Strukturvertrag gemäß 73a SGB V über die frühzeitige Diagnostik des Gestationsdiabetes

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1 Strukturvertrag gemäß 73a SGB V über die frühzeitige Diagnostik des Gestationsdiabetes zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen und der AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen vertreten durch den Vorstand Herrn Rolf Steinbronn

2 Inhaltsverzeichnis Erläuterungen Präambel 1 Geltungsbereich 2 Teilnahmevoraussetzungen 3 Leistungsumfang 4 Abrechnung/Vergütung 5 Dokumentation/Qualitätssicherung 6 Laufzeit und Kündigung 7 Schriftform 8 Salvatorische Klausel Erläuterungen und Abschnitte ohne Kennzeichnung beziehen sich auf diesen Vertrag. GKV ist die Gesetzliche Krankenversicherung. KVS ist die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen. EBM ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen Vertragspartner sind die an dem Vertrag beteiligte AOK PLUS und die KVS. Vertragsärzte sind weibliche und männliche vertragsärztlich tätige - ggf. anstellende - Ärzte sowie bei diesen angestellte Ärzte, soweit diese Leistungen im Rahmen dieses Vertrages erbringen. Darüber hinaus sind Vertragsärzte auch angestellte Ärzte in vertragsärztlich tätigen Einrichtungen (d.h. niedergelassene, angestellte Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), Einrichtungen nach 311 und ermächtigten Einrichtungen) sowie ermächtigte Ärzte.en G-BA ist der Gemeinsame Bundesausschuss ogtt ist der orale Glukose-Toleranz-Test. BMI ist der Body-Maß-Index SSW ist die Schwangerschaftswoche SLÄK ist die sächsische Ländesärztekammer Seite 2 von 7

3 Präambel Als Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes werden Stoffwechselstörungen verstanden, die erstmals in der Schwangerschaft auftreten. Nach gesicherten Erkenntnissen entwickeln sich diese Störungen auf der Basis eines Insulinmangels der Mutter, der sich u. a. infolge des erhöhten Insulinerfordernisses der werdenden Mutter in Form einer Stoffwechselstörung offenbart. Für die Diagnose des Gestationsdiabetes gelten niedrigere Blutglukosekriterien als für den außerhalb der Schwangerschaft als Diabetes definierten Zustand. Weil diese Stoffwechselstörung häufig nach der Entbindung bestehen bleibt, muss nach Abschluss derselben eine Nachklassifikation erfolgen. Die Begründung für die niedrigeren Kriterien des als Gestationsdiabetes bezeichneten Zustandes ergibt sich aus der hohen Gefährdung von Mutter und werdendem Kind. Diese Gefährdung ist nicht an eine definierte Blutglukosegrenze gebunden. Der Gefährdungsgrad stellt ein Kontinuum dar, der vom Normbereich des Stoffwechsels bis zum gegenwärtig als Gestationsdiabetes definierten Zustand heranreicht. Die eine Gefährdung anzeigenden Parameter steigen laut HAPO-Studie in diesem Bereich um den Faktor Dies bedeutet, dass die gegenwärtig definierte diagnostische Obergrenze zur Diskussion steht. In der 2. Schwangerschaftshälfte kommt zu dem Insulinmangel eine hormonell bedingte Verschlechterung der Insulinwirkung hinzu, was einen weiteren Anstieg des Insulinbedarfs mit der Konsequenz eines möglichen Blutglukoseanstiegs bewirkt. Die lebensstilbedingte Zunahme übergewichtiger schwangerer Frauen führt zu einer Zunahme des Auftretens von Glukosetoleranzstörungen. Ein nicht zeitgerecht diagnostizierter bzw. nicht ausreichend therapierter Gestationsdiabetes ist mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kind verbunden. U. a. sind folgende mütterliche Risiken bekannt: Eklampsie, Blutdruckanstiege, Hydramnion, vermehrte Harnwegs- und Nierenbeckenentzündungen, höhere Sektiofrequenzen. Risiken für das Kind erheben sich u. a. aus einem erhöhten Geburtsgewicht mit Komplikationen während des Geburtsvorgangs, einer Azidoseneigung, einem Atemnotsyndrom. Unerkannter, zu spät bzw. unzureichend therapierter Gestationsdiabetes kann auch zu einem intrauterinen Absterben des Fötus führen. Außer diesen prä- und perinatal auftretenden Gefährdungen können im nachfolgenden Leben des Neugeborenen Schädigungen auftreten, z. B. gehäuften Manifestationen von Stoffwechselstörungen. Weil bei Frauen mit einem Gestationsdiabetes später in einem hohen Prozentsatz ein Diabetes mellitus bestehen bleibt oder nach kurzer Zeit wieder manifest wird, insbesondere beim Erfordernis einer Insulinbehandlung während der Schwangerschaft, müssen diese Frauen auch nach der Entbindung sorgfältig nachbetreut werden. Dies bedeutet die Notwendigkeit einer guten Zusammenarbeit von Gynäkologen und Diabetologen. Ziel dieses Vertrages ist es, durch ein gezieltes Screening ein rechtzeitiges Erkennen des Gestationsdiabetes zu befördern als Basis für eine rasch einsetzende optimale Therapie, um die Risiken deutlich zu verringern. Seite 3 von 7

4 1 Geltungsbereich Der Vertrag gilt für Vertragsärzte in der Region der KVS. 2 Teilnahmevoraussetzungen Zur Teilnahme an diesem Screening sind alle Vertragsärzte im Zuständigkeitsbereich der KVS berechtigt, die eine Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe erworben haben. 3 Leistungsumfang (1) Alle in einer gynäkologischen Praxis betreuten Schwangeren werden nach Feststellung der Schwangerschaft durch den behandelnden Gynäkologen über die Problematik Gestationsdiabetes informiert. Als Risikofaktoren gelten dabei: ein BMI vor der Schwangerschaft von über 27 kg/m 2, an Diabetes erkrankte Verwandte 1. Grades (Eltern und/oder Geschwister), Zustand nach Totgeburt, schwere kongenitale Fehlbildungen in einer vorangegangenen Schwangerschaft, habituelle Abortneigung ( > 3 Fehlgeburten hintereinander) Geburt eines Kindes > 4500 g, Gestationsdiabetes in einer vorangegangenen Schwangerschaft. (2) Screening bei Schwangeren mit Risikofaktoren gemäß Abs. 1: Zeitnah nach Feststellung der Schwangerschaft (1. Trimenon) Durchführung eines 75g ogtt bei unauffälligem Ergebnis, also 1. Nüchternblutzucker < 90 mg/dl bzw. 5,0 mmol/l, 2. Blutzucker nach 60 min < 190 mg/dl bzw. 10,6 mmol/l und 3. Blutzucker nach 120 min < 160 mg/dl bzw. 8,9 mmol/l Wiederholung des Tests in der SSW bei erneut unauffälligem Testergebnis wird der Test nochmals in der SSW wiederholt Seite 4 von 7

5 (3) Screening bei Schwangeren ohne Risikofaktoren : in der SSW Durchführung eines 75g ogtt. (4) Ergeben sich aus den nach Abs. 2 und Abs. 3 durchgeführten 75g ogtt die Diagnosen Gestationsdiabetes oder gestörte Glukosetoleranz (Nüchternblutzucker > 90 mg/dl bzw. 5,0 mmol/l; Blutzucker nach 60 min > 160 mg/dl bzw. 8,9 mmol/l oder Blutzucker nach 120 min > 140 mg/dl bzw. 7,8 mmol/l) erfolgt sofort eine Überweisung in eine Diabetes Schwerpunktpraxis. (5) Die Bestimmung der Glukosewerte muss mit nasschemischen oder vergleichbaren Methoden erfolgen, jedoch nicht mit Kleinphotometern oder amperometrisch messenden Kleingeräten. Kleingeräte sind nicht für die Diagnostik, sondern für Verlaufskontrollen ausgelegt. (6) Bei der Interpretation der Ergebnisse des Glukose Screening Tests ist dringend zu beachten, dass infolge der problematischen individuellen Reproduzierbarkeit Fehleinschätzungen erfolgen können. In Zweifelsfällen oder bei Diskrepanzen zu klinischen / anamnestischen Parametern sollte eine Überweisung der Patientin auch dann in eine diabetologische Schwerpunktpraxis erfolgen, wenn Probleme bei der Beurteilung auftreten. (7) Die Dokumentation aller mütterlichen Daten im Zusammenhang mit dem Screening auf Gestationsdiabetes erfolgt in den Patientenunterlagen und dem Mutterpass. Die für eine Evaluation erforderlichen gesonderten Dokumentationsbögen werden durch die SLÄK zur Verfügung gestellt. Die Leistungen im Rahmen einer Evaluation sind nicht Bestandteil der Vergütungen nach 4. 4 Abrechnung und Vergütung (1) Die Vergütungen nach Abs. 3 werden zusätzlich zu den regulären vertragsärztlichen Leistungen (gemäß EBM) im Rahmen der Betreuung von Schwangeren durch die AOK PLUS erstattet. (2) Die an diesem Vertrag teilnehmenden Ärzte verpflichten sich, den Versicherten der AOK PLUS, bei denen im Rahmen dieses Vertrages ein Screening auf Gestationsdiabetes durchgeführt wird, für Leistungen im Sinne des 3 Absatz 2 und 3 neben der Vergütung nach Absatz 3 keine zusätzliche Eigenbeteiligung in Rechnung zu stellen. (3) Zur Abgeltung des besonderen, zusätzlichen Aufwandes, welcher mit diesem Vertrag verbunden ist, erhält der teilnehmende Vertragsarzt pro Patientin, bei der die in 3 beschriebenen Leistungen durchgeführt wurden, zusätzliche Pauschalen in folgenden Höhen: Seite 5 von 7

6 Je erstmaligen Test bei Schwangeren mit und ohne Risiko 10,20 EUR (Abrechnungsnummer 99110A) Je erforderlichem Folgetest gemäß 3 Abs. 2 10,20 EUR (Abrechnungsnummer 1. Folgetest 99110B) (Abrechnungsnummer 2. Folgetest 99110C) Der am Vertrag teilnehmende Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit entsprechender Laborausstattung erhält folgende Pauschale: Je erforderlicher Laborbestimmung (max. 3 mal je Test) 1,60 EUR (Abrechnungsnummer 99110D) Der Laborarzt / die Laborgemeinschaft sowie Vertragsärzte mit entsprechender Laborausstattung erhalten folgende Pauschale: Je erforderlicher Laborbestimmung (max. 3 mal je Test) 0,25 EUR (Abrechnungsnummer 99110L) Die Abrechnungsnummern 99110A, 99110B und 99110C sind einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig. Die genannten Abrechnungsnummern sind am Behandlungstag nicht nebeneinander berechnungsfähig. Die GOP und sind am Behandlungstag nicht neben der Abrechnungsnummer 99110D und 99110L berechnungsfähig. Die Abrechnungsnummer 99110D ist am selben Behandlungstag nicht neben 99110L berechnungsfähig. Die notwendigen Sachkosten sind mit dieser Vergütung abgegolten. Ein Bezug der Testsubstanz gemäß Sprechstundenbedarfsvereinbarung ist nicht zulässig. Die Abrechnung der erbrachten Leistungen (Abr.-Nr A, 99110B, 99110C, 99110D sowie 99110L) erfolgt quartalsweise gegenüber der KVS. Für die o. g. Abrechnungsziffern ist die Praxisgebühr nicht anzusetzen. (4) Die für die Vergütung nach Abs. 3 notwendigen finanziellen Mittel stellt die AOK PLUS außerhalb der vereinbarten morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zur Verfügung. Die Frequenzen der Abrechnungsnummern gemäß Abs. 3 werden von der KVS quartalsweise im Formblatt 3 Viewer bis zur Ebene 6 (Vertragsart 02) im Konto 400 gegenüber der AOK PLUS ausgewiesen. 5 Qualitätssicherung Die an diesem Vertrag teilnehmenden Ärzte beachten bei der Durchführung des Screenings auf Gestationsdiabetes die jeweils gültigen Praxisleitlinien Diabetes der Fachkommission Diabetes Sachsen (Diabetes und Schwangerschaft) und arbeiten entsprechend dieser Vorgaben auch mit den Diabetes Schwerpunktpraxen zusammen. 6 Laufzeit und Kündigung (1) Dieser Vertrag tritt am 1. Oktober 2009 in Kraft. Er kann mit einer Frist von 3 Monaten zum Quartalsende gekündigt werden. (2) Die Vertragspartner sind sich darüber einig, dass dieser Vertrag vorbehaltlich einer abschließenden Entscheidung des G-BA zur Aufnahme des Screenings auf Gestationsdiabetes in die Mutterschaftsrichtlinien geschlossen wird. Falls es zur Aufnahme Seite 6 von 7

7 des Screenings in den Leistungskatalog der GKV kommt, endet dieser Vertrag zu dem, auf die Aufnahme folgenden Quartalsende. (3) Bei einer ablehnenden Entscheidung des G-BA kann der Vertrag von jedem Vertragspartner mit einer Frist von 6 Wochen zum Quartalsende gekündigt werden. 7 Schriftform Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Erfordernis der Schriftform selbst. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht. 8 Salvatorische Klausel (1) Sollten Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vertrag nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. (2) Erweist sich diese Vertrag als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der arztrechtlichen Vorgaben zu ergänzen. Dresden, den gez. Dr. Klaus Heckemann Kassenärztliche Vereinigung Sachsen vertreten durch den Vorstand Herrn Dr. med. Klaus Heckemann gez. Rainer Striebel AOK PLUS Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Geschäftsführer Herrn Rainer Striebel Seite 7 von 7