Diagnostik der periapikalen Läsionen

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1 ORIGINALARBEIT B. Weiland, U. Eckelt 1 Diagnostik der periapikalen Läsionen Apikale Parodontitiden, radikuläre Zysten und osteolytische Tumoren stellen sich radiografisch als periapikale Transluzenzen dar. Sie erfordern unterschiedliche therapeutische Maßnahmen. Ziel dieser retrospektiven Untersuchung war es, radiografische Befunde, welche eine chirurgische Intervention als Therapie nahe legen, näher zu definieren. Der maximale Durchmesser und die Begrenzung der periapikalen Aufhellungen an 124 Zähnen vor Wurzelspitzenresektion oder Zahnextraktion wurden röntgenografisch begutachtet. Die aus diesen periapikalen Läsionen operativ gewonnenen Gewebeanteile wurden histopathologisch untersucht. 71 Wurzelspitzengranulome, 51 odontogene radikuläre Zysten und 2 zentrale Riesenzellgranulome konnten diagnostiziert werden. Die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer radikulären Zyste stieg, je größer die periapikale Transluzenz war und je schärfer die Abgrenzung zum umgebenden Knochen erschien. Das Auffinden von zwei Riesenzellgranulomen unterstreicht die große Bedeutung der röntgenografischen Verlaufskontrolle nach endodontischen Behandlungen. Therapieresistente apikale Aufhellungen sollten demnach im Zweifelsfall chirurgisch behandelt und histologisch untersucht werden, um Tumoren auszuschließen. Schlüsselwörter: ; apikale Parodontitis; radikuläre Zyste; zentrales Riesenzellgranulom; röntgenografische Beurteilung Diagnostic of periapical lesions. Apical granulomas, radicular cysts and osteolytic tumors can be seen radiographically as periapical radiolucencies. They require different procedures of treatment. Therefore, the purpose of this investigation was to determine radiographic findings that lead to surgical intervention. Largest diameter and border characteristics of 124 periapical radiolucencies were analysed. The 124 teeth with periapical lesions received surgical treatment (apicoectomy or exodontia) and tissues from the periapical lesions were pathohistologically classified. 71 apical granulomas, 51 radicular cysts and 2 central giant cell granulomas were histologically diagnosed. The probability for a periapical lesion being a radicular cyst increased with the diameter of the lesion and with the appearance of radiopaque cortex. Since two central giant granulomas were found, the importance of radiographic controls following endodontic treatment is emphasized. Surgical treatment and histopathologic examination is recommended for periapical lesions refractory to conservative treatment. 1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirugie, Technische Universität Dresden (Direktor: Prof. Dr. Dr. U. Eckelt) Keywords: apical granuloma; apical periodontitis; radicular cyst; central giant cell granuloma; radiographic evaluation 1 Einleitung Bei periapikalen Läsionen ist im Wesentlichen zwischen apikalen Parodontitiden und radikulären Zysten zu differenzieren. Dennoch sind grundsätzlich auch andere osteolytische Tumoren wie Riesenzellgranulome, eosinophile Granulome, Ameloblastome, Mukoepidermoidtumoren etc. auszuschließen [4, 14, 13]. Während die apikale Parodontitis primär immer endodontisch zu behandeln ist, sind radikuläre Zysten und andere periapikale Neubildungen chirurgisch im Zusammenhang mit einer Wurzelspitzenresektion zu behandeln. Die standardisierte Diagnostik erfolgt, trotz berichteter vielversprechender Anwendung beispielsweise sonografischer Verfahren [2], derzeit nur klinisch und röntgenografisch. Neben einem sklerosierten Randsaum wird eine bestimmte Größe der periapikalen Läsion als Indikation zu primär chirurgischem Vorgehen herangezogen [14]. Ein solches ist ebenso bei erfolgloser oder nicht mehr möglicher konservativer endodontischer Behandlung angezeigt. Ziel unserer retrospektiven Untersuchung war es, radiografische Befunde, die die Indikation zu einem primär chirurgischen Vorgehen bei periapikalen Läsionen stellen, näher zu definieren. 2 Material und Methode 2.1 Röntgenografische Auswertung Bei 124 Patienten wurden vor geplanter Wurzelspitzenresektion oder Zahnextraktion angefertigte Röntgenbilder mit darauf sichtbarer periapikaler Transluzenz am zu behandelnden pulpentoten Zahn begutachtet. Bei den Röntgenbildern handelte es sich um in Rechtwinkelröntgentechnik angefertigte digitale oder konventionelle Zahnfilme und um Panoramaschichtaufnahmen der Kiefer. Digitale Röntgenaufnahmen wurden mit dem Röntgenbild-Betrachtungsprogramm Sidexis und konventionelle Aufnahmen unter Zuhilfenahme eines Röntgenbildbetrachters mit integrierter zweifach vergrößernder Optik visuell beurteilt. Die Beurteilung der Röntgenbilder erfolgte durch einen Zahnarzt und einen Facharzt für Mund,- Kiefer- und Gesichtschirurgie. Bei nicht übereinstimmender Einschätzung (3 Fälle) wurde ein dritter zahnärztlich tätiger Kollege zur Entscheidungsfindung hinzugezogen. Im Vorfeld war eine Kalibrierung der Untersucher an 50 anderen Röntgenbildern mit darauf sichtbaren periapikalen Aufhellungen erfolgt. 68 Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 2

2 Abbildung 1 Radikuläre Zyste am Zahn 13 Figure 1 Radicular cyst at tooth 13 Abbildung 2 Zentrales Riesenzellgranulom apikal des Zahnes 21, Parodontitis apicalis an 22 Figure 2 Central giant cell granuloma apical at tooth 21, apical granuloma at tooth 22 Der maximale Durchmesser jeder periapikalen Radioluzenz wurde vermessen. Dabei ordneten wir den gemessenen maximalen Durchmesser der Aufhellung einer der vier Größenklassen 0 mm bis <5 mm, 5 mm bis <10 mm, 10 mm bis <15 mm und größer als 15 mm zu. Zur Vermessung des maximalen Durchmessers der periapikalen Aufhellungen wurde bei digitalen Röntgenbildern die Streckenvermessungs- Funktion des Programmes Sidexis benutzt. Die Vermessung der Transluzenzen auf konventionellen Röntgenbildern erfolgte mit einem Messschieber. Beim Ausmessen der auf den Panoramaschichtaufnahmen sichtbaren periapikalen Radioluzenzen wurde der durchschnittliche Vergrößerungsfaktor von 1,26 dieser Aufnahmen berücksichtigt. Zusätzlich fand innerhalb jeder Größenklasse eine Unterteilung der Begrenzungen der periapikalen Läsionen in diffuse, scharfe und sklerosierte Begrenzung statt. Die im Röntgenbild als Areale unterschiedlicher Knochendichte erscheinenden Grenzflächen von apikalen Aufhellungen wurden linear vermessen. Breiter als 1 mm erscheinende Begrenzungsflächen wurden subjektiv als diffus, schmalere als scharf definiert. Verschattungslinien innerhalb der Begrenzungsflächen wurden als Sklerosierung gewertet. Überprüfende Untersuchungen der Knochendichteänderung an periapikalen Grenzflächen mit der Dichteprofilmessungsfunktion des Programmes Sidexis bestätigten diese Methode. 2.2 Histopathologische Aufarbeitung Die bei Wurzelspitzenresektionen exkochleierten und bei Zahnextraktionen entfernten periapikalen Gewebe wurden der histopathologischen Untersuchung zugeführt. Dem untersuchenden Pathologen wurde das Entnahmegebiet mitgeteilt. Die histologische Klassifizierung der untersuchten Gewebe richtete sich nach der Verteilung der Entzündungszellen, dem Vorhandensein epithelialer Zellen und dem zystisch strukturierten Aufbau. Die pathohistologischen Untersuchungen erfolgten im Institut für Pathologie des Universitätsklinikums Dresden. 3 Ergebnisse Pathohistologisch wurden von den 124 röntgenografisch beurteilten periapikalen Läsionen 71 als Wurzelspitzengranulome bzw. apikale Parodontitiden (Abb. 3), 51 als odontogene radikuläre Zysten (Abb. 1) und 2 als Riesenzellgranulome (Abb. 2) diagnostiziert. Das Verhältnis der röntgenografisch Abbildung 3 Parodontitis apicalis am Zahn 24 Figure 3 Apical granuloma at tooth 24 Abbildung 4 Z.n. WSR und retrograder Wurzelfüllung des Zahnes 24 aus Abb. 3 Figure 4 Tooth 24, seen in fig.3, after apicoectomy and retrograde root filling Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 2 69

3 Zentrales Riesenzellgranulom Maximaler Durchmesser der Läsionen: 0 bis 5 mm (n = 49) 32 (= 65,3%) 11 (= 22,4%) 0 radikuläre Zyste 4 (= 8,2%) (= 4,1%) 0 0 Maximaler Durchmesser der Läsionen: >5 bis 10 mm (n = 52) 10 (= 19,2%) 8 (= 15,4%) 2 (= 3,8%) radikuläre Zyste 7 (= 13,5%) 14 (= 26,9%) 11 (=21,2%) Maximaler Durchmesser der Läsionen: >10 bis 15 mm (n = 20) 6 (= 30,0%) 2 (= 10,0%) 0 radikuläre Zyste 2 (= 10,0%) 6 (= 30,0%) 4 (= 20,0%) Maximaler Durchmesser der Läsionen: >15 mm (n = 3) radikuläre Zyste 0 1 (= 33,3%) 2 (= 66,7%) Tabelle1-4 Verhältnis von histopathologischen Diagnosen zu den röntgenografischen Merkmalen periapikale Läsionsgröße und -begrenzung Tables 1-4 Histopathologic diagnosis related to radiographic diameter and border characteristics of periapical lesions Abbildung 5 Zahn aus Abb. 3, Zustand vier Monate nach WSR und retrograder Wurzelfüllung Figure 5 Tooth 24, four months after apicoectomy and retrograde root filling gemessenen maximalen Durchmesser und der Begrenzungsmerkmale der periapikalen Transluzenzen zur pathohistologischen Diagnose ist in den Tabellen 1 bis 4 und in den Abb. 6 bis 9 dargestellt. Eine Unterscheidung zwischen odontogenen radikulären Zysten und periapikalen Granulomen ist demnach aufgrund röntgenografischer Merkmale wie maximaler Durchmesser und Art der Aufhellungsbegrenzung nicht möglich. Allerdings zeigt sich, dass die Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer radikulären Zyste steigt, je größer die periapikale Radioluzenz ist und je schärfer bzw. sklerosierter die Abgrenzung zum umgebenden Knochen erscheint. Bei Aufhellungen kleiner als 5 mm, diffus oder scharf begrenzt, handelt es sich überwiegend histologisch um eine Parodontitis apicalis. Aufhellungen mit einer Größe von 5 bis 10 mm und diffuser oder scharfer Begrenzung können mit etwa gleicher Wahrscheinlichkeit radikuläre Zysten oder apikale Parodontitiden sein. Bei einer Läsionsgröße von 10 bis 15 mm und größer gewinnt das röntgenologische Merkmal einer scharfen oder sklerotischen Begrenzung zunehmend differentialdiagnostisch an Bedeutung. 4 Diskussion Bemühungen, röntgenografische Merkmale zur Unterscheidung zwischen radikulären Zysten und apikalen Parodontitiden heranzuziehen, werden seit mehr als 50 Jahren unternommen. Die meisten Untersucher betrachteten dabei ausschließlich die Größe der periapikalen Transluzenz im Röntgenbild. Eine Tendenz zur Zunahme der Zystenhäufigkeit mit steigender Läsionsgröße war immer zu verzeichnen [19, 12, 17]. Die in unserer Untersuchung hinzugezogene Charakterisierung der Läsionsbegrenzung lässt eine subtilere Einschätzung der Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer radikulären Zyste oder eines Wurzelspitzengranuloms zu. Insbesondere trifft dies auf Radioluzenzen einer Größe von 10 mm und mehr zu. Auch der Einfluss der Aufnahmetechnik wurde mehrfach untersucht. Dabei fanden Forsberg und Halse [7] beim Vergleich von Halbwinkel- und Parallelröntgentechnik keine signifikanten Unterschiede in der Darstellung der Größe von periapikalen Aufhellungen, wobei sich allerdings eine Tendenz zur größeren Darstellung der Läsionen bei Parallelröntgentechnik abzeichnete. Bhakdinaronk und Manson-Hing [1] sowie Forsberg [6] resümierten, dass zur Beurteilung der Zahnlänge und Wurzelfüllungslänge die Paralleltechnik zu bevorzugen sei. Eine vergleichende Untersuchung der diagnostischen Aussagefähigkeit von konventionellen Röntgenfilmen und digitalen Sensoren zur Entdeckung von simulierten peri- 70 Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 2

4 Abbildungen 6-9 Prozentuale Darstellung der histopathologischen Diagnosen bei verschiedenen röntgenografischen Läsionsgrößen und -begrenzungen Figures 6-9 Representation of histopathologic diagnoses related to different radiographic diameters and border characteristics of periapical lesions apikalen Läsionen zeigte eine signifikant höhere Sensitivität und Spezifität der konventionellen Röntgenfilme [18]. Pelka et al. [15] beobachteten, dass von 155 Zähnen mit deutlichen apikalen Läsionen von mindestens 2 mm Größe nach endodontischer Therapie und durchschnittlich 3,3 Jahren Beobachtungszeitraum nur 88 Zähne als erfolgreich behandelt eingestuft werden konnten. Möglicherweise sind reduzierte Erfolgsquoten bei der endodontischen Behandlung von periapikalen Läsionen auf einen größeren Anteil radikulärer Zysten an diesen Läsionen zurückzuführen, was für eine modifizierte Wurzelkanalbehandlung spricht. Klimm et al. [10] berichteten 1989 über die Anwendung von Chlorhexidindiglukonat als Spülung im Rahmen der konservativen Behandlung des infizierten Wurzelkanals bei chronisch-entzündlichen Periapikalläsionen. Bei zystenverdächtigen Läsionen wurde eine Wurzelkanalaufbereitung mit bewusster Foramenerweiterung durchgeführt. Nach durchschnittlich 24 Monaten zeigten 30 von 50 Fällen eine komplette Wiederherstellung des periapikalen Knochens. Bei den restlichen Fällen war eine wesentliche Verkleinerung des Prozesses festzustellen. Nair et al. [13] unterschieden verschiedene Zystenformen: Echte periapikale Zysten bildeten einen epithelial dicht verschlossenen Hohlraum und stellten 61 Prozent der zystischen Läsionen dar. Sogenannte periapikale Taschenzysten, welche 39 Prozent der untersuchten zystischen Läsionen ausmachten, wiesen demgegenüber eine Öffnung des epithelialen Saumes zum Wurzelkanal auf. Therapeutisch wurde die Notwendigkeit eines primär chirurgisches Vorgehens bei der echten Zyste und eine konventionelle endodontische Intervention bei der Taschenzyste abgeleitet. In unserer Untersuchung wurde von 124 histologisch untersuchten Läsionen in 51 Fällen eine Zyste gefunden und bei zwei sich als periapikale Aufhellungen darstellenden Läsionen histologisch die Diagnose Riesenzellgranulom gestellt. Dabei nahm der Anteil der radikulären Zysten erheblich ab einer Größe der Läsion > 5 mm zu. Dahlkemper et al. [3] fanden in 16 von 79 Fällen eines zentralen Riesenzellgranuloms diese assoziiert mit pulpatoten Zähnen. Die Nachuntersuchung von 1705 histopathologisch als radikuläre Zysten diagnostizierten periapikalen Geweben durch Donath und Stein [4] erbrachte in einem Fall ein Ameloblastom und in zwei Fällen einen Mukoepidermoidtumor. Eine weitere Ursache erfolgloser endodontischer Therapie sind akzessorische Wurzelkanäle. Therapierefraktäre apikale Entzündungen hatten nach einer Studie von Furusawa und Asai [9] in 64% akzessorische Wurzelkanäle als Ursache. 80% der Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 2 71

5 untersuchten Apices wiesen des Weiteren eine Erweiterung des apikalen Foramens auf mehr als 350 µm auf. Die modernen mikrochirurgischen Verfahren der periradikulären Chirurgie ermöglichen einen retrograden Verschluss dieser akzessorischen Kanäle und damit eine hohe Ausheilungsquote. Nach Versiegelung des Neoapex mit einem Komposit im Anschluss an Wurzelspitzenresektionen an Unterkiefermolaren konnten Rud et al. bei 834 Fällen in 92% eine komplette Heilung konstatieren [16]. Dass oft auch eine revidierende konservative endodontische Behandlung erfolgversprechend ist, legt unter anderem eine Untersuchung von Doornbusch et al. [5] nahe. Von 100 wurzelbehandelten Zähnen mit periapikalen Läsionen, welche nach Überweisung chirurgisch therapiert werden sollten, wurden 80 % durch spezialisierte Endodontologen nach radiologischer Begutachtung als orthograd endodontisch behandelbar eingestuft. Ebenso besteht die Möglichkeit einer sehr langsamen Heilung periapikaler Läsionen. Nach Fristad et al. waren 20 bis 27 Jahre nach konservativer endodontischer Therapie periapikale Transluzenzen ausgeheilt, die 10 bis 17 Jahre nach Therapie noch deutlich radiografisch erkennbar waren [8]. Die Regredienz einer periapikalen Läsion nach endodontischer Behandlung ist röntgenografisch gelegentlich schwer festzustellen. Neben Abweichungen in der Aufnahmetechnik ergeben sich Probleme bei der Bildinterpretation. Das Erkennen ausgeheilter periapikaler Läsionen ist besonders dann schwierig, wenn der apikal neugebildete Knochen nicht die normale Knochendichte oder -struktur aufweist [11]. In ihrer Veröffentlichung zeigten Molven et al. [11] die dennoch hohe Übereinstimmung bei der Beurteilung von periapikalen Transluzenzen durch verschiedene Untersucher auf. Die große Bedeutung der radiologischen Verlaufskontrolle nach einem Jahr wurde in diesem Zusammenhang betont. Es ist zu schlussfolgern, dass nach endodontischer Behandlung persistierende periapikale Läsionen, wenn sie asymptomatisch und klein sind, nicht zwangsläufig als erneut behandlungsbedürftig eingestuft werden müssen. Röntgenografische Verlaufskontrollen sollten bei Symptomfreiheit spätestens nach einem, besser schon nach einem halben Jahr erfolgen. Sie sind in Abhängigkeit vom Befund in entsprechenden Abständen zu wiederholen. Eine revidierende konservative Behandlung sollte bei klinischen Beschwerden versucht werden; bei Misserfolg ist die chirurgisch unterstützte Zahnerhaltung das Mittel der Wahl. Aufgrund der erhöhten Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins einer radikulären Zyste ist eine operative Intervention zu empfehlen, wenn apikale Läsionen > 5 mm, insbesondere bei röntgenografisch erkennbarer sklerosierter Begrenzung, trotz endodontischer Therapie persistieren. Stellt sich eine apikale Läsion in ihrem größten Durchmesser > 15 mm dar, ist eine primäre chirurgische Intervention angezeigt, da mit hoher Sicherheit eine Zyste oder gar eine Neubildung vorliegt. Ebenso sollten periapikale Läsionen operativ entfernt und einer histologischen Untersuchung zugeführt werden, wenn eine Größenzunahme nach suffizienter endodontischer Behandlung zu verzeichnen ist. Es besteht sonst die Gefahr, Tumoren wie Riesenzellgranulome, Ameloblastome oder Mukoepidermoidkarzinome zu verkennen, die immer differentialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden müssen. Durch ein rechtzeitiges chirurgisches Eingreifen und eine histologische Untersuchung des periapikalen Gewebes können in diesen Fällen Zeitverzögerungen bis zur adäquaten Therapie vermieden werden. Für die pathohistologischen Untersuchungen danken wir den Mitarbeitern des Institutes für Pathologie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus in Dresden. Literatur 1. 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Forsberg J, Halse A: Periapical radiolucencies as evaluated by bisecting-angle and paralleling radiographic techniques. Int Endod J 30, (1997) 8. Fristad I, Molven O, Halse A: Nonsurgically retreated root filled teeth - radiographic findings after years. Int Endodont J 37(1), (2004) 9. Furusawa M, Asai Y: SEM observations of resected root canal ends following apicoectomy. Bull Tokyo Dent Coll 43(1), 7-12 (2002) 10. Klimm W, Zeumer H, Kloß H-J, Natusch I, Wildführ W: Chlorhexidin in der therapeutischen Trias des infizierten Wurzelkanals und seiner Folgeerkrankungen. Z Stomatol 86/3, (1989) 11. Molven O, Halse A, Grung B: Observer strategy and the radiographic classification of healing after endodontic surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 16(4), (1987) 12. Mortensen H, Winter JE, Birn H: Periapical granulomas and cysts. Scand J Dent Res 78, (1970) 13. Nair PNR, Pajarola G, Schroeder HE: Types and incidence of human periapical lesions obtained with extracted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 81, (1996) 14. Neukam WF, Becker T: Zysten des Kiefers und der Weichteile. In: Schwenzer N, Ehrenfeld M: Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde. Band 3: Zahnärztliche Chirurgie. S Thieme (2000) 15. Pelka M, Möckel M, Petschelt A: Die konservative Therapie der apikalen Parodontitis. Eine prospektive klinische Studie. Dtsch Zahnärztl Z 51, (1996) 16. Rud J, Rud V, Munksgaard EC: Periapical healing of mandibular molars after root-end sealing with dentine-bonded composite. Int Endod J 34(4), (2001) 17. Wais FT : Significance of findings following biopsy and histologic study of 100 periapical lesions. Oral Surg 11, (1958) 18. Wallace JA, Nair MK, Colaco MF, Kapa SF: A comparative evaluation of the diagnostic efficacy of film and digital sensors for detection of simulated periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 92, (2001) 19. Zain RB, Roswati N, Ismail K: Radiographic evaluation of lesion sizes of histologically diagnosed periapical cysts and granulomas. Ann Dent 48(2), 3-5 (1989) Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Dr. U. Eckelt Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. habil. Dr. med. dent. U. Eckelt) Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Fetscherstr Dresden mkg-chirurgie@uniklinikum-dresden.de 72 Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 61 (2006) 2