Supplementum VIII: Ordner «Infektionskrankheiten Diagnose und Bekämpfung» Schweizerischer Impfplan 2005 Stand: Januar 2005

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1 Supplementum VIII: Ordner «Infektionskrankheiten Diagnose und Bekämpfung» Schweizerischer Impfplan 2005 Stand: Januar 2005 Bundesamt für Gesundheit und Eidgenössische Kommission für Impffragen 1 Der Schweizerische Impfplan wird von der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF) [1] bestehend aus Pädiatern, Allgemeinmedizinern, Internisten, Infektiologen, Epidemiologen und Präventivmedizinern in Zusammenarbeit mit dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und Swissmedic regelmässig aufgrund neuer Entwicklungen von Impfstoffen, neuer Erkenntnisse über deren Wirksamkeit und Sicherheit, Veränderungen der epidemiologischen Lage in der Schweiz sowie basierend auf den Empfehlungen der WHO-Experten überarbeitet. Die in diesem Plan formulierten Impfempfehlungen zielen auf einen optimalen Impfschutz der Bevölkerung und jedes einzelnen Individuums ab. Eine Impfung wird nur empfohlen, wenn der Nutzen durch verhinderte Krankheiten und deren Komplikationen die mit den Impfungen verbundenen Risiken in jedem Fall um ein Vielfaches übertrifft. Der Impfplan wird jeweils zu Jahresbeginn neu herausgegeben, unabhängig davon, ob Änderungen vorgenommen wurden oder nicht. AKTUELLE ANPASSUNGEN 1. Varizellenimpfung [2] Die Empfehlungen zur Varizellenimpfung wurden einer eingehenden Analyse unterworfen [2]. Da 96% der Adoleszenten Antikörper gegen Varizellen aufweisen, treten nur 4% der Infektionen bei Erwachsenen auf, verlaufen aber in diesem Alter wesentlich schwerer. Die Häufigkeit von Hospitalisationen ist bei Erwachsenen um den Faktor 16, jene der Todesfälle um den Faktor 40 erhöht im Vergleich zu Kindern. Die wichtigsten Komplikationen sind sekundäre bakterielle Infektionen, Pneumonie, Meningitis, Cerebellitis und Enzephalitis. Erkrankungen während der Schwangerschaft können zu einem kongenitalen Varizellen-Syndrom oder einer perinatalen Varizellenerkrankung führen. Das Komplikationsrisiko ist insbesondere bei Personen mit immunsuppressiven Erkrankungen, unabhängig vom Alter, und bei Kindern mit Neurodermitis erhöht. Die EKIF empfiehlt die Varizellenimpfung Personen mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen durch eine Varizellenerkrankung. 1 Mitglieder: U. Ackermann, Bern; C. Aebi, Bern; R. Anderau, Neuchâtel; G. Bachmann, St. Gallen; H. Binz, Solothurn; D. Desgrandchamps, Baar; M. Gallacchi, Melide; U. Heininger, Basel; A. Marty-Nussbaumer, Luzern; L. Matter, Basel; K. Mühlemann, Bern; J. Roffler, Genf; C.-A. Siegrist, Genf; R. Steffen, Zürich; B. Vaudaux, Lausanne. Sekretariat: Bundesamt für Gesundheit, Sektion Impfungen. 2 Keine Aids definierende Krankheit, resp. CD4-Lymphozyten >500/µL im Alter 1 5 Jahre, >200/µL ab Alter 6 Jahre. Indikationen: 11- bis 15-jährige Jugendliche, welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben. Personen ab 12 Monaten, die nicht immun sind (IgG negativ) und ein erhöhtes Risiko von Komplikationen durch Varizellen haben: Personen mit Leukämie oder malignem Tumor (Impfung während klinischer Remission), vor einer immunsuppressiven Behandlung oder Organtransplantation, Kinder mit einer HIV-Infektion (vor Immundefizienz 2 ), Kinder mit schwerer Neurodermitis, Personen mit engem Kontakt zu oben genannten Patienten (Geschwister, Eltern), Medizinal- und Pflegepersonal (insbesondere der Bereiche Gynäkologie/Geburtshilfe, Pädiatrie, Onkologie, Intensivmedizin, Betreuung von immunsupprimierten Patienten). Nachholimpfung bei jungen Erwachsenen (<40 Jahren), welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben, insbesondere bei Frauen mit Kinderwunsch. Bei negativer oder unsicherer Anamnese können die IgG-Antikörper bestimmt werden. Die Varizellenimpfung wird gemäss diesen Empfehlungen von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung übernommen. Impfschema: Zwei Dosen im Abstand von mindestens vier Wochen. Die Varizellenimpfung kann gleichzeitig mit der Hepatitis-B-Impfung (2- oder 3-Dosen-Schema) und/oder der dt-impfung verabreicht werden. Bei Kindern unter 11 Jahren wird gegenwärtig eine einzelne Dosis als ausreichend angesehen. Die Impfung erfolgt subkutan. 2. FSME-Impfung (Frühsommer-Meningoenzephalitis, Zeckenenzephalitis) [3] Ab Januar 2005, d.h. sobald die Impfstoffe in die Spezialitätenliste aufgenommen sind, werden die Kosten für die FSME-Impfung bei Personen, die sich häufig in der Natur der Endemiegebiete aufhalten, von den Krankenversicherern im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung übernommen, gemäss den Empfehlungen der Schweizerischen Kommission für Impffragen und des Bundesamtes für Gesundheit vom März 2003 ( Die überwiegende Mehrheit der FSME-Erkrankungen tritt in bekannten Endemiegebieten auf. Der grösste Teil der Erkrankten wohnt auch in diesen Regionen und hat sich meistens auch dort infiziert. Neue Endemiegebiete konnten zwar in der Vergangenheit von Zeit zu Zeit beobachtet werden, die Ausbreitung erfolgte jedoch langsam und nicht etwa explosionsartig. Mit der Kostenüber- 1

2 2 nahme durch die Krankenversicherung soll primär die Durchimpfung bei jenen Personen erhöht werden, die in den bekannten Endemiegebieten wohnen und sich exponieren. Bei Kindern unter sechs Jahren ist eine Impfung im Allgemeinen nicht angezeigt, da schwerwiegende Erkrankungen in dieser Altersgruppe sehr selten sind. Priorität haben in diesem Alter die routinemässig empfohlenen Impfungen. Impfschema: Drei Dosen mit 0, 1 3, 9 12 Monaten (bezüglich Schnellimpfschema vgl. Fachinformationen). Auffrischimpfungen sind gegenwärtig noch alle drei Jahre empfohlen (neue Empfehlung in Diskussion). PRÄZISIERUNGEN ZU EINZELNEN IMPFUNGEN 1. Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) (vgl. Supplementum XII) [4] Empfohlen sind zwei Dosen im Alter von 12 und Monaten. Eine Nachholimpfung mit zwei Dosen wird allen nicht geimpften (nicht immunen) Personen im Alter unter 30 Jahren empfohlen. Nicht immune Personen im Alter von Jahren sollen mindestens eine Dosis erhalten. Über 40 Jahre alte Personen sind mit grösster Wahrscheinlichkeit immun, und eine Impfung ist nicht mehr angezeigt. Eine MMR-Impfung im Alter von 9 11 Monaten (oder gegebenenfalls ab dem 6. Monat) ist bei Säuglingen mit einem erhöhten Risiko einer Masernerkrankung in Betracht zu ziehen: bei Frühgeburten, Aufenthalt in Krippen, Exposition im Rahmen einer Epidemie oder bei gehäuftem Auftreten von Masern in dieser Altersgruppe. In Drittweltländern wird die Mehrzahl der Säuglinge mit neun Monaten geimpft. Verschiedene neuere Studien haben gezeigt, dass eine vorzeitige MMR-Impfung ein immunologisches Gedächtnis induziert, welches durch die zweite Dosis wirksam reaktiviert wird [5 7]. Die zweite Dosis wirkt hier als Booster und führt zu einer Erhöhung der Antikörpertiter auf Werte, die mit einer Impfung mit 12 Monaten vergleichbar sind. Im Falle einer Impfung im Alter unter 12 Monaten ist daher die Verabreichung einer zweiten Impfung im Alter von Monaten für eine vollständige MMR-Impfung ausreichend [5 7]. Da gegenwärtig kein monovalenter Rötelnimpfstoff zur Verfügung steht, empfiehlt die EKIF nicht immune Frauen im gebärfähigen Alter oder im Wochenbett mit dem kombinierten MMR-Impfstoff zu impfen. Eine Immunität gegen Masern und/oder Mumps stellt keine Kontraindikation für die MMR-Impfung dar: die vorhandenen Antikörper neutralisieren umgehend die Impfviren. 2. Pertussisimpfung Eine Auffrischimpfung gegen Pertussis für Jugendliche und Erwachsene wird gegenwärtig nicht empfohlen. Hingegen soll eine fehlende vierte oder fünfte Dosis mit dem dtp a-impfstoff nachgeholt werden. Ist gleichzeitig auch eine Polio-Auffrischimpfung notwendig, soll der monovalente IPV- oder der kombinierte dtp a-ipv-impfstoff verwendet werden. FÜR RISIKOGRUPPEN / RISIKOSITUATIONEN EMPFOHLENE IMPFUNGEN 1. Für Auslandreisende bestehen internationale Impfvorschriften und Empfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgruppe für reisemedizinische Beratung (vgl. Supplementum VI) [8,9]. 2. Die Meningokokkenimpfung ist empfohlen für Personen mit medizinischen oder beruflichen Risikofaktoren [10,11]: Defizite der Terminalfaktoren des Komplementsystems, Defekte bei der Komplementaktivierung des alternativen Wegs, homozygote Protein-S- und -C-Defizite, funktionelle oder anatomische Asplenie, mangelnde Immunantwort auf Polysaccharide. Angestellte in mikrobiologischen Labors mit einem potenziellen Expositionsrisiko gegenüber Meningokokken-Suspensionen. Weitere Indikationen: Rekruten, Reisen (>1 Monat) in ein Endemiegebiet oder Aufenthalt in einem Epidemiegebiet. Impfung von Kontaktpersonen: nahe Kontaktpersonen eines sicheren oder wahrscheinlichen Falls durch Meningokokken der Serogruppe C oder unbekannter Serogruppe. Kinder und deren BetreuerInnen in einer Krippe, SchülerInnen und deren LehrerInnen in einer Klasse, wenn zwei sichere oder wahrscheinliche Fälle innerhalb von 12 Wochen auftraten und ein Fall durch Serogruppe C, der andere durch Serogruppe C oder unbekannte Serogruppe bedingt war. 3. Die Grippeimpfung ist in erster Linie indiziert für Personen mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen durch eine Influenzaerkrankung (Patienten mit chronischen Herz-Lungen-Krankheiten, chronischen Stoffwechselstörungen, Niereninsuffizienz, Immunsuppression usw.) und für Personen, die eine Grippe auf oben genannte Patienten übertragen können (Medizinal- und Pflegepersonal, Angehörige usw.), sowie für Personen über 65 Jahre [12]. 4. Die Pneumokokkenimpfung ist in erster Linie indiziert für Personen mit erhöhtem Risiko einer Pneumokokkenerkrankung (Patienten mit chronischen Herz-Lungen-Krankheiten, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, HIV-Infektion, anatomischer oder funktioneller Asplenie,

3 immunologischen Störungen mit einer verminderten Immunantwort auf Polysaccharide usw.), sowie für Personen über 65 Jahre [13 15]. Diese Indikationen wurden im 2003 ergänzt: Personen mit bestehendem oder geplantem Cochlea-Implantat, mit einer Missbildung der Schädelbasis, Säuglinge mit einem Geburtsgewicht <1500 g und Frühgeborene (<32. Woche) [16]. 5. Die FSME-Impfung (Frühsommer-Meningoenzephalitis, Zeckenenzephalitis) ist empfohlen für Erwachsene und Kinder ab sechs Jahren, die sich häufig aus beruflichen Gründen oder in der Freizeit in der Natur der Endemiegebiete aufhalten ( Bei Kindern unter sechs Jahren ist eine Impfung im Allgemeinen nicht angezeigt, da schwere Erkrankungen in dieser Altersgruppe sehr selten sind. Allgemeine Prophylaxe: Gut abschliessende Kleidung, Repellentien, Meiden des Unterholzes, nach Exposition Absuchen von Kleidung und Körper nach Zecken, Zecken möglichst schnell entfernen, Desinfektion. 6. Die BCG-Impfung wird aufgrund der epidemiologischen Situation nur noch für spezielle Risikogruppen empfohlen (Neugeborene und Säuglinge unter zwölf Monaten, wenn die Eltern aus einem Land mit hoher Tuberkuloseprävalenz [Afrika, Asien, Südamerika, Osteuropa, Portugal] kommen und wahrscheinlich wieder dorthin zurückkehren). Die Empfehlungen zur BCG-Impfung werden durch die Lungenliga Schweiz ausgearbeitet [17]. BEI DEN IMPFUNGEN IST FOLGENDES ZU BEACHTEN: 1. Definitionen Primovakzination: Anzahl der Impfdosen, die für einen Sofortschutz und die Ausbildung eines immunologischen Gedächtnisses erforderlich sind. Auffrischimpfung (Booster): Dosen für die Verlängerung des Impfschutzes durch Reaktivierung des immunologischen Gedächtnisses. 2. Zeitlicher Abstand zwischen den Impfungen Die gleichzeitige Verabreichung verschiedener Impfstoffe in einem bestimmten Alter ist aus immunologischen Gründen ohne Erhöhung der Nebenwirkungsrate möglich. Die verschiedenen Impfstoffe, welche nicht schon als kombinierte Produkte verfügbar sind, sollen an verschiedenen Stellen appliziert und dürfen keinesfalls gemischt werden. Sofern ein Intervall zwischen verschiedenen Impfungen gewünscht wird, soll dieses bei Lebendimpfstoffen mindestens vier Wochen betragen. Bei inaktivierten Impfstoffen ist dieser Abstand nicht nötig. 3. Impfschema für Kinder ab einem Jahr und nicht geimpfte Erwachsene (vgl. Tabelle) Im Schweizerischen Impfplan sind für die Impfung gegen DTP/Polio für Säuglinge drei Dosen für die Primovakzination und zwei Auffrischimpfungen bis zum Alter von sieben Jahren vorgesehen. Die sechste dt-dosis, die zwischen 11 und 15 Jahren verabreicht wird, entspricht bereits der Auffrischimpfung, die alle zehn Jahre empfohlen ist. Da verspätete Impfungen ein ernsthaftes Risiko mit sich bringen (Pertussis, invasive Erkrankungen durch Haemophilus influenzae Typ b), sind klinische Studien zur Feststellung der minimal notwendigen Dosen bei einer verspätet durchgeführten Impfung vom ethischen Standpunkt aus nicht vertretbar. Nach dem aktuellen Wissensstand über die Entwicklung des Immunsystems findet die Reifung des Immunsystems im Wesentlichen in den beiden ersten Lebensjahren statt. Klinische Studien mit Kombinationsimpfstoffen, die nach den in anderen europäischen Ländern geltenden Impfschemata durchgeführt wurden, zeigten, dass das Impfschema eine Dosis weniger enthalten kann, wenn das Verabreichungsintervall zwischen der zweiten und der dritten Dosis sechs Monate beträgt und die dritte Dosis im Alter von mindestens einem Jahr verabreicht wird. Dieses Intervall ermöglicht den durch die ersten Dosen stimulierten B-Lymphozyten, ihre funktionale Leistungsfähigkeit (Avidität) zu steigern; die effizientesten Lymphozyten werden selektioniert und durch die folgende Impfdosis reaktiviert. DTP a-/dtp a-/dt-ipv-impfung Ungeimpfte Kinder im Alter von einem bis fünf Jahren erhalten demnach bis zu ihrem achten Geburtstag vier Dosen DTP a/ipv in Abständen von 0, 2, 8 Monaten und im Alter von 4 7 Jahren (mindestens zwei Jahre nach der ersten Auffrischimpfung); danach gemäss Routineimpfplan. Die noch nicht geimpften Kinder im Alter von 6 bis 10 Jahren erhalten die drei ersten Dosen (DTP a/dt/ipv) in Abständen von 0, 2, 8 Monaten und die vierte Dosis im Alter von 11 bis 15 Jahren (mindestens zwei Jahre nach der dritten Dosis). Ab dem Alter von 8 Jahren wird mit einer geringeren Dosis des Diphtherie-Antitoxins (d) geimpft. Elfjährige und ältere Kinder sowie Erwachsene erhalten drei Dosen (dt/ipv) mit 0, 2, 8 Monaten und in der Folge eine dt-auffrischimpfung alle zehn Jahre. Eine IPV-Auffrischimpfung ist bei über zehnjährigen Kindern und Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko notwendig, beispielsweise bei Reisen in ein Endemiegebiet [8, 9,18]. Die Anzahl der Dosen bei einer unterbrochenen Impfung ist vom Alter abhängig, in dem die Primovakzination verabreicht wurde (<1 Jahr / 1 Jahr). 3

4 4 Impfung gegen H. influenzae Typ b Die Hib-Impfung ist bis zum Alter von 5 Jahren indiziert. Kinder im Alter von 12 bis 14 Monaten erhalten zwei Dosen, solche zwischen 15 Monaten und 5 Jahren eine Dosis. Für jüngere Kinder sind die vom BAG veröffentlichten Empfehlungen zu beachten [19]. MMR-Impfung Die MMR-Impfung umfasst zwei Dosen. Eine Nachholimpfung mit zwei Dosen wird allen nicht geimpften (nicht immunen) Personen im Alter unter 30 Jahren empfohlen. Nicht immune Personen im Alter von Jahren sollen mindestens eine Dosis erhalten. Diese Empfehlung gilt insbesondere für das Medizinal- und Pflegepersonal, zu ihrem eigenen Schutz und zum Schutz der Patienten. In Spitälern besteht zudem das Risiko nosokomialer Infektionen [4]. Über 40 Jahre alte Personen sind mit grösster Wahrscheinlichkeit immun, und eine Impfung ist nicht mehr angezeigt. Die MMR-Impfung kann gefahrlos und ohne vermehrt Beschwerden zu verursachen allen Personen verabreicht werden, die bereits die eine oder andere (oder mehrere) der drei Krankheiten durchgemacht haben oder bereits die eine oder andere (oder mehrere) Impfungen erhalten haben. Die zum Impfzeitpunkt allenfalls vorhandenen Antikörper neutralisieren die Impfviren. Da gegenwärtig kein monovalenter Rötelnimpfstoff zur Verfügung steht, empfiehlt die EKIF nicht immune Frauen im gebärfähigen Alter oder im Wochenbett mit dem kombinierten MMR-Impfstoff zu impfen. Varizellenimpfung [2] Die Varizellenimpfung wird empfohlen für 11- bis 15-jährige Jugendliche, welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben, und für Personen, die nicht immun sind (IgG negativ) und ein erhöhtes Risiko von Komplikationen durch Varizellen haben (vgl. 1. Seite). Eine Nachholimpfung ist empfohlen für junge Erwachsene (<40 Jahren), welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben, insbesondere für Frauen mit Kinderwunsch. Für Erwachsene und Kinder ab 11 Jahren sind zwei Dosen im Abstand von mindestens vier Wochen notwendig. Bei Kindern unter 11 Jahren wird gegenwärtig eine einzelne Dosis als ausreichend angesehen. 4. Kontraindikationen (vgl. Supplementum XVI) [20] Bei hohem Fieber soll vorübergehend von einer Impfung abgesehen werden. Lebendimpfstoffe sollten grundsätzlich nicht an Personen mit einer Immunschwäche verabreicht werden. Die MMR- und Varizellenimpfung ist nur für asymptomatische HIV-positive Personen empfohlen. Während der Schwangerschaft stellen inaktivierte Impfstoffe kein besonderes Risiko dar; eine Impfung sollte aber nur bei klarer Indikation erfolgen. Lebendimpfstoffe sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Eine unabsichtlich erfolgte Impfung stellt allerdings kein besonderes Risiko dar. Überempfindlichkeitsreaktionen können durch verschiedene Impfstoffkomponenten ausgelöst werden. Bei Verdacht auf eine Hypersensibilität sind die Angaben des Herstellers zu beachten. DTP a-impfung und Enzephalopathie: (Präzisierungen zum Supplementum XVI) [20] Kontraindikationen: Enzephalopathie (z.b. Koma, Verminderung des Bewusstseins, länger dauernde Krämpfe) innert sieben Tagen nach früherer DTP/DTP a-dosis ist eine absolute Kontraindikation für weitere Pertussisimpfungen (P/P a). Die Verabreichung der DT-Impfung wird empfohlen, sobald der neurologische Status besser definiert und stabilisiert ist. Vorsichtsmassnahmen: Unklare oder progrediente neurologische Erkrankung (inkl. infantile Spasmen, unkontrollierte Epilepsie, fortschreitende Enzephalopathie). Die Verabreichung der DTP a-impfung wird empfohlen, sobald der neurologische Status besser definiert und stabilisiert ist. Die Impfung ist möglich, respektive empfohlen, sobald für den Arzt und die Eltern klar ist, dass die Impfung kein zusätzliches Risiko bedeutet, sondern vor einer potenziell schweren Krankheit schützt. Varizellenimpfung: Kontraindikationen und Vorsichtmassnahmen [2] Kontraindikationen: Anaphylaktische Reaktion auf frühere Varizellenimpfung oder auf einen Impfstoffbestandteil, zelluläre Immundefizienz, fortgeschrittene HIV-Infektion und Aids (CD4-Lymphozyten <500/µL im Alter 1 5 Jahre, <200/µL ab Alter 6 Jahre), Schwangerschaft. Vorsichtsmassnahmen: Nach einer Behandlung mit Immunglobulinen oder Blutprodukten ist eine Karenz von mindestens fünf Monaten einzuhalten. Nach einer Impfung soll eine Schwangerschaft bis einen Monat nach der zweiten Dosis verhütet werden. Bei einer schwereren akuten Erkrankung ist die Impfung zu verschieben. 5. Unerwünschte Impferscheinungen (UIE) (vgl. Supplementum XVI) [20] Die empfohlenen Impfungen sind sicher und wirksam. Entzündliche Lokalreaktionen werden jedoch häufig beobachtet. Schwere Komplikationen sind dagegen äusserst selten. Der Nutzen verhinderter Krankheiten und deren Komplikationen übertrifft die mit den Impfungen verbundenen Risiken in jedem Fall um ein Vielfaches. Definition: UIE sind Symptome, klinische Zeichen, abnorme Laborergebnisse oder andere Manifestationen, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung aufgetreten sind, unabhängig davon, ob ein kausaler Zusammenhang besteht oder nicht.

5 Untersuchung: UIE sind wie andere Gesundheitsprobleme abzuklären. Sind diese schwerwiegenderer Art (z.b. Meningitis) und im Anschluss an eine abgeschwächte Lebendimpfung aufgetreten, soll ein mikrobiologischer Erregernachweis angestrebt werden. Bei schwereren immunologischen Reaktionen soll ein Spezialist konsultiert werden. Obligatorische Meldung: Seit 1987 gehörten UIE zu den meldepflichtigen Krankheiten gemäss Verordnung über die Meldung übertragbarer Krankheiten. Seit Januar 2002 ist das Schweizerische Heilmittelinstitut (Swissmedic) für die Überwachung der Nebenwirkungen von Medikamenten, Impfstoffen und Blutprodukten zuständig. Ärztinnen und Ärzte müssen folgende UIE umgehend melden: potenziell schwerwiegende oder bisher unbekannte UIE, lebensbedrohliche UIE und Todesfälle, allfällige Produktionsfehler. Das Meldeformular kann auf folgender Internetseite heruntergeladen werden: Die Meldungen sind an eines der fünf Universitätsinstitute für Klinische Pharmakologie und Toxikologie oder an das Pharmakovigilanzzentrum Lugano zu senden. Diese Institute leiten die eingegangenen Meldungen an das Schweizerische Heilmittelinstitut weiter, welches die Daten in einer zentralen Datenbank erfasst und analysiert. Dringliche Meldungen sind gleichzeitig auch an Swissmedic zu senden. Es wird empfohlen, für die Meldungen von UIE weiterhin die nachfolgenden Richtlinien zu berücksichtigen: Zu melden sind, unabhängig von der Beurteilung eines kausalen Zusammenhangs, grundsätzlich alle schwereren Reaktionen/Ereignisse, die: innerhalb von acht Wochen nach einer Impfung auftreten und der Hauptanlass für eine Arztkonsultation sind und nicht eindeutig durch eine andere Ursache bedingt sind. Zu melden sind insbesondere ausgeprägte Lokalreaktionen, systemische Reaktionen, Organreaktionen (z.b. Neuritis, Arthritis, Thrombopenie), Reaktionen, die von einer Hospitalisation, von bleibenden Schädigungen oder vom Tod gefolgt sind, sowie alle in der Fachinformation (Arzneimittelkompendium der Schweiz) aufgeführten Ereignisse. Nicht zu melden sind leichtere Reaktionen wie Fieber <39 C, begrenzte Lokalreaktionen, Exantheme (Masern, Röteln), leichte Kopfschmerzen oder Schwindelgefühle, ausser es wird eine unübliche Häufung solcher Reaktionen beobachtet. 6. Gebrauchsanweisung Es wird empfohlen, bezüglich Kontraindikationen, Applikationsart und Aufbewahrung regelmässig die Packungsbeilagen zu konsultieren, da diese im Verlauf der Zeit ändern können. 5

6 SCHWEIZERISCHER IMPFPLAN 2005 Stand Januar 2005 Empfohlen von der Eidgenössischen Kommission für Impffragen und dem Bundesamt für Gesundheit. Alter 1) Diphtherie (D) Haemophilus Poliomyelitis Masern (M) Hepatitis B Varizellen Tetanus (T) influenzae Mumps (M) (HB) Pertussis (P) Serotyp b 7) Röteln (R) Geburt 13) 2 Monate DTP a Hib IPV 14) 4 Monate DTP a Hib IPV 14) 6 Monate DTP a Hib IPV 14) 12 Monate MMR 10) Monate DTP a Hib IPV MMR 4 7 Jahre DTP a 3) IPV 11) 10) 14) Jahre dt/dtp a 4) 5) 8) 11) HB Erwachsene 18) dt 14) 16) 6) 9) 1 15) 17) 6 1) Zur Präzisierung des Alters: 4 7 Jahre bedeutet vom 4. Geburtstag bis zum Tag vor dem 8. Geburtstag. Unter 7 Jahre bedeutet bis zum Tag vor dem 7. Geburtstag. Über 7 Jahre bedeutet ab dem 8. Geburtstag. Alle für dieses Alter empfohlenen Impfstoffe können in Form von Kombinationsimpfstoffen verabreicht werden. 3) Die fünfte DTP a-dosis sollte vorzugsweise vor Eintritt des Kindes in den Kindergarten oder spätestens vor Eintritt in die Schule verabreicht werden. Sie kann jedoch in jedem Alter mit dem dtp a-impfstoff nachgeholt werden. 4) Aufgrund der ausgeprägteren lokalen Reaktionen, wird ab dem 8. Geburtstag mit einer geringeren Diphtherie-Antitoxin-Dosis (d) geimpft. 5) Eine Auffrischimpfung gegen Pertussis für Jugendliche und Erwachsene wird gegenwärtig nicht empfohlen. Hingegen soll eine fehlende vierte oder fünfte Dosis mit dem dtp a-impfstoff nachgeholt werden. 6) Eine Auffrischimpfung ist alle 10 Jahre empfohlen. Bei tetanusgefährdeten Verletzungen ist eine Auffrischimpfung angezeigt, wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind. Der Kombinationsimpfstoff dt (oder DTP a für Kinder <8 Jahren) wird empfohlen (siehe Tabelle). 7) Für ungeimpfte Kinder im Alter von 15 Monaten bis 5 Jahren ist eine einzige Dosis des Konjugat-Impfstoffes ausreichend. Bei Kleinkindern im Alter von 12 bis 14 Monaten wird die Verabreichung zweier Dosen in einem Intervall von mindestens 2 Monaten empfohlen [19] 8) Nur Nachholimpfung, die sechste Dosis wird nicht mehr empfohlen [18, 21] 9) Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind bei Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich. Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die mit dem Poliovirus arbeiten. Eine Auffrischimpfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt [18]. 10) Kombinationsimpfung gegen Masern, Mumps und Röteln (2 Dosen). Erste Dosis mit 12 Monaten, zweite Dosis mit 15 bis 24 Monaten, jedoch frühestens einen Monat nach der ersten Dosis. Die MMR-Impfung sollte vor Eintritt des Kindes in den Kindergarten oder spätestens vor Eintritt in die Primarschule abgeschlossen sein. Sie kann aber in jedem Alter nachgeholt werden [4]. 11) Nachholimpfung (eine oder zwei Dosen, je nach Anzahl früher erhaltener Dosen). 1 Nachholimpfung (2 Dosen für ungeimpfte Personen): alle nicht geimpften (nicht immunen) unter 30 Jahre alten Personen (30- bis 40- Jährige: mind. 1 Dosis), Frauen im gebärfähigen Alter oder Wöchnerinnen. Besonders zu empfehlen ist die Impfung für beruflich exponierte Personen, welche diese Infektionen auf Schwangere und andere Risikopatienten übertragen können (z.b. in Frauenspitälern, Kinderkliniken, usw.). Die MMR-Impfung darf bei bekannter Schwangerschaft nicht verabreicht werden. 13) Neugeborene von HBsAg positiven Müttern. Erste Dosis bei Geburt zusammen mit HB-Immunglobulin. Zweite und dritte Dosis mit 1 resp. 6 Monaten. Serologische Kontrolle mit 7 12 Monaten [22]. 14) Die Hepatitis-B-Impfung ist prioritär für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren empfohlen (3 Dosen mit 0, 1, 6 Monate). Die HB- Impfung kann aber in jedem Alter verabreicht werden. Für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren ist auch ein Impfschema mit zwei Dosen (Erwachsenendosis, 0 und 4 bis 6 Monate) möglich, jedoch nur mit den für dieses 2-Dosen-Schema zugelassenen Produkten. Die HB-Impfung ist auch bei Säuglingen mit einem kombinierten Impfstoff möglich (4 Dosen mit 2, 4, 6 und Monaten). Die Impfung der Risikogruppen und das pränatale Screening müssen weitergeführt werden [22]. 15) Nachholimpfung für junge Erwachsene oder Impfung von Erwachsenen, die einem Risiko ausgesetzt sind [22]. 16) Die Varizellenimpfung ist empfohlen für 11- bis 15-jährige Jugendliche, welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben. Die Impfung erfordert zwei Dosen im Abstand von mindestens vier Wochen. Die Injektion erfolgt subkutan [2]. 17) Nachholimpfung bei jungen Erwachsenen (<40 Jahren), welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben, insbesondere bei Frauen mit Kinderwunsch [2]. Bei negativer oder unsicherer Anamnese können die IgG-Antikörper bestimmt werden. 18) Die Grippe- und Pneumokokkenimpfung ist für alle Erwachsenen über 65 Jahren empfohlen [12 14].

7 IMPFSCHEMA FÜR EINJÄHRIGE UND ÄLTERE KINDER SOWIE FÜR UNGEIMPFTE ERWACHSENE Stand Januar 2005 Impfstoff Anzahl Primovakzination 1. Auffrischimpfung 2. Auffrischimpfung Alter Dosen (Alter) DTP a 1 5 Jahre 4 0, 2 Monate 8 Monate 1) 4 7 Jahre DTP a/dt 6 10 Jahre 4 0, 2 Monate 8 Monate Jahre 3) dt 11 Jahre und Erwachsene 3 0, 2 Monate 8 Monate 3) IPV 1 5 Jahre 4 0, 2 Monate 8 Monate 4 7 Jahre 4) 6 10 Jahre 4 0, 2 Monate 8 Monate Jahre 4) 11 Jahre und Erwachsene 3 0, 2 Monate 8 Monate 5) MMR 6) 2 0, 1 Monat Hib 7) 1 5 Jahre 1 2 0, ( Monate HB 8) 3 0, 1, 6 Monate Jahre ( (0, 4 6 Monate) Varizellen 9) 2 0, 1 Monat 11 Jahre und Erwachsene 1) Mindestens 2 Jahre nach der ersten Auffrischimpfung. Weitere Auffrischimpfung mit dtp a im Alter von 11 bis 15 Jahren, dann mit dt alle 10 Jahre. Aufgrund der ausgeprägteren lokalen Reaktionen, wird ab dem 8. Geburtstag mit einer geringeren Diphtherie-Antitoxin-Dosis (d) geimpft. 3) Mindestens 2 Jahre nach der ersten Auffrischimpfung. Kinder, die aufgrund ihres Alters 3 Pertussisimpfungen erhalten haben, sollen als vierte Dosis den dtp a-impfstoff erhalten. Weitere Auffrischimpfungen mit dt alle 10 Jahre. 4) Mindestens 2 Jahre nach der ersten Auffrischimpfung. Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind bei Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich. Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die mit dem Poliovirus arbeiten. Eine Auffrischimpfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt [18]. 5) Die Impfung von Jugendlichen ab 11 Jahren und Erwachsenen umfasst drei Dosen. Weitere Auffrischimpfungen gegen Poliomyelitis sind bei Erwachsenen nur bei einem erhöhten Risiko erforderlich. Dies betrifft Reisende in Endemiegebiete und Personen, die mit dem Poliovirus arbeiten. Eine Impfung ist erst 10 Jahre nach der letzten Dosis angezeigt [18]. 6) Die MMR-Impfung umfasst 2 Dosen. Erste Dosis mit 12 Monaten, zweite Dosis frühestens einen Monat nach der ersten Dosis. Die MMR-Impfung sollte vor Eintritt des Kindes in den Kindergarten oder spätestens vor Eintritt in die Primarschule abgeschlossen sein. Sie kann aber in jedem Alter nachgeholt werden. Erwachsene: alle nicht geimpften (nicht immunen) unter 30 Jahre alten Personen (30- bis 40-Jährige: mind. 1 Dosis), Frauen im gebärfähigen Alter oder Wöchnerinnen. Besonders zu empfehlen ist die Impfung für beruflich exponierte Personen, welche diese Infektionen auf Schwangere und andere Risikopatienten übertragen können (z.b. in Frauenspitälern, Kinderkliniken, usw.). Die MMR- Impfung darf bei bekannter Schwangerschaft nicht verabreicht werden [4,7]. 7) Verabreichung von 2 Dosen im Alter von 12 bis 14 Monaten, eine Dose im Alter von 15 Monaten bis 5 Jahren, 0 Dosen >5 Jahre. 8) Die Hepatitis-B-Impfung ist prioritär für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren empfohlen (3 Dosen mit 0, 1, 6 Monate). Die HB- Impfung kann aber in jedem Alter verabreicht werden. Für Jugendliche im Alter von 11 bis 15 Jahren ist auch ein Impfschema mit zwei Dosen (Erwachsenendosis, 0 und 4 bis 6 Monate) möglich, jedoch nur mit den für dieses 2-Dosen-Schema zugelassenen Produkten. Die HB-Impfung ist auch bei Säuglingen möglich (4 Dosen mit 2, 4, 6 und Monaten). Die Impfung der Risikogruppen und das pränatale Screening müssen weitergeführt werden [22]. 9) Die Varizellenimpfung ist empfohlen für 11- bis 15-jährige Jugendliche, welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben. Eine Nachholimpfung ist empfohlen bei jungen Erwachsenen (<40 Jahren), welche die Varizellen anamnestisch nicht durchgemacht haben, insbesondere bei Frauen mit Kinderwunsch. Im Weiteren ist die Impfung empfohlen für Personen, die nicht immun sind (IgG negativ) und ein erhöhtes Risiko von Komplikationen durch Varizellen haben [2]. 7

8 TETANUS-PROPHYLAXE BEI VERLETZUNGEN Für Personen, die mindestens drei Dosen des Tetanusimpfstoffes erhalten haben, wird im Fall einer Verletzung eine dt-auffrischdosis (ab 8 Jahren), bzw. eine DTP a-ipv- Auffrischdosis (<8 Jahre) empfohlen, wenn die letzte Impfung mehr als 5 Jahre zurückliegt (>10 Jahre im Falle von sauberen leichten Wunden). Für Personen, die weniger als drei Dosen des Tetanusimpfstoffes erhalten haben oder deren Impfstatus unbekannt ist, wird die Verabreichung einer Dosis dt (ab 8 Jahren) oder DTP a-ipv (<8 Jahre) und ergänzend die Verabreichung von Tetanus- Immunglobulin empfohlen (bei sauberen leichten Wunden sind Immunglobuline nicht notwendig). Die Verabreichung von monovalentem T-Impfstoff sollte im Falle einer Verletzung vermieden werden, besonders bei kleinen Kindern, bei denen die Impfung gegen Diphtherie, Pertussis und Poliomyelitis gemäss Impfplan noch nicht abgeschlossen ist. Bei unvollständiger Impfung ist anschliessend der Impfschutz zu vervollständigen. Impfstatus Saubere, leichte Wunden Alle anderen Wunden 1) dt IgG 3) dt IgG 3) < 3 Dosen/unbekannt ja nein ja ja 3 Dosen ja/nein 4) nein ja/nein 5) nein 1) Dazu gehören tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z.b. Quetsch-, Riss-, Stich-, Schusswunden) sowie schwere Verbrennungen oder Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte. Verabreichung eines Kombinationsimpfstoffes mit Diphtherie. Bei Kindern unter 8 Jahren Verabreichung einer Kombination mit Diphtherie (D, Kinderdosierung), Pertussis (P a) und Polio (IPV). 3) IgG: Tetanus-Immunglobulin. 4) Auffrischimpfung, falls letzte Dosis mehr als 10 Jahre zurückliegt. 5) Auffrischimpfung, falls letzte Dosis mehr als 5 Jahre zurückliegt. 8

9 FÜR RISIKOGRUPPEN / RISIKOSITUATIONEN EMPFOHLENE IMPFUNGEN (Erhöhtes Risiko von Komplikationen und/oder erhöhtes Expositionsrisiko) Bemerkung: Eine Risikogruppe/-situation ist definiert als erhöhtes Risiko im Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung, deren Risiko gering, mässig oder hoch sein kann. Die spezifischen Reiseimpfungen resp. -indikationen sind nicht berücksichtigt. 1. Erhöhtes Risiko von Komplikationen Hepatitis B Hepatitis A Varizellen Influenza Pneumokokken Meningokokken FSME Tollwut Tuberkulose Neugeborene von Chronische Junge Erwachsene Personen >65 Jahre Personen >65 Jahre Anatomische oder Neugeborene und HBsAG-positiven Hepatopathien (<40 Jahre), welche funktionelle Asplenie, Säuglinge unter zwölf Müttern die Varizellen Hyposplenie Monaten aus Ländern anamnestisch nicht Chronische Herz- oder Frühgeburten (Sichelzellanämie) hoher durchgemacht haben, Lungenkrankheiten (<32 Wochen) Tuberkuloseprävalenz, Chronische insbesondere Frauen Geburtsgewicht die wahrscheinlich Hepatopathien mit Kinderwunsch <1500 g wieder dorthin Niereninsuffizienz Gewisse zurückkehren Immunmangelsyndrome Immunsuppression Kinder mit schwerer Chronische Herz- oder (mangelnde Neurodermitis Hämoglobinopathie Lungenkrankheiten Immunantwort auf Polysaccharide) Leukämien, Lymphome, Myelome Immunsuppression Gewisse kongenitale jeder Genese oder erworbene (HIV) Immunmangelsyndrome Defizite der Medikamentöse Terminalfaktoren des Immunsuppression Metabolische Komplementsystems (Transplantation, Erkrankungen chron. Erkrankungen) Anatomische oder funktionelle Asplenie, Hyposplenie Defekte bei der HIV-Infektion: (Sichelzellenanämie) Komplementaktivierung asymptomatische oder des alternativen Wegs ohne Medikamentöse Immunsuppression Immunsuppression (Transplantation, Koagulopathien mit chron. Erkrankungen) homozygotem Protein- S- oder -C-Defizit Missbildungen der Schädelbasis, Liquorfistel Cochlea-Implantat Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz Diabetes 9

10 10 2. Erhöhtes Expositionsrisiko und/oder Übertragungsrisiko Hepatitis B Hepatitis A Varizellen Influenza Pneumokokken Meningokokken FSME Tollwut Tuberkulose Medizinalpersonal Enge Medizinal- und Medizinal- und Angestellte in Erwachsene und Kinder Tierärzte (inkl. Kontaktpersonen Pflegepersonal Pflegepersonal mikrobiologischen ab 6 Jahren, die sich Studenten, Laboratorien beruflich oder in der Praxisangestellte) Angestellte Freizeit häufig in in medizinischen Angestellte in Endemiegebieten Laboratorien mikrobiolo- Familienangehörige Familienangehörige aufhalten gischen von Personen mit von Personen mit Kontaktpersonen und Exponierte Tierpfleger, Laboratorien einem erhöhten Risiko einem erhöhten Risiko Familienangehörige -händler, einer erkrankten Person -seuchenpolizisten Drogen- Drogenkonsumenten konsumenten Personen mit Männer, die mit Fledermausforscher häufig andern Männern Rekruten und -schützer wechselnden Geschlechts- Sexualpartnern verkehr haben Enge Laborpersonal Kontaktpersonen (Tollwut-Diagnostik, von HBsAG- -Forschung, positiven Personen -Impfstoffherstellung) Sozialarbeiter, Polizei, Gefängnispersonal mit häufigem Kontakt zu Drogenkonsumenten Geistig behinderte Personen in Heimen und deren BetreuerInnen

11 LITERATUR 1. Bundesamt für Gesundheit. Übertragbare Krankheiten. Die neue Eidgenössische Kommission für Impffragen hat zum ersten Mal getagt. Bull BAG 2004; Nr.46: Bundesamt für Gesundheit. Übertragbare Krankheiten. Varizellenimpfung. Empfehlungen der Schweizerischen Kommission für Impffragen (SKIF) und des Bundesamtes für Gesundheit (BAG). Bull BAG 2004; Nr.45: Bundesamt für Gesundheit. Empfehlungen zur Impfung gegen Zeckenenzephalitis. März infekt/impfung/vaccs/d/index.htm. 4. Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum XII. Prävention von Masern, Mumps und Röteln. BAG, Bern, Ceyhan M, Kanra G, Erdem G, Kanra B. Immunogenicity and efficacy of one dose measles-mumps-rubella (MMR) vaccine at twelve months of age as compared to monovalent measles vaccination at nine months followed by MMR revaccination at fifteen months of age. Vaccine 2001; 19: Gans H, Yasukawa L, Rinki M et al. Immune responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9, and 12 months. J Infec Dis 2001; 184: Klinge J, Lugauer S, Korn K, Heininger U, Stehr K. Comparison of immunogenicity and reactogenicity of a measles, mumps and rubella (MMR) vaccine in German children vaccinated at 9 11, or months of age. Vaccine 2000; 18: Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum VI. Impfungen für Auslandreisen. BAG, Bern, 2005 (in Vorbereitung). 9. Bundesamt für Gesundheit. Reisemedizin: Impfungen und Malariaschutz bei Auslandreisen. Bull BAG 2005; Nr.9; Bundesamt für Gesundheit. Prävention von invasiven Meningokokkeninfektionen. Bull BAG 2001; Nr.46: Bundesamt für Gesundheit. Meningokokkeninfektionen: Impfschema für Personen mit Risikofaktoren. Bull BAG 2002; Nr. 50: Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum XIII. Empfehlungen zur Grippeprävention. BAG, Bern, Mühlemann K, Francioli P und die Kommission für Epidemiologie von Infektionskrankheiten. Die Prävention von Pneumokokkeninfektionen durch die Impfung. Schweiz Ärztezeitung 2000; 81: Bundesamt für Gesundheit. Empfehlungen für die Pneumokokken-Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff. Bull BAG 2000; Nr. 42: Bundesamt für Gesundheit. Pneumokokkenimpfung bei Kindern unter 5 Jahren. Bull BAG 2001; Nr.29: Bundesamt für Gesundheit. Pneumokokkenimpfung bei Kindern unter 5 Jahren: Ergänzungen zu den Empfehlungen aus dem Jahr Bull BAG 2003; Nr. 35: Rieder H, Zellweger J.-P, Quadri FD, Desgrandchamps D. Früherfassung und Behandlung der Tuberkuloseinfektion BCG-Impfung. Schweiz Med Forum 2003; Nr. 23: Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum VIII. Impfplan für routinemässige Schutzimpfungen. BAG, Bern, Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum VII. Empfehlungen zur Prävention von Haemophilus influenzae Typ b- Infektionen bei Kindern. BAG, Bern, Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum XVI. Allgemeine Empfehlungen zu Impfungen. BAG, Bern, Bundesamt für Gesundheit. Ergänzung zum Supplementum III «Poliomyelitisimfpung» vom März Neue Empfehlungen zur Poliomyelitisimpfung. Bull BAG 1999; Nr.43: Bundesamt für Gesundheit. Ordner «Infektionskrankheiten: Diagnose und Bekämpfung», Supplementum II. Empfehlungen zur Hepatitis-B-Impfung. BAG, Bern,