Ambulant Privatpatient Plan B - Vermittlerpräsentation

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1 Ambulant Privatpatient Plan B - Vermittlerpräsentation Gut, im Ernstfall einen Plan B zu haben. Exklusiv für Ihre Kunden das einzigartige Produkt am Markt.

2 Die Grundlage des Kassenpatienten Seite 2

3 Aktuelle Studien bestätigen die Problematik mit Fachärzten. Umso spezialisierter ein Arzt, umso länger die Wartezeit! Quelle: Artikel Handelsblatt; Studie: Seite 3

4 Wie funktioniert das gesetzliche System? Regelungen zur Versorgung - Wirtschaftlichkeitsgebot: 12 (1) SGB V Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.? Wie interpretieren Sie diese fettgedruckten Wörter? Quelle: Bundesministerium der Justiz und Verbraucherschutz Seite 4

5 Das Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. ausreichend Definition nach Duden = Den Erfordernissen entsprechend Umgangssprache Schulnote - passt halt zweckmäßig = Seinen Zweck erfüllend Einfach wirtschaftlich = Im gegebenen Zusammenhang nützlich Billig notwendig = Unbedingt erforderlich Ein Muss Seite 5

6 Die gesetzliche Krankenversicherung. Ziel der GKV = Grundversorgung GKV-Versicherte haben lange Wartezeiten beim Facharzt und unterliegen einer Budgetierung bei Ärzten und Krankenhäusern. Bei Husten und Schnupfen ist dies kein Problem: ausreichend zweckmäßig wirtschaftlich notwendig? Aber: Ist diese Versorgung im Ernstfall vom Kunden gewünscht? Seite 6

7 Budgetierung, was heißt das konkret? Ärzte bekommen ein Budget vorgegeben. An dieses haben Sie sich zu halten. Das Budget gilt für Behandlungen und Medikamente. Bei Budgetüberschreitung: Der Arzt erhält kein Geld mehr, bzw. muss Medikamente aus eigener Tasche zahlen. Kostengünstig Verordnungen, keine Termine am Ende eines Quartals. Seite 7

8 Durch Budgetierung keine optimale Versorgung. Keine optimale Versorgung möglich Budgets Behandlung Medikamente lange Wartezeiten oder keinen Termin am Quartalsende Regressforderungen ggü. Arzt bei Überschreiten Wer eine angemessene Versorgung wünscht, wenn es darauf ankommt, muss sich privat absichern! Seite 8

9 Die Lösung Ambulant Privatpatient Plan B. Im Falle einer schweren Krankheit sichert der Tarif Ambulant Privatpatient Plan B der Württembergische Krankenversicherung die bestmögliche Versorgung für Ihren Kunden: Privatbehandlung wenn es wirklich darauf ankommt Behandlungsmethoden nach dem neuesten Stand der Medizin und freie Wahl unter allen zugelassenen Medikamenten Auch ohne Eintritt schwerer Krankheit: Vorsorgeuntersuchungen ohne Begrenzung auf die Leistungskataloge der GKV Ab einer Erkrankung dauerhaft Privatpatient im ambulanten Bereich! Plan B ein einzigartiges Produkt am Markt! Seite 9

10 Plan B Bei diesen Krankheiten wird Ihr Kunde Privatpatient. Herzinfarkt Schlaganfall bösartiger Tumor (Krebs) auch Leukämie, verwandte Formen des Blutkrebs, bösartige Erkrankung der Lymphknoten/ des Knochenmarks insulinpflichtiger Diabetes AIDS / pos. HIV-Testungen Leber-/ Nierenversagen mit Dialysepflicht Transplantationsbedarf (Aufnahme in Liste) Amputation schwere Verbrennung Koma/ künstliches Koma (Ausnahme: Alkohol-, Drogen-, Medikamentenmissbrauch) Querschnittslähmung (traumatisch) Pflegefall (Einstufung in Pflegestufe) schweres Schädel-Hirn-Trauma (3.Grades) Seite 10

11 Der übliche Ablauf einer Heilbehandlung. Vorsorge Plan B Diagnose Therapie (ambulant) Therapie (stationär) Seite 11

12 Privatleistungen des Plan B`s. Versicherte Leistungen Ärztliche Behandlung Ambulante psychotherapeutische Behandlungen zur Krisenintervention bis zu 30 Sitzungen Arznei- und Verbandmittel Heilmittel nach Preis- und Leistungsverzeichnis Medizinisch notwendige Hilfsmittel Transportkosten zum nächst erreichbaren Arzt oder Krankenhaus Häusliche Krankenpflege Schutzimpfungen nach STIKO Vorsorgeuntersuchungen auch ohne vorliegen einer schweren Erkrankung Add on: Gesundheitscheck Quelle: Booklet Zusatz Stand 09/2014 und Tarifbuch 2015 Seite 12

13 Vorsorgeuntersuchungen jederzeit ohne schwere Erkrankung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen, soweit es sich um medizinisch notwendige Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten handelt. Hierzu gehören auch medizinisch notwendige Vorsorgeuntersuchungen, die als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) gelten. [ ] Diese Aufwendungen werden auch ohne Vorliegen einer schweren Erkrankung und ohne Wahl von Kostenerstattung nach 13 Absatz 2 SGB V ersetzt [ ] Auszug aus den AVB Teil III Tarif AGU 1.D und 1.8 i Nach Eintritt der Kostenerstattung sind medizinisch notwendige Vorsorgeuntersuchungen wie üblich mitversichert. Seite 13 Seite

14 Vorsorgeuntersuchungen Details. Gibt es hier Einschränkungen wie bei der GKV? Ist eine Vorleistung der GKV erforderlich? Was versteht man unter medizinischer Notwenigkeit? Was gilt als Vorsorgeuntersuchung? Fragen und Antworten zu Vorsorgeuntersuchungen Nein, generell sind alle Vorsorgeuntersuchungen ohne Alters- und Diagnosebeschränkung und ohne zeitliche Einschränkung, für die auch die GKV nur begrenzt leistet, erstattungsfähig Eine Leistung erfolgt zu 100 % - auch ohne GKV- Beteiligung (z.b. bei Altersbeschränkung) Alles was im gesetzlichen Katalog vermerkt ist allerdings ohne jegliche Begrenzung der GKV. z.b. Krebsvorsorge (z.b. große Krebsvorsorge für Männer, Brustkrebs-Vorsorge mit Mammographie), kleiner und großer Gesundheits-Check, Schlaganfallvorsorge + Einholung einer sofortigen ärztlichen Zweitmeinung bei einer Verdachtsdiagnose zu einer der versicherten schweren Erkrankungen. Seite 14

15 Plan B Das Prinzip ist denkbar einfach. Nach Kauf des Tarif ändert sich grundsätzlich nichts Vorsorgeuntersuchungen werden generell erstattet Der Arzt diagnostiziert eine der versicherten schweren Erkrankungen Anmeldung bei GKV: Umstellung auf Kostenerstattung Der Kunde teilt dies Arzt mit und erhält in Zukunft eine Privatrechnung Die Rechnung wird an die GKV geschickt, diese erstattet ihren Anteil Der Kunde reicht die Rechnung mit Erstattungsvermerk bei uns ein und wir erstatten die versicherte Leistung Ab diesem Zeitpunkt immer Privatpatient! Seite 15

16 Zeitlicher Ablauf - Leistungsfall beim Plan B. Versicherungsfall Versicherungsbeginn Antrag auf Kostenerstattung Umstellung auf Kostenerstattung Leistung bei Vorsorgeuntersuchung: ohne schwere Erkrankung und Kostenerstattungsprinzip* 100% Leistung: während der Lücke zwischen Beantragung der Kostenerstattung und Umstellung bei Vorlage des Belegs, dass Kostenerstattung beantragt Privatpatient bei ambulanten Behandlungen: Nach einer der abgesicherten, schweren Krankheiten gilt der Versicherungsschutz weiter. i Alle Kosten (auch Verwaltungskosten) werden von Anfang an übernommen! *sofern medizinisch notwendige Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten Seite 16

17 Was ist Kostenerstattung? Kostenerstattungsverfahren heißt: Durch die Kostenerstattung gilt Ihr Kunde als Privatpatient beim Arzt Die Abrechnung erfolgt zwischen Arzt und Patient (GoÄ) Der Patient fällt nicht mehr unter die Budgetierung (Privatrezept!) - freie Arzneimittelwahl - Heilmittel, solange medizinisch notwendig Alle Leistungen werden zwischen Patient und Arzt vereinbart Freie Hilfsmittelwahl Kurzfristige Termine auch bei Spezialisten möglich Ihr Kunde reicht seine Rechnung bei seiner Kasse ein, den Rest übernimmt Plan B Somit werden alle Kosten von Anfang an gedeckt. Seite 17

18 Der Weg zur Privatbehandlung Kostenerstattungsprinzip (KEP) 1. Anzeige des Wechsels zum KEP bei der Krankenkasse 2. Anmeldung in der Arztpraxis als Privatpatient 3. Privatbehandlung und Privatrezepte 4. Es erfolgt eine Rechnung nach GOÄ 5. Einreichung der Rechnung bei der Kasse 6. Die Kasse erstattet das, was bei der Kassenbehandlung angefallen wäre und sendet die Rechnung mit Erstattungsvermerk zurück an den Versicherten 7. Weiterleitung der Rechnung an den Versicherer 8. Erstattung der Restkosten zu 100% an den Versicherten 9. Spätestens jetzt Bezahlung des Arztes Seite 18

19 Die Welt der Krankenzusatztarife Zur Ergänzung der GKV gibt es zahlreiche und bekannte Zusatzversicherungstarife: Stationär, Zahn, Pflege, ambulante Ergänzung, Krankentagegeld Ein Produktfeld mit enormem Marktpotenzial ist nahezu unbekannt: Ambulante Privatbehandlung für Kassenpatienten (Kostenerstattungsprinzip = KEP) Wo liegt der Unterschied zu den gängigen ambulanten Zusatztarifen? Die bekannten Tarife bringen nur bedingt medizinischen Mehrwert: i.d.r. Schließung finanzielle Versorgungslücken (z.b. Zuzahlungen zu Medikamenten, Brille und Heilpraktikerleistungen). Seite 19

20 das Thema Kostenerstattung ist unbekannt! KEP-Tarife hingegen bieten die Möglichkeit, den Leistungsrahmen der GKV zu verlassen und ambulant wie ein Privatpatient behandelt zu werden. Dies erfolgt über den Wechsel vom Sachleistungsprinzip der GKV ins Kostenerstattungsprinzip der PKV. Dieses Recht besteht für alle GKV-Versicherten. Allerdings kennt es kaum jemand i Alle Kassenpatienten haben ein Recht auf Privatbehandlung. Seite 20

21 und wird u.a. deshalb auch nicht angeboten. Weitere Gründe sind: Wenige Versicherer bieten KEP-Tarife an wenig Werbung Kompliziertes Anmeldeverfahren in der GKV bei üblichen KEP-Tarifen Abstimmung des Wechsels mit Versicherungsbeginn und Wartezeiten Das Abrechnungsverfahren wirkt auf einen potenziellen Kunden, der heute noch gesund ist und sich Krankheit nur bedingt vorstellen kann, sehr aufwändig und kompliziert Kosten: Für einen 30jährigen im Schnitt über 100 mtl. Da die Tarife unbekannt, komplex und teuer sind, erfolgt keine Ansprache beim Kunden zum Thema. Seite 21

22 Auszug Beitragsvergleich VH3. Seite 22

23 Zusammengefasst: DIE Highlights!!!!!! Privatbehandlung, wenn es wirklich darauf ankommt! Behandlungsmethoden nach dem neuesten Stand der Medizin! Freie Wahl unter allen zugelassenen Medikamenten! Auch ohne Eintritt schwerer Krankheit: Vorsorgeuntersuchungen ohne Begrenzung! Nach Ausheilung immer Privatpatient! Plan B ist einzigartig am Markt! Seite 23

24 Beiträge die überzeugen! Eintrittsalter* Plan B , , , , , , , , , , , , ,53 *Auszug der Eintrittsalter und Beiträge Faustformel: Eintrittsalter Beitrag! Quelle: Booklet Zusatz Stand 09/2014 und Tarifbuch 2015 Seite 24