Lagebericht zur Pandemie H1N Dr. Sylvie Briand, WHO-Hauptbüro Dr. David Mercer, WHO-Regionalbüro für Europa

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1 Neunundfünfzigste Tagung des WHO-Regionalkomitees für Europa Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa Lagebericht zur Pandemie H1N Dr. Sylvie Briand, WHO-Hauptbüro Dr. David Mercer, WHO-Regionalbüro für Europa

2 Gliederung Einführung Epidemiologische Beschreibung und klinisches Bild Krankheitslast und Risikogruppen Empfehlungen bezüglich antiviralen Arzneimitteln Empfehlungen bezüglich Impfungen Erkenntnisse

3 Zeitlicher Ablauf der Pandemie H1N April: Mexiko meldet an WHO Ausbruch einer grippeähnlichen Krankheit in Veracruz 24. April: WHO ruft gesundheitliche Notlage von internationaler Tragweite aus 27. April: WHO ruft Pandemiestufe 4 aus - anhaltende Übertragung von Mensch zu Mensch in Mexiko 29. April: WHO ruft Pandemiestufe 5 aus (2 Länder betroffen) Juni 11: WHO ruft Pandemiestufe 6 aus (Ausbreitung in mehr als 2 WHO-Regionen) Binnen 9 Wochen, melden alle WHO-Regionen Fälle der Pandemie H1N1 2009

4 Epidemiologie Erste Berichte Nordamerika Reisende, Kontakte, Schulen, Städte mit betroffenen Bevölkerungsgruppen Von Beginn an leichte Übertragung Mensch-zu-Mensch Einige Aspekte unterscheiden sich stark von saisonaler Grippe Krankheit im Sommer auf Nordhalbkugel sehr aktiv schwere und tödliche Erkrankungen gehäuft in jüngeren Altersgruppen Todesfälle primär mit akuter respiratorischer Insuffizienz verknüpft

5 Pandemie H1N Globaler Überblick Bestätigte Fälle in 188 Ländern und Territorien Südliche Halbkugel Allgemein weit verbreitet, doch abnehmend mit Ende des Winters Aufflackern von Infektionsherden in West- und Südaustralien Südafrika am Ende eines zweiten Grippehöchststandes Nördliche Halbkugel Infektionen auch im Sommer, doch generell influenzaähnliche Erkrankungen auf Ausgangsniveau Japan überschreitet derzeit erstmalig Schwelle bei influenzaähnlichen Erkrankungen Tropen Infektionen weit verbreitet, doch Erkrankungen der Atmungsorgane rückläufig

6 Globale Ausbreitung der Pandemie H1N ndemie H1N Stand 30. August 2009 nder, Territorien und Gebiete mit laborbestätigten Fällen und Anzahl der an die WHO gemeldeten Todesfälle mulative Gesamtzahl der Todesfälle 101 und mehr Land/Territorium/Gebiet mit bestätigen Fällen Aus dem chinesischen Taipei wurden vier Todesfälle in Verbindung mit der Pandemie H1N gemeldet. Karte erstellt am 3. September Uhr GMT WHO 2009 Alle Rechte vorbehalt

7 Pandemie H1N Überblick über die Europäische Region der WHO Bestätigte Fälle (~50 000) aus 47 Ländern gemeldet Mindestens 128 Todesfälle aus 12 Ländern gemeldet Mehrzahl (~90%) der gemeldeten Todesfälle aus 3 Ländern (Vereinigtes Königreich, Spanien, Israel)

8 Regionale Ausbreitung der Pandemie H1N umulative Gesamtzahl der Todesfälle Länder mit bestätigen Fällen Nach neuer Surveillance- Empfehlung sind 17 Länder zur Beobachtung übergegangen und testen nicht mehr alle Fälle; vier Länder melden derzeit weitverbreitete Influenza- Aktivität

9 Pandemievirus H1N Bisher Viren noch ähnlich mit der Zeit werden sie sich fortentwickeln und voneinander abweichen spricht an auf Neuraminidasehemmer (Oseltamivir, Zanamivir) resistent gegenüber Amantadine und Rimantadine 12 offizielle Berichte an WHO über sporadische Resistenz gegenüber Oseltamivir unter Influenzaviren wachsendes Übergewicht des Pandemievirus

10 Viruszirkulation Karte: Internationale Ausbreitung von neuartiger und saisonaler Grippe (Stand vom 4. August 2009; veröffentlicht am 7. August 2009, Uhr ET) Vereinigte Staaten Woche 29 England Woche 31 % positive Befunde neuartige H1N1 % positive Befunde andere Subtypen und unspezifiziert Chile Woche 29 Südafrika Woche New South Wales Woche Neuseeland Woche 29 30

11 Anteil Percent an den of cases Fällen 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Altersgruppen Age groups Pandemie H1N Verteilung der Fälle nach Altersgruppen aborbestätigte Fälle in EU/EFTA, Chile, Japan, Panama, Mexiko

12 Todesfälle aufgrund schwerer Lungenentzündung nach Altersgruppe in Mexiko, Grippesaison gegenüber 24. März 29. April 2009 Anteil an den Todesfällen Alter (Jahr)

13 Klinisches Spektrum der Krankheit Breites Infektionsspektrum: von symptomfrei bis tödlich erkrankt Anteil mit keinen oder geringen Symptomen noch nicht gesichert Oft selbstlimitierte Erkrankung der oberen Atemwege mehr Beschwerden mit Magen-Darm-Trakt als bei saisonaler Grippe Dennoch für einige Gruppen höheres Risiko einer schweren Erkrankung Schwangerschaft, chronische Atemwegserkrankungen, Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Immunsuppression vielleicht Adipositas Einige zuvor gesunde junge Erwachsene bilden ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) aus und sterben daran (20 40%, Anteil schwer abzuschätzen, da ungleiche Definition der zugrundeliegenden Erkrankung in den Ländern)

14 Klinische Versorgung Genesung meist ohne Krankenhausaufenthalt Einweisung schwankt zwischen 2 und 10% Pflegende sollten auf klinische Verschlechterung achten insbesondere bei Hochrisikopatienten respiratorische Insuffizienz kann sich schnell verschlechtern Aktuelle WHO-Leitlinien zu klinischer Versorgung und Antiviralien

15 Schwere Fälle Mehrzahl der Todesfälle aufgrund schwerer Viruspneumonie ARDS Nierenversagen/Mehrfachversagen von Organen, Hypotonie und Schock in geringerer Zahl bakterielle Koinfektionen in 50 80% der schweren Fälle liegen weitere Faktoren vor Schwangerschaft (besonders letztes Drittel), Asthma oder andere Lungenerkrankung, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Diabetes, Immunsuppression, neurologische Erkrankung, Adipositas Schwere Erkrankungen und Todesfälle sind unter jungen und zuvor gesunden Erwachsenen und Kindern aufgetreten verspätete Einweisung ins Krankenhaus, verspätete antivirale Therapie

16 Schwangerschaft und Grippe: Bilanz für schwangere Frauen Saisonale Grippe in Verbindung mit kardiopulmonal motiviertem Krankenhausaufenthalt höchstes Risiko im letzten Dritten, 3 5mal höher als bei nicht schwangeren Frauen Risiko noch höher bei Nebenerkrankungen Vor der Pandemie (Vereinigte Staaten) 1918: Sterblichkeit bis zu 45%, 52% Fehlgeburt 1957: bis zu 50% der Todesfälle Frauen im gebärfähigen Alter Pandemische H1N Virusinfektionen (Vereinigte Staaten) 20 Schwangere, 3 Krankenhausaufenthalte + 1 Todesfall spontaner Abort, Frühgeburt

17 Herausforderungen der kommenden Monate Gesundheitssystem überlastet Todesfälle Schwere Fälle InfIuenzaähnliche Erkrankungen Notfallkapazität: Gesundheitspersonal schützen Klinische Protokolle Kommunikation und gesellschaftliche Mobilisierung Lage kommunizieren: unerwartete Todesfälle Maßnahmen für die öffentliche Gesundheit kommunizieren: nicht-pharmazeutische Maßnahmen, Impfstoffe, Antiviralien Aktualisierung der Pandemieplanung Asymptomatische Fälle Einsatz von Impfstoffen und antiviralen Arzneimitteln Maßnahmen für die öffentliche Gesundheit Notfallkapazität

18 Belastung des Gesundheitssystems Nachfrageanstieg auf allen Ebenen (ambulant Allgemeinstation Fachstation Intensivstation) Notfallabteilungen 2mal öfter aufgesucht als zum Höhepunkt des vergangenen Winters (Utah) Intensivstationen nehmen ca % aller Einweisungen auf (Vereinigte Staaten, Kanada) Intensivstation: schwere ARDS mit künstlicher Beatmung Personalbedarf ~10% aller Krankenhauspatienten wurden künstlich beatmet (Vereinigte Staaten, Kanada) in 2 Monaten 4mal soviel wie in einer üblichen Influenzasaison

19 Vorbereitung des Gesundheitssystems Den Versorgungsprozess planen: häuslich ambulant im Krankenhaus (Allgemeinstation) Intensivstation Kontinuität des Betriebs planen: ausreichend Personal, adäquate Ausbildung für neues Personal (Informationen über Infektionsbekämpfung) Intensivstation: Bedarf an geschultem Personal, hochwertiger Ausrüstung, Infektionsbekämpfung Mortalität senken: Triage-Protokolle Entwicklung von Frühwarntabellen Risikopatienten frühzeitig mit Oseltamivir behandeln

20 Krankheitsentwicklung beobachten und nachspüren Empfehlung seit 16. Juli: nicht erforderlich alle Verdachtsfälle zu testen Beobachtung weiter erforderlich geografische Ausbreitung der Influenza-Aktivität Intensität akuter Erkrankungen der Atmungsorgane in der Bevölkerung Entwicklungstrend der Erkrankungen der Atmungsorgane Auswirkung auf Gesundheitsversorgung Beobachtung und eventuell Untersuchung erforderlich Todesfälle Häufungen Fälle mit unüblichen Merkmalen Virusproben Standardisierte Datenerhebung auf globaler Ebene erforderlich

21 Wissen erzeugen und weitergeben Mehrere Ansätze der Informationsverbreitung Viele Informationen auf der Website der WHO erhältlich substantielle Nutzung virtueller Netzwerke zum Sammeln der aktuellsten Informationen 4 virtuelle Netzwerke: epidemiologisch, klinisch, virologisch und modellorientiert öffentliche Gesundheit, Forschungsagenda gegen Schwachpunkte in Arbeit EuroFlu des Regionalbüros zur epidemiologischen Überwachung von saisonaler und pandemischer Grippe ( wöchentliches Mitteilungsblatt erscheint freitags in englischer und russischer Sprache Bereitstellung regionaler Daten für das globale Überwachungssystem Bereitstellung von Daten aus Bereich der Europäischen Union/des Europäischen Wirtschaftsraums für das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten

22 Maßnahmen für die öffentliche Gesundheit 1) Schulen schließen oder Klassen entlassen: hilft Übertragung zu senken, wenn Kinder nicht anderswo zusammenkommen könnte nützlich sein, wo medizinische Ressourcen Gefahr laufen, bei plötzlich ansteigender Nachfrage überbeansprucht zu werden Entscheidung hängt von Lagebewertung vor Ort ab. Wirksamer, wenn vor der Übertragung in der Gruppe beschlossen (erfordert genaues Beobachten der Epidemie) Dauer ein- bis zweifache Inkubationszeit (1 2 Wochen) Sorgfältige Abwägung möglicher negativer Auswirkungen: z. B. Abwesenheit der Eltern, Panik, Umsetzungsschwierigkeiten usw. mit anderen Maßnahmen in der Schule verknüpft: Handhygiene, Hustenregeln, Absonderung Kranker

23 Maßnahmen für die öffentliche Gesundheit 2) Massenveranstaltungen fördern die Übertragung Entscheidung über Absage auf örtliche Überlegungen gründen wirksame Kommunikationsstrategie für Teilnehmer entwickeln Maßnahmen zur Verringerung der Übertragungsrate: Abstandwahren während der Massenveranstaltung: Verkehrstakt erhöhen, Ankunft und Abfahrt staffeln, Ansammlung an Essens- und Getränkeausgaben minimieren Förderung persönlicher Hygiene, Angebot von Handdesinfektionsmitteln, Informationen Bei längeren Massenveranstaltungen: Gesundheitsdienste für Kranke, u. a. Labortests

24 Zugang zu Impfstoffen und antiviralen Arzneimitteln Impfstoffen viele ungeklärte Fragen klinische Erprobung der Immunogenität und Zulassung eine oder zwei Verabreichungen prioritäre Gruppen außer Gesundheitspersonal Impfung gegen Pandemievirus oder saisonales Virus.. Antivirale Arzneimittel: an WHO gespendeter Vorrat gegen H5N1 ist verteilt weitere Lieferung durch Hersteller zugesagt

25 WHO-Unterstützung: Globaler Impfstoffvorrat gegen Pandemie WHO-Vorrat (global): 150 Millionen Dosen zugesichert WHO-Zugang zu ermäßigtem Preis: wird noch verhandelt Zeitrahmen für beide: Oktober 2009 April 2010 die Entscheidung der WHO über die Anspruchsberechtigung eines Landes hängt von Erwägungen der globalen Chancengleichheit, dem Pandemieverlauf in den Hemisphären sowie davon ab, ob sich die Länder bereits versorgt haben

26 Untersuchung des Zugangs der Länder zu Impfstoffen beeinflusst Anspruch auf globalen Vorrat der WHO Abschätzung der durch Vorverträge Gesamtbevölkerung der Europäischen Region der WHO: ~890 Millionen Bevölkerung in Ländern mit Vorverträgen: 561 Millionen Bevölkerung in Ländern ohne Vorverträge, doch Eigenproduktion: 144 Millionen Nicht versorgte Bevölkerung: 185 Millionen Bevölkerung in Ländern ohne Vorverträge, die noch kaufen werden: 82 Millionen Bevölkerung in GAVI-Ländern, die eine WHO-Spende wünschen: 105 Millionen

27 Hindernisse für Impfstoffe gegen eine Grippepandemie Verzögerung zwischen Ausrufen der Pandemie und Verfügbarkeit der Impfstoffe (4 6 Monate) Lücke zwischen potenzieller Impfstoffnachfrage und erwartetem Angebot (94 Mio./Woche, doch geringer Ertrag) Chancengleichheit beim Zugang: Impfstoffspenden für Länder mit geringem Volkseinkommen, Marktbedingungen für Länder mittleren Volkseinkommens ohne Vorverträge Herstellung von Impfstoff gegen die saisonale oder die pandemische Grippe Wen zuerst impfen? 65 70% der globalen Impfstoffproduktion sind in der Europäischen Region angesiedelt Quelle: Pressemitteilung EVM vom 30. April 2004

28 Empfehlungen des Strategischen Beirats für Immunisierungsfragen (SAGE) 1) 3 verschiedene Ziele, die Länder sich im Rahmen ihrer Impfstrategie gegen die Pandemie setzen können: i) Schutz des Gesundheitssystems und der lebenswichtigen Infrastruktur des Landes; ii) Verringerung von Morbidität und Mortalität; iii) Verringerung der Übertragung des Pandemievirus in der Bevölkerung. Ein Impfstoff gegen H1N1-Influenza wird nicht in hinreichenden Mengen zur Verfügung stehen ein schrittweises Vorgehen zur Impfung besonderer Gruppen ist zu erwägen

29 Empfehlungen SAGE 2) Impfung von Gesundheitspersonal ist die erste Priorität (1 2% der Bevölkerung) Überlegungen zur schrittweisen Impfung besonderer Gruppen: auf Grundlage der Epidemiologie und der Ziele des Landes Schwangere (2% der Weltbevölkerung) Menschen mit chronischen Erkrankungen (Asthma u. a.) im Alter > 6 Monate gesunde Menschen > Jahre gesunde Kinder gesunde Menschen > Jahre gesunde Menschen > 65 Jahre

30 Einsatz antiviraler Arzneimittel: Empfehlungen der WHO Die anfängliche Entscheidung über die Behandlung sollte auf der klinischen Beurteilung und dem Wissen über den klinischen Verlauf der Krankheit in der Bevölkerungsgruppe beruhen: Behandlung schwerer oder komplizierter Fälle vorzugsweise Oseltamivir, alternativ Zanamivir Behandlungsbeginn so früh wie möglich doch jederzeit alle Patienten (auch Schwangere, Neugeborene) Behandlung von Patienten aus Risikogruppen mit milder ode unkomplizierter Erkrankung Oseltamivir oder Zanamivir Behandlung nicht erforderlich bei sonst gesunden Patienten bzw. milden oder unkomplizierten Fällen

31 Weitere Konzepte und Empfehlungen zur Vorsorge und Behandlung Chemoprophylaxe wird nicht empfohlen Mögliche Funktion weiterer Impfstoffe und alternativer Behandlungen (z. B. Impfstoffe gegen Pneumokokken, Inferon-Therapie) noch in der Diskussion Gegenwärtig nicht in den WHO-Empfehlungen zur Vorsorge gegen bakterielle Koinfektionen oder zur Behandlung der pandemischen H1N Virusinfektion

32 Weitere Herausforderungen Vorbereitung auf unterschiedliche mögliche Zukunftsszenarien erforderlich in der Vergangenheit dauerten Pandemien 1 2 Jahre weiterer Verlauf der Pandemie ist ungewiss verschiedene Übertragungsniveaus in unterschiedlichen Ländern Aktualisierung (und Befolgung) von Informationen, Leitfäden und Mitteilungen erforderlich. Die weitere Entwicklung ist unvorhersehbar Veränderung des Virus (Resistenz gegen antivirale Arzneimittel, Gen-Austausch oder Mutation) Schwere kann nach Land und im Verlauf des Ausbruchs schwanken Fehlende Ressourcen in manchen Umfeldern (Laborreagenzien, antivirale Arzneimittel, Impfstoffe) alternative Strategien zum Schutz der öffentlichen Gesundheit müssen entwickelt werden Und auf globaler Ebene: Mobilisierung der Mittel und der globalen Solidarität

33 Die meisten Länder der Region ergreifen Maßnahmen, um die Folgen der Ausbreitung der Pandemie H1N möglichst gering zu halten Aktivierung und Überprüfung der Pandemiepläne auf Grundlage der aktuellen Risikobewertung Verstärkte Überwachungsmaßnahmen für frühzeitige Entdeckung, Fallmanagement und Infektionsschutz Stärkung der Labor- und Testkapazitäten Verbesserung der Vorbereitung der Gesundheitssysteme auf Fallmanagement Einbeziehung mehrerer Sektoren/Gruppen und der Gesellschaft insgesamt Antivirale Medikamente: Überprüfung der Lagerbestände und der Strategien Entscheidungen zur Impfpolitik Verteilung von Gesundheitsinformationen an die Bevölkerung sowie speziell an Reisende und Erbringer von Gesundheitsleistungen, u. a. durch Einrichtung gebührenfreier Telefonnummern.

34 Unterstützung durch das WHO- Regionalbüro für Europa 1) Regionalbüro reagiert auf die Bedürfnisse der Länder bietet fachliche Unterstützung, Orientierungshilfen und Ressourcen arbeitet mit nationalen Ansprechpartnern durch die WHO-Länderbüros sowie nationale IGV- und Grippe-Anlaufstellen Bedürfnisse definieren Ressourcen mobilisieren

35 Unterstützung durch das WHO- Regionalbüro für Europa 2) Abgabe von antiviralen Arzneimitteln aus den WHO- Lagerbeständen an 8 GAVI-Länder Bereitstellung von Laborausrüstung und Schulung Unterstützung der Mitgliedstaaten bei der Umsetzung der Pandemiepläne Pandemieimpfstoff Bedarfsanalyse zur Festlegung des Anspruchs aus dem globalen Lagerbestand der WHO Schulung und fachliche Unterstützung für die Festlegung der Impfstrategien, den Einsatz des Impfstoffs, die Erbringungsstrategie und die Überwachung nach Markteinführung Kritische Begleitung von Aspekten der Impfsicherheit und Beobachtung der Durchimpfung

36 Internationale Abstimmung Das Regionalbüro für Europa koordiniert seine Aktivitäten mit der Europäischen Kommission dem Europäischen Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten dem Influenzapandemiebeirat der Vereinten Nationen dem Amt für die Koordinierung humanitärer Angelegenheiten der Vereinten Nationen den United States Centers for Disease Control and Prevention der Weltbank und weiteren Partnern

37 Erkenntnisse 1 Das Virus hat sich schnell verbreitet, doch hauptsächlich nur zu leichter Erkrankung geführt den Ländern fiel die Entscheidung über gesundheitspolitische Maßnahmen schwer (Schließung von Schulen, Absage von Massenveranstaltungen) Die Eindämmung ist nicht gelungen; vielen Ländern viel der Übergang von der Eindämmung zur Abmilderung schwer Die Investitionen in Pandemieplanung und Bevorratung mit antiviralen Arzneimitteln haben sich gelohnt, ABER die Reaktionspläne müssen anpassungsfähig bleiben und auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen Auch eine moderate Pandemie kann die Erbringerseite der Gesundheitssysteme überfordern Klar verständliche Informationen für die Öffentlichkeit sind unabdingbar zum Abbau von Angst und Aufbau von Vertrauen

38 Erkenntnisse 2 Die Pandemieplanung und die Definition der Stufen hatten die vergleichsweise milden Infektionskrankheiten nicht vorgesehen und sind für diese vielleicht auch nicht angebracht Überwachungsprotokolle und -indikatoren sind zwischen den Ländern nicht standardisiert, was die internationale Beobachtung erschwert und länderübergreifende Vergleiche erschwert die rechtlichen Rahmen müssen angepasst werden, um die Meldepflichten gemäß verschiedenen nationalen und internationalen Vereinbarungen zu klären (z. B. Internationale Gesundheitsvorschriften, Frühwarn- und Reaktionssystem, Strukturen der Europäischen Kommission, regionale und globale Surveillance- Netzwerke) Bessere Verfahren zur Wahrung der Chancengleichheit von Ländern mit niedrigem und mittlerem Volkseinkommen im Zugang zu Impfstoffen müssen entwickelt werden die vorbereitende Planung sollte Verhandlungen mit wichtigen Herstellern über den Zugang zu Impfstoffen für die bedürftigsten Länder einschließen Beschaffungsoptionen Orientierung und Steuerung der WHO zu kritischen Fragen müssen deutlich und stimmig vermittelt werden

39 Ich danke Ihnen Weltgesundheitsorganisation Regionalbüro für Europa