Fokus Professionelles Handeln

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1 Der Nutrition Care Process Im Bereich der Diättherapie und Ernährungsberatung prozessgeleitet arbeiten Die verpflichtende Einführung des Diätologischen Prozesses in die Ausbildung der Diätassistenten (Diaetologen) in Österreich [1] hat im Handlungsfeld Diättherapie und Ernährungsberatung im deutschsprachigen Raum die Diskussion über prozessgeleitetes Arbeiten angestoßen. Diese Diskussion ist für Diätassistenten in den deutschsprachigen Ländern ein relativer neuer Ansatz, ihr Handlungsfeld zu betrachten. Die Sicht auf andere Gesundheitsfachberufe wie beispielsweise auf die Gesundheits- und Krankenpflege, Ergotherapie oder Physiotherapie - zeigt aber, dass dort prozessgeleitetes Handeln längst Bestandteil in der beruflichen Tätigkeit geworden ist. Dies trifft ebenso auf Diätassistenten in verschiedenen europäischen Ländern, wie den Niederlanden oder Schweden und nicht-europäischen Ländern, wie beispielsweise den USA oder Australien, zu. 10 D&I 5/2011

2 Der nachfolgende Beitrag stellt die Hintergründe dar, vor dem Prozesse in den verschiedenen Handlungsfeldern in der Gesundheitsversorgung entstanden sind und nimmt Bezug auf existierende Prozesse in der Diättherapie und Ernährungsberatung. Fokussiert wird dabei auf den in den USA entwickelten und vom europäischen Dachverband der Diätassistenten Verbände (EFAD) empfohlene Nutrition Care Process. Schließlich werden die Implikationen und Herausforderungen für Deutschland beschrieben, die bei der Etablierung eines Prozesses in der Diättherapie und Ernährungsberatung von Bedeutung sind. Gründe für die Entstehung von Prozessen in der Gesundheitsversorgung am Beispiel der Pflege Bereits in den 50er/60er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde ausgehend von den USA der Pflegeprozess definiert und in das Tätigkeitsfeld US-amerikanischer Pflegekräfte eingeführt. Ende der 70er Jahre erreichte die Diskussion auch Deutschland mit der Konsequenz, dass bereits 1985 der Pflegeprozess in den Ausbildungsgesetzen der Gesundheits- und Krankenpflege verankert wurde [2]. Die Entstehung des Pflegeprozesses und auch die anderen Prozessmodelle in den diversen Handlungsfeldern der Gesundheitsversorgung sind vor allem vor dem Hintergrund der Professionalisierung der verschiedenen Berufsgruppen zu sehen. In der Pflege resultierten die Professionalisierungsbestrebungen unter anderem aus der Abgrenzung der professionellen Pflege durch Fachkräfte von der Laienpflege, z.b. durch Familienangehörige. Diese Abgrenzung des Professionellen vom Laien ist durch ein Prozessmodell in diesem Fall einen Pflegeprozess - möglich. Wie viele Prozessmodelle besteht auch der Pflegeprozess aus einer Reihe logisch voneinander abhängenden Überlegungs-, Entscheidungs- und Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung ausgerichtet sind. Im Sinne eines Regelkreises ist eine Rückkopplung in Form von Beurteilungen und Neuanpassungen vorgesehen. Dabei wird möglichst alles integriert, was sich an Rahmenbedingungen und Beziehungen während der Pflege eines Abbildung 1: Nutrition Care Process Modell Quelle: Lacey K, Pritcheit E (2003): Nutrition Care process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. Journal of the American Dietetic Association (ADA); 103 (10): D&I 5/

3 Menschen entwickelt. Daraus ist das zielorientierte Arbeiten ablesbar, jeder Schritt muss durchdacht, ausgeführt, dokumentiert und bewertet werden. Es gelingt, die eigene Tätigkeit kritisch zu reflektieren, sowie die Qualität erfassbar und überprüfbar zu machen und auch Ergebnisse wissenschaftlich zu erforschen [2]. Der Nutrition Care Process (NCP) Vermutlich waren ähnliche Gründe wie die, die zur Entstehung des Pflegeprozesses führten, ausschlaggebend für die Entwicklung und Implementierung des NCP in den USA durch die American Dietetic Association (ADA) im Jahr Vor der Einführung des NCP existierten in den Vereinigten Staaten eine Vielzahl von Prozessmodellen in der Diättherapie und Ernährungsberatung. Vorrangiges Ziel der Entwicklung und Implementierung des NCP war es, eine hohe Qualität in der Diättherapie und Ernährungsberatung zu erreichen. Dieses Ziel wird von der ADA beschrieben als das Richtige, zur richtigen Zeit, mit dem richtigen Weg, für die richtige Person zu tun, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. 1 [3]. Weiterhin zeigt die Implementierung von standardisierten Prozessen, dass Ergebnisse eine geringe Variation und eine größere Vorhersagbarkeit aufweisen [4]. Der NCP stellt die Rahmenbedingungen dar, in der die standardisierte individuelle Diättherapie und Ernährungsberatung stattfindet und ist eine Methode der systematischen Problemlösung, die von dietetic professionals 2 angewendet wird, um kritisch zu denken und um Entscheidungen treffen zu können, die es ermöglichen, ernährungsbezogene Probleme qualitätskontrolliert und sicher zu lösen 3 [3]. Der visualisierte NCP das NCP- Modell - stellt die verschiedenen Schritte des Prozesses und den weiteren Kontext, in dem der NCP stattfindet, sowie weitere Faktoren, die Einfluss auf die Diättherapie und Ernährungsberatung haben dar (Abbildung 1). Dies soll im Folgenden kurz dargestellt und erläutert werden. Das Nutrition Care Process-Modell (NCP-Modell) Die Abgrenzung des Professionellen vom Laien ist durch ein Prozessmodell möglich Im Zentrum des NCP-Modells steht die Beziehung zwischen Patienten (auch: Klienten, Kunden und Gruppen) und dem dietetic professional. Der mittlere Ring 1 Eigene Übersetzung aus dem US-Englischen 2 Dietietc professional: in den USA gibt es zwei anerkannte Berufsgruppen, die in der Diättherapie und Ernährungsberatung tätig sind. Dies sind der registered Dietitian (RD) und der Dietetic Technician Registered (DTR). Der RD ist das (akademisierte) Äquivalent zum deutschen Diätassistenten, der DTR kann als Assistent des RD gesehen werden. 3 Eigene Übersetzung aus dem US-Englischen 4 Zwar hat der deutsche Begriff Diagnose die gleiche Bedeutung wie der englische Begriff Diagnosis, dennoch ist die Verwendung im Kontext von nicht-ärztlicher Diagnostik in Deutschland problematisch, da die Diagnostik gemeinhin als ärztliche Vorbehaltsaufgabe angesiedelt ist - so auch in den Heilmittelrichtlinien. So wird auch in der Physiotherapie in Deutschland nicht von physiotherapeutischer Diagnose, sondern Befund/Befundung gesprochen. An diese Vorgehensweise lehnen sich die hier verwendeten Begriffe diättherapeutische/r Befund/ung an. 12 D&I 5/2011

4 beschreibt die Stärken und Fähigkeiten des dietetic professional. Dies sind z.b. das diätetische Fachwissen, Fähigkeiten und Kompetenzen, das kritische Denken (Clincial Reasoning), die interprofessionelle Zusammenarbeit und die evidenzbasierte Praxis. Der äußere Ring stellt die Umgebungsfaktoren dar, die ebenfalls Einfluss auf die Diättherapie und Ernährungsberatung haben, wie das Setting (z.b. stationär oder ambulant), das Gesundheitssystem (z.b. Anzahl der gezahlten Therapieeinheiten/Beratungen), das Sozialsystem, aber auch die wirtschaftliche Lage des Landes/der Region. Zwischen dem Zentrum und den Ringen sind die Prozessschritte des NCP im Uhrzeigersinn verlaufend aufgezeigt. Die 4 Prozessschritte werden durch Screening und Überweisung eingeleitet. Diese sind zwar essentiell, aber kein direkter Bestandteil des NCP, da sie nicht (immer) von einem dietetic professional durchgeführt werden. Nach dem Screening und der Überweisung beginnt der 1. Schritt des NCP, das Nutritional Assessment und Re-Assessment. Dieser Schritt beinhaltet primär das Sammeln und Erheben von Daten, die für den 2. Schritt des NCP benötigt werden. Der 2. Schritt des Modells ist die Nutrition Diagnosis. Dabei handelt es sich um die Befundung 4 eines oder mehrerer Ernährungsprobleme. Diese wird vom dietetic professional gestellt und ist unabhängig von der medizinischen Diagnose. Sie kann sich im Verlauf der Diättherapie ändern. Beispielsweise könnte die Medizinische Diagnose lauten Insulinabhängiger Diabetes mellitus und die Nutrition Diagnosis exzessive Fettaufnahme. Im Laufe der diättherapeutischen Intervention könnte sich das von einer Diätassistentin diagnostizierte Ernährungsproblem exzessive Fettaufnahme in eine moderate Fettaufnahme ändern - der Insulinabhängige Diabetes mellitus bleibt aber bestehen. Die Nutrition Diagnosis führt zum 3. Schritt; der Nutrition Intervention. Die Nutrition Intervention umfasst die Auswahl, Planung und Implementierung aller notwendigen Maßnahmen zur Lösung von Ernährungsproblemen. Dies ist zuallererst die Festlegung der geeigneten Diättherapie wenn möglich immer in Zusammenarbeit mit dem Patienten. Dazu zählen die Berechnung des individuellen Energie- und Nährstoffbedarfs, die Erstellung von Diättherapieplänen sowie die Auswahl geeigneter Darreichungsformen. Dies kann auch eine enterale oder parenterale Ernährung sein. Ergänzend kommen eine individuelle Diätberatung, eine Gruppenschulung oder Informationen zur verordneten Diät im Krankenhaus hinzu. Eine Nutrition Intervention verlangt nach Nutrition Monitoring und Evaluation, die Anzeige Was Ernährung mit Ressourcen-Schonung zu tun hat? Finden Sie es heraus! Experten bestätigen: Für eine klima- und umweltfreundliche Ernährung ist eine Neubewertung des Ernährungsverhaltens und des Ressourcen-Einsatzes notwendig. Weltweit wird 90 % der Ackerflächen allein für die Tierhaltung bzw. den Anbau von Tierfutter genutzt (UNEP). Vor dem Hintergrund, dass sich der Konsum von tierischen Produkten bis 2050 verdoppeln und der Milchkonsum um 80 % steigen wird (FAO), trägt der Ersatz tierischer durch mehr pflanzliche Lebensmittel aktiv dazu bei, die Treibhausgase, den Wasserverbrauch und den Flächenbedarf für die Grundversorgung mit Lebensmitteln erheblich zu mindern. Pflanzliche Lebensmittel lassen sich unkompliziert in die tägliche Ernährung integrieren. Wie? Erfahren Sie hier mehr: Wussten Sie schon, > dass für die Produktion von 1l Sojadrink 3 x weniger Land und 2,5 x weniger Wasser gebraucht sowie 5 x weniger CO 2 erzeugt wird, als für 1l Kuhmilch? > dass wenn jeder Deutsche einmal pro Woche ein Milch- oder Fleischprodukt durch eine sojabasierte Alternative ersetzen würde, die Einsparung an CO 2 so groß wäre, als würden 2,2 Millionen Autos weniger auf den deutschen Straßen fahren? Kontrolliert ohne Gentechnik: Der Alpro-Sojaanbau in Südfrankreich. D&I 5/

5 im 4. Schritt des NCP dargestellt sind. Dabei handelt es sich um die Überprüfung und Messung definierter Parameter eines Individuums oder der Gruppe zu einem (im Vorhinein) bestimmten Zeitpunkt. Diese könnte z.b. die Kontrolle des Körpergewichts, die Überprüfung eines Blutwertes oder die Bewertung der Lebensqualität nach einem bestimmten Zeitraum sein. Im Gegensatz dazu handelt es sich bei der Evaluation um einen systematischen Vergleich des aktuellen Status mit dem vorherigen Status, z.b. der aktuelle HbA1-Wert mit dem vor Beginn der diättherapeutischen Intervention. Für das Monitoring und die Evaluation werden ausgewählte Indikatoren verwendet, die relevant für die Bedürfnisse des Individuums/der Gruppe, die Nutrition Diagnosis, die Therapieziele oder das Krankheitsstadium sind. Alle Ergebnisse führen rückwirkend immer wieder zur Anpassung der Nutrition Intervention, somit ist im Prozessverlauf eine ständige Rückkopplung im Sinne einer Feedbackschleife vorgesehen. Monitoring und Evaluation münden im Outcome Management System, in dem die Effektivität und Effizienz der Nutrition Intervention evaluiert werden. Ähnlich wie Überweisung und Screening ist dieses zwar relevant für den Prozess als solches, aber da dies nicht zwingend in den Tätigkeitsbereich eines dietetic professional fällt, ist das Outcome Management System kein Bestandteil des NCP [3]. Ist-Situation und NCP: Was ist neu? Bei der genaueren Betrachtung des NCP wird deutlich, dass bereits viele Aspekte in der Diättherapie und Ernährungsberatung in Deutschland umgesetzt werden und längst etabliert sind. Auch heute werden in der Ernährungsanamnese Daten gesammelt, die letztlich dazu genutzt werden, einen Befund zu stellen, die wiederum die Grundlage für die diättherapeutische Intervention ist. Das neue am NCP sind also weniger die inhaltlichen Aspekte. Der NCP benennt aber einzelne Elemente und Teilschritte in der Therapie und Beratung dezidiert und setzt sie in den entsprechenden Kontext. Gerade das ist von immenser Bedeutung, denn was nicht eindeutig benannt wird, kann nicht kontrolliert, finanziert, unterrichtet, erforscht oder politisch diskutiert werden. Letztlich ist es auch nicht möglich, den Anspruch auf Bezahlung zu erheben, wenn nicht eindeutig und klar benannt und dokumentiert wird, was denn Gegenstand der Bezahlung ist. So ist es ohne eine standardisierte Sprache, mit der die diättherapeutische Versorgung beschrieben werden kann, kaum möglich, die berufliche Tätigkeit von Diätassistenten/-innen abzubilden [5]. Der Diätologische Prozess und der NCP Wie in der Einleitung beschrieben, ist es vor allem der verpflichtenden Aufnahme des Diätologischen Prozes- 14 D&I 5/2011

6 ses in die Ausbildung österreichischer Diätassistenten 2006 [1] und der ersten Publikation zum Diätologischen Prozesses 2010 zu verdanken [6], dass prozessgeleitetes Handeln in der Diättherapie und Ernährungsberatung auch im deutschsprachigen Raum zu einem Gegenstand der Diskussion geworden ist. Obwohl der Diätologische Prozess und der NCP im Kern identisch sind, lassen sich aber auch einige Unterschiede auffinden; wie beispielsweise die Anzahl der Prozessschritte, die visuelle Darstellung oder die in der Literatur beschriebene Fokussierung auf die individuelle Diät- und Ernährungsberatung im Diätologischen Prozess [6,7], die aber nicht immer die einzige Intervention darstellen muss. Weiterhin handelt es sich beim NCP um einen bewährten und evaluierten Prozess, was für den Diätologischen Prozess noch aussteht, da dieser ja vergleichsweise jung ist. Implikationen für Deutschland Vor dem Hintergrund der Professionalisierungsbestrebungen aller Berufsgruppen in der Gesundheitsversorgung in Deutschland, aber auch der ausgeprägten Problematik der Abgrenzung zu nicht-qualifizierten Ernährungsberatern, Diätberatern, Ernährungstherapeuten usw., ist es nicht nur wichtig, sondern essentiell für Diätassistenten hierzulande, sich mit prozessgeleitetem Handeln in der Diättherapie und Ernährungsberatung intensiv zu beschäftigen. Dem VDD kommt dabei die Aufgabe zu, den zu erwartenden Diskurs zu moderieren, um letztlich zu einer Empfehlung für einen Prozess im originären Handlungsfeld von Diätassistenten zu gelangen. EFAD empfiehlt, den NCP in den Mitgliedsländern einzuführen. Ähnlich wie es in Schweden der Fall war, könnte der NCP auch in Deutschland unter Modifizierung und Anpassung an die politischen und gesetzlichen Gegebenheiten übernommen werden [8]. Weiterhin muss die Benennung der einzelnen Elemente (Schritte) des Prozesses überdacht werden. Die berufspolitischen Gegebenheiten und die Erfahrungen aus den USA sprechen unbedingt dafür, sich zeitnah für einen verbindlichen Prozess in der Diättherapie und Ernährungsberatung zu entscheiden, an dem alle Diätassistenten ihr praktisches Handeln ausrichten. Die in diesem Beitrag dargestellten Aspekte sprechen eindeutig dafür, der EFAD-Empfehlung zu folgen und den NCP in Deutschland zu etablieren. Literatur: [1] Bundesgesetz für die Republik Österreich Jahrgang Verordnung: FH-MTD-Ausbildungsverordnung FH-MTD-AV. 2. Verordnung der Bundesministerin für Gesundheit und Frauen über Fachhochschul- Bakkalaureatsstudiengänge für die Ausbildung in den gehobenen medizinisch-technischen. Diensten (FH-MTD-Ausbildungsverordnung FH-MTD-AV. Anlage 4: Fachlich-methodische Kompetenzen der/der Diätologen/ in Anlage 13: Mindestanforderung an die praktische Ausbildung eines/r Diätologen/in. [2] Oelke, U (Hrsg.): In guten Händen 1 Gesundheits- und Krankenpflege. 1. Auflage. Cornelsen-Verlag (2007) [3] Lacey K, Pritcheit E (2003): Nutrition Care process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. Journal of the American Dietetic Association (ADA); 103 (10): [4] Wheeler D. Understanding Variation: The Key to Managing Chaos. 2. Auflage. Knoxville, TN: SPC Press (2000) [5] Hakel-Smith N, Lewis NM (2004): A standardized nutrition care process and language are essential components of a conceptual model to guide and document nutrition care and patient outcomes. Journal of the American Dietetic Association 104 (12) : [6] Purtscher A E. Beratungskompetenz im Rahmen des diätologischen Prozesses. In Ledochowski M. Ernährungsmedizin. Springer- Verlag Wien (2010) [7] Hofbauer A et al. (2011): Der diätologische Prozess als Instrument der Qualitätssicherung. Journal für Ernährungsmedizin,13 (1); [8] Dietisternas Riksförbund (DRF): Using the International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) to describe care provided in context of Nutrition Care Process. Session April 2011 Die Autoren Daniel Buchholz MPH Diätassistent DKL/DGE Dipl. Oecotrophologe (FH) Institut für Medizin-, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft an der Charité Universitätsmedizin Berlin daniel.buchholz@charite.de Sabine Ohlrich Diätassistentin Diplom-Medizinpädagogin Leiterin des Ausbildungsbereiches Diätassistenz an der Charité Gesundheitsakademie Universitätsmedizin Berlin sabine.ohlrich@charite.de D&I 5/

7 Clinical Reasoning in der Diätassistenz Eine Bestandsaufnahme Im Rahmen der Entscheidung für ein Bachelorstudium für Medizinalfachberufe habe ich 2008 zum ersten Mal von Clinical Reasoning gelesen, ohne zu wissen, worum es genau geht. In der Studienübersicht verteilte sich die Thematik über zwei Semester und im Verlauf habe ich festgestellt, das ist genau das, was mir als Diätassistentin noch gefehlt hat zum besseren Verständnis einer therapeutischen Vorgehensweise. 16 D&I 5/2011

8 Meine Erfahrungen und mein Bauchgefühl hatten plötzlich einen wissenschaftlichen Namen. Parallel habe ich festgestellt, dass 2010 in der Arbeitsgruppe Gesetz des VDD erste Überlegungen auf der Internetseite des VDD, als Positionspapier veröffentlicht wurden. Im Rahmen des diesjährigen VDD-Kongresses gab es einen Vortrag zu diesem Thema. Clinical Reasoning ist also hochaktuell und aus meiner Sicht wichtig, wenn wir als Diätassistenten nachweisen wollen, dass wir wissenschaftlich arbeiten und eine Anerkennung im Gesundheitssystem als Therapieberuf haben wollen. Für Ergo-, Physiotherapeuten und Logopäden ist Clinical Reasoning schon länger Thema (Feiler 2003, Klemme/Siegmann 2006, Lagemann 2003) und es wird in diesen Berufen regelmäßig dazu publiziert. Es lag für mich nahe, das Thema Clinical Reasoning für Diätassistenten im Studium weiter zu bearbeiten. Clinical Reasoning in der Diätassistenz eine Bestandsaufnahme lautete das Thema meiner Hausarbeit im Rahmen meines Studiums. Begriffsbestimmung Clinical Reasoning Der Begriff des Clinical Reasoning wird unterschiedlich übersetzt oder umschrieben. Eine wortwörtliche Übersetzung findet in der Regel nicht statt bzw. hat sich in Deutschland nicht etabliert. Nach Jones (1997), in Klemme/Siegmann (2006) wird Clinical Reasoning wie folgt definiert: Unter Clinical Reasoning sind die Denkvorgänge und die Entscheidungsfindungen des Therapeuten während der Untersuchung und Behandlung eines Klienten zu verstehen. Nach der Anthropologin Mattingly (1991, in Lagemann 2003) ist Clinical Reasoning vor allem ein stillschweigender, halbbewusster, komplexer Problemlösungsprozess, der den Klienten nicht mit der medizinischen Diagnose, sondern mit seinem individuellen Krankheitserleben in den Mittelpunkt der Betrachtung stellt. Diese Definitionen und Erläuterungen spiegeln gut wieder, dass der Klient im Clinical Reasoning während der Behandlung aus einer ganzheitlichen Sicht betrachtet wird. Nach Burtchen (2007) handelt es sich in gewisser Weise um Problemlösungsstrategien, in denen es um kognitive Fähigkeiten und Fertigkeiten geht. Ziel des Clinical Reasoning ist es, die Denkstrukturen von Therapeuten so weiter zu entwickeln, dass nicht nur die Behandlung der Erkrankung im Vordergrund steht, sondern die individuellen Rahmenbedingungen des Klienten in die Therapie einbezogen und berücksichtigt werden. Es geht somit nicht allein um eine somatische Sichtweise, sondern zusätzlich um Faktoren, die z. B. die Erkrankung positiv oder negativ beeinflussen können. Entscheidend ist, wie Therapeut und Klient im Laufe der Behandlung mit den sich eventuell verändernden Rahmbedingungen umgehen bzw. der Therapeut die aktuelle Situation in den Behandlungsverlauf einbezieht. Das Clinical Reasoning gliedert sich in unterschiedliche Bereiche, von der Hypothesenbildung über psychologische Anteile bis hin zur Kommunikation. Zur besseren Übersicht habe ich ein Mind Map (Abb. 1) mit den wichtigsten Teilbereichen des Clinical Reasoning zusammengestellt. Aufgrund dieser Vielfältigkeit habe ich beschlossen, mich hier auf die ausführliche Beschreibung des Clinical Reasoning Prozess zu beschränken. Abb. 1: Mind Map der wichtigsten Teilbereiche des Clincial Reasoning D&I 5/

9 Der Clinical Reasoning Prozess Nach Klemme, Siegmann (2006) handelt es sich beim Clinical Reasoning Prozess um eine hypothetischdeduktive Vorgehensweise, die als eine mögliche Strategie angesehen wird. Es sollen kognitive Strategien entwickelt werden, um korrekte klinische, in unserem Beruf therapeutische, Entscheidungen zu treffen. Die einschlägige Literatur unterteilt diesen Prozess in sechs Schritte, die jeweils mit einer Kurzbeschreibung versehen sind. 3 Hypothesenproduktion Aus den gesammelten Stich- und Schlüsselwörtern werden erste Hypothesen z. B. über den Klienten, seine Erkrankungen oder seine Prognose entwickelt. Einige Hypothesen werden verworfen, andere in Betracht gezogen, daraus entwickelt sich eine Richtung oder auch mehrere alternative Richtungen in die der Therapeut seine Behandlungsmaßnahmen lenken könnte. 1 Herausbildung eines pre-assessment-image Der Therapeut macht sich aufgrund der ersten Angaben, die er erhält, erste Vorstellungen vom Klienten. Dies können Informationen sein, wie: Alter, Geschlecht, medizinische Diagnose von z. B. einer ärztlichen Verordnung oder aus der Krankenakte. Die Vorstellungen entstehen u. a. durch Erfahrungen mit dem Verlauf von ähnlichen Krankheitsbildern oder früheren Begegnungen mit dem Klienten. 4 cue interpretation Es erfolgen weitere Datensammlungen und Bildung von Schlüsselwörtern, die bestehende Hypothesen bestätigen oder widerlegen. Dazu können für das Krankheitsbild notwendige Tests herangezogen werden. 5 Hypothesenevaluation Alle Hypothesen werden evaluiert und diejenige, die am genauesten zutrifft wird ausgewählt. 2 Prozess der cue acquisition Dies bedeutet das Sammeln von Stich- und Schlüsselwörtern um zusätzliche Informationen zu erhalten. Dies geschieht im Rahmen einer ausführlichen Anamnese und dem Befundungsprozess. 6 Festlegung der therapeutischen Diagnose Diese bildet die die Grundlage für die Planung der weiteren therapeutischen Vorgehensweise. Diese Vorgehensweise ist ein dynamischer Prozess, der während des therapeutischen Verlaufs immer wieder neu beginnt. Das Fließschema (Abb.2) verdeutlicht die Dynamik dieses Prozesses. Die farbigen Anteile stellen den möglichen Verlauf bzw. die Neuorientierung dar. Für die Übertragung des Clinical Reasoning Prozesses auf die individuelle Diättherapie wurde das Fließschema mit den Schritten der Ernährungsberatung ergänzt. Wie in den angrenzenden therapeutischen Berufen findet bei Diätassistenten ebenfalls eine Form der Befundung statt. Es kommt aufgrund des ersten Eindrucks durch ein Telefonat oder die Angaben auf der ärztlichen Verordnung bzw. in der Krankenakte zur ersten Hypothesenbildung. Diese dient der notwendigen Vorbereitung der individuellen Diättherapie. Es werden z. B. erste Therapieziele und inhalte entwickelt sowie passende Materialen zur medialen Unterstützung bereit gelegt. Beim ersten Termin wird das genaue Anliegen des Klienten geklärt und in den Therapieprozess, so weit möglich, einbezogen. Durch eine ausführliche Ernährungsanamnese, Wiegen, die Inter- 18 D&I 5/2011

10 pretation vorliegender Labordaten usw. kann der Ernährungsstatus festgestellt werden. Die genaue Auswertung der Essgewohnheiten erfolgt später z. B. aus der Interpretation der Ernährungsanamnese und/oder mit einem Nährwertberechnungsprogramm und unter Berücksichtigung aktueller Empfehlungen und/oder Leitlinien der Fachgesellschaften zum diagnostizierten Krankheitsbild. Alle diese Daten führen, in Kombination mit den Ess- und Lebensgewohnheiten, zur Festlegung der individuellen Therapie- und Beratungsziele in Absprache mit dem Klienten. In den Folgeberatungen soll der Klienten durch eine angepasste methodischdidaktische Vorgehensweise motiviert werden, sein Essverhalten den Zielen entsprechend zu verändern. Im therapeutischen Prozess werden immer wieder neue Fakten durch den Klienten in den Prozess eingebracht. Diätassistenten gehen darauf flexibel ein und somit werden bereits vorhandene Hypothesen verworfen, eine neue Hypothesenbildung findet statt. Bei einigen Erkrankungen Abbildung 2: Fließschema Clinical Reasoning Prozess im Verlauf der individuellen Diättherapie wie z. B. Diabetes Typ 1, Nierenoder Leberkrankungen können sich Blutwerte oder das Körpergewicht verändern. Solche Veränderungen beeinflussen den Therapie- und Beratungsverlauf im Sinne des Clinical Reasoning und es werden neue Hypothesen gebildet, die geplante diättherapeutische Vorgehensweise wird entsprechend angepasst. Formen des Clinical Reasoning Die aufgezeigten Formen des Clinical Reasoning (Abb.1) sind in den Clinical Reasoning Prozess eingebunden und finden in dessen gesamten Verlauf statt. Aus Platzgründen ist es nicht möglich, diese noch ausführlich darzustellen. Zusammenfassung Clinical Reasoning findet, wie in der Ergo- und Physiotherapie und der Logopädie auch in therapeutischen Prozessen von Diätassistenten statt. Für die Zukunft wäre es wichtig, dieses Thema in der Ausbildung und in Fort- und Weiterbildungen zu etablieren. Wie in der Einleitung beschrieben, sind erste Schritte durch diverse Veröffentlichungen bereits im Gange. Die Literaturliste kann bei der Verfasserin angefordert werden. Die Autorin Michaela Pohl Diätassistentin, DKL/DGE Lehrkraft für Berufe im Gesundheitswesen (HAGE) D&I 5/