Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg. Qualitätsbericht. zum Berichtsjahr Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg

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1 Qualitätsbericht zum Berichtsjahr 2014 Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg erstellt am

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 09:25 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 1

3 Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Medizinische Klinik B-[1].1 Name [Medizinische Klinik] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik] B-[1].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie B-[2].1 Name [Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie] B-[2].5 Fallzahlen [Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Urologisches Zentrum B-[3].1 Name [Urologisches Zentrum] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Urologisches Zentrum] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Urologisches Zentrum] B-[3].5 Fallzahlen [Urologisches Zentrum] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

4 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Gynäkologisches Zentrum B-[4].1 Name [Gynäkologisches Zentrum] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Gynäkologisches Zentrum] B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Gynäkologisches Zentrum] B-[4].5 Fallzahlen [Gynäkologisches Zentrum] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung B-[5] Fachabteilung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin B-[5].1 Name [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[5].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[5].5 Fallzahlen [Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin] B-[5].6 Diagnosen nach ICD B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[5].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[5].11 Personelle Ausstattung B-[6] Fachabteilung Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie B-[6].1 Name [Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote [Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] B-[6].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] B-[6].5 Fallzahlen [Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie] B-[6].6 Diagnosen nach ICD B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[6].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[6].11 Personelle Ausstattung B-[7] Fachabteilung Institut für Radiologie B-[7].1 Name [Institut für Radiologie] B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote [Institut für Radiologie] B-[7].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Institut für Radiologie] B-[7].5 Fallzahlen [Institut für Radiologie] B-[7].6 Diagnosen nach ICD B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[7].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V

5 B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[7].11 Personelle Ausstattung B-[8] Fachabteilung Abteilung für Physikalische Medizin B-[8].1 Name [Abteilung für Physikalische Medizin] B-[8].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[8].3 Medizinische Leistungsangebote [Abteilung für Physikalische Medizin] B-[8].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Abteilung für Physikalische Medizin].. 87 B-[8].5 Fallzahlen [Abteilung für Physikalische Medizin] B-[8].6 Diagnosen nach ICD B-[8].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[8].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[8].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[8].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[8].11 Personelle Ausstattung B-[9] Fachabteilung Orthopädisches Zentrum B-[9].1 Name [Orthopädisches Zentrum] B-[9].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[9].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädisches Zentrum] B-[9].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädisches Zentrum] B-[9].5 Fallzahlen [Orthopädisches Zentrum] B-[9].6 Diagnosen nach ICD B-[9].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[9].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[9].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[9].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[9].11 Personelle Ausstattung B-[10] Fachabteilung Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-[10].1 Name [Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[10].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[10].3 Medizinische Leistungsangebote [Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[10].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[10].5 Fallzahlen [Fachabteilung Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde] B-[10].6 Diagnosen nach ICD B-[10].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[10].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[10].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[10].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[10].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

6 Einleitung Abbildung: Abbildung: Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg (Ansicht des Eingangsbereiches) Martha-Maria ist ein selbstständiges Diakoniewerk in der Evangelisch-methodistischen Kirche, die zur Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen gehört, und ist Mitglied im Diakonischen Werk. Es weiß sich dem christlichen Auftrag zur Nächstenliebe verpflichtet. Wir, die Martha-Maria Krankenhaus ggmbh, sind eine Einrichtung des Diakoniewerkes Martha-Maria e.v. und richten unser Handeln und Wirken entsprechend unseres Leitbildes aus, welches geprägt ist von der Wertschätzung für den Menschen. Das Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg ist bestrebt, die sich stetig weiterentwickelnden Anforderungen an die medizinisch, pflegerische und therapeutische Versorgung interessierter Personengruppen, insbesondere von Patienten und Patientinnen zu beachten und diese in die Versorgungsstrukturen und - abläufe zu integrieren. Das Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg umfasst folgende Kliniken und medizinischen Abteilungen: - Medizinische Klinik I, Kardiologie - Medizinische Klinik II, Gastroenterologie - Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin - Orthopädisches Zentrum - Urologisches Zentrum - Gynäkologisches Zentrum - Klinik für Psychsomatik und Psychotherapie - Klinik für geriatrische Rehabilitation - Institut für Radiologie 5

7 - Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde sowie ein Medizinisches Versorgungszentrum mit den folgenden Disziplinen: - Fachbereich Innere Medizin mit den Schwerpunkten, - Onkologie und Hämatologie - Kardiologie - Gastroenterologie - Fachbereich Physikalische und Rehabilitative Medizin - Fachbereich Psychosomatik - Fachbereich Urologie. Das Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg bewertet regelmäßig seine Strukturen, Prozesse und Qualitätsergebnisse und lässt diese ebenfalls aus einem externen Blickwinkel begutachten. Das Ziel ist es, die qualitative Versorgungs- und Strukturqualität des Krankenhauses kontinuierlich weiterzuentwickeln. Das Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg führt zusätzlich zu den genannten Kliniken und medizinischen Fachabteilungen im Berichtsjahr 2014 folgende zertifizierte Zentren und Einrichtungen: - Chest-Pain-Unit, - Darmkrebszentrum, - Zentrum für Koloproktologie, - Zentrum für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie, - EndoProthetikZentrum, - Klinik für geriatrische Rehabilitation. Wir freuen uns, allen interessierten Lesern und Leserinnen dieses Qualitätsberichts einen Überblick über unser Leistungsangebot und über unsere Leistungsqualität in Auszügen darzustellen. Gern können Sie sich über unser Haus im Weiteren informieren, indem Sie die im Bericht angegebenen Kontaktdaten oder Quellenangaben nutzen. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Susanne Padelt Beauftragte für das Qualitätsmanagement Susanne.Padelt@Martha -Maria.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Frank Dünnwald Geschäftsführung Frank.Duennwald@Mart ha-maria.de Link zur Homepage des Krankenhauses: 6

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Krankenhaus Martha-Maria Nürnberg Stadenstraße Nürnberg Internet: Postanschrift: Stadenstraße Nürnberg Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Professor Dr. Stephan Coerper Stellvertretender 0911 / / Stephan.Coerper med. Ärztlicher de Priv.-Doz. Dr. med. Karsten Pohle Ärztlicher Direktor 0911 / / Medizinische_Kli nik@martha-ma ria.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Harald Raab-Chrobok Pflegedienstleiter 0911 / / de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: 7

9 Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Clemens Stafflinger Kaufmännische Leitung 0911 / / Clemens.Staffling er@martha-mari a.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Martha-Maria Krankenhaus ggmbh Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP54 Asthmaschulung individuell MP04 Atemgymnastik MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung 8

10 Nr. MP09 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP59 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP31 MP32 MP33 MP60 MP34 MP35 MP37 MP63 MP64 MP39 MP40 MP66 Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: Besondere Formen/ Konzepte der Betreuung von Sterbenden Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Ko gnitives Training/ Konzentrationstraining Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theaterthera pie/bibliotherapie Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen 9

11 Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Kooperation MP45 Stomatherapie und -beratung Kooperation MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege 10

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM67 Andachtsraum NM01 Aufenthaltsräume NM60 Beratung durch Selbsthilfeorganisatione n NM66 Berücksichtigung von vegetarische Küche besonderen Ernährungsgewohnheite n (im Sinne von Kultursensibilität) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Regelleistung: Mehrbettzimmer NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher NM14 Fernsehgerät am Bett/im 0 EUR pro Tag (max) Zimmer NM49 Fortbildungsangebote/In formationsveranstaltung en NM48 Geldautomat NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer 4 EUR pro Tag (max) Privatpatienten kostenfrei NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und 0 EUR pro Stunde 0 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM17 Rundfunkempfang am 0 EUR pro Tag (max) Bett NM42 Seelsorge evangelisch/katholisch 11

13 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM18 Telefon am Bett 0 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 10 Cent pro Einheit + Grundgebühr 1,50 Euro 0,10 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung kostenpflichtig Begleitperson NM19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Regelleistung: Mehrbettzimmer A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF02 BF26 BF11 BF24 BF12 BF17 BF04 BF21 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter auf Anforderung Wegeleitsystem bei Bedarf 12

14 Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF22 BF18 BF09 BF08 BF10 BF20 BF07 BF06 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL09 FL01 FL08 FL03 FL06 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Doktorandenbetreuung Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Kommentar / Erläuterung: A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: 13

15 Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB16 Diätassistent und Diätassistentin HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Kooperation HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin HB03 Krankengymnast und Kooperation Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB09 Logopäde und Logopädin Kooperation HB12 Medizinisch-technischer Kooperation Laboratioriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 290 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 178 Ambulante Fallzahl:

16 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer 116,22 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen 64,27 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 17 Personen 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner 1 Vollkräfte Fachabteilung zugeordnet sind A-11.2 Pflegepersonal Kommentar/ Erläuterung Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 3 Jahre 252,66 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 3 Jahre 0 Vollkräfte Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 13,4 Vollkräfte Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1 SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 2,3 SP36 Entspannungspädagoge und 0,8 Körpertherapeut Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 2,7 Klinik für geriatrische Rehabilitation 15

17 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl Kommentar/ Erläuterung: (Vollkräfte): SP21 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und 7,4 Physiotherapeutin SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische 3 Kooperation Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und 1 3 Mitarbeiter Masseurin/Medizinische Bademeisterin SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistenent und 9,9 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA) SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und 11,6 Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische 7 Fachangestellte SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,9 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 3 SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie 3 SP27 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie 1 SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta 3,5 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 0,5 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Frank Dünnwald Geschäftsführer Frank.Duennwald@Mart ha-maria.de A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Interdisziplinär: - Qualitätssicherungssitzung der BAQ-Daten 16

18 - Chest Pain Unit, - Darmkrebszentrum, - Zentren für Koloproktologie; für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie, - Hernienzentrum, - EndoProthetikZentrum, - AG Schmerz Tagungsfrequenz des Gremiums: andere Frequenz A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? nein A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems RM05 Schmerzmanagement VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems RM06 Sturzprophylaxe VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems der Pflege ) RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems

19 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM10 RM11 RM12 RM13 RM14 RM15 RM16 RM17 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Tumorkonferenzen: Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen: Pathologiebesprechungen: Qualitätszirkel: Andere: Besprechungen zur Analyse und Maßnahmenfestlegung sowie - implementierung des Critical Incident Reporting Systems VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems RM18 Entlassungsmanagement VA Erstellung und Lenkung von Vorgabedokumenten innerhalb des Dokumentenmanagementsystems A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Neu-Ausrichtung des CIRS-Managementsystems; zur zusätzlichen Risikoermittlung, - bewertung, Maßnahmenfestlegung und Evaluation in allen Fachdisziplinen und Funktionsbereichen; Anpassung des Standards zur Umsetzung der MedizinproduktebetreiberVerordnung im Hinblick auf das Vorgehen bei Erkennen von Beinahe-Vorkommnissen Anpassung fachabteilungsspezifischer Vorgabe-Dokumente Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: 18

20 Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ja Tagungsfrequenz: monatlich Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Nummer: EF01 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Kommentar / Erläuterung: Kooperation Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Kommentar / Erläuterung: Eine weitere Mitarbeiterin befindet sich in der Weiterbildung als Hygienefachkraft. Hygienebeauftragte in der Pflege: 23 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzender der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpu nkt: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): 19

21 Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpu nkt: Privatdozent Dr. Karsten Pohle Ärztlicher med. Direktor Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Medizinische_Kli nik@martha-ma ria.de A Weitere Informationen zur Hygiene: Nummer: Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar / Erläuterung: HM02 HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance -System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen HAND-KISS OP-KISS Zertifikat Bronze halbjährlich A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja 20

22 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Kommentar / Erläuterung: -Adresse: Krankenhaus.Nuernberg@Martha-Maria.de Patientenbefragungen: Ja Kommentar / Erläuterung: Über den Postkasten für ausgefüllte Patientenbefragungsbögen Einweiserbefragungen: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpu nkt: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Susanne Hoffmann Assistentin der Susanne.Hoffman Geschäftsführung n@martha-mari a.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpu nkt: Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Gunhild Palenga Patientenfürsprec Patientenfuerspre herin de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung 24h Kommentar / Erläuterung Ja 21

23 Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA08 Computertomograph Schichtbildverfahren im (CT) Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographie Hirnstrommessung gerät (EEG) AA14 Gerät für Nierenersatzverfahren AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstör ung AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA57 Radiofrequenzablation Gerät zur (RFA) und/oder andere Gewebezerstörung Thermoablationsverfahre mittels n Hochtemperaturtechnik AA32 Szintigraphiescanner/Ga Nuklearmedizinisches mmasonde Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.b. Lymphknoten AA33 Uroflow/Blasendruckmes Harnflussmessung sung/urodynamischer Messplatz 24h Kommentar / Erläuterung Ja Interventionen zu Herz-CT-Untersuchunge n; CT-gesteuerte Punktionen und Drainagen Ja Ja Ja z.b. ECMO/ECLA Ja MRT und Interventionen: MRT-gesteuerte Prostatabiopsie Kooperation 22

24 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Medizinische Klinik B-[1].1 Name [Medizinische Klinik] Medizinische Klinik Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0151 Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 3601 Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin 3603 Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie Hausanschrift: Stadenstraße Nürnberg Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Stadenstraße 58, Nürnberg Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Privatdozent Dr. Chefarzt Medizinische med. Karsten Pohle Klinik I - Kardiologie Professor Dr. Chefarzt Medizinische med. Dieter Schwab Klinik II - Gastroenterologie Tel. Nr. Fax. Nr / / Medizinische_Klinik.Nue rnberg@martha-maria.d e 0911 / / Medizinische_Klinik.Nue rnberg@martha-maria.d e 23

25 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Medizinische Klinik] Nr. VI29 VI07 VI02 VI03 VI22 VI23 VI30 VI10 VI15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung Medizinische Klinik Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit Diagnostik und Therapie von Allergien Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse,..) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge 24

26 Nr. VI14 VI12 VI11 VI24 VI33 VI09 VI31 VI19 VI01 VI04 VI16 VI05 VI13 VI08 VI18 VI25 VI17 VI06 VI34 VI35 VI20 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Medizinische Klinik Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Elektrophysiologie Endoskopie Intensivmedizin Kommentar / Erläuterung 25

27 Nr. VI38 VI39 VI40 VI27 VI42 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Medizinische Klinik Palliativmedizin Physikalische Therapie Schmerztherapie Spezialsprechstunde Transfusionsmedizin Kommentar / Erläuterung B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Medizinische Klinik] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Medizinische Klinik] Vollstationäre Fallzahl: 5820 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Zi Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: ffer: I Herzinsuffizienz I Angina pectoris I Chronische ischämische Herzkrankheit I Vorhofflimmern und Vorhofflattern I Akuter Myokardinfarkt I Essentielle (primäre) Hypertonie R Hals- und Brustschmerzen C Bösartige Neubildung des Pankreas K Cholelithiasis J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit I Paroxysmale Tachykardie R Synkope und Kollaps 26

28 ICD-10-GM-Zi Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: ffer: E Volumenmangel D12 98 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus J18 90 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet I49 81 Sonstige kardiale Arrhythmien A41 76 Sonstige Sepsis J20 76 Akute Bronchitis A09 67 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs K86 65 Sonstige Krankheiten des Pankreas K29 61 Gastritis und Duodenitis I44 54 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock N39 53 Sonstige Krankheiten des Harnsystems Z45 50 Anpassung und Handhabung eines implantierten medizinischen Gerätes I11 47 Hypertensive Herzkrankheit E11 46 Diabetes mellitus, Typ 2 K22 46 Sonstige Krankheiten des Ösophagus C16 44 Bösartige Neubildung des Magens D50 43 Eisenmangelanämie I26 43 Lungenembolie C34 40 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge K57 39 Divertikulose des Darmes I35 38 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten K83 36 Sonstige Krankheiten der Gallenwege I63 35 Hirninfarkt K92 34 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems R10 32 Bauch- und Beckenschmerzen C15 31 Bösartige Neubildung des Ösophagus N17 31 Akutes Nierenversagen I42 30 Kardiomyopathie K85 30 Akute Pankreatitis K31 28 Sonstige Krankheiten des Magens und des Duodenums K52 28 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis K74 28 Fibrose und Zirrhose der Leber B99 26 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten C18 26 Bösartige Neubildung des Kolons K21 26 Gastroösophageale Refluxkrankheit K25 26 Ulcus ventriculi 27

29 ICD-10-GM-Zi Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: ffer: K59 26 Sonstige funktionelle Darmstörungen R00 26 Störungen des Herzschlages F10 24 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol K70 24 Alkoholische Leberkrankheit R42 23 Schwindel und Taumel C50 22 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] K63 22 Sonstige Krankheiten des Darmes A04 21 Sonstige bakterielle Darminfektionen K26 21 Ulcus duodeni C23 20 Bösartige Neubildung der Gallenblase D13 20 Gutartige Neubildung sonstiger und ungenau bezeichneter Teile des Verdauungssystems D64 19 Sonstige Anämien G45 19 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome R06 19 Störungen der Atmung K55 18 Gefäßkrankheiten des Darmes R18 17 Aszites A46 16 Erysipel [Wundrose] G40 16 Epilepsie H81 16 Störungen der Vestibularfunktion I80 16 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis J69 16 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen K56 16 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie K64 16 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose T82 16 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen C85 15 Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms D37 15 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Mundhöhle und der Verdauungsorgane E87 15 Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts K50 15 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] J45 14 Asthma bronchiale R11 14 Übelkeit und Erbrechen I40 13 Akute Myokarditis C83 12 Nicht follikuläres Lymphom N18 12 Chronische Nierenkrankheit C22 11 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge 28

30 ICD-10-GM-Zi Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: ffer: I95 11 Hypotonie S72 11 Fraktur des Femurs G20 10 Primäres Parkinson-Syndrom K51 10 Colitis ulcerosa R63 10 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen C78 9 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane D46 9 Myelodysplastische Syndrome I83 9 Varizen der unteren Extremitäten Q21 9 Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten C80 8 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation F45 8 Somatoforme Störungen I31 8 Sonstige Krankheiten des Perikards I33 8 Akute und subakute Endokarditis I45 8 Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen I70 8 Atherosklerose K44 8 Hernia diaphragmatica M54 8 Rückenschmerzen K75 7 Sonstige entzündliche Leberkrankheiten B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 8-83b 1566 Zusatzinformationen zu Materialien Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Endoskopische Operationen an den Gallengängen Transösophageale Echokardiographie [TEE] Diagnostische Proktoskopie Andere Operationen am Darm Nicht komplexe Chemotherapie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 29

31 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt Ganzkörperplethysmographie Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators und Ereignis-Rekorders Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus Endosonographie des Duodenums 8-98f 143 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Temporäre interne elektrische Stimulation des Herzrhythmus Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, kathetergestützt Diagnostische Tracheobronchoskopie Endoskopische Operationen am Pankreasgang Therapeutische Drainage von anderen Organen und Geweben Rechtsherz-Katheteruntersuchung Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators Andere Operationen am Ösophagus Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation Biopsie ohne Inzision am Knochenmark Perkutane (Nadel-)Biopsie an Knochen Diagnostische Ösophagogastroskopie Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie Endosonographie des Pankreas Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege Endosonographie der Gallenwege Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Einfache endotracheale Intubation Diagnostische Ösophagoskopie 1-63a 45 Kapselendoskopie des Dünndarms Diagnostische Sigmoideoskopie Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie mit Kontrastmittel 30

32 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Andere Operation am Rektum Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Verwendung von MRT-fähigem Material Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dünndarmes Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße Endosonographie des Magens Andere Operationen am Magen Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums Endosonographische Feinnadelpunktion am Pankreas Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung Diagnostische Intestinoskopie (Endoskopie des tiefen Jejunums und Ileums) Hämodialyse Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung Applikation von Medikamenten, Liste Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Ösophagusmanometrie Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Gastrostomie Applikation von Medikamenten, Liste d 23 Andere perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen Untersuchung des Liquorsystems Diagnostische retrograde Darstellung der Pankreaswege Andere Operationen an den Gallengängen Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Ösophagus Andere Immuntherapie Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Magens Endosonographische Feinnadelpunktion am oberen Verdauungstrakt Diagnostische Rektoskopie Transfusion von Plasma und anderen Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle Komplexe differenzialdiagnostische transthorakale Stress-Echokardiographie Endosonographie des Ösophagus 31

33 OPS-301 Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: Operative Behandlung von Hämorrhoiden (Perkutane) Biopsie an Lymphknoten, Milz und Thymus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren Hypothermiebehandlung Zystostomie Therapeutische Injektion Manipulationen an der Harnblase Angiokardiographie als selbständige Maßnahme Diagnostische direkte Endoskopie der Gallenwege (duktale Endoskopie) (POCS) Spiroergometrie Gastrographie Arteriographie der Gefäße des Abdomens Andere Operationen am Pharynx Fremdkörperentfernung durch Endoskopie Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [ESWL] von Steinen in sonstigen Organen Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße 3-05g 5 Endosonographie des Herzens Optische Kohärenztomographie (OCT) Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM10 Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V AM08 Notfallambulanz (24h) AM07 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung 32

34 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas < 4 Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt < 4 Diagnostische Koloskopie < 4 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators < 4 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt 36,5 Vollkräfte 159,45205 (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 18,3 Vollkräfte 318,03278 Belegärzte und Belegärztinnen 0 Personen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ26 AQ27 AQ28 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen): Innere Medizin Innere Medizin und SP Gastroenterologie Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie Innere Medizin und SP Kardiologie Kommentar / Erläuterung: 33

35 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF07 ZF15 ZF30 Diabetologie Intensivmedizin Palliativmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person Gesundheits- und Krankenpfleger 3 Jahre 82,32 Vollkräfte 70,69970 und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und 1 Jahr 6 Vollkräfte 970,00000 Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Kommentar/ Erläuterung Nr. PQ04 PQ05 PQ07 PQ08 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher Kommentar / Erläuterung: akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Onkologische Pflege Operationsdienst Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP18 ZP04 Dekubitusmanagement Endoskopie/Funktionsdiagnostik 34