Bitte hier den mitbehandelnden/überweisenden Frauenarzt eintragen

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1 Bitte hier den mitbehandelnden/überweisenden Frauenarzt eintragen Bitte hier Ihre Krankenversicherung eintragen Krankenversicherung Frau: Krankenversicherung Mann:

2 Seite 1 von 6 Datum Erstgespräch: Arzt: Überweiser: Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus bzw. kreuzen Sie die zutreffenden Felder an. Unklare Fragen markieren Sie einfach mit einem Fragezeichen. Name: Vorname: Adresse: Telefon: Beruf: Sind Sie im Alltag besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? O Schichtarbeit O Lärm O fehlendes Tageslicht O Stäube O schwere körperliche Belastung O Chemikalien O Gase/Aerosole Welche giftigen Stoffe sind dies ggf.? 1. Allgemeine Anamnese 1 Wie ist Ihr Körpergewicht und Ihre Größe? Gewicht (Kilo): Größe (cm): Haben Sie Gewichtsschwankungen ( > 4 kg)?, mit Zunahme O ja, mit Abnahme 2 Wieviele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? O 1-2 O 3-4 O mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? O Mischkost O vegetarisch O eher einseitig 3 Treiben Sie Sport? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig - falls ja, welche Sportarten? 4 Trinken Sie Alkohol? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig Rauchen Sie? O 1-5 Zig./Tag O 6-10 Zig./Tag O Zig./Tag O Zig./Tag O mehr als 20 (?) 5 Haben Sie Allergien? (welche?) Haben Sie speziell eine Allergie gegen Penicillin? Welche Medikamente nehmen Sie ggf. gegen Allergien? 6 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten, Krebserkrankungen, andere schwere Leiden oder ungewollte Kinderlosigkeit? O ja, mütterlicherseits (welche?) O ja, väterlicherseits (welche?) Konsumieren Sie weitere Genussmittel (Drogen)? - welche? - wie oft? Benutzen Sie Aufputsch- oder Dopingmittel? Anamnesefragebogen Frau Rev191_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb v Seite 1 von 6

3 Seite 2 von 6 7 Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen bzw. Beschwerden? Diabetes (Zuckerkrankheit) - insulinpflichtig? O ja Epilepsie Unterleibsschmerzen Asthma / chron. Bronchitis Magen-/ Darmerkrankung Nierenerkrankung Nebennierenerkrankung Lebererkrankung Herz-/ Kreislauf-/ Gefäßerkrankung Krebs / andere Tumore - welche? Kopfschmerzen Migräne 8 Leiden Sie insbesondere an folgenden Beschwerden? ( seit ) Jahr leicht mittel stark Schlaflosigkeit / nächtliche Unruhe O O O allg. Müdigkeit / Leistungsabfall O O O Reizbarkeit / Nervosität O O O Stress (allgemein) O O O Stress (am Arbeitsplatz) O O O Partnerschaftskonflikte O O O Ängstlichkeit / Depressionen O O O Seelische Erkrankung O O O Hitzewallungen / Schweißausbrüche O O O fleckige Hautrötungen O O O trockene Scheide O O O Herzklopfen O O O Thrombosen O O O Bluthochdruck O O O leicht mittel stark Krampfadern O O O Eierstockzysten O O O 9 Wurde Ihre Schilddrüse schon untersucht? Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? (welche?) 10 Wurden, außer im Bauchraum oder Unterleib, bereits andere Operationen durchgeführt? (welche?) Jahr 11 Leiden Sie an weiteren Begleiterkrankungen und welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? (welche?) Medikamente 3. Gravidität 12 Waren Sie bereits schwanger? - falls ja, Zeitdauer bis zum Eintreten der? Jahr Monate Geburt (G)? Fehlgeburt (F)? Abbruch (A)? Mit jetzigem Partner? Nach Kinderwunschbehandlung? O G O F O A O ja O G O F O A O ja O G O F O A O ja O G O F O A O ja Traten Komplikationen auf? (wann?) - falls ja, mit welcher Methode? O Ultraschall O radiologisch O Bluttest O unbekannt O ohne Befund O auffällig - falls auffällig, mit welchem Befund? Anamnesefragebogen Frau Rev191_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb v Seite 2 von 6

4 Seite 3 von 6 4. Vorbehandlungen 13 Geburtsdatum: Alter: 14 Sind Sie miteinander verheiratet? O ja Seit wann besteht Ihre jetzige Ehe (Lebenspartnerschaft)? 15 Seit wann haben Sie einen Kinderwunsch? (Datum) 17 Bei vorausgegangenen Stimulationen der Eierstöcke oder Inseminationen: Welche Medikamente haben Sie dafür erhalten? Gab es dabei Komplikationen? O Überstimulationssyndrom O Blutungen O sonstige (welche?) (Monat, Jahr) Wie häufig haben Sie sexuellen Verkehr mit ihrem Partner? - ca. Mal pro Woche - ca. Mal pro Monat 16 Waren Sie wegen Ihres Kinderwunsches bereits in ärztlicher Behandlung?, seit (Jahr) - falls ja, wie viele Ärzte haben Sie bereits aufgesucht? Art der Behandlung Zyklen Ärzte Zykluskontrolle mit Verkehr zum Eisprung O ja Stimulation der Eierstöcke mit Verkehr zum Eisprung O ja Insemination - mit Sperma des Partners O ja Insemination - mit Spendersperma O ja Künstliche Befruchtung (IVF) O ja Künstliche Befruchtung mit Mikroinjektion (ICSI) O ja Auftauzyklus (Kryotransfer) O ja GIFT O ja Art der Behandlung Zyklen andere O ja 18 Vorausgegangene IVF- oder ICSI-Behandlungen*: * falls Sie bereits mehr als vier IVF- oder ICSI-Behandlungen hatten, bitte nachfolgend die letzten vier angeben # Jahr IVF ICSI Eizellen punktiert Embryonen transferiert eingefroren 1 O O O ja Welche Medikamente haben Sie hier erhalten? # Jahr IVF ICSI Eizellen punktiert Embryonen transferiert eingefroren 2 O O O ja Welche Medikamente haben Sie hier erhalten? # Jahr IVF ICSI Eizellen punktiert Embryonen transferiert eingefroren 3 O O O ja Welche Medikamente haben Sie hier erhalten? # Jahr IVF ICSI Eizellen punktiert Embryonen transferiert eingefroren 4 O O O ja Welche Medikamente haben Sie hier erhalten? Gab es bei IVF- / ICSI-Therapien Komplikationen? O Überstimulationssyndrom O Blutungen O sonstige (welche?) Anamnesefragebogen Frau Rev191_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb v Seite 3 von 6

5 Seite 4 von 6 19 Wurden Ihre Eileiter bereits überprüft? O ja (wann?) - falls ja, mit welcher Methode? O Ultraschall O Röntgen O Bauchspiegelung Eileiter links: O durchgängig O verschlossen Eileiter rechts: O durchgängig O verschlossen 19 Wurden schon Operationen im Bauchraum oder Unterleib durchgeführt? (welche?) Jahr 20 Wann war Ihre letzte Krebsvorsorge? (Jahr) Wann war Ihre letzte Mammographie? (Jahr) 5. Zyklus 21 In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Monatsblutung? - mit Jahren Beginn der Brustentwicklung mit Jahren Beginn der Achsel- und Schambehaarung mit 22 Datum der letzten Regel? Jahren 22 Wie regelmäßig waren Ihre Monatszyklen in den ersten Jahren der Pubertät? - durchschnittlich alle bis Tage O noch nie eine spontane Blutung gehabt 23 Haben Sie einen Empfängnisschutz betrieben? Pille: : von bis Spirale: : von bis Haben Sie sich sterilisieren lassen? (wann?) Gab es Komplikationen? (welche?) 24 Haben Sie bereits Ihre Basaltemperatur zur Bestimmung Ihrer fruchtbaren Tage gemessen? O unauffällig O auffällig 25 Wie lange ist der Abstand vom ersten Tag der Regelblutung bis zum ersten Tag der darauffolgenden Regelblutung (Zyklusdauer)? O regelmäßig zwischen und Tagen O unregelmäßig zwischen und Tagen O zur Zeit keine Regelblutung seit O Tagen O Wochen O Monaten 26 Wie lange dauert die Regelblutung im Durchschnitt? - zwischen und Tagen Wie ist die Blutungsstärke der Regel? O leicht O mittel O stark Haben Sie Zwischenblutungen? - oder Schmierblutungen O O ja, vorher vor bzw. nach der Regel? nein O ja, nachher 27 Haben Sie Schmerzen während der Periode? O leicht O mittel O stark Wie häufig? O selten O geleg. O immer Einnahme von Schmerztabletten? Wann beginnen die Schmerzen? O vor... O mit... dem Einsetzen der Blutung Wann sind die Schmerzen am stärksten? O vor... O mit... dem Einsetzen der Blutung Haben Sie seit Ihrer ersten Monatsblutung Schmerzen? 28 Haben Sie sonstige Unterleibsschmerzen? O selten O öfters O immer Schmerzen beim Wasserlassen? Schmerzen beim Stuhlgang? Blutbeimengungen im Urin Blutbeimengungen im Stuhl Schmerzen beim Verkehr? Anamnesefragebogen Frau Rev191_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb v Seite 4 von 6

6 Seite 5 von 6 29 Leiden Sie unter folgenden Symptomen? leicht mittel stark Akne: O O O - seit wann? - wo? O Gesicht O Rücken O Brustkorb leicht mittel stark verstärkter Haarausfall: O O O - seit wann? leicht mittel stark Zunahme der Körperbehaarung: O O O - seit wann? - wo? O Gesicht O Rücken O Brustkorb O Beine O Arme O Bauch 35 Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Wer ist Ihr behandelnder Gynäkologe? Bemerkungen 30 Bemerken Sie in den Tagen vor Einsetzen der Monatsblutung folgende Symptome? leicht mittel stark Blähbauch / Völlegefühl O O O Niedergeschlagenheit / Depressionen O O O Migräne O O O Gewichtszunahme O O O Schwellungen von Händen / Füßen O O O Brustspannen/empfindl. Brustwarzen O O O 31 Haben Sie, unabhängig von oder Stillzeit, einmal den Austritt von Sekret aus Ihrer Brust bemerkt? O ja, jedoch nur nach Provokation - seit wann? - auf welcher Seite? O einseitig O beidseitig - von welcher Farbe? 32 Wurde bei Ihnen bereits eine Chromosomenuntersuchung durchgeführt? O unauffällig O auffällig 33 Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose (CFTR) durchgeführt? O unauffällig O auffällig Wird vom Arzt im Kinderwunschzentrum ausgefüllt Sterilisation O ja Indikationen + Relevanz - keine bekannt O O O tubar O O O Endometriose O O O path. Tubenfaktor O O O Dysmukorrhoe O O O Spermienantikörper (F) O O O path. Zyklus O O O Amenorhoe O O O Oligomenorrhoe O O O Anovulation O O O Lutealphasendefekt O O O PCO O O O Hyperandrogenämie O O O Hyperprolaktinämie O O O unbekannt O O O sonstiges O O O ART Hauptindikation O weiblich O männlich O beide O idiopathisch 34 Sind Sie bereits gegen Röteln geimpft? O ja Anamnesefragebogen Frau Rev191_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb v Seite 5 von 6

7 Seite 6 von 6 Geplante Behandlung O Monitoring mit VZO O IUI O IVF O IVF + ICSI O GIFT O OS mit VZO O AID O ICSI O Kryotransfer O Spermien O Ejakulat O epidydimal O testikulär O einzeitige OP O zweizeitige OP O Auftau O Kryokonservierung O Spermiogrammtermin vereinbaren # Embryonen für ET O 1 O 2 O 3 Kryo VKs erwünscht?, ab VKs Infektionsserologie O HIV O HBV O HCV O TP O Chlam. O Röteln Basishormone O FSH O LH O TSH O TESTO O DHEAS O E2 O HCG O PRG O 17-OH-P O Androstendion O PRL Abstrich O Pilze O Bakt. O Chlam. O Mykopl. Genetik O Zytogramm O CFTR O AZF O Überweisung Anästhesie O Überweisung Humangenetik Anamnesefragebogen Frau Rev191_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb v Seite 6 von 6

8 Anamnesefragebogen Patient Seite 1 von 4 Datum Erstgespräch: Arzt: Überweiser: Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus bzw. kreuzen Sie die zutreffenden Felder an. Unklare Fragen markieren Sie einfach mit einem Fragezeichen. Name: Vorname: Adresse: Telefon: Beruf: 1 Wie ist Ihr Körpergewicht und Ihre Größe? Gewicht (Kilo): Größe (cm): Haben Sie Gewichtsschwankungen ( > 4 kg)?, mit Zunahme O ja, mit Abnahme 2 Wieviele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich? O 1-2 O 3-4 O mehr als 4 Wie ernähren Sie sich? O Mischkost O vegetarisch O eher einseitig 3 Treiben Sie Sport? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig - falls ja, welche Sportarten? 4 Trinken Sie Alkohol? O nie O selten O gelegentlich O regelmäßig Rauchen Sie? O 1-5 Zig./Tag O 6-10 Zig./Tag O Zig./Tag O Zig./Tag O mehr als 20 (?) Konsumieren Sie weitere Genussmittel (Drogen)? - welche? - wie oft? 4 Sind Sie im Alltag besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt? O Schichtarbeit O Lärm O fehlendes Tageslicht O Hitze O Kälte O Stäube O schwere körperliche Belastung O Chemikalien O Gase/Aerosole Welche giftigen Stoffe sind dies ggf.? 5 Haben Sie Allergien? (welche?) Haben Sie speziell eine Allergie gegen Penicillin? Welche Medikamente nehmen Sie ggf. gegen Allergien? 7 Hatten oder haben Sie folgende Erkrankungen oder Beschwerden? Mumps Diabetes (Zucker) - insulinpflichtig? O ja Bluthochdruck Epilepsie Krebs / andere Tumore - welche? Schilddrüsenerkrankung (seit) Jahr Benutzen Sie Aufputsch- oder Dopingmittel? Anamnesefragebogen Mann Rev14_greb / RecDate Team / erstellt / Stand , Csöri/Greb Seite 1 von 4

9 Anamnesefragebogen Patient Seite 2 von 4 8 Nehmen Sie Schilddrüsenmedikamente ein? O ja (welche?) 9 Haben Sie folgende Beschwerden? leicht mittel stark Schlaflosigkeit / nächtliche Unruhe O O O allg. Müdigkeit / Leistungsabfall O O O Stress (allgemein) O O O Stress (am Arbeitsplatz) O O O Partnerschaftskonflikte O O O Ängstlichkeit / Depressionen O O O seelische Erkrankung O O O 10 Leiden Sie an weiteren Begleiterkrankungen und welche Medikamente nehmen Sie dagegen ein? (welche?) Medikamente 11 Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten, Krebserkrankungen, andere schwere Leiden oder ungewollte Kinderlosigkeit? O ja, mütterlicherseits (welche?) Waren Sie mit einer früheren Partnerin bereits ungewollt kinderlos? 14 Wurden Sie bereits vom Männerarzt untersucht? (wann zuletzt?) - welches Ergebnis? O unauffällig O auffällig Wurden Ihnen vom Männerarzt bereits Medikamente verordnet? (welche?) 15 Haben Sie sich sterilisieren lassen? (wann?) - falls ja: Wurden Sie später wieder refertilisiert? (wann?) 16 Ist schon eine Spermienuntersuchung (Spermiogramm) durchgeführt worden? (wann zuletzt?) O normal O auffällig 17 Haben Sie Erektionsstörungen? Haben Sie an chronischen Erkrankungen, Stoffwechsel- oder Hormonstörungen gelitten? - falls ja, welche waren dies? O ja, väterlicherseits (welche?) 2. Vorbehandlung 12 Geburtsdatum: Alter: 13 Sind Sie miteinander verheiratet? O ja Seit wann besteht Ihre jetzige Ehe (Lebenspartnerschaft)? (Datum) 14 Haben Sie bereits eine erzielt? O ja, mit jetziger Partnerin Wann? - nach Kinderwunschbehandlung? O ja, mit anderer Partnerin Wann? - nach Kinderwunschbehandlung? 18 Hatten Sie eine Hodenverletzung? (wann?) - falls ja, welche Therapie erfolgte? Hatten Sie als Kind einen Hodenhochstand? : links O ja: rechts - falls ja, welche Therapie erfolgte? O keine O Hormongaben O Operation Hatten Sie eine Entzündung der Hoden? (wann?) - falls ja, welche Therapie erfolgte? Hatten Sie einen Hoden-Tumor? : links O ja: rechts - wann? links: rechts: Anamnesefragebogen Mann Rev14_greb/RecDate-Team/ , Csöri/Greb v Seite 2 von 4

10 Anamnesefragebogen Patient Seite 3 von 4 - welche Therapie erfolgte? Wer ist Ihr behandelnder Männerarzt? Hatten Sie Krampfadern am Hoden (Varikozele)? - falls ja, sind Sie deshalb operiert worden? (wann?) Wurden bereits Gewebeproben aus den Hoden entnommen?, links O ja, rechts - wann? links: rechts: O unauffällig O auffällig Bemerkungen 19 Gab es schon andere Operationen im Unterleibsoder Genitalbereich? (welche?) Jahr Wird vom Arzt im Kinderwunschzentrum ausgefüllt 20 Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein? 21 Ist bei Ihnen eine Fehlbildung der Samenleiter festgestellt worden?, links O ja, rechts 22 Wurde Ihre Prostata bereits untersucht? O ja (wann?) O normal O auffällig 23 Wurde bei Ihnen bereits eine Chromosomenuntersuchung durchgeführt? O unauffällig O auffällig 24 Wurde ein genetischer Test auf cystische Fibrose (CFTR) durchgeführt? O unauffällig O auffällig 25 Wer ist Ihr behandelnder Hausarzt? Sterilisation O ja ART Hauptindikation Spermienbefund O Normozoospermie O Oligozoospermie O Nekrozoospermie O OAT I O OAT II O OAT III Hoden O o.b. O Entzündung O Torsion O Atrophie Prostata O o.b. O Entzündung O weiblich O männlich O beide O idiopathisch O Asthenozoospermie O Teratozoospermie O Leukozoospermie O Azoospermie O Aspermie O Trauma O Hochstand O Hypoplasie O Neoplasie O Hyperplasie O Neoplasie weiteres O Spermatozele O Hydrozele O Varikozele O CAVD einseitig O CAVD beidseitig Anamnesefragebogen Mann Rev14_greb/RecDate-Team/ , Csöri/Greb v Seite 3 von 4

11 Anamnesefragebogen Patient Seite 4 von 4 gkkleplante Spermiengewinnung O antegrade Ejakulation O retrograde Ejakulation O epididymale Spermien O testikuläre Spermien O MESA zweizeitig O TESE zweizeitig O MESA einzeitig O TESE einzeitig O Elektrostimulation O Auftau O Kryokonservierung Infektionsserologie O HIV O HBV O HCV O TP O Chlam. Basishormone O FSH O LH O TSH O TESTO O DHEAS O E2 O HCG O PRG O PRL Genetik O Zytogramm O CFTR O AZF O Spermiogrammtermin vereinbaren O Überweisung Urologie O Überweisung Anästhesie O Überweisung Humangenetik Anamnesefragebogen Mann Rev14_greb/RecDate-Team/ , Csöri/Greb v Seite 4 von 4