Thema: Krampfader-Leiden

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1 Thema: Krampfader-Leiden Krampfadern gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern in Deutschland. Man nimmt an, dass bis zu 60 Prozent aller Deutschen Venenveränderungen unterschiedlicher Ausprägung aufweisen. Dabei sind Frauen deutlich häufiger betroffen als Männer. Die Krampfaderbildung kann nur gering ausgeprägt sein und ist dann ohne wesentl. Krankheitswert, bei einem Teil der Betroffenen finden sich allerdings ausgeprägte Krampfadern, die medizinisch behandelt werden müssen. Was sind Krampfadern? Als Krampfadern (Varizen, Varicosis) werden erweiterte, sichtbare, verlängerte und geschlängelte Venen bezeichnet. Am häufigsten sind die oberfl. Venen der Beine betroffen. In den Venen fließt das Blut zurück zum Herzen. Damit das Blut von den Beinen zum Herzen aufsteigen kann, reicht allein der Herzschlag nicht aus. Vielmehr muss sich die Muskulatur der Waden- und Oberschenkelmuskulatur zusammenziehen, dadurch werden die Venen zusammengepresst und das wird Blut wird nach oben gedrückt. Dies bezeichnet man als Muskelpumpe. Venenklappen verhindern, dass das Blut zurück fließt. Die Venenklappen lassen das Blut nur in Richtung Herz fließen. Bei Krampfadern sind die Bindegewebsfasern der Venenwände schwach und überdehnt. Die Venenklappen können daher nicht mehr richtig schließen. das Blut versackt und dehnt die sowieso schon ausgeleierten Venenwände noch weiter aus. Welche Ursachen führen zur Enstehung von Krampfadern? Häufigste Ursache ist eine erblich bedingte Bindegewebsschwäche, man nimmt an, dass 3/4 aller Krampfadern dadurch bedingt sind. Weitere Ursachen können sein: mangelnde körperliche Bewegung, Übergewicht, überwiegend stehende oder sitzende Arbeit und die Einnahme der Pille. Sind vorbeugende Maßnahmen möglich? Günstige wirken sich Ausdauer- Sportarten wie Gehen, Schwimmen oder Radfahren aus. Dagegen ist extreme Hitze, wie langdauernde Sonnenbäder oder Sauna, ungünstig. Wechselduschen verbessern dagegen die Blutzirkulation. Es gilt die Regel: Sitzen und Stehen ist schlecht, Laufen und liegen besser. Schauen Krampfadern nur unschön aus oder können Sie auch gefährlich werden? Krampfadern sind nicht nur ein kosmetisches Problem. So kommt es zunächst zum Auftreten schwerer Beine. Auch nächtliche Fuß- und Wadenkrämpfe können auftreten. Durch den langdauernden Blutstau in den Venen werden die Gefäße immer durchlässiger. Die Folge sind Wasseransammlungen in den Beinen (Ödeme), vor allem in der Knöchelgegend. Im weiteren Verlauf erstehen Haut- Verfärbungen. Schließlich führt der Blutstau zum offenen Bein. Weiterhin sind entzündete Krampfadern mit Bildung von Blutgerinnseln(Thrombosen) nicht selten, auch kann es zu sehr unangenehmen, kräftigen Blutungen kommen, wenn eine Krampfader platzt. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Zunächst muss das Stadium der Erkrankung durch eine Untersuchung des Venensystems festgestellt werden. Diese Untersuchung ist heutzutage völlig schmerzfrei und erfolgt mit der Duplexsonographie als wichtigste Untersuchung. Dabei lässt sich feststellen, ob die tiefen Venen durchlässig sind, wie die Venenklappen funktionieren und wie das Ausmaß der Erkrankung ist. Die früher häufig notwendige Röntgenkontrastdarstellung (Phlebographie) ist heutzutage nur noch in seltenen Fällen erforderlich. Muss immer operiert werden? Ist das Venenleiden noch nicht allzu stark fortgeschritten, kann eine Behandlung mit Stützstrümpfen ausreichend sein. Kleine Krampfadern (Besenreiser) lassen sich mit dem Laser zu Verschwinden bringen, häufig kombiniert mit einer Verödungsbehandlung. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die sogenannten Stammvenen und Verbindungsvenen zwischen oberfl. und tiefem Venensystem noch funktionsfähig sind.

2 Wenn doch eine Operation notwendig ist, wie erfolgt diese? Noch vor Jahren war es üblich, die betroffenen Stammvenen auf ganzer Länge zu entfernen, sie der radikal herauszuziehen, zu strippen. Heute dagegen lautet das Motto: möglichst viele Venen erhalten, nur die erkrankten Venenanteile operativ entfernen. Dazu ist es aber erforderlich, genau zu wissen, welche Gefäßabschnitte erkrankt sind. Deswegen werden die Venen vorher mit dem Farbdoppler (Ultraschall) untersucht, häufig auch noch unmittelbar vor der Operation der Venenverlauf markiert. So kann der Eingriff minimal- invasiv - also mit nur kleinen Hautschnitten erfolgen. Durch den Einsatz der Kälte- Sonde kann ein Hautschnitt zum Ausleiten der früher verwendeten Sonde eingespart werden, zudem ist durch die Kälteeinwirkung das Auftreten von Blutergüssen nach der Operation deutlich minimiert. Dieses Kryo- Stripping der Stammvenen ist ein sehr elegantes Verfahren mit hoher Erfolgsrate und stellt bei uns die Standardmethode dar. Ist die Erkrankung noch nicht allzu weit fortgeschritten,kommt eine noch weniger invasive, aber dennoch effektive Behandlung in Frage: Dabei kann auf Hautschnitte verzichtet werden, die erkrankte Stammvene wird punktiert, unter Ultraschallkontrolle eine Laserfaser in das Gefäß eingeführt. Mit dem Laserlicht wird ein Verschluss der Gefäßwand erzielt, die verschlossene Vene wird dann im Verlauf von Monaten vom Körper resorbiert. Leider eignet sich dieses Verfahren nicht für alle Stadien der Erkrankung, zudem liegen Langzeitergebnisse noch nicht vor. Deswegen sollte diese Methode noch mit Zurückhaltung eingesetzt werden. Manchmal ist noch eine endoskopische Methode erforderlich, um beispielsweise seit langem bestehende Unterschenkelgeschwüre zum Abheilen zu bringen. Dabei werden in minimal- invasiver Technik Verbindungsvenen zwischen dem tiefen und oberfl. System unter Video- Kontrolle durchtrennt, damit eine Abheilung des Unterschenkelgeschwürs möglich ist. Sind diese Operationen ambulant möglich und wie ist die Nachbehandlung? In den weitaus meisten Fällen ist ein stationärer Aufenthalt nicht erforderlich. Die Operation dauert meistens nicht länger als eine halbe Stunde und der Patient kann unsere Praxisklinik in einigen Stunden wieder verlassen. Wichtig ist, dass der Patient bald nach der Operation wieder aufsteht und umherläuft. Dies ist fast immer problemlos möglich. Der Kompressions-Strumpf soll dann für drei Wochen getragen werden. In einigen Wochen ist dann eine Ultraschalluntersuchung sinnvoll, verbliebene kleine Krampfadern können dann durch Verödung und/ odermit dem Laser behandelt werden.

3 Kryotechnik in der Varizenchirurgie (Kryostripping) Einleitung Es besteht Übereinstimmung darin, dass das Stripping der insuffizienten Vena saphena magna und parva (durch eine Sonde mit Stripperkopf)) das Standardverfahren in der erfolgreichen Therapie der Stammvarikose darstellt (neben der Notwendigkei der Ausschaltung der ursächlichen Klappeninsuffizienzen an den Mündungsklappen und den Venae perforantes). Die Nachteile der herkömmlichen Standardverfahren waren jedoch relativ große Hautschnitte, zum Teil ausgedehnte postoperative Hämatome und Nervenschädigungen am distalen Unterschenkel sowie der notwendige zweite, distale Hautschnitt beim Strippen. Unter dem Begriff minimal- invasive Chirurgie MIC fand im letzten Jahrzehnt ein entscheidender Fortschritt in der Chirurgie statt mit dem Ergebnis, das Operationstrauma im weitesten Sinne zu reduzieren, den Patientenkomfort zu erhöhen und gleichzeitig bessere kosmetische Ergebnisse zu erzielen. In der Varizenchirurgie konnten so durch Änderungen der Standardtechniken deutliche Verbesserungen erzielt werden, zu nennen sind: die endoskopische subfasciale Perforansdissektion, das Durchführen der OP in Blutleere, die Mikrophlebektomie nach Varady und das invaginierende Strippen. Durch das invag. Strippen konnten die Nervenläsionen deutlich reduziert werden, Nachteile waren jedoch noch die relativ langen OP-Zeiten und die Notwendigkeit der zweiten, distalen Incision. Eine deutliche weitere Verbesserung gelang hier durch das von R. Milleret entwickelte und 1989 erstmals publizierte Kryostripping. Die Methode wird in unserer Praxisklinik seit 1999 in folgender Vorgehensweise durchgeführt: Der Eingriff wird ambulant in Allgemeinnarkose unter Verwendung der Larynxmaske durchgeführt. Erste Erfahrungen mit der Tumeszenslokalanästhesie waren sehr positiv, so diese in naher Zukunft die Allgemeinnarkose wohl zumindest zum Teil ersetzen wird. Nach Crossektomie wird die V. s. magna an der Einmündungsstelle in die V. femoralis ligiert und durchtrennt. Jetzt folgt das Anlegen der Blutleere mit der Löfquist-Manschette ( aufblasbarer, resterilisierbarer Gummischlauch ), diese wird am Oberschenkel fixiert. Über Stichinzisionen folgt dann die Mikrophlebektomie mit dem Varady-Häkchen sowohl von Seitenastvarizen als auch insuffizientenpreforansvenen( falls erforderlich, wird eine endoskopische Perforansdissektion durchgeführt). Dann wird das Bein mit sterilen Kurzzugbinden gewickelt, die Kryosonde in die eröffnete Vena saphena magna eingeführt und bis zum proximalen Unterschenkel vorgeschoben. Verwendet werden Kryosonden ( Erbokryo Fa. Erbe, Tübingen).Dabei handelt es sich um Metallhohlsonden, deren Spitze durch Einleiten von Flüssigstickoxydul ( Lachgas) auf 85 Grad C abgekühlt wird. Dabei friert die Venenwand nach wenigen Sekunden an der Sondenspitze fest, mit einem leichten Ruck wird dann die Vene körperfern der Kryosonde abgetrennt. Unter langsamen Zug kann dann die Vene gestrippt werden. Dabei invaginiert das Venenende und wird durch das eigene Lumen gezogen. Durch den kältebedingten Spasmus ist dabei die Hämatombildung vermindert, was zum guten postoperativen Ergebnis beiträgt. Zusammenfassend sehen wir die Vorteile der kryochirurgischen Venenextraktion in dem verminderten Risiko von Nervenverletzungen der verkürzten OP-Dauer in Kombination mit der Löfquist-Blutleere und Mikrophlebektomie in dem guten kosmetischen Ergebnis durch verminderte Hämatombildung und dem Wegfall der Gegeninzision und in der Anwendbarkeit auch bei vorangegangener Slerosierung. Als Nachteil ist die Starrheit der Metallsonde zu sehen, wodurch die Führung im Kniebereich erschwert ist. Durch die Entwicklung einer Sonde mit flexibler Spitze konnte allerdings eine gewisse Verbesserung erzielt werden.

4 Endoskopische Perforansvenensanierung (endoskopische subfasziale Dissektion der Perforansvenen ESDP) Das tiefe Leitvenensystem des Beines ist mit dem oberflächlichen durch sog. Perforansvenen( lat.: perforare=durchdringen) verbunden, welche die Muskelfaszie durchdringen. Pro Bein gibt es etwa 150 solcher Perforansvenen, von denen allerdings nur wenige klinische Bedeutung be- sitzen. Immerhin finden sich bei bis zu 16 Prozent der Erwachsenen, welche unter einer ausgeprägten Varikose der unteren Extremitäten leiden, insuffiziente Perforansvenen. Bei der operativen Sanierung des Krampfaderleidens kommt neben der op. Entfernung geschädigter Stammvenenanteile( durch klassisches STRIPPING oder Kryochirurgie) der gezielten Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen eine besondere Bedeutung zu. Es besteht Übereinstimmung darin, dass die subfaszialer Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen bei der Behandlung der primären Varikose und postthrombotischen oder varikös bedingter trophischer Hautstörungen als wirkungsvollstes therapeutisches Prinzip gilt. Dazu stehen folgende operative und nichtoperative Möglichkeiten zur Verfügung: Durch Sklerosierung ist zwar ein Verschluss einer insuffizienten Perforansvene möglich, längerfristig ist jedoch möglicherweise mit einer erhöhten Rezidivrate zu rechnen. Bei den operativen Methoden scheint bei leichter chronisch venöser Insuffizienz Stadium 2 und Stadium 1 die Ausschaltung der Perforansvenen nach vorheriger Markierung über gezielten Hautschnitt,Aufsuchen der Perforansvene und epifaszialer/ oder soweit möglich subfaszialer Ligatur ausreichend zu sein (Häkchenmethode), dies ist allerdings bei adipösen Patienten und die trophischen Störungen erschwert. Ausgedehnte Freilegungen der Perforansvenen und subfasziale Ligatur waren dagegen häufig mit postoperativen Wundheilungsstörungen behaftet. Durch HAUER wurde 1985 die Technik der endoskopischen Perforansvenensanierung entwickelt und publiziert (Endoskopisch Subfasciale Dissektion von Perforansvenen= ESDP). Mit dieser Methode können über einen kleinen Hautschnitt am medialen Unterschenkel alle klinisch relevanten Perforansvenen am Unterschenkel dargestellt und gezielt verschlossen und durchtrennt werden. Weiterhin gelingt es, fernab vom geschädigten Gewebe einzugehen( auch beim Ulcus cruris venosum) und kausal die verantwortlichen Perforansvenen sicher auszuschalten, gleichzeitig ist auch eine Faszienspaltung zur Eröffnung des subfaszialen Raumes bei fortgeschrittenen Stadien der chronisch venösen Insuffizienz möglich ohne wesentliches Risiko einer Wundheilungsstörung. Von Vorteil ist auch, dass Diagnostik und Therapie der Perforansvenen in einem Arbeitsgang durchgeführt werden können. Instrumente und Methode Erforderlich ist ein Endoskop mit möglichst großem Arbeitskanal ( für Hilfsinstrumente wie endoskopische, bipolare Koagulationszange, Clipzange, endokop. Schere) und der Möglichkeit für Gasinsufflation sowie ein Spülkanal.( auf dem Markt sind mehrere gute Endoskope zur ESDP erhältlich, z.b. Fa. Storz, Wolf, ETB). Zusätzlich ist ein Laparoskopie- bzw. Arthroskopieturm mit Kamera, Monitor und Lichtquelle sowie ein CO2- Gasinsufflator erforderlich. Wir führen den Eingriff in Vollnarkose unter Einsatz der Larynxmaske durch, dadurch sind die Patienten nach Narkoseausleitung sehr schnell wieder wach und mobil. Unbedingt erforderlich für eine gute Übersicht und atraumatisches Operieren ist eine Blutsperre, diese wird mit einer Rollmannschette nach LÖFQUIST, die oberhalb des Knies angelegt wird, erzeugt. Der Hautschnitt erfolgt in Unterschenkelmitte längs, etwa 2 Querfinger dorsal der Linton schen Linie. Nach Spaltung der Faszie wird der subfasziale Raum digital etwas erweitert und dann das

5 Endoskop eingeführt. Unter Sicht können insuff. Perforansvenen freipräpariert,koaguliert und durchtrennt werden, möglich ist auch der Verschluss mit Clippgerätenaus der Minimal-invasiven Chirurgie mit anschließender Durchtrennung. Die Entfaltung des subfaszialen Raums wird durch Insufflation von C02- Gas erleichtert, zusätzlich wird dadurch das Beschlagen der Optik vermindert. Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit und Verschluss der Faszie sowie intrakutaner fortlaufende Hautnaht mit resorbierbarem Nahtmaterial wird ein Kompressionsverband angelegt. Die Methode der ESDP wurde in der überwiegenden Anzahl der Fälle mit der herkömmlichen Sanierung der Stammvenen (durch Stripping oder Kryochirurgie) kombiniert. Alle Patienten erhielten eine medikamentöse Thromboseprophylaxe ( z.b. Clexane 20). Zusammenfassung In unserer Praxisklinik mit dem Schwerpunkt minimal- invasiven Chirurgie stellt die endoskopische subfasziale Durchtrennung der Perforansvenen im Unterschenkelbereich eine gute Ergänzung und Bereicherung der Krampfaderchirurgie dar. Die Vorteile sehen wir in der exakten Lokalisierung insuffizienter Perforansvenen und deren gezielter Ausschaltung,der geringen Rate an Wundheilungsstörungen und dem kosmetisch überzeugenden Ergebnis. An Nachteilen sahen wir selten längerdauernde Schwellungszustände und Lymphödeme, gelegentlich auch mehrere Tage andauernde Wadenschmerzen