Die Vollnarkose Grundwissen für den Zahnarzt

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1 Michele Rohne, Matthias Tröltzsch, Markus Tröltzsch ALLGEMEINMEDIZIN Die Vollnarkose Grundwissen für den Zahnarzt Indizes Vollnarkose, Intubationsnarkose, Anästhesie, totale intravenöse Anästhesie, Gasnarkose, balancierte Narkose, Analgosedierung Zusammenfassung Die meisten zahnärztlichen Behandlungen werden in Lokalanästhesie durchgeführt. Dennoch ergibt sich nicht selten die Notwendigkeit, Eingriffe in Vollnarkose vorzunehmen. Die Gründe hierfür reichen von umfassenden chirurgischen Maßnahmen bis hin zur mangelnden Fähigkeit des Patienten, eine zahnärztliche Intervention in Lokalanästhesie durchzuhalten. Eine Vollnarkose ist ein genau gesteuertes und sehr komplexes Verfahren. Der Beitrag soll es dem Zahnarzt ermöglichen, die Abläufe nachzuvollziehen. Einleitung Bis in die Mitte des 19. Jahrhunderts waren chirurgische Eingriffe für die Patienten äußerst belastend. Verschiedene Naturheilmittel, Alkohol oder schlicht das Festhalten des zu Operierenden wurden benutzt, um eine solche Behandlung durchführen zu können bzw. einen körperlichen Zustand zu erreichen, in dem sich der Patient behandeln ließ. Ab dem Jahr 1844 wurde von dem Zahnarzt Horace Wells 11 aus Connecticut die Verwendung von Lachgas zur Betäubung propagiert und am von William Thomas Green Morton 10, ebenfalls einem US-amerikanischen Zahnarzt, die Entfernung eines Hämangioms am Hals in einer Äthernarkose demonstriert. Nach anfänglicher Ablehnung des neuen Verfahrens breitete sich dieses bald in der medizinischen Welt aus. Weitere Anästhetika wie das Chloroform wurden bald darauf eingeführt. Es dauerte allerdings mehr als 100 Jahre, bis es in Deutschland am 10. April 1953 zur Gründung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) kam 3. Der erste Lehrstuhl für Anästhesiologie (noch ein außerordentlicher) wurde 1960 an der Universität Mainz eingerichtet und von Prof. Dr. Rudolf Frey 9 besetzt. Michele Rohne Arzt Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Klinikum der Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße Göttingen michele.rohne@online.de Matthias Tröltzsch Dr. med. dent., Arzt Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Lindwurmstraße 2a München und Praxis Dr. Dr. V. Tröltzsch Maximilianstraße Ansbach Markus Tröltzsch Dr. med. Dr. med. dent. Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Klinikum der Georg-August-Universität Göttingen und Praxis Dr. Dr. V. Tröltzsch, Ansbach Quintessenz 2013;64(4):

2 In der modernen Medizin spielt die Anästhesiologie im Rahmen der Patientenversorgung eine wichtige Rolle, wobei das Einsatzspektrum von diagnostischen Prozeduren bis hin zur operativen Versorgung reicht. So verwundert es kaum, dass das Facharztcurriculum in der 5-jährigen Ausbildung u. a. mehr als Narkosen in verschiedenen Disziplinen und eine mehrmonatige intensivmedizinische Ausbildung beinhaltet 3. Indikationen für eine Anästhesie Die Indikationsstellung zum jeweiligen Anästhesieverfahren obliegt dem behandelnden Anästhesisten (Abb. 1) oder wird im klinischen Bereich bzw. bei Kooperationen im niedergelassenen Bereich z. B. durch Standard Operating Procedures (SOPs) geregelt 7. Selbstverständlich ist das entscheidende Glied in der Abb. 1 Arbeitsplatz des Anästhesisten Kette der Patient, der eine Anästhesie ebenso erbeten wie auch ablehnen oder sogar verweigern kann. Nicht immer ergibt sich die Indikation durch die Schwere des Eingriffs. Aufgrund einer Vielzahl von psychiatrischen Erkrankungen wie etwa diversen Angststörungen, aber auch wegen mangelnder bzw. noch nicht erreichter intellektueller Reife lässt sich eine Routineuntersuchung oder gar eine Zahnsanierung ohne eine anästhesiologische Intervention unter Umständen nicht durchführen 6. Operative bzw. invasive Techniken und operative Vorgehensweisen im Bereich der Mundhöhle verlangen neben einer Ermöglichung des Eingriffs oft die Kautele einer Vollnarkose. Verschiedene Arten der Vollnarkose und technische Voraussetzungen Je nach Schwere des Eingriffs bzw. psychischer Verfassung des Patienten staffelt sich auch die Invasivität der Anästhesie. Die Sedierung, welche einen schlafähnlichen Zustand erreichen soll 13, erlaubt es, insbesondere nicht schmerzhafte, also diagnostische Maßnahmen vorzunehmen. Mit der Applikation einer üblichen regionalen oder einer lokalen Anästhesie können darüber hinaus kleinere Eingriffe bei Angstpatienten oder Kindern durchgeführt werden 13. Die hierbei üblicherweise verwendeten Medikamente kommen aus der Stoffgruppe der kurz wirksamen Benzodiazepine. Sie bieten die Vorteile eines relativ breiten Wirkspektrums, einer anxiolytischen Wirkung und einer anterograden Amnesie 4, so dass sie in fast allen Indikationsstellungen gut geeignet sind. Alternative Medikamente wie beispielsweise die Derivate der Barbitursäure 7 haben heute keinen Stellenwert mehr. Eine Erweiterung des Verfahrens stellt die Analgosedierung dar. Durch die Kombination eines Sedativums mit einem geeigneten Analgetikum kann ein Zustand erzeugt werden, bei dem der Patient noch über ausreichende Schutzreflexe und einen Atemantrieb verfügt, aber in einen schlafenden Zustand versetzt wird 8, in dem moderat schmerzhafte Prozeduren an ihm vorgenommen werden können. Geeignete Medikamente sind die oben beschriebenen Benzodia- 2 Quintessenz 2013;64(4):

3 Vor einer geplanten Operation oder in Absprache mit dem Operateur sollte ebenfalls schon über die Art der Atemwegssicherung entschieden werden. Hierbei muss insbesondere in der Zahnheilkunde zum einen die Gefahr einer Atemwegsverlegung oder Fremdkörperaspiration durch Zahnreste beachtet und zum anderen die Intubationsfähigkeit evaluiert werden. Durch eine klinische Einschätzung der Mundöffnung (reduziert bei Abszessen), der Einsehbarkeit des Pharynx bei Mundöffnung oder des Kinn-Kehlkopf-Abstandes kann oft ein schwieriger Atemweg identifiziert werden und eine entsprechende Vorbereitung erfolgen (Abb. 2). Eine Narkosevorbereitung beginnt schließlich mit dem Verordnen einer stressreduzierenden Prämedikation für den Vorabend und den Tag der Narkose 7. In Abhängigkeit von den jeweils vorliegenden Bedingungen (z. B. ambulantes oder stationäres Vorgehen) werden die medikamentösen Verfahren angezepine, ggf. ergänzt um ein kurz wirksames Opioid wie z. B. Remifentanil oder Alfentanil 7. Die genannten Substanzen können einmalig injiziert oder wie im Fall des extrem kurz wirksamen Remifentanil auch per continuitatem verabreicht werden. Hierbei ist zu beachten, dass sich die Dauer der Sedierung nur durch repetitive Gaben beeinflussen lässt 7. Die Sedierung und die Analgosedierung werden vereinzelt auch vom geübten und erfahrenen Untersucher oder Operateur angewendet, wobei es sich aufgrund der möglichen Medikamentenwirkung und -wechselwirkung immer empfiehlt, die Unterstützung einer Anästhesieabteilung in Anspruch zu nehmen, sofern eine solche vorhanden ist. Die Vollnarkose Die Vollnarkose oder auch Intubationsnarkose stellt mit ihrer Wirkung auf den Körper einen erzwungenen Zustand des Bewusstseinsverlustes und der reduzierten oder vollkommen aufgehobenen Schmerzwahrnehmung dar 7. Hinzu kommt das Erlöschen der Schutzreflexe und des Atemantriebes, so dass eine Sicherung der Atemwege und eine Beatmung notwendig werden. Eine kontinuierliches Basismonitoring mittels EKG, Pulsoxymetrie und nicht invasiver Blutdruckmessung ist obligat 7. Ebenso obligat ist eine Prämedikationsvisite. Zwar setzt sich das übliche Patientengut im Bereich der Zahnmedizin abgesehen von Fokussanierungen bei Endokarditiden eher aus körperlich gesunden Individuen zusammen, doch sind die Gabe von Hypnotika und die künstliche Beatmung mit einem Risiko verbunden, welches eingeschätzt und beurteilt werden muss 8. Idealerweise sollte der zuständige Anästhesist den Patienten mindestens am Vortag der geplanten Narkose visitieren. Folgende Punkte sind hier von Bedeutung: Evaluation von bedeutenden Erkrankungen sowie somatischen und psychischen Einschränkungen; Erfassung von bestehender Hausmedikation und ggf. Bestimmung, welche Medikamente am Tag der Narkose nicht eingenommen werden sollen; Abb. 2 Videoassistierte nasale Intubation mit GlideScope (Fa. Verathon Medical Germany, Rennerod) bei reduzierter Mundöffnung Überprüfung, ob in Abhängigkeit vom Risikoprofil noch zusätzliche Befunde wie z. B. ein EKG oder eine Röntgenthoraxaufnahme notwendig sind; nach Risiko-Nutzen-Abwägung bei einer elektiven Operation die Freigabe zur Anästhesie. Quintessenz 2013;64(4):

4 Je nach Situation und Anamnese gibt es zwei Möglichkeiten zur Aufrechterhaltung der Narkose. Bei ambulantem Vorgehen, anamnestisch ermittelter erhöhter Neigung zu Übelkeit und Erbrechen nach chirurgischen Eingriffen ( postoperative nausea and vometing, PONV) oder einer kurzen Eingriffsdauer bietet sich die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) an, welche durch die kontinuierliche Gabe eines Hypnotikums (z. B. Propofol und Etomidat oder seltener bei Allergie Midazolam) und die Verabreichung eines Analgetikums (z. B. Remifentanil, das sich durch seine kurze Wirkdauer auszeichnet) realisiert werden kann 4. Eine Alternative hierzu ist die Gasnarkose oder auch balancierte Narkopasst, doch bleibt der Ablauf einer Narkose stets derselbe und teilt sich in die im Folgenden beschriebenen Schritte auf 5. Einleitung der Narkose Nach Etablieren eines Monitorings und ggf. der Bereitstellung von Intubationshilfen beginnt man mit einer ausreichende Präoxygenierung mittels Gesichtsmaske zur Denitrogenisierung (Auswaschen des Stickstoffs aus der Lunge) 7. Über einen liegenden intravenösen Zugang wird zur Induktion der Narkose ein hoch potentes Opioid injiziert und dieses beim Einsetzen der klinischen Wirkung um ein Hypnotikum ergänzt. Obwohl aufgrund des Zugangsweges seltener durchgeführt, kann hier bei ausreichender Narkosetiefe bereits die Atemwegssicherung mittels Kehlkopfmaske (Larynxmaske) erfolgen. Da meist eine endotracheale Intubation zum Einsatz kommt, schließt sich klassischerweise zur Vermeidung einer sogenannten CVCI-Situation ( cannot ventilate, cannot intubate ) die Maskenbeatmung durch den Anästhesisten an 12. Ist eine Ventilation möglich, erfolgt die Gabe eines Muskelrelaxans und schließlich unter Laryngoskopie die orale oder nasale Intubation und somit die Sicherung der Atemwege 8 (Abb. 3 bis 5). Nach Feststellung der korrekten Lage, Auskultieren, positivem CO 2 in der Atemluft und stabilen Vitalparametern kann der Patient zur Operation freigegeben werden. Eventuelle operationsspezifische Lagerungen dürfen nur in Kooperation mit dem Anästhesisten festgelegt werden, da ihm die Atemwegssicherung obliegt. Aufrechterhaltung der Narkose Abb. 3 Beatmung mit dem Beutel 4 Quintessenz 2013;64(4):

5 a b Abb. 4a und b Endotrachealtubus komplett (a) und als Cuff bezeichnete Blockmanschette (b) a b Abb. 5a und b Larynxmaske: obere Seite (a) und auf dem Larynx aufsitzende Seite (b) se, bei der die Anästhesie durch die Zugabe eines Inhalationsanästhetikums in das Beatmungsgemisch und meist die repetitive Gabe eines hoch potenten Opioides erreicht wird 8. Ausleitung der Narkose Durch Beobachtung und Kommunikation mit dem Operateur können die verbleibende Operationsdauer und die Nachbereitungszeit eingeschätzt werden. In Abhängigkeit von der atemdepressiven Wirkung der Opioide und von gegen Ende der Operation eher unwahrscheinlichen Schmerzstimuli wird die Nachinjektion eingestellt 8. Da Injektionshypnotika sich durch eine relativ geringe kumulative Wirkung und eine kurze Halbwertszeit auszeichnen, kann deren Gabe rasch reduziert und schließlich beendet werden 8. Inhalative Anästhetika können via Beatmungsgerät direkt in ihrer Quintessenz 2013;64(4):

6 Konzentration in der Atemluft bestimmt und gesteuert werden, so dass sich die Narkosetiefe sukzessive reduzieren lässt. Bei Rückkehr des Atemantriebs und einer ausreichenden Spontanatmung, Einsetzen der Schutzreflexe und erkennbarer psychomotorischer Erholung kann schließlich die Extubation erfolgen 8. Nachüberwachung Neben den ebenfalls pharmakologisch wirksamen Abbauprodukten der Opioide und der Benzodiazepine, welche eine ausgesprochen atemantriebsmindernde Wirkung haben können, sind auch Umverteilungen von anderen Anästhetika insbesondere aus den fettreichen Geweben von Bedeutung, denn sie können eine erneute Anflutung im Gehirn verursachen 4. Daher empfiehlt es sich, eine an die verabreichte Dosis und die Narkosedauer angepasste Überwachungszeit in einem entsprechend ausgestatteten Raum (meist der Aufwachraum) anzuschließen und erst dann eine Verlegung des Patienten auf eine periphere Station oder nach zu Hause zu erlauben. Probleme und Komplikationen Während eines Eingriffs und im Rahmen einer Narkose spielen u. a. prozedurbedingte Probleme eine Rolle. In großem Maße vom Patienten gefürchtet ist die sogenannte intraoperative Wachheit (engl. awareness ) 1. Betroffene schildern meist ein Bewusstsein mit oder ohne Schmerzwahrnehmung, aber fast immer ohne die Möglichkeit, sich zu äußern. Beschrieben wird hier häufig das Szenario einer Muskelrelaxation ohne ausreichende Narkose 1. Eine andere Möglichkeit ist die perioperative positiv psychotische Wirkung von Ketamin, weshalb dieses auch nur noch in Kombination mit einem Hypnotikum verwendet wird 8. Alternativen zur Steuerung der Narkosetiefe sind die klinische Beurteilung durch Monitoring von Blutdruck- und CO 2 - Anstieg, Tachykardie oder Bradykardie, Schwitzen etc. sowie die sofortige Narkosevertiefung und die Gabe eines Benzodiazepins. Zusätzlich bietet sich das Neuromonitoring mittels BIS (bispektrales Monitoring) bei besonders gefährdeten Personen an, z. B. bei bekannter Enzyminduktion, die zum verstärkten Abbau der Medikamente führt 2. Ein weiteres Problem stellt das Auftreten der malignen Hypothermie mit einer Inzidenz von 1: Narkosen dar 8. Hierbei kommt es durch die Gabe von Triggersubstanzen zu einer schweren biochemischen Veränderung der Skelettmuskulatur, welche eine lebensbedrohliche Stoffwechselentgleisung hervorrufen kann 8. Betroffen sind klinisch nicht aufgefallene Myopathien, die durch Triggerung zu einer pathologisch gesteigerten Stoffwechselrate der Muskelzellen führen. Die resultierende maligne Hyperthermie tritt als Spätfolge auf 8. Therapeutische Maßnahmen sind in solchen Fällen die Gabe von Dantrolen, die Entfernung aller Triggersubstanzen und der Ausgleich der Stoffwechselstörung 5. Erweitert kommen Nierenersatzverfahren bei der massiven Rhabdomyolyse zum Einsatz 5. 6 Quintessenz 2013;64(4):

7 CHECKLISTE Bewahren Sie diese Aufstellung leicht zugänglich auf oder fügen Sie sie Ihren Qualitätsmanagement-Unterlagen bei. Anästhesierelevante Vorerkrankungen kardiovaskuläre Erkrankungen (Befunde/Belastungsfähigkeit) Allergien Atemwegskomplikationen (durch Erkrankung/anatomisch/Zahnstatus) Enzym-Stoffwechselstörungen (Familienanamnese) Zu berücksichtigende Aspekte Voroperationen (Verfahren/Komplikationen bekannt/anästhesieausweis) Routineuntersuchung notwendig? (EKG/Röntgen/Blutbild) Medikamentenmonitoring (Digitalis/orale Antikoagulanzien/Antipsychotika) Aufklärung (bei offenen Fragen oder Bedenken im Zweifel Kollegen der Anästhesie informieren) frühzeitig postoperative Schmerzmedikation einleiten auf Nüchternheit hinweisen besondere Absprachen bei Kindern beachten Mögliche Indikationen für eine Vollnarkose Operation mit nötiger Invasivität, die über das Spektrum einer Lokalanästhesie hinausgeht schwere Angststörungen erworbene oder habituelle intellektuelle Unreife Was muss vor dem Eingriff beachtet werden? Befunde Optimierung der Prämedikationsvisite ggf. Hinzuziehung des gesetzlichen Betreuers Besprechung und Planung der Operation Abklärung, ob bestehende Leiden (z. B. Herzinsuffizienz) gelindert werden können Quintessenz 2013;64(4):

8 Literatur 1. Bischoff P, Rundshagen I. Awareness under general anesthesia. Dtsch Ärztebl Int 2011; 108(1-2): Daunderer S, Schwender D. Unerwünschte Wachheit während Allgemeinanästhesie. Anaesthesist 2004;53: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI). Homepage: 4. Estler C-J, Schmidt H. Pharmakologie und Toxikologie. 6. Aufl. Stuttgart: Schattauer, Hamp T, Weidenauer DW. Lehrbuch Tertiale Notfall- und Intensivmedizin. 2. Aufl. Wien: Springer, Otte A, Kretz F-J. Aspekte der Kinderanästhesiologie in der zahnärztlichen Behandlung (Teil 1). Zahnärzteblatt Baden-Württemberg 2012;40(5): Roewer N, Thiel H. Anästhesie compact. Leitfaden für die klinische Praxis. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme, Striebel HW. Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin. 6. Aufl. Stuttgart: Schattauer, Wikipedia-Eintrag Rudolf Frey. In: Wikipedia Die freie Enzyklopädie. Bearbeitungsstand: , 10:11 UTC. Internet: index.php?title=rudolf_frey_ (Mediziner)&oldid= Abruf: Wikipedia-Eintrag William Thomas Green Morton. In: Wikipedia Die freie Enzyklopädie. Bearbeitungsstand: , 12:26 UTC. Internet: wikipedia.org/w/index.php?title=william_ Thomas_Green_Morton&oldid= Abruf: Wikipedia-Eintrag Horace Wells. In: Wikipedia Die freie Enzyklopädie. Bearbeitungsstand: , 01:45 UTC. Internet: php?title=horace_wells&oldid= Abruf: Wong DT, Lai K, Chung FF, Ho RY. Cannot intubate-cannot ventilate and difficult intubation strategies: results of a Canadian national survey. Anesth Analg 2005;100: Zebur Y. Analgosedierung in der Zahnheilkunde Bewährte Konzepte und neue Entwicklungen. Bayerisches Zahnärzteblatt 2007;44(11): Quintessenz 2013;64(4):