Fall-Vignette 54-jähriger Mann

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Karin Bieber
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1 Fall-Vignette 54-jähriger Mann

2 Invasive Abklärung KHK bei 70-90% Stenose der mittleren rechten Koronargefässe Angioplastie mit Ballon und Einsetzung eines medikamenten-beschichteten Stents ohne Komplikationen Unauffällige transthorakale Echokardiographie (normale LVEF)

3 Verlauf Sechs Wochen später hat der Patient einen kardiovaskulären Rehabilitationsaufenthalt absolviert. Behandlung bei Entlassung: Aspirin 100 mg 1x tägl. Ticagrelor 90 mg 2x tägl. Bilol 5 mg 1x tägl. Lisinopril 10 mg 1x tägl. Atorvastatin 40 mg 1x tägl. Der Patient fragt Sie, wie lange er alle diese Medikamente weiter einnehmen muss. Was können Sie ihm bezüglich der verschiedenen therapeutischen Klassen antworten und welche Ratschläge können Sie ihm bezüglich der nicht medikamentösen Massnahmen geben?

4 Welche Antwort ist richtig bzgl. Statine a....sie reduzieren die Mortalität als Sekundärprävention nicht b....sie reduzieren das Risiko eines ACS nicht c....sie sind unabhängig vom LDL-Wert langfristig indiziert d....sie rechtfertigen eine jährliche Kontrolle der Muskelenzyme e....sie haben den Zweck, das LDL-Cholesterin unter 2,6 mmol/l abzusenken

5 Absolute reduction in LDL cholesterol (mmol/l) and absolute reduction in risk of major cardiac event (MCE). Heart 2005:91(Suppl5)

6 Relationship between reduction in LDL cholesterol (C-LDL) levels and the reduction in the relative risk of ischaemic cardiovascular events. Modified from Baigent et al.25 Eur Heart J Suppl 2017;19

7 Statine in der Sekundärprävention Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2015; 385: alle Studien zeigen übereinstimmend eine Abnahme der Sterblichkeit und der Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse

8 Nach einem akuten Koronarsyndrom

9 Therapeutisches Ziel Jeder Patient mit ACS (Sekundärprävention) ist sofort einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko ausgesetzt Ein Zielwert für LDL-c < 1,8 mmol/l oder eine Reduktion um 50% des LDL-c, falls der Ausgangswert zwischen 1,8 und 3,5 mmol/l liegt (Empfehlung IB)

11 Plaque-Regression?

GLAGOV: Studiendesign Randomisierung 1:1 für Studienpräparat Studienende Screening-Phase Klinisch indiziertes Koronarangiogramm IVUS auf Grundlage der Ergebnisse des Koronarangiogramms 3 ml Placebo

12 GLAGOV: Studiendesign Randomisierung 1:1 für Studienpräparat Studienende Screening-Phase Klinisch indiziertes Koronarangiogramm IVUS auf Grundlage der Ergebnisse des Koronarangiogramms 3 ml Placebo als s.c. Injektion Periode von bis zu 4 Wochen zur Lipidstabilisierung Zugeteilt zur Statin- Basistherapie Placebo s.c. einmal monatlich (n = 484) Evolocumab 420 mg s.c. einmal monatlich (n = 484) Maximal 6 Wochen 2-4 Wochen Studientermine: Einschlusskriterien: LDL-C 2.07 mmol/l ODER LDL-C 1.56, aber < 2.07 mmol/l mit Risikofaktoren (wie Typ-2-Diabetes) * Nominale Änderung bezieht sich auf die tatsächliche Anzahl im Gegensatz zur prozentualen Änderung T = Tag, IVUS = intravaskuläre Ultraschalluntersuchung, s.c. = subkutan, W = Woche. T1 W4 W12 W24 W36 W52 W64 W76 W78 W80 EOS Studienpräparat wurde einmal monatlich zu Hause oder in der Klinik verabreicht Letzte Dosis des Studienpräparats Letzte IVUS- Untersuchung Puri R, et al. Am Heart J. 2016;176:83-92.

13 Änderung des anteiligen Plaquevolumens (%) Assoziation zwischen erreichtem LDL-C-Wert und Änderung de Plaque-Grösse bei allen Patienten LDL-C während der Therapie (mmol/l) Lokale Regressionskurve (LOESS) zeigt die Assoziation (mit 95%-CI) zwischen erreichtem LDL-C-Spiegel und Änderung des PAV bei allen Patienten, die sich einer Reihe von IVUS-Untersuchungen unterzogen. PAV = Prozentuales Atheromvolumen; LDL-C = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin Nicholls SJ, et al. JAMA. [published online ahead of print November 15, 2016]. doi: /jama

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16 Empfehlungen zum gesunden und genussvollen Essen und Trinken für Erwachsene Lebensmittelpyramide

17 Was ist besser für Ihre Gesundheit: Bergauf- oder bergabwärts? Studie in Dornbirn (A): 45 Teilnehmer Während 8 Wochen (3-5 Mal/Woche) A: den Hausberg hinaufgelaufen, hinunter mit der Bahn B: Mit der Bahn hinauf und hinuntergelaufen Ergebnis: Fett- und Zuckerstoffwechsel für beide Gruppen verbessert eher bessere Ergebnisse für Gruppe B Eur J Preventive Cardiol 2013;20:

18 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016 Monitorisierung während Update lipid-senkender Kardiologie Therapie Lipid-Tests Wie häufig bei Therapie-Beginn? 2 Messungen im Intervall von 1-12 Wochen (mit Ausnahme vom akuten Koronarsyndrom Wie häufig während Statin-Therapie 8(±4) Wochen nach Therapie-Beginn 8 (±4)Wochen nach Therapie-Anpassung Wie häufig nach Ziel-Erreichung: Einmal jährlich (ausser bei Compliance-Problemen) Kontrolle von Leber- und Muskelenzymen Wie häufig Leberenzyme (A LT)? Vor Th-Beginn und nach 8-12 Wochen. 1x/Jahr Wie häufig CK? Vor Th-Beginn. Falls < 4x obere Norm, nur Verlaufskontrolle bei Myopathie. Falls > 4x obere Norm, kein Behandlungsbeginn

19 Routine-Massnahmen akut, subakute und chronische Phase nach STEMI/NSTEMI Protonenpumpeninhibitor: 40 mg Pantozol po Immer während Triple-Therapie Duale Therapie bei Risikofaktoren für GI-Blutung(St.n. GI-Blutung, St.n.Ulcus, > 65 J, zusätzliche Einnahme von Steroiden) Orale Betablocker-Th während und nach Hospitalisation bei allen STEMI-Patienten, bei NSTEMI mit Herzinsuffizienz/LV- Dysfunktion Nüchtern-Blutglucose-Profil so früh als möglich während Hospitalisation Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017

20 Routine-Massnahmen akut, Update subakute Kardiologie und chronische Phase nach STEMI/NSTEMI Statin-Therapie: Hohe Dosis (40 80 mg Atorvastatin oder 20 mg Rosuvastatin) so früh als möglich Reevaluation 4 6 Wochen nach Infarkt, Ziel-LDL <1.8 mmol/l (ggf. Dosis- Anpassung bei Pat. mit erhöhtem NW-Risiko wie ältere Pat, Nieren- u.o. Lebererkrankung, Statin-NW) ACE-Hemmer bei STEMI innerhalb ersten 24 Std. bei Hinweisen auf Herzinsuffzienz, erheblicher LV-Dysfunktion (insbesondere Vorderwandinfarkt), Diabetes; bei ACE-Hemmer-Intoleranz Angiotensin-Rezeptorblocker Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017

21 Fall-Vignette 63-jährige Frau Bypassoperation mit 47 Jahren Kardiovaskuläre RF: St.n.Nikotinabusus, positive Familien-Anamnese (Vater mit 51 J. an Infarkt verstorben, Hypercholesterinämie) Lipidwerte: Gesamt Cholesterin 8.8mmol/l LDL6.5 mmol/l Problem: Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin und Rosuvastatin nicht vertragen. Was nun?

22 Statin-assoziierte Update Myopathie Kardiologie (SAMS) Prävalenz: mindestens 5% Bedeutung: Einschränkung Lebensqualität bis sehr seltene Rhabdomyolyse (0.001%) Schlechtere Compliance Diagnose: Sorgfältige Anamnese Beginn Beschwerden i.d.regel ca. 6 Monate nach Th-Beginn Abklingen der Beschwerden 3-4 Tage nach Absetzen - bis zu 3 Monate möglich (grosse Variabilität) Wiederauftreten nach Reexposition Kardiovaskuläres Manual KSSG 2017

27.01.2019 Laufs U, et al. Statin intolerance.

23 Laufs U, et al. Statin intolerance. Current Opinion in Lipidology 2015:26: Statin-assoziierte Update Kardiologie Myopathie Ausschluss anderer Ursachen von Muskelschmerzen Zeit nehmen für den Patienten 2-4 Wochen Statin absetzen Statin erneut einsetzen Keine spezifischen Symptome: Statin weiterführen Höchste verträgliche Dosis anstreben: Beginn mit sehr tiefer Dosierung, Statin wechseln, Einsatz eines potenten Statins, ev. nur jeden 2. Tag LDL-Ziel anstreben, ev. Kombination mit Ezetrol PCSK9 Inhibitoren

24 PCSK9-Inhibitor in Betracht ziehen

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