungen zur Rechnungsbegleichung 6 12 Rechnungs- und Taxberichtigung 6 13 Datenschutz 7 14 Werbung 7 15 Verstöße gegen gesetzliche und vertragliche Bestimmungen 7 16 Übergangsregelung 7 17 Inkrafttreten und Kündigung 8 18 Salvatorische Klausel 8 Anlage 1 Teilnahmevoraussetzungen 9 Anhang 1 zur Anlage 1: Qualifikationsnachweis zur Hilfsmittelversorgung Anlage 2 Vergütung 11 Anlage 3 Erklärung des Versicherten zu Mehrkosten 13 2

3 1 Gegenstand des Vertrages (1) Gegenstand des Vertrages sind die Einzelheiten zur Versorgung der Versicherten der AOKN mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung ( 31 Abs. 5 SGB V) bei enteraler Ernährung. (2) Die im Inhaltsverzeichnis genannten Anlagen sind Bestandteil dieser Vereinbarung. Die Anlage 3 stellt ein Muster mit Mindestinhalten dar. Sie kann in ihrer Ausführung von dem im Vertrag abgebildeten Muster abweichen. 2 Geltungsbereich (1) Der Vertrag gilt für die AOKN und die Mitglieder des Landesapothekerverbandes Niedersachsen e.v., sofern sie die Voraussetzungen nach 3 erfüllen. Er gilt darüber hinaus für Apotheken, deren Leiter sowohl dem Arznei-Versorgungsvertrag mit der AOKN als auch diesem Vertrag durch Erklärung gegenüber der AOKN beigetreten sind und sofern sie die Voraussetzungen nach 3 erfüllen. (2) Der Vertrag umfasst die Versorgung aller AOKN-Versicherten sowie aller durch die AOKN betreuten Anspruchsberechtigten. 3 Voraussetzungen (1) Voraussetzung für die Teilnahme an der Versorgung von Versicherten der AOKN ist das Erfüllen der Teilnahmevoraussetzungen nach Anlage 1. (2) Mitglieder des Apothekenverbandes weisen die Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 gegenüber dem Apothekerverband nach. Apotheker, die nicht Mitglied des Apothekerverbandes sind, weisen die Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 gegenüber der AOKN nach. (3) Bei Versorgungen, die ausschließlich Trinknahrung (Elementardiäten) und/oder Verbrauchsmaterialien zur enteralen Therapie ( ) umfassen, müssen die Teilnahmevoraussetzungen nach Absatz 1 nicht erfüllt werden. (4) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, sich und seine Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen stets auf dem neuesten Stand der Erkenntnisse seines Arbeitsgebietes zu halten. Der Nachweis über die berufliche Fortbildung ist auf Anforderung der AOKN im Einzelfall zu erbringen. (5) Für die Versorgung nach diesem Vertrag gilt die Verpflichtung zur Dienstbereitschaft im Rahmen der Vorgaben nach 23 Apothekenbetriebsordnung in Verbindung mit den einschlägigen Ladenschlussgesetzen. 3

4 4 Leistungspflicht der AOKN (1) Grundlage der Leistungspflicht der AOKN ist grundsätzlich die Verordnung eines Vertragsarztes. Abweichend hiervon ist bei der Erstversorgung nach einer stationären Behandlung eine Verordnung des behandelnden Krankenhausarztes ausreichend. (2) Eine Kostenübernahme ist nur möglich, wenn die medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit Produkten der enteralen Ernährung besteht. Zur Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit behält sich die AOKN die Möglichkeit der Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vor. Die Kosten für bereits erfolgte Belieferungen werden von der AOKN übernommen. 5 Grundsätze der Versorgung (1) Der Leistungserbringer hat eine bedarfsgerechte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen ( 12 und 70 SGB V). (2) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die Versicherten und/oder deren Betreuungsperson umfassend zu beraten sowie in die Bedienung und Pflege des Hilfsmittels einzuweisen. Falls erforderlich, sind Beratung und Einweisung auch an anderen Örtlichkeiten (z.b. Wohnung, Krankenhaus) durchzuführen. Eine notwendige Nachbetreuung ist ebenfalls zu gewährleisten. (3) Der Leistungserbringer hat einen technischen 24-Stunden-Notdienst zu gewährleisten. Hiervon abweichend können Versorgungen nach 3 Abs. 3 durchgeführt werden. (4) Der Leistungserbringer soll grundsätzlich Hilfsmittel einsetzen, die im Hilfsmittelverzeichnis nach 139 SGB V aufgenommen sind. (5) Alle Unterlagen, welche auf Basis dieses Vertrages einzureichen sind, sind im Original einzureichen, sofern im Vertrag nichts Abweichendes geregelt ist. (6) Eine Leistung und/oder Abrechnung zulasten der AOKN kann nur aufgrund einer ärztlichen Verordnung erfolgen. (7) Das Eigentum an den zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln und Produkten nach 31 SGB V geht mit der Abgabe an den Versicherten über. 6 Anzeigeverfahren (1) Die erstmalige Belieferung mit Produkten zur Bolusgabe und die Versorgung mit Trinknahrung für spezielle Indikationen sind der AOKN bzw. der von ihr benannten Stelle umgehend anzuzeigen. Folgebelieferungen mit Produkten zur Bolusgabe sind nicht anzuzeigen. (2) Die Anzeige muss folgende Daten beinhalten Angaben zum Leistungserbringer (Institutionskennzeichen, Name, Anschrift) Angaben zum Versicherten (Versichertennummer, Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift) Eine Kopie der ärztlichen Verordnung 4

5 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer und PZN. Die Hilfsmittelpositionsnummer ist für jede Position des Kostenvoranschlages anzugeben. (3) Fehlende Angaben auf der Anzeige und fehlende Dokumente berechtigen die AOKN die Anzeige zur Berichtigung an den Leistungserbringer zurückzusenden. 7 Versorgungspauschale (1) Art und Umfang der Leistungen werden durch diesen Vertrag und seine Anlagen bestimmt. Der Leistungserbringer hat die lückenlose Versorgung während des gesamten Versorgungszeitraumes sicherzustellen. (2) Der Leistungserbringer bleibt auch während der Versorgung Eigentümer der nach dieser Vereinbarung abgegebenen nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel, es sei denn, der Leistungserbringer trifft mit dem Versicherten eine abweichende Vereinbarung. Bei Verlust oder Schäden des Hilfsmittels übernimmt die AOKN keine Haftung gegenüber dem Leistungserbringer. 8 Haftung (1) Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Ausrüstung, Betriebs- und Funktionsfähigkeit bei der Auslieferung. Der Leistungserbringer haftet für die bei der Leistungserbringung nach diesem Vertrag ggf. entstehenden Schäden, die dem Versicherten, der AOKN oder Dritten durch Hilfsmittel entstehen, die fehlerhaft ausgeliefert worden sind. Der Leistungserbringer trägt die Beweislast dafür, dass der Fehler nicht schon bei der Auslieferung vorhanden gewesen ist; dies gilt nicht für Fehler, die auch bei sorgfältiger Prüfung nicht erkennbar gewesen sind. Auf das MPG wird verwiesen. Eine Haftung der AOKN für Schäden, die unmittelbar oder mittelbar durch die Leistungserbringung entstehen, ist ausgeschlossen. Ebenso ist der Rückgriff auf den Versicherten und/oder dessen Hilfsperson ausgeschlossen, sofern keine vorsätzliche oder grob fahrlässige Schadensverursachung durch den Versicherten oder seine Hilfsperson vorliegt. (2) Zur Erfüllung der Vorschriften nach Abs. 1 schließt der Leistungserbringer eine ausreichende Haftpflichtversicherung (höchstmögliche Deckungssumme) für Personen-, Sach- und Vermögensschäden ab. Die Deckungssumme ist dem jeweils maximal abschließbaren Höchststand anzupassen. 5 9 Vergütung (1) Die Vergütung richtet sich nach der Anlage 2. Hierbei handelt es sich um Preise im Sinne von Höchstpreisen. Es handelt sich um Nettopreise, es sei denn in Anlage 2 ist etwas anderes geregelt. (2) Für Produkte der enteralen Ernährung werden pauschalierte Beträge nach Anlage 2 festgelegt. (3) Für enterale Ernährung werden die Vergütungsregelungen ebenfalls in der Anlage 2 festgelegt. Es erfolgt eine Differenzierung zwischen Sonden- und Trinknahrung sowie nach dem Alter der Versicherten und ob die Trinknahrung für spezielle Indikationen, die

6 der VDB-Gruppe angehören, eingesetzt wird. Für Produkte für Bolusgaben und Ernährungssonden wurde ebenfalls ein separater Preis festgelegt. (4) Sämtliche benötigte Applikationshilfen (mit Ausnahme der Produkte für Bolusgaben und für Ernährungssonden) sind mit der in Anlage 2 vereinbarten Technikpauschale abgegolten. Dies gilt auch für die Bereitstellung eines Infusionsständers und einer Ernährungspumpe, sofern diese medizinisch notwendig ist. Perkutane Austauschsonden und Sicherheitsverbinder werden nach dem am Tag der Abgabe gültigen Apothekeneinkaufspreis der Großen Deutschen Spezialitäten-Taxe ( Lauer-Taxe ) ohne Aufschlag zzgl. Mehrwertsteuer berechnet. (5) Sämtliche benötigte Verbandstoffe sind mit der in Anlage 2 vereinbarten Verbandstoffpauschale abgegolten, sofern aus der Verordnung hervorgeht, dass die Verbandstoffe für die Versorgung bei der enteralen Ernährung eingesetzt werden. (6) Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten können dem Versicherten nur dann entstehen, wenn er eine Versorgung im Sinne des 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V wählt. Der Leistungserbringer kann dem Versicherten für solche Leistungen nur dann Mehrkosten in Rechnung stellen, wenn der Versicherte die Mehrleistung ausdrücklich gefordert hat, dem Leistungserbringer hierüber eine schriftliche Bestätigung des Versicherten vorliegt und der Leistungserbringer den Versicherten vor der Abgabe des Hilfsmittels und Produkte nach 31 SGB V schriftlich über die Kostenpflichtigkeit der Leistung und höhere Folgekosten informiert hat. Die schriftliche Aufklärung des Versicherten über die Kostenpflichtigkeit und die Bestätigung vom Versicherten ist vom Leistungserbringer gemäß Anlage 3 zu dokumentieren und der AOKN auf Anforderung zur Verfügung zu stellen. Dem Versicherten ist eine Durchschrift des Dokuments auszuhändigen. 10 Bestimmungen zur Rechnungslegung Es gelten die entsprechenden Bestimmungen des jeweils gültigen Arznei- Versorgungsvertrages zwischen dem Landesapothekerverband Niedersachsen e. V. und der AOK Niedersachsen. 11 Bestimmungen zur Rechnungsbegleichung Es gelten die entsprechenden Bestimmungen des jeweils gültigen Arznei- Versorgungsvertrages zwischen dem Landesapothekerverband Niedersachsen e. V. und der AOK Niedersachsen. 12 Rechnungs- und Taxberichtigung Es gelten die entsprechenden Bestimmungen des jeweils gültigen Arznei- Versorgungsvertrages zwischen dem Landesapothekerverband Niedersachsen e. V. und der AOK Niedersachsen. 6

7 13 Datenschutz (1) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten (SGB X, 2. Kapitel) nach dem Sozialgesetzbuch zu beachten, personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus diesem Vertrag ergebenden Aufgaben zu erheben, zu verarbeiten, zugänglich zu machen oder sonst zu nutzen. (2) Der Leistungserbringer unterliegt hinsichtlich der Person des Versicherten, dessen Krankheiten und Behandlungen der Schweigepflicht. Ausgenommen hiervon sind Angaben gegenüber den behandelnden Vertragsärzten, dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und der AOKN, soweit sie zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der AOKN erforderlich sind. Der Leistungserbringer hat seine angestellten Mitarbeiter zur Beachtung der Schweigepflicht sowie der Datenschutzbestimmungen zu verpflichten. Er hat dies zu dokumentieren und der AOKN auf Verlangen vorzuzeigen. 14 Werbung (1) Der Leistungserbringer darf nicht Ärzte oder Versicherte zur Stellung von Anträgen auf Bewilligung von Hilfsmitteln und Produkten nach 31 SGB V motivieren oder beeinflussen oder in einer anderen personenbezogenen Weise werben. Zahlungen des Leistungserbringers für die vorgenannten Zwecke an verordnende Ärzte sind unzulässig. Zuwiderhandlungen gegen diese Verpflichtungen sind grobe Verstöße gegen diesen Vertrag (vgl. 15). (2) Notwendige Beratungen mit dem Vertragsarzt und/oder dem Versicherten über die Hilfsmittelversorgung und Produkte nach 31 SGB V sind nicht ausgeschlossen. (3) Werbemaßnahmen der Leistungserbringer dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der AOKN oder anderer Krankenkassen beziehen. 15 Verstöße gegen gesetzliche und vertragliche Bestimmungen Es gelten die entsprechenden Bestimmungen des jeweils gültigen Arznei- Versorgungsvertrages zwischen dem Landesapothekerverband Niedersachsen e. V. und der AOK Niedersachsen. 16 Übergangsregelung Sofern der Leistungserbringer bereits Versicherte der AOKN auf Basis anderer Vereinbarungen mit den in diesem Vertrag geregelten Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung versorgt, werden diese Fälle vollständig in die neu vereinbarte Vergütung nach Anlage 2 überführt ab dem Tag, ab dem der Vertrag in Kraft tritt. In diesen Fällen hat der Leistungserbringer vor der Abgabe des Hilfsmittels und Produkten nach 31 SGB V an den Versicherten keine neue Anzeige zur Belieferung bei der von der AOKN benannten Stelle einzureichen. Sollte der Leistungserbringer nach der Anlage 2 nicht liefern wollen, steht ihm innerhalb des ersten Monats nach Inkrafttreten des Vertrages ein Sonderkündigungsrecht mit einer Frist von 14 Tagen zu. 7

8 177 Inkrafttreten und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am in Kraft und gilt für alle laufenden und beginnenden Versorgungen die den Versorgungsmonat Juli betreffen. Er kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende, erstmals zum , schriftlich gekündigt werden. (2) Kündigungen und Änderungen bedürfen der Schriftform. (3) Alle übrigen Verträge oder Teile von Verträgen der AOKN, die die Versorgung mit Hilfsmitteln und Produkten nach 31 SGB V der Anlage 2 betreffen, werden mit Abschluss dieses Vertrages gegenstandslos. (4) Kommt keine von beiden Vertragsparteien angestrebte Folgevereinbarung zustande, wird bis auf weiteres, längstens für sechs Monate, auf Basis der bis dahin geltenden Vereinbarung abgerechnet. 18 Salvatorische Klausel Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so bleibt die Wirksamkeit des Vertrages im Übrigen davon unberührt. An die Stelle der unwirksamen Bestimmung tritt diejenige Bestimmung, die in rechtlich zulässiger Weise dem beiderseits Gewollten am nächsten kommt. Hannover, Hannover, AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Landesapothekerverband Niedersachsen e.v. Landesapothekerverband Niedersachsen e. V. 8

9 Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung Teilnahmevoraussetzungen Bei der Versorgung mit Produkten nach Anlage 2, ausgenommen Versorgungen nach 3 (3), sind insbesondere folgende Voraussetzungen zu erfüllen: 1. Vorhaltung einer ausreichenden Anzahl an Ersatzteilen sowie Ersatz- und Notfallgeräten. 2. Technischer Not-, Service- und Reparaturdienst. Hiervon ausgenommen sind Leistungserbringer, die ausschließlich Versorgungen nach 3 (3) durchführen. 3. Der Apotheker weist die erforderlichen fachlichen Kenntnisse durch Zertifikate über seine Teilnahme oder die Teilnahme des pharmazeutischen Personals an Fortbildungsveranstaltungen in den entsprechenden Bereichen mit folgenden Inhalten nach: a) Medizinische Grundkenntnisse/Indikationen b) Therapiemöglichkeiten c) Produktübersicht d) Produktkenntnisse e) Anwendetechnik und Patientenschulung f) Apothekenrechtliche, sozialrechtliche und vertragsrechtliche Grundlagen Bei der Abgabe von Hilfsmitteln sind die Vorgaben der Apothekenbetriebsordnung zum Umfang der neben Arzneimitteln in den Verkehr gebrachten Waren von den Apotheken zu beachten. Weiter sind die Vorschriften des Medizinproduktegesetzes zu berücksichtigen. Die Abgabe von Hilfsmitteln nach Maßgabe dieser Anlage beschränkt sich auf das qualifizierte Fachpersonal der Apotheke bzw. Personal mit spezieller beruflicher Qualifikation (Einzelhandelskaufmann/-frau des medizinisch-technischen Bereichs, Bandagist/in, Orthopädiemechaniker/in, Krankenschwester/-pfleger). Hiervon ausgenommen sind Leistungserbringer, die ausschließlich Versorgungen nach 3 (3) durchführen. Sofern bei Hilfsmitteln die Anpassung an die räumlichen Gegebenheiten des Versicherten oder die Einweisung in der häuslichen Umgebung erforderlich ist, sind die Versicherten nach vorheriger Terminabsprache aufzusuchen. 9

10 Anhang 1 zur Anlage 1 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung Landesapothekerverband Nds. e.v. Rendsburger Straße Hannover Qualifikationsnachweis zur Hilfsmittelversorgung Sofern Apotheken Produkte nach Anlage 2 abgeben, haben Sie nachzuweisen, dass sie über die vereinbarten Voraussetzungen gemäß der Anlage 1 dieses Vertrages verfügen und entsprechend ausgebildetes Personal beschäftigen. Hiervon ausgenommen sind Leistungserbringer, die ausschließlich Versorgungen nach 3 (3) durchführen. Hiermit wird bestätigt, dass für die Abgabe von Produkten nach Anlage 2, ausgenommen für Versorgungen nach 3 (3), die sachlichen Voraussetzungen (24-Stunden-Notdienst) und die personellen Voraussetzungen (Zertifikat(e) über eine anerkannte Schulung) gemäß Anlage 1 erfüllt sind. Ort, Datum Unterschrift der(s) Apothekenleiterin/ -leiters 10

11 Anlage 2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung Vergütung Preisliste für Hilfsmittel, Verbandstoffe sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung PZN / Pseudo PZN Bezeichnung 11 Höchstpreis in EUR (netto) Monatspauschale Sondennahrung 245, Monatspauschale Sondennahrung für Kinder und Jugendliche 255,00 PZN lt. Anbieter Trinknahrung Lauer-EK - 8 % PZN lt. Anbieter Trinknahrung für spezielle Indikationen* jeweiliger EK + 10% Monatspauschale Verbandstoffe 15, Monatspauschale Technik 130, Monatspauschale Technik für Kinder und Jugendliche 145,00 PZN lt. Anbieter Ernährungssonden Lauer-EK - 4 % PZN lt. Anbieter Produkte für Bolusgaben Lauer-EK * gilt ausschließlich für Trinknahrung für spezielle Indikationen, die der VDB-Gruppe angehören. Die in dieser Anlage geregelten Höchstpreise verstehen sich zzgl. des zum Leistungszeitpunkt gültigen Mehrwertsteuersatzes. Auf den Abrechnungspreis wird kein Apothekenabschlag nach 130 SGB V gewährt. Die Monatspauschale für Verbandstoffe zur enteralen Therapie deckt sämtliche Ausgaben für Verbandstoffe, die in Zusammenhang mit der enteralen Ernährung stehen, ab, sofern aus der Verordnung hervorgeht, dass die Verbandstoffe für die Versorgung bei der enteralen Ernährung eingesetzt werden. Weder der AOKN noch ihren Versicherten entstehen, abgesehen von den gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen, weitere Kosten durch Verbandmaterial in Zusammenhang mit enteraler Ernährung. Die Monatspauschale für Technik deckt sämtliche Ausgaben für Applikationshilfen, die in Zusammenhang mit der enteralen Ernährung stehen, Ernährungspumpe und Infusionsständer ab. Weder der AOKN noch ihren Versicherten entstehen, abgesehen von den gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen und im Falle des 9 Absatz 6, weitere Kosten für Applikationshilfen in Zusammenhang mit enteraler Ernährung, Ernährungspumpen oder Infusionsständern. Ausgenommen hiervon sind perkutane Austauschsonden sowie Sicherheitsverbinder. Diese werden nach dem am Tag der Abgabe gültigen Apothekeneinkaufspreis der Großen Deutschen Spezialitäten-Taxe ( Lauer-Taxe ) ohne Aufschlag gegenüber der AOKN abgerechnet. Der Versicherte behält die zur Verfügung gestellten Hilfsmittel für die Dauer der medizinischen Notwendigkeit. Ebenfalls hiervon abgedeckt sind notwendige Reparaturen, Ersatzgeräte und ggf. sicherheitstechnische Kontrollen. Sofern am Tag der Abgabe kein Lauer-EK innerhalb der Großen Deutschen Spezialitäten-Taxe ( Lauer-Taxe ) für abzugebende Produkte der Trinknahrung bzw. Ernährungssonden geregelt ist, erfolgt die Abrechnung anhand des jeweiligen Apothekeneinkaufspreises zzgl. 10 % und zzgl. der zum Zeitpunkt der Abgabe gültigen gesetzlichen Mehrwertsteuer. Die Preisberechnung des jeweiligen Apothekeneinkaufspreises zzgl. 10 % und zzgl. der zum Zeitpunkt der Abgabe gültigen

12 Anlage 2 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung gesetzlichen Mehrwertsteuer erfolgt auch bei der Abgabe von Trinknahrung für spezielle Indikationen, die der VDB-Gruppe angehören. 12

13 Anlage 3 zum Vertrag über die Versorgung mit Hilfsmitteln, Verbandstoffen sowie Sonden- und Trinknahrung bei enteraler Ernährung Erklärung des Versicherten zu Mehrkosten Daten des/der Versicherten: Name, Vorname: Anschrift: PLZ und Ort: Geburtsdatum: KV-Nummer: 1. Vom Leistungserbringer wurde mir eine bedarfsgerechte Versorgung ohne Mehrkosten angeboten, welche dem medizinisch Notwendigem entspricht. 2. Ich habe mich nach umfassender und unabhängiger Beratung aus freien Stücken für eine Versorgung entschieden, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgeht. 3. Die Mehrkosten hierfür trage ausschließlich ich. Das gilt auch für etwaige Mehrkosten, die in der Folge anfallen können (z.b. Ersatzbeschaffung). Ein Exemplar dieser Information habe ich erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten 13