Besonderheiten häufig eingesetzter Arzneimittel im Krankenhaus und in der Hausarztpraxis

Transkript

1 Ferdinand M. Gerlach; Besonderheiten häufig eingesetzter Arzneimittel im Krankenhaus und in der Hausarztpraxis Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder

2 Der Patient, seine Pillen und ihr Weg Hausarzt Facharzt Akut-Krankenhaus Reha-Einrichtung

3 Hausarzt Akut-Krankenhaus

4

5 Pat. K.H. (männlich, 67 Jahre) Einweisung Krhs. aus ambulanter hausärztl. Behandlung wg. zunehmender Dyspnoe + Ödemen Diagnosen Zust. nach VWI 2004 Hypertonus (RR akt. 160/95) Dyslipidämie Befunde bei Aufnahme u.a. Krea 1.6 EF 30 % Chol. 265 mg/dl - LDL 145 mg/dl Aufnahme ASS Hexal 100mg Digimerck minor ISDN ratiopharm Thiazid-comp Wolff Aprical retard Beza 200 von ct Crateagus Trpf

6 Arzneimittel im Krankenhaus Arzneimittelliste Auswahl der Wirkstoffe/Präparate begrenzt (nicht unbedingt auf den unteren Level!) Beeinflusst von: - Fachrichtung - aktuellem Wissen - Rabatten/Lieferungsbedingungen - Forschung Es gibt eine Arzneimittelkommission Arzneimittelverordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) 2006

7 Ferdinand M. Gerlach;

8 z.b. ACE-Hemmer Im Klinikum Captopril Enalapril Ramipril Zusätzlich auf dem Markt Lisinopril Quinapril Benazepril Perindopril Fosinopril Trandolapril Cilazapril Moexipril Spiralapril, Imidapril Zofrenopril

9 Medikationswechsel im Krankenhaus Arzneistoff (Anzahl vor Einweisung) Davon abgesetzt Davon fortgesetzt, geändert oder neu angesetzt No change Dose changed Manufacturer changed New drugs added Anzahl bei Entlassung All (n=1330) 36.0% % Himmel, Kochen, Sorns, Hummers-Pradier, Int J Clin Pharmacol Ther 2004; 42: 103-9

10 Patient K.H.: Entlassung n. 10 Tagen (rekompensiert, 3 kg Gewichtsabnahme, aktuelles Kreatinin i.s. 1.5 mg/dl, K+ 3.8 mval) Zum Vergleich: Aufnahmemedikation ASS Hexal 100mg Digimerck minor Letzte Medikation (Arztbrief) Aspirin 100mg Digimerck minor ISDN ratiopharm Thiazid-comp Wolff Lasix 40mg Aprical (Nifedipin) retard Beza Crateagus Trpf Sortis 10mg Delix 2.5 mg Beloc ZOK Herz mite (45.5 mg) Antra mups 1-0-1

11 Kommunikation Arztbrief Studie zur Entlassungsmedikation im Arztbrief (Roth-Isigkeit & Harder 2005): - In nur 34% der Arztbriefe wurde die INN-Bezeichnung angeben - In nur 30 % der Arztbriefe erfolgten weitere Hinweise zu neuangesetzten Medikamenten (z.b. Dosistitration) - Das Ab- oder Umsetzen einer vorbestehenden hausärztlichen Medikation wurde lediglich in 10% der Arztbriefe begründet

12 Patient K.H. Optimierung des Arztbriefes Entlassung nach Rekomp. (10 Tage stationär), letzte Medikation Arztbrief Aspirin 100mg Statt dessen besser: Empfehlung zur Weiterbehandlung ASS 100mg Digimerck minor Lasix 40mg Digitoxin 0.07 mg Furosemid 40mg Sortis 10mg Delix 2.5 mg Beloc ZOK Herz mite Antra Mups Atorvastatin 10mg (ggf. ein anderes Statin in äquivalenter Dosis) Ramipril 2.5 mg (bitte schrittweise Dosiserhöhung soweit möglich) Beloc ZOK Herz mite (Metoprolol) (bitte schrittweise Dosiserhöhung soweit möglich) Omeprazol 20mg für weitere 7 Tage, ggf. danach absetzen 4,75 2,84

13 Patient K.H. Medikation 3 Monate nach Entlassung Empfehlung Arztbrief Krankenhaus Aspirin 100mg Aktuelle Verschreibung ASS Stada 100mg Digimerck minor Lasix 40mg Sortis 10mg Delix 2.5 mg Digimerck minor Amilozid ct Motens (Lacidipin) (Arztmuster) Beza Captogamma 12.5 mg Beloc ZOK Herz mite (45.5 mg) Antra Mups Metobeta Antra Mups ,75 3,60

14 Metoprolol: Unterschied ZOK vs. normal 600 Metoprolol (ng/ml) Metoprolol unretardiert Beloc ZOK Zeit (h) Quelle: Abb. aus Fach-Info

15 Zieldosis Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder

16 Zieldosis Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder

17 Probleme bei Entlassung aus Sicht des Klinischen Pharmakologen Zieldosis i.d. Regel noch nicht erreicht - Verträglichkeit noch nicht gesichert (Nebenwirkungen treten später auf) - Effektivität noch nicht gesichert (Kontrolle Lipidwerte) - mögliche Risiken noch nicht erkannt (CK, Leberwerte, Nierenfunktion) Behandlungsdauer definiert?

18 Verordnungszahlen Hausärzte (Allgemeinmed. + Internisten) verordnen rund 70 % aller Medikamente im ambulanten Sektor 2005 verordneten Allgemeinmediziner und Praktische Ärzte (n = ) durchschnittlich je Fertigarzneipackungen bzw. insgesamt pro Jahr Bei 230 Arbeitstagen = durchschnittlich etwa 32 Verordnungen pro Tag Bundesbürger beziehen ca Einzeldosen aus Apotheken (Lebenszeitmenge)

19 Arzneimittel-Richtgrößen Frage: In welchem Umfang darf ein Allgemeinarzt seinen Patienten Arznei- und Verbandsmittel verordnen? a) Durchschnittlich pro Tag (in )? b) Durchschnittlich pro Quartal (in )?

20 40,48 : 90 Tage = 0,45 / Tag 138,74 : 90 Tage = 1,54 / Tag Arzneimittel- Richtgrößen (KV Hessen )

21 Besondere Bedingungen in der Allgemeinpraxis Frage: Wie unterscheidet sich die Therapie in der Hausarztpraxis von der Therapie in der Klinik?

22 Besondere Bedingungen in der Allgemeinpraxis (u.a. nach Kochen 1998) Spektrum der Patientenprobleme Schweregrade, Relation akut / chronisch Isolation in der Praxis, unterschiedliche Weiterbildung Grad der Patientenautonomie Lokale Einflüsse und Traditionen (auch in kooperierenden Kliniken und Praxen) Symptomatische Therapie: Befindlichkeitsstörungen Schwieriges Monitoring Umgebungseinflüsse (z.b. Schichtdienst) Externer Druck durch Medien, Patientenwünsche, Kostenträger, Pharmareferenten...

23 Umstellungen bei Einweisungen und Entlassungen Umstellungen sind häufig (ca. 1/3): Warum? Wann könnte das notwendig sein? Wann könnte das problematisch sein?

24 Gründe für nicht-rationale Verordnungen in der Allgemeinpraxis 1. Erwartungen / Wünsche der Patienten - Medikamente sollen Befindlichkeitsstörungen beseitigen - Spezifizierte Forderungen (Medien, Bekannte) - Doctor shopping, doctor hopping - Fixierung auf Medikamente reduziert aktive Mitwirkung - Rezept als Kompensation geleisteter Kassenbeiträge - Therapieabbruch bei Beschwerden / Nebenwirkungen 2. Pharmawerbung 3. Unreflektierte Folgerezepte 4. Unreflektierte Übernahme aus Arztbriefen 5. Mangelnder Überblick (Multimedikation) 6....

25 Multimedikation Patient > 65 Jahre, 3 internistische Hauptdiagnosen 6-8 Dauermedikamente 1-2 Bedarfsmedikamente 1-3 freiverkäufliche Med. ca. 15 Tabletten am Tag Pro weitere Diagnose 2-3 Medikamente mehr

26 Zehn Empfehlungen zur rationalen Arzneimitteltherapie (nach Kochen 1998) 1. Definieren Sie das Problem des Patienten 2. Definieren Sie das Behandlungsziel Ängste? Beratung? Symptome? (nicht-)pharmakol.? Krankheiten? Heilung? Alte? Über-/Einweisung? Linderung? Kinder? Schwangere? Stillende? Leber-/Nierenfunktion? 3. Überlegen Sie sämtliche therapeutische Optionen 4. Prüfen Sie, ob Patient einer Risikogruppe angehört 5. Prüfen Sie, ob Patient Risikomedikament einnimmt 6. Wählen Sie eine (Arznei-)Therapie aus 7. Diskutieren Sie die Behandlung mit dem Patienten 8. Schreiben Sie ein Rezept 9. Vereinbaren Sie einen neuen Termin 10.Überwachen (und beenden) Sie die Therapie

27 Wege zum Ziel (u.a. nach Kochen 1998) Individuelle Medikamentenliste in der Praxis Unabhängige Informationsquellen nutzen Gute Kommunikation mit dem Patienten Kein Arzneimittel statt Gespräch Dauermedikation kennzeichnen Dauermedikation in festgelegten Intervallen überprüfen Länger eingeführte Medikamente mit höherem Sicherheitsstandard bevorzugen

28 Unabhängige Informationsquellen Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder

29 Enalapril Nebenwirkungen Packungsbeilage: insgesamt 5 Seiten Schlaganfall akutes Nierenversagen Asthma Gelbsucht Darmverschluss Leberversagen Atemnot Haarausfall Nagelablösungen Herzinfarkt Benommenheit BewusstseinsverlustDepression Impotenz Verwirrtheit Geschmacksverlust Auflösung der roten Blutkörperchen...

30 Crataegus Das pflanzliche Herzmittel Crataegus hilft bei nachlassender Leistungsfähigkeit Ihres Lebensmotors. Gute Gründe für Crataegus Verbesserung der altersbedingten Leistungsfähigkeit des Herzens wirkt pflanzlich leicht einzunehmen als Dragee gut verträgliches Naturpräparat

31 Crataegus Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder

32 Fallbeispiel Herr K (I.) Herr K., 57 Jahre, schlank, sportlich aktiv ist wegen eines frischen Vorderwandinfarktes stationär behandelt worden. Der Pat. war bisher nur einmal wegen Reitunfall in der Praxis. Angina pectoris-beschwerden hat er nie gehabt, keine weiteren Informationen bekannt. Heute, nach Entlassung aus der Klinik, ist Pat. wegen erlittenem Vorderwandinfarkt sehr verunsichert und kann sich seine Erkrankung nicht erklären. Er habe doch immer gesund gelebt, nie geraucht und auch der Blutdruck sei bei gelegentlichen Kontrollen in Verwandtschaftskreisen immer normal (140/85 mmhg) gewesen. Im Krankenhaus: Cholesterin 250 mg/dl, der Blutdruck sei dort erhöht gewesen.

33 Fallbeispiel Herr K (II.)... Nach Entlassung geht es dem Pat. wieder sehr gut, er hat keine kardialen Beschwerden. Medikation: Nitrat, Betablocker, ACE-Hemmer, ASS sowie ein Statin. Koronarangiographie ist geplant. Pat. hat nun einige Tage Medikamente eingenommen, hat alle Beipackzettel gelesen und ist sehr ablehnend gegenüber einer weiteren Tabletteneinnahme besonders des Statins eingestellt. Blutdruck jetzt 115/70 mmhg. (u.a. nach Wagner 2005)

34 Evidenz: 4S-Studie (4444 Patienten mit KHK) NNT zur Vermeidung eines Todesfalls: 33

35 Pharmakologischer Exkurs Statine: Hemmstoffe der Cholesterinsynthese (CSE-Hemmer) Verminderte Cholesterinsynthese erhöhte LDL-Rezeptor-Expression verstärkte Aufnahme von LDL- Cholesterin aus dem Blut beschleunigte Elimination von LDL- Cholesterin Reduktion von LDL-Cholesterin

36 Einsatz bei Hypercholesterinämie, zur Primär und Sekundärprophylaxe der symptomatischer Atherosklerose (KHK, Schlaganfall) Dosis je nach Wirkstoff, z.b mg Simvastatin, abendliche Einmalgabe UAW: GI-Symptome Myositis (CK ) GOT/GPT periph. Neuropathien Konzentrationsstörungen, Amnesie Arzneimittel-Interaktionen (Fibrate!) Rhabdomyolyse Schwangerschaft/Stillzeit: nicht verordnen

37 Therapieüberwachung Statine Muskelschmerzen oder schwäche: - Untersuchung und Status vor Behandlungsbeginn, CK- Wert - Abfrage von Muskelsymptomen 6-12 Wochen nach Therapiebeginn, danach alle 3-6 Monate - Bei Symptomen: CK-Kontrolle - Patient soll sich ungefragt melden bei anhaltendem Muskelschmerz, Urinverfärbung GOT/GPT: Ausgangswert vor Behandlung, Kontrolle nach 12 Wochen empfohlen

38 Zum Vergleich: andere Lipidsenker Substanzklasse LDL-C HDL-C Triglyceride Statine* 18% - 60%*** 5% - 15% 7% - 37%*** v Austauscher 15% - 30% 3% - 5% 0 v v v v Nicotininsäure v 5% - 25% 15% - 35% v 20% - 50% und Fibrate v Adapted from NCEP Expert Panel. JAMA. 2001;285:

39 Zielwerte zur Lipidsenkung (Dtsche. Gesellsch. Kardiol.) Gesund LDL-C Ziel <160 mg/dl (4.1 mmol/l) + Risikofaktoren <130 mg/dl (3.4 mmol/l) Manifeste KHK <100 mg/dl (3.0 mmol/l)

40 LDL-C Reduktion korreliert mit Wirksamkeit % mit KHK-Ereignis CARE-S NNT S-S LIPID-P CARE-P LIPID-S ASCOT-P* WOSCOPS-S 4S-P NNT WOSCOPS-P Secondary prevention ( ) Primary prevention ( ) Simvastatin Pravastatin Lovastatin Atorvastatin 0 ASCOT-S* AFCAPS-S AFCAPS-P S = Statingruppe P = Placebogruppe 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) LDL-C, mmol/l (mg/dl) *Extrapolated to 5 years Adapted from Kastelein JP. Atherosclerosis. 1999;143(suppl 1):S17-S21. S5

41

42 Indikation zur Statintherapie Frage: Würden Sie bei Herrn K. ein Statin verordnen? a) Falls ja, warum? b) Auch dann, wenn Herr K. keinen Herzinfarkt gehabt hätte? c) Wovon hängt Ihre Entscheidung ab? d) Ihre Schätzung: Wie groß war das Risiko von Herrn K. vor seinem Herzinfarkt? (innerhalb von zehn Jahren an KHK zu versterben?)

43 Frage: Welches Risiko hätte Herr K. ohne Herzinfarkt gehabt? aus Hausarzt Handbuch KHK

44 Behandlungsrealität Spielraum für Verbesserungen Ferdinand M. Gerlach, Sebastian Harder Europa: über 50% der KHK-Patienten in 9 Ländern hatten 1995/1996 und 1999/2000 erhöhten Blutdruck; Deutschland: sinkender Anteil gut eingestellter KHK-Pat. 42,2% 33,0% (EUROASPIRE I and II Group 2001) Deutschland: adäquate Blutdruckkontrolle nur bei 7% der hypertonen Männer (Frauen: 13%) (Bevölkerungsstudie: WHO-MONICA Projekt Augsburg: Gasse et al. 2001)

45 Hypertonie Subjektive Wahrnehmung und objektives Wissen Frage: Warum nehmen Patienten (z.b. mit Hypertonie oder Hyperlipidämie) ihre Medikation nicht immer so ein, wie dies vom Arzt verordnet wurde? a) Mögliche Gründe? b) Woran müssen Sie bei der Verordnung denken?

46 Subjektive Wahrnehmung und objektives Wissen Erkrankung ist symptomlos Risiken sind abstrakt Therapie dauert lange und führt evtl. zu UAW Noncompliance z.b. bei Hochdruckpatienten: ca % Die subjektive Situation des Patienten und deren Wahrnehmung unterscheidet sich von unserem professionellen / objektiven Wissen...

47 Eine Patientenkonsultation, welche mit dem Ausstellen eines Rezeptes beendet wird (auch wenn diese pharmakologisch korrekt und mit gutem Hintergrundwissen abgelaufen ist) war möglicherweise m sinnlos, wenn Sie nicht wissen:

48 mit welchen Erwartungen der Patient gekommen ist, welches sein "wirkliches" Problem ist, das ihn zu Ihnen geführt hat, welche Einstellungen er zur medikamentösen Therapie allgemein hat,

49 wie seine Compliance / Concordance sein wird, wie groß seine Angst vor Nebenwirkungen ist und ob er Ihre Erklärungen rungen überhaupt verstanden hat.

50 Ihre Bemühungen sind nutzlos, wenn der Patient in "seiner Welt" nicht das verstanden hat, was Sie in Ihrem Kopf haben und was Sie beabsichtigen. (u.a. nach Wagner 2005)

51

52

53