Leitlinienkonforme Hypertonietherapie am Beispiel einer Kasuistik

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1 CME-Fortbildung Leitlinienkonforme Hypertonietherapie am Beispiel einer Kasuistik Neue Leitlinien, neue Behandlungsziele Die Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL Deutsche Hypertonie Gesellschaft hat zum 1. Juni 2008 neue Leitlinien zur Behandlung hypertoner Patienten aufgestellt, da neue Erkenntnisse eine Anpassung der zuletzt 2006 überarbeiteten Leitlinien erforderlich machten. 1 Das Behandlungsziel für die Therapie des hohen Blutdrucks ist im Allgemeinen ein Blutdruck, der unter Ruhebedingungen systolisch unter 140 mmhg und diastolisch unter 90 mmhg liegen sollte. Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen erscheint der Beginn einer medikamentösen Intervention auch bei hoch normalem Blutdruck, das heißt systolischen Blutdruckwerten von mmhg oder diastolischen Werten von mmhg gerechtfertigt, wenn ein hohes kardiovaskuläres Gesamtrisiko besteht. Auch bei Diabetikern wird eine konsequente Senkung des Blutdrucks auf Werte unter 130/80 mmhg empfohlen. Eine weitere Besonderheit bilden Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie unter 1 g/tag. Für diese Patienten wird ein Zielblutdruck von kleiner als 125/75 mmhg als erforderlich angesehen. Die neuen Leitlinien sind auf der Grundlage europäischer Empfehlungen erarbeitet worden und stellen damit einen weitgehenden Konsens bezüglich der Therapie europäischer Patienten dar. 2 Nur 8 % auf Zielwert Laut Statistik erreicht nur jeder 12. Hypertoniepatient (8 %) 3 den empfohlenen Blutdruckzielwert. Um ihren Blutdruckzielwert zu erreichen, benötigen viele Patienten mehr als einen Wirkstoff. 3,4 Das ist gerade bei Hochrisikopatienten wie Diabetikern der Fall: Nur etwa 11 % der Diabetiker erreichen die für diese Patientengruppe geltenden Blutdruckzielwerte. 5 Diese Tatsache stellt ein Problem dar, weil sich pro 10 mmhg systolischen Blutdruckanstiegs das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um % erhöht. Leitlinienkonforme Therapie am Beispiel einer Kasuistik Die folgende Kasuistik dient als Ausgangspunkt für die Diskussion einer medikamentösen Therapie, die sich an den im Juni 2008 neu aufgestellten Leitlinien orientiert. Kasuistik Ein Patient mit Bluthochdruck R. F. ist 52 Jahre alt und Schichtarbeiter in einer Autofabrik. Er kennt seine Erkrankung, führt sein Leben aber weiter wie bisher. Schichtarbeit, Hektik, unregelmäßiges Essen, häufig Fastfood und das allabendliche Glas Bier verschlimmern seinen Zustand langsam, aber stetig. Nun klagt der Patient über Atembeschwerden bei körperlicher Belastung und geht zum Arzt.

2 Anamnese: Der Patient ist 52 Jahre alt und hat seit 5 Jahren einen Bluthochdruck, der mit Amlodipin 5 mg/tag behandelt wird. Ein vor kurzem von ihm selbst gemessener Wert lag bei 160/105 mmhg. Mutter und Bruder des Patienten leiden ebenfalls an arterieller Hypertonie. Der Vater ist Typ-2-Diabetiker und dialysepflichtig. Körperliche Untersuchung: - Der Patient befindet sich in einem guten AZ - Er ist 1,72 m groß, wiegt 103 kg und sein BMI liegt bei 34,7 kg/m 2 - Bauchumfang 126 cm - Herz und Lungen sind unauffällig - RR in Ruhe 163/100 mmhg - Herzfrequenz 74/min Blutbild/Labor: - Blutbild, Transaminasen und Elektrolyte im Normbereich - Kreatinin 1,1 mg/dl - Kreatinin-Clearance (MDRD) 84,4 ml/min - BUN 13 mg/dl (Harnstoff 22 mg/dl) - Harnsäure i. S. 8,9 mg/dl - CRP 1,65 mg/dl - Cholesterin 266 mg/dl (6,9 mmol/l) - HDL-Cholest. 37 md/dl - LDL-Cholest. 198 mg/dl - Triglyceride 239 mg/dl Blutzuckeruntersuchung: - Nüchtern-BZ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) - nach 75 g oraler Glucosezufuhr: 2h-Wert: 170 mg/dl (9,4 mmol/l) (Norm: < 140 mg/dl) - HbA 1c 5,6 % Urinstatus: - Urinsediment: Mikroalbuminurie: positiv (Micraltest) Kein nephritisches Sediment keine Keime Ruhe-EKG EKG-Befund: EKG zeigt keinen pathologischen Befund. Nierensonographie: Sonographie ergab keinen pathologischen Befund. 24h-Blutdruckmessung: Die Untersuchung erfolgte an einem arbeitsfreien Tag. Der mittlere Blutdruck betrug: 146/99 mmhg (Minimum 138/92 mmhg, Maximum 162/105 mmhg) Ergometrie (Belastung bis 150 Watt): Befund: Wegen peripherer Erschöpfung und Blutdruckanstieg auf 220/110 mmhg wurde der

3 Test abgebrochen. Es gab keine Anzeichen für Ischämie. Herzfrequenz (HF) und Blutdruck bildeten sich nur zögerlich zurück (max. HF 143/min, Ruhe-HF 81/min). Bei körperlichem Trainingsmangel liegt eine DD-Belastungshypertonie vor. Echokardiographie (TTE): Beurteilung: Mit einer konzentrischen linksventrikulären Hypertrophie und einer kompensierten linksventrikulären Funktion zeigte sich das Bild einer hypertensiven Herzkrankheit. Diagnose: Bei dem Patienten wurde ein Metabolisches Syndrom diagnostiziert mit folgenden Symptomen: - Arterielle Hypertonie (ESH-Klasse I) - Prädiabetes mit gestörter Glucosetoleranz - Adipositas - Hyperlipidämie Es lagen bereits Endorganschäden vor in Form von: - Linksventrikulärer Hypertrophie - Mikroalbuminurie Bewertung der Diagnoseergebnisse Der durchschnittliche gemessene Blutdruck von 146/99 mmhg entspricht einer leichten Hypertonie vom Grad 1. Ohne weitere Risikofaktoren wäre ein Zielblutdruck unter 140/90 mmhg für diesen Patienten anzustreben. Der Patient weist jedoch eine ganze Reihe zusätzlicher Risikofaktoren und Endorganschäden auf. Wenn 3 oder mehr der Risikofaktoren Bauchfettleibig, pathologischer Wert für Plasmaglucose, Blutdruck 130/85 mmhg, erniedrigtes HDL- Cholesterin sowie erhöhte Triglyceride nachgewiesen wurden, liegt ein Metabolisches Syndrom vor. 1 Im Falle der Kasuistik liegen die Risikofaktoren Bauchfettleibigkeit (Bauchumfang > 102 cm), Blutdruck 130/85 mmhg, erniedrigtes HDL-Cholesterin (< 40 mg/dl) und erhöhte Triglyceride (> 150 mg/dl) vor. Der Patient leidet somit an einem metabolischen Syndrom. Unter Berücksichtigung des vorliegenden Blutdrucks und der Begleiterkrankung ergibt sich für den beschriebenen Patienten ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Gesamtrisiko. Festlegung des Therapieziels Die Empfehlung, generell bei Hochdruckkranken den Blutdruck auf Werte unter 140/90 mmhg zu senken, beruht im Wesentlichen auf den Ergebnissen der PROGRESS-Studie 6, der HOPE-Studie 7 und weiteren Arbeiten. 8 Diese Empfehlung wird unterstützt durch Post-hoc-Analysen der VALUE-Studie 9, von INVEST 10 sowie durch die FEVER-Studie. 11 Die neuen Leitlinien geben neben der generellen Empfehlung, den Blutdruck unter 140/90 mmhg zu senken noch weiter gehende Empfehlungen für spezielle Patienten.

4 Diese Empfehlungen basieren auf 2 Kriterien: 1.) Der Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks 2.) Dem kardiovaskulären Gesamtrisiko des Patienten Gerade das kardiovaskuläre Gesamtrisiko wird deutlich stärker berücksichtigt als in früheren Leitlinien. Während für Diabetiker schon seit längerem ein Zielblutdruckwert < 130/80 mmhg gefordert wird, gilt dieser Zielwert nun auch für Hypertoniker mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko. Für Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie unter 1 g/tag wird ein Zielblutdruckwert von kleiner 125/75 mmhg als erforderlich angesehen. Unter Berücksichtigung dieser neuen Empfehlungen ergibt sich für den Patienten der Kasuistik ein Zielblutdruckwert unter 130/80 mmhg, da er ein stark erhöhtes kardiologisches Risiko aufweist. Mögliche Therapieempfehlungen Nichtmedikamentöse Therapie Als Grundlage der antihypertensiven Therapie ist eine Veränderung des Lebensstils anzustreben. Im Falle des Patienten aus der Kasuistik sind folgende Ziele anzustreben: 1.) Gewichtsreduktion 2.) Verminderung des Alkoholkonsums 3.) Körperliche Bewegung und Sport 4.) Ernährung mit Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten Diese Punkte sollten mit dem Patienten besprochen und ihm dringend nahegelegt werden. Gerade in Sachen Ernährungsumstellung und Gewichtsreduktion besteht großer Handlungsbedarf. Ohne professionelle Unterstützung ist die notwendige Änderung des Lebensstils bei diesem Patienten wegen der starken beruflichen Belastung und der bisher nicht gezeigten Einsicht in die Notwendigkeit einer Änderung nicht zu erwarten. Medikamentöse Therapie Der Patient der Kasuistik wird bisher mit 5mg/d Amlodipin therapiert, der Zielwert eines Blutdrucks unter 130/80 mmhg wird jedoch nicht erreicht. Amlodipin wird vom Patienten gut vertragen. Calciumantagonisten wie Amlodipin werden grundsätzlich zur Monotherapie von Hypertonikern empfohlen, wenn nicht z. B. Ödeme oder eine instabile Angina pectoris dagegensprechen. In einer Metaanalyse wurden lang wirksame Calciumantagonisten mit Betablockern und Diuretika verglichen. 12 Für keinen der untersuchten Endpunkte (Gesamtletalität, kardiovaskuläre Letalität, alle kardiovaskulären Ereignisse, Schlaganfall, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz) zeigten Calciumantagonisten eine signifikante Überlegenheit. Sie waren allerdings bei der Verhinderung tödlicher und nicht tödlicher Schlaganfälle tendenziell überlegen.

5 Ähnliche Ergebnisse lieferte eine Metaanalyse, in der Calciumantagonisten mit ACE- Inhibitoren verglichen wurden Studien mit Hypertonikern zeigten keine Unterschiede in den Wirkungen auf Gesamtletalität, kardiovaskuläre Letalität, kardiovaskuläre Ereignisse und koronare Herzkrankheit. ACE-Hemmer waren weniger wirksam als Calciumantagonisten bei der Verhinderung von Schlaganfällen (relatives Risiko 1,12; Konfidenzintervall 1,01 1,25). Sie waren den Calciumantagonisten jedoch überlegen bei der Verhinderung von Herzinsuffizienz (relatives Risiko 0,82; Konfidenzintervall 0,73 0,92). Als Alternative zu ACE-Hemmern können AT1-Blocker eingesetzt werden. In dem kürzlich publizierten Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET 14 ) wurden der AT1-Antagonist Telmisartan (80 mg/tag) und der ACE-Inhibitor Ramipril (10 mg/tag) sowie die Kombination beider Substanzen bei insgesamt Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder mit Diabetes mellitus und Endorganschäden verglichen. Insgesamt zeigt ONTARGET, dass bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko (von denen der überwiegende Teil Hypertoniker war) ein AT1-Blocker und ein ACE-Inhibitor gleichwertig sind bei der Verhinderung von Endpunkten. Wie zu erwarten, trat Husten bei den mit dem ACE- Hemmstoff behandelten Patienten deutlich häufiger auf. AT1-Antagonisten sind daher eine Alternative für Patienten, die eine Behandlung mit ACE-Inhibitoren wegen Reizhustens nicht tolerieren. Der Patient der Kasuistik erreicht unter der bisherigen Dosis von 5 mg/tag Amlodipin die angestrebten Zielwerte nicht. Als therapeutische Option bleibt somit eine Dosiserhöhung des Amlodipins oder eine Kombinationstherapie. Als mögliche Kombinationspartner für Amlodipin bei dem Patienten scheiden Betablocker und Diuretika aus, da sie nachteilige Effekte auf den Lipidstoffwechsel haben und das Neuauftreten eines Diabetes mellitus begünstigen. Betablocker begünstigen darüber hinaus eine Gewichtszunahme. 15 In Betracht zu ziehen bleibt also zunächst eine Kombination mit einem ACE-Hemmer oder einem AT1-Blocker. Diese Kombinationen haben sich als synergistisch erwiesen und werden in den Leitlinien empfohlen (Abbildung 1.) Abbildung 1 : Kombinationen unterschiedlicher Gruppen von Antihypertensiva. Synergistische Kombinationen sind mithilfe grüner Linien, mögliche Kombinationen durch rote Linien gekennzeichnet. * Nur sinnvoll für Dihydropyridin-Calciumantagonisten.

6 Unabhängig von den eingesetzten Inhaltsstoffen verweist die Leitlinie darauf, nach Möglichkeit Präparate mit fester Kombination von Antihypertensiva einzusetzen. Leitlinienkonform ist es, die bei dem Patienten wirksamen und verträglichen Dosen der Kombinationspartner zu ermitteln und diese dann nach Möglichkeit in fester Kombination zu geben. Dieses Vorgehen vermindert die Zahl der einzunehmenden Tabletten und erhöht dadurch die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme. Obwohl diese in den Leitlinien vorgeschlagene Vorgehensweise einleuchtet, ist die praktische Umsetzung oft nicht einfach. So ist beispielsweise im Moment keine fixe Kombination aus Amlodipin und einem ACE-Hemmer erhältlich. Es gibt jedoch eine fixe Kombination aus Lercanidipin und Enalapril. Da der Patient Amlodipin gut verträgt, ist ein Wechsel des Calciumantagonisten nicht die erste Wahl. Wenn man mit dem Ziel der späteren Zusammenfassung von Amlodipin und dem neuen Kombinationspartner in die Therapie einsteigt, kann man zurzeit nur den AT1-Blocker Valsartan als Kombinationspartner wählen, da nur dieser AT1-Blocker auch als Fixkombination mit Amlodipin erhältlich ist. Zusammenfassung Die neuen Leitlinien enthalten eine Reihe Empfehlungen zum praktischen Vorgehen und ermöglichen damit dem behandelnden Arzt eine Therapie des Bluthochdrucks unter Berücksichtigung neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse. Die zu erreichenden Zielwerte sind zum Teil noch niedriger als in früheren Empfehlungen. Insbesondere die gezielte Berücksichtigung des individuellen kardiovaskulären Risikos ist eine deutliche Veränderung. Um die praktische Umsetzung der Leitlinien zu erleichtern, sind im Anhang alle Empfehlungen zum praktischen Vorgehen aus den Leitlinien zusammengefasst. Literatur 1. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, DEUTSCHE HOCHDRUCKLIGA e.v. DHL DEUTSCHE HYPERTONIE GESELLSCHAFT, Stand: 1. Juni Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: Prugger C et al. Epidemiologie und Hypertonie in Deutschland und weltweit. Herz 2006; 31: Brown M J et al. Better blood pressure control: How to combine drugs: Journal of Human Hypertension 2003; 17: Sawicki P T. Antihypertensive Therapie senkt Sterblichkeit bei Diabetes. Dtsch Ärztebl 2000; 97: A-372/B-297/C PROGRESS Collaborative Study Group. Randomised trial of perindopril based blood pressure-lowering regimen among 6108 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug tri-als. J Hypertens 2002; 20: Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh JH, McInnnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork A, Smith B, Zanchetti A. Outcomes in

7 hypertensive pa-tients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363(9426): Pepine CJ, Kowey PR, Kupfer S, Kolloch RE, Benetos A, Mancia G, et al. Predictors of ad-verse outcome among patients with hypertension and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: Liu L, Zhang Y, Liu G, Zhang X, Zanchetti A. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized, placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005; 23: Staessen JA, Wang J, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a qualitative overview updated until 1 March J Hypertens 2003; 21: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003; 362(9395): The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. New England J Med 2008; 358: Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kunz I, Luft FC. Hypothesis: Beta-adrenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis. Hypertension 2001; 37: Anhang Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Zielblutdruck - Das Hauptziel bei der Behandlung von Hypertonikern ist die Reduktion des kardiovaskulären Gesamtrisikos. - Dies erfordert sowohl die Senkung des Blutdrucks als auch die Therapie aller zusätzlichen Risikofaktoren. - Bei allen Hypertonikern sollte der Blutdruck mindestens auf Werte unter 140/90 mmhg gesenkt werden. - Der Zielblutdruck sollte bei Diabetikern und Hypertonikern mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko kleiner als 130/80 mmhg sein. - Bei Patienten mit Niereninsuffizienz und einer Proteinurie > 1 g/tag wird ein Zielblutdruck von kleiner als 125/75 mmhg als erforderlich angesehen. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Änderungen des Lebensstils - Änderungen des Lebensstils sind allen Hypertonikern zu empfehlen, wenn diese Maßnahmen indiziert sind. Dies gilt auch für Patienten, die Antihypertensiva erhalten. Das Ziel ist, den Blutdruck zu senken, Risikofaktoren zu beeinflussen und die Dosen der Antihypertensiva zu vermindern. - Änderungen des Lebensstils sind auch zu empfehlen bei Menschen mit hoch normalem Blutdruck und zusätzlichen Risikofaktoren mit dem Ziel, einen Anstieg des Blutdrucks zu verhindern.

8 - Änderungen des Lebensstils, die den Blutdruck senken oder das kardiovaskuläre Risiko vermindern können, sind: o Beendigung des Rauchens o Einschränkung des Alkoholkonsums o Gewichtsreduktion o Verstärkte körperliche Aktivität o Reduktion des Kochsalzkonsums o Erhöhter Konsum von Obst und Gemüse sowie Reduktion des Fettkonsums - Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils sollten keine Lippenbekenntnisse sein, sondern von praktischen Ratschlägen begleitet werden. An die Bedeutung der Maßnahmen sollte regelmäßig erinnert werden. - Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils werden oft auf die Dauer nicht befolgt, und ihr Einfluss auf den Blutdruck ist sehr variabel. Daher sollten bei Hypertonikern, die nicht medikamentös behandelt werden, regelmäßige Blutdruckkontrollen erfolgen, um rechtzeitig eine Therapie mit Antihypertensiva zu beginnen. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Faktoren, die die Auswahl von Antihypertensiva bestimmen - Frühere Erfahrungen mit Antihypertensiva - Kardiovaskuläres Risikoprofil des Patienten - Vorhandene Endorganschäden, bereits manifeste kardiovaskuläre oder renale Erkrankungen oder ein Diabetes mellitus - Zweiterkrankungen, die durch ein bestimmtes Antihypertensivum günstig beeinflusst werden (z. B. Prostatahyperplasie durch Alpha-1-Blocker) - Beschwerden, die durch ein bestimmtes Antihypertensivum verstärk werden können (z. B. chronische Kopfschmerzen durch Dihydropyridine) - Mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten, die der Patient bereits erhält - Kosten der Therapie. Einschränkend muss man betonen, dass der ökonomische Aspekt gegenüber Effektivitäts- und Verträglichkeitsgesichtspunkten nicht dominieren darf

9 Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Differentialtherapeutische Überlegungen beim Einsatz von Antihypertensiva

10 Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Mono- oder Kombinationstherapie - Zum Erreichen der Zielblutdruckwerte benötigen die meisten Hypertoniker mehr als ein Antihypertensivum. Zahlreiche wirksame und gut verträgliche Kombinationen stehen zur Verfügung. - Die antihypertensive Therapie kann in Form einer Monotherapie oder mit der Kombination von 2 Antihypertensiva in niedrigen Dosen begonnen werden. - Der Beginn mit einer Monotherapie ist zu bevorzugen bei Patienten mit leichter Hypertonie und einem leicht oder mäßig erhöhten kardiovaskulären Risiko. Eine primäre Kombinationstherapie sollte erwogen werden bei Patienten mit Hypertonie Grad 2 oder 3 oder mit einem hohen bzw. sehr hohen kardiovaskulären Risiko. - Fixe Kombinationen von 2 Antihypertensiva können die Behandlung vereinfachen und die Therapietreue erhöhen. - Manche Hypertoniker benötigen zum Erreichen des Zielblutdrucks eine Kombination von mehr als 2 Antihypertensiva. - Bei Hypertonikern mit leicht oder mäßig erhöhtem kardiovaskulären Risiko und insbesondere bei älteren Patienten sollte die Blutdrucksenkung schrittweise im Laufe mehrerer Wochen erfolgen. Bei Hypertonikern mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko sollte der Zielblutdruck rascher erreicht werden, was eine frühzeitige Kombinationstherapie und häufige Dosisanpassungen erforderlich macht. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Antihypertensive Therapie bei älteren Patienten ten - Bei Patienten mit systolisch-diastolischer oder isoliert systolischer Hypertonie im Alter von 60 Jahren wurde in kontrollierten Studien gezeigt, dass mit der antihypertensiven Therapie eine deutliche Abnahme der Gesamtletalität erzielt werden kann. - Bei älteren Patienten kann die medikamentöse Therapie mit Thiaziddiuretika, Calciumantagonisten, AT1-Antagonisten, ACE-Inhibitoren und Betablockern begonnen werden. - Wegen der erhöhten Gefahr von Nebenwirkungen insbesondere von orthostatischem Blutdruckabfall sollten eine niedrige Initialdosis gewählt werden und eine vorsichtige Dosissteigerung erfolgen. Der Blutdruck sollte immer auch im Stehen kontrolliert werden. - Der Zielblutdruck beträgt wie bei jüngeren Patienten unter 140/90 mmhg. Viele ältere Patienten benötigen 2 oder mehr Antihypertensiva zur Blutdruckkontrolle, und eine Blutdruckreduktion unter 140 mmhg systolisch ist häufig nur sehr schwierig zu erzielen.

11 - Die antihypertensive Differenzialtherapie sollte sich an den Risikofaktoren, Endorganschäden und den bei älteren Patienten häufig vorkommenden kardiovaskulären und nicht kardiovaskulären Begleiterkrankungen ausrichten. - Auch bei Patienten im Alter von über 80 Jahren ist die Behandlung der Hypertonie sinnvoll. Zielblutdruck sollten Werte unter 150/80 mmhg sein. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Antihypertensive Therapie bei Diabetes mellitus - Eine intensive nicht medikamentöse Behandlung sollte bei allen Diabetikern mit Hypertonie eingeleitet werden. Bei Typ-2-Diabetes mellitus ist besonders auf eine Gewichtsabnahme und eine Reduktion der Kochsalzeinnahme zu achten. - Der Zielblutdruck sollte unter 130/80 mmhg sein. Dementsprechend sollte die blutdrucksenkende Behandlung bereits bei hoch normalen Blutdruckwerten begonnen werden. Bei hoch normalem Blutdruck und gleichzeitig nachgewiesener Mikroalbuminurie sollten Antihypertensiva eingesetzt werden. Dabei sind ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten zu bevorzugen. - Zum Erreichen des Zielblutdrucks ist oft die Kombination von 2 oder mehr Antihypertensiva erforderlich. - Die Blutdrucksenkung hat einen nephroprotektiven Effekt. Dieser ist besonders ausgeprägt beim Einsatz von ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten. - ACE-Inhibitoren oder AT1-Antagonisten sollten bei der Monotherapie bevorzugt und regelhaft Bestandteil einer Kombinationstherapie sein. - Die Behandlungsstrategien sollten Maßnahmen gegen alle kardiovaskulären Risikofaktoren enthalten. - Infolge einer autonomen Neuropathie neigen manche Diabetiker zu orthostatischem Blutdruckabfall. Daher sollten die Blutdruckwerte auch im Stehen kontrolliert werden. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: : Zerebrovaskuläre Erkrankung - Bei Patienten mit einem Schlaganfall oder einer TIA in der Vorgeschichte führt die antihypertensive Therapie zu einer deutlichen Abnahme von erneuten Schlaganfällen und reduziert zusätzlich das bei diesen Patienten erhöhte Risiko für kardiale Ereignisse. - Die antihypertensive Therapie verbessert sowohl bei hypertensiven Patienten als auch bei Patienten mit hoch normalem Blutdruck die Prognose. Ein Zielblutdruck von < 130/80 mmhg sollte angestrebt werden. - Die Evidenz aus Interventionsstudien weist darauf hin, dass der Nutzen der antihypertensiven Behandlung in erster Linie auf der Blutdrucksenkung per se beruht. Vor diesem Hintergrund können prinzipiell alle Antihypertensiva und sinnvollen Kombinationen eingesetzt werden. Die Studienergebnisse wurden

12 häufig mit ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten in Kombination mit einem Diuretikum erzielt. Bevor diesen Substanzklassen spezifische protektive zerebrovaskuläre Eigenschaften zugeschrieben werden können, bedarf es allerdings noch weiterer unterstützender Daten. - Derzeit liegen noch keine Daten vor, die den Nutzen der Blutdrucksenkung beim akuten Schlaganfall belegen. Bevor weitere Studienergebnisse vorliegen, sollte die antihypertensive Therapie nach einem akuten Schlaganfall erst eingeleitet werden, nachdem sich die klinische Situation stabilisiert hat. Dies ist in der Regel erst einige Tage nach dem akuten Ereignis der Fall. - Beobachtungsstudien zeigten eine positive Korrelation zwischen der Höhe des Blutdrucks und der Abnahme kognitiver Funktionen sowie der Inzidenz der Demenz. Es gibt einige Hinweise dafür, dass diese Entwicklungen durch eine antihypertensive Therapie verzögert werden können. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Antihypertensive Therapie bei Koronarer Herzkrankheit kheit und bei Herzinsuffizienz - Nach Herzinfarkt verhindert die frühzeitige Verabreichung von Betablockern, ACE-Inhibitoren oder AT1-Antagonisten Rezidive und Todesfälle. Diese günstigen Effekte beruhen möglicherweise auf den spezifischen Eigenschaften der genannten Medikamente. Sie könnten jedoch auch im wesentlichen Folge der Blutdrucksenkung sein. - Eine antihypertensive Therapie verbessert die Prognose von Hypertonikern mit Koronarer Herzkrankheit. Dieser günstige Effekt kann mit unterschiedlichen Antihypertensiva und Kombinationen (einschließlich Calciumantagonisten) erzielt werden und hängt vom Ausmaß der Blutdrucksenkung ab. - Erhöhte Blutdruckwerte sind selten bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz. Dennoch bestand bei diesen Patienten oft eine Hypertonie in der Vorgeschichte. Die Behandlung erfolgt mit Thai- oder Schleifendiuretika sowie evtl. zusätzlich Betablockern, ACE-Inhibitoren, AT1-Antagonisten und Aldosteronantagonisten. Calciumantagonisten sollten vermieden werden, es sei denn, dass sie zur Blutdrucksenkung oder zur Behandlung von Angina pectoris benötigt werden. - Eine diastolische Herzinsuffizienz kommt häufig vor bei Patienten mit anamnestischer Hypertonie und ist prognostisch ungünstig. Es gibt zurzeit keine Studienergebnisse, die für den bevorzugten Einsatz spezifischer Antihypertensiva in dieser Situation sprechen. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Hypertonie in der Schwangerschaft - Hypertonie in der Schwangerschaft kann sowohl das Kind als auch die Mutter gefährden.

13 - Zur Therapie kommen bei Blutdruckwerten < 160/100 mmhg in erster Linie nicht medikamentöse Maßnahmen (insbesondere Einschränkung der körperlichen Aktivität) in Frage. Eine engmaschige Blutdrucküberwachung ist erforderlich. Bei vorbestehender Hypertonie, bei renaler Hypertonie sowie bei Diabetes mellitus sollte ab Blutdruckwerten > 160/100 mmhg mit Antihypertensiva behandelt werden. - Blutdruckwerte > 170 mmhg systolisch oder > 110 mmhg diastolisch stellen einen Notfall dar und erfordern die stationäre Aufnahme zur Einleitung einer medikamentösen antihypertensiven Therapie. - Zur Notfalltherapie geeignet sind rasch resorbierbares Nifedipin per os oder Urapidil i. v. - Zur Langzeittherapie während der Schwangerschaft eignen sich Alpha- Methyldopa, Betablocker (insbesondere Metoprolol) und Calciumantagonisten. - ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Empfehlungen zum praktischen Vorgehen: Antihypertensive Therapie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion - Niereninsuffizienz ist assoziiert mit einem sehr hohen Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen. - Um das Fortschreiten der Niereninsuffizienz zu verhindern, sind 2 Maßnahmen wesentlich: Blutdruckkontrolle und Reduzierung einer bestehenden Proteinurie möglichst auf Normalwerte. - Zielblutdruck sind Werte < 130/80 mmhg, bei Proteinurie > 1 g/tag Werte < 125/75 mmhg. Meist benötigt man hierfür die Kombination von 2 oder mehr Antihypertensiva. Bei Überwässerung sind meist Schleifendiuretika erforderlich. - ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind anderen Antihypertensiva bei der Beeinflussung der Albuminurie bzw. der Proteinurie überlegen. - ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sind auch die Mittel der ersten Wahl, um das Fortschreiten der Niereninsuffizienz bei diabetischer Nephropathie zu verhindern. - Nicht eindeutig geklärt ist, ob ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten auch einen besonderen nephroprotektiven Effekt besitzen bei Patienten mit nicht diabetischer Nephropathie. Auch bei diesen Patienten sollten ACE-Hemmstoffe und AT1-Blocker Bestandteil der meist erforderlichen Kombinationstherapie sein.