Meyer-Delpho C., Strotbaum V., Roth C., Schubert H. J.

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1 Persönliche PDF-Datei für Meyer-Delpho C., Strotaum V., Roth C., Schuert H. J. Mit den esten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Nutzenewertung der Informations- und Kommunikationstechnologie aus Sicht von Akteuren der spezialisierten amulanten Palliativversorgung (SAPV) DOI Nur für den persönlichen Gerauch estimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: 2015 y Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart ISSN Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

2 Nutzenewertung der Informations- und Kommunikationstechnologie aus Sicht von Akteuren der spezialisierten amulanten Palliativversorgung (SAPV) Benefit Analysis of Digital Technologies from the Perspective of Actors in the Outpatient Palliative Care (SAPV) Autoren C. Meyer-Delpho 1, V. Strotaum 2, C. Roth 1, H. J. Schuert 3 Institute 1 Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmH, Bonn 2 Zentrum für Telematik und Telemedizin GmH, Bochum 3 Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke, Witten Schlüsselwörter Nutzenanalyse ehealth IKT SAPV Key words enefit analysis ehealth ICT palliative care Biliografie DOI /s Online-Pulikation: Gesundh ökon Qual manag Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Christoph Meyer-Delpho Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmH Friedrich-Eert-Allee Bonn christoph.meyer-delpho@ t-systems.com Zusammenfassung Zielsetzung: Der Einsatz digitaler Technologien im Gesundheitswesen hat aus der Perspektive von Akteuren innovativer Versorgungskonzepte unterschiedliche Bedeutsamkeit. Im Rahmen einer Nutzenanalyse wurden diese Partialinteressen am Beispiel einer Versorgungsstruktur der spezialisierten amulanten Palliativversorgung konkret untersucht. Methodik: In Form eines multimethodischen Vorgehens wurde auf zwei Stufen Datenmaterial erhoen und zur Nutzenewertung aufgeareitet: 1. Telefonische Nutzenefragung estehender qualitativer und ökonomischer Effekte aus Sicht involvierter Kooperationspartner. 2. Analyse IKT-induzierter ökonomischer Effekte auf der Grundlage empirischer Vorstudienergenisse und unter Einezug von Versorgungsverträgen. Ergenisse: Qualitative Potenziale im Einsatz der IKT werden aus der Sicht von Patient, Kostenträger und Leistungserringer weitestgehend einheitlich und mit insgesamt hoher Bedeutung ewertet. Prozessuale Effekte hingegen ilden in Ahängigkeit von der vertraglichen Grundlage nur einen geringen ökonomischen Anreiz und führen folgerichtig zu einer heterogenen Nutzenewertung. Die Auswirkungen auf die Hospitalisierungen wirken diesem Effekt einheitlich positiv entgegen. Schlussfolgerung: Das Falleispiel der SAPV zeigt, dass die Nutzenewertung digitaler Technologien in direkter Ahängigkeit zu den originären Rahmenedingungen des Versorgungskonzepts steht. Ökonomische Mehrwerte sind nur von Bedeutung, sofern der involvierte Akteur individuell von ihnen profitiert. Astract Aim: The enefit of digital technologies in healthcare carries a different importance from the perspective of stakeholders in innovative forms of care. As part of a enefit analysis, these partial interests were examined within the example of a supply structure of outpatient palliative care. Method: In the form of a multi-methodological approach, data was collected in two stages and processed for the enefit analysis: 1. Telephone survey of existing qualitative enefits and economic effects from the perspective of involved stakeholder groups 2. Analysis of ICT-induced economic effects ased on empirical study results with the inclusion of contract structures. Results: From the perspective of patients, payers and providers the qualitative supply potential in the use of ICT is assessed as eing largely uniform and of high importance. However, efficiency-enhancing potential is found, depending on the contractual asis, where only a small incentive logically leads to a heterogeneous result. The impact on ehavior in the form of hospitalizations counteracts this effect in a uniformly positive manner. Conclusion: The case study of the SAPV shows that the enefit assessment of digital technologies is directly dependent on the primary framework of the supply concept. In particular, economic values are only important if the involved stakeholder could individually enefit from them.

3 Ta. 1 SAPV-Vergütungsstrukturen. Einleitung Dem Einsatz der Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) im Gesundheitswesen wird, national wie international, ein großes Potenzial für eine optimierte Patientenversorgung attestiert. Untersuchungen und Studien elegen, dass sich ei einer Vielzahl möglicher Einsatzgeiete der IKT, von klinischen Informationssystemen üer elektronische Patientenakten is hin zu telemedizinischen Anwendungen, Ansätze einer qualitativ hochwertigeren und ökonomisch effizienteren Versorgung aufzeigen lassen (Üersicht Ta. 2 [1 16]). Von der estehenden Literatur leit jedoch häufig uneantwortet, o und inwieweit sich dadurch auch der individuelle Nutzen für die am IKT-Einsatz eteiligten Akteure erhöht. Für den Erfolg und die Nachhaltigkeit IKTgestützter Versorgungskonzepte ist es jedoch erforderlich, dass deren Mehrwerte gegenüer den konventionellen Versorgungsstrukturen nicht nur theoretisch darstellar oder wie in Vorstudien gezeigt auch praktisch nachweisar sind, sondern zugleich auch entsprechende Anreize für die Akteure schaffen [17 19]. Da eine Vielzahl individueller und dynamischer Faktoren wie z. B. das organisatorische Zusammenspiel oder der Aufau und das Finanzierungsgerüst des komplexen Gesundheitssystems eine für den Nutzen der Akteure entscheidende Rolle spielen, kann dieser jedoch nicht allgemein gültig definiert, sondern muss anhand des jeweiligen Versorgungskonzepts konkret untersucht werden [20]. Mit ihren deutschlandweit rund 270 interdisziplinären Versorgungsteams ietet sich die spezialisierte amulante Palliativversorgung (SAPV) als Referenzindikation für die sujektive Untersuchung der Nutzenperspektiven im Einsatz der IKT an. Zwei ageschlossene Vorstudien konnten ereits elegen, dass der Einsatz einer elektronischen Palliativakte im Vergleich zu der papierasierten Dokumentation einen grundsätzlich wichtigen Beitrag leistet, um dem hohen interdisziplinären Bedarf an Kommunikation, Koordination und Interaktion in der zumeist häuslichen Betreuung schwerstkranker Menschen gerecht zu werden. Das evaluierte Versorgungskonzept einer SAPV-Struktur in Hessen wird daher mit Blick auf die Erkenntnislücke einer noch fehlenden individuellen Nutzenetrachtung der Ergenisse analysiert und daei werden die drei folgenden Forschungsfragen eantwortet [21, 22]: 1. Welche Partikularinteressen der Akteure lassen sich mit Einführung einer IKT-Lösung in der SAPV identifizieren? 2. In welchem Zusammenhang stehen qualitative und prozessuale Effekte der IKT mit den geltenden Rahmenverträgen der SAPV? Prozesseffekte Inanspruchnahmeverhalten Musterpatient (mit IKT-Einsatz) Vergütung Musterpatient (ohne IKT-Einsatz) Vergütungsstruktur Musterpatient (ohne IKT- Einsatz) Gültigkeitsereich des Rahmenvertrags Versorgungszeit: 13 Tage Kontaktdauer: 33 Minuten Kontakthäufigkeit:8persönliche Kontakte (5,3 Pflege und 2,7 ärztlich). Pflegerischer Kontakt an jedem2,5.tag.ärztlicher Kontakt an jedem 4,8. Tag. Annahmen: Die Kontaktdauer entspricht dem arithmetischen Mittelwert aus elektiven und Notfallkontakten. Die Kontakthäufigkeiten sind gleichmäßig üer die Verweildauer verteilt. Rechenweg analog zu Musterpatient ohne IKT-Einsatz unter Anpassung von Kontaktdauern und Kontakthäufigkeiten. 525 einmalige Patientenpauschale ,5 Besuche (mit 62,5 min länger als der Schwellenwert von 45 min) zu je 82 (Durchschnittswert der arechenaren Symolnummern) Summe: 1058 Versorgungszeit:13Tage. Kontaktdauer: 62,5 Minuten. Kontakthäufigkeit: 6,5 persönliche Kontakte (4,3 Pflege und 2,2 ärztlich). Pflegerischer Kontakt an jedem 3. Tag. Ärztlicher Kontakt an jedem 5,9. Tag. Annahmen: Die Kontaktdauer entspricht dem arithmetischen Mittelwert aus elektiven und Notfallkontakten. Die Kontakthäufigkeiten sind gleichmäßig üer die Verweildauer verteilt. Pauschalvergütung:Einmalige Zahlung je Patient für Koordinierungs- und Betreuungsleistungen. Leistungs- und zeitahängige Vergütung: Zeit- und maßnahmenahängige Vergütung (zwischen 25 is 110 ei Schwellenwert von mindestens 45 min Betreuungszeit). Vergütung Musterpatient (mit IKT- Einsatz) Hospitalisierungskosten Hospitalisierungseffekt durch IKT Einsparpotenzial gesamt Westfalen- Lippe Summe: ,11 Reduktion der Hospitalisierungquote um 46 % ,47 (gesamt) 2656,79 (pro Patient) Summe: Komplexpauschale für die ersten 10 Tage. 360 Tagespauschalen (3 120 ) Summe: 1860 Hessen Pauschalvergütung:Pauschaleje Patient vom Tag. Tagespauschale vom Tag. Reduzierte Tagespauschale a dem 57. Tag. Summe: einmalige Pauschale für das Eingangsassessment 1462,5 6,5 Hausesuche zu je 225 Summe: 1762,5 Nordrhein Pauschalvergütung: einmalige Eingangsassessment-Pauschale. Behandlungspauschalen je Behandlungstag im Fall eines Hausesuchs.

4 3. Welche Einflussfaktoren existieren, die sich auf die Nutzenewertung involvierter Akteure auswirken? Methodik Basierend auf den empirischen Daten zweier Vorstudien sowie einer systematischen Literaturanalyse konnte ein zweistufiges Modell als Untersuchungsgrundlage zur Beantwortung der Forschungsfragen entwickelt werden. Die Erkenntnisse der Vorstudien referenzieren daei immer auf eine ereits ageschlossene, vergleichende Untersuchung, ei der die Effekte des digital gestützten (elektronische Palliativakte) denen des konventionell papierasierten Versorgungsverlaufs in zwei Untersuchungszeiträumen gegenüergestellt wurden. Das Vorgehensmodell soll daei primär die Grundlage schaffen, die Effekte der als gegeen anzunehmenden Studien- und Literaturergenisse auf den individuellen Nutzen der Akteure zu untersuchen. In der ersten Stufe ( Ta. 2) wurden zunächst alle isherigen und im Rahmen der Vorstudien erlangten Ergenisse systematisch durch Erkenntnisse estehender Literatur der Jahre 2002 is 2013 ergänzt. Die Selektion der Studienlage fand daei ausschließlich aufgrund von Titeln und Zusammenfassungen anhand vora festgelegter Einschlusskriterien (Studientyp u. a. Metastudien, Reviews, deutsche und englischsprachige Studien, Verfügarkeit) statt. Anschließend wurden diese nach zwei gesundheitsökonomisch relevanten Bewertungsdimensionen Versorgungsqualität und Ökonomie gruppiert. Mittels einer Bewertungsmatrix konnte auf dieser Grundlage der unterschiedliche Bedeutungsgehalt für die Akteure Patient, Leistungserringer und Kostenträger systematisch analysiert werden. Im Sinne einer logischen Strukturierung (positiver und negativer Effekte) wurden die Items zudem nach hemmenden und fördernden Faktoren für die jeweilige Dimension unterteilt. Aufgrund der physischen und psychischen Ausnahmesituation wurde die Sicht des Patienten durch ehrenamtliche Mitareiter involvierter Hospizdienste vertreten, die ausschließlich im Patienteninteresse agieren. Die Zuordnung des Nutzens für die jeweilige Akteurgruppe erfolgte auf Basis der Ergenisse einer telefonischen Befragung aller an der SAPV eteiligten Akteure. Analog zu den Vorstudien wurde auch daei die estehende SAPV-Versorgungsregion in Hessen gewählt. Im Rahmen eines Pretests der dortigen SAPV-Kernareitsgruppe wurde der Frageogen zunächst zweifach (formal und inhaltlich) angepasst [23]. Für den Bewertungsmaßsta der einzelnen Fragen wurden vier Kriterien ( unwichtig, wichtig, wichtig, wichtig ) festgelegt, um eine Entscheidungstendenz ei Agae der Bewertung zu erzwingen [23, 24]. Auf der Eene jedes Items estand zudem die Möglichkeit, die Beantwortung azulehnen. Zur Festlegung des Lagemaßes wurde aufgrund der gewählten Nominalskalierung auf den Modalwert zurückgegriffen. In der zweiten Stufe ( Ta. 1) erfolgte die Betrachtung identifizierter Prozesseffekte des Einsatzes der IKT auf die Höhe der Patientenvergütung. Im Sinne einer Kasuistik wurde dafür ein Musterpatient nach den vergütungsrelevanten Parametern Versorgungsart, Verweildauer, Kontakthäufigkeiten, Kontaktdauern und Hospitalisierungsquote konstruiert und auf diese Weise ausschließlich mit den Vorstudienergenissen gestützt. Die Parameter des Musterpatienten wurden sodann exemplarisch mithilfe einer Modellkalkulation dreier Rahmenverträge (Westfalen- Lippe, Hessen, Nordrhein) vergleichend aufereitet und die prozessualen Effekte des IKT-Einsatzes sowohl auf die Vergütungshöhe als auch auf die Hospitalisierung untersucht. Für Letzteres wurde der arithmetische Mittelwert aller Hospitalisierungskosten im Vorstudienzeitraum ermittelt, um die Transaktionskosten des Transports ergänzt und damit die wesentlichen direkten Kosten einezogen [25]. Zur Berechnung wurden dafür die GKV-Gesamtausgaen für Fahrtkosten durch die Gesamtanzahl durchgeführter Transporte geteilt. Ergenisse Zur esseren methodischen Nachvollzieharkeit werden die Ergenisse des Vorgehensmodells nachfolgend chronologisch vorgestellt und anschließend den Forschungsfragen zugeordnet: Stufe eins: Einordnung und individuelle Nutzenewertung der Akteure Ta. 2 zeigt sowohl die empirischen und literaturtheoretischen Vorstudienergenisse als auch die Ergenisse der telefonischen Befragung zur Nutzenewertung jedes Items aus individueller Sicht der Akteure. Die Üersicht aus Literaturanalyse und Vorstudie estätigt daei mit insgesamt 20 fördernden und acht hemmenden Faktoren das generelle Üergewicht positiver Argumente des Einsatzes von IKT. Für die telefonische Befragung zu jedem Item konnten insgesamt 51 Teilnehmer der drei Akteure Patient Leistungserringer und Kostenträger einezogen werden, woei schließlich 31 Frageögen aufgrund des Selektionskriteriums von mindestens 80 % eantworteter Fragen in der Auswertung Berücksichtigung fanden (Rücklaufquote 61 %). Items der ökonomischen Dimension wurden mit Rücksicht auf die Patientensicht nur dann einezogen, wenn sich dadurch ein patientenrelevanter Nutzen vermuten ließ. Üergeordnet etrachtet, wurden die Auswirkungen auf die Versorgungsqualität von Patienten mit 95 %, Leistungserringern mit 94 % und Kostenträgern mit 87 % als positiv (kumulierte Werte und wichtig ) ewertet. Hinsichtlich ökonomischer Effekte zeigt sich ein differenziertes Bild. Aus Sicht der Patientenvertreter werden mit 56 % knapp üer die Hälfte der Items positiv ( und wichtig ) ewertet, seitens der Leistungserringer 70 % sowie 78 % auf Seiten der Kostenträger. Stufe zwei: Vertragsanalyse und Vergütung Im Unterschied zu der einheitlichen Wahrnehmung qualitativer Effekte macht die heterogene Bewertung der ökonomischen Dimension der ersten Stufe eine genaue Analyse der Vertrags- und Vergütungsstrukturen erforderlich, um diesezügliche Rückschlüsse auf die unterschiedliche Wahrnehmung der Akteure zu ziehen. Die SAPV-Teams werden vielfach auf der Grundlage selektiver Rahmenverträge aktiv, die mehrere Kostenträger oder auch Versorgungsregionen gleichermaßen adecken. Außerhal der Rahmenverträge estehen jedoch, regional wie üerregional, große Unterschiede hinsichtlich der Parameter Leistungsangeot und Vergütungsstruktur (Pauschal-/Leistungs-/zeitahängige Vergütung, Art der Maßnahme, involvierte Akteure und Ort der Leistungserringung). Insgesamt zeigt sich damit ein heterogenes Bild der SAPV-Versorgung, das auch die ökonomische Bewertung prozessualer Effekte im Einsatz der IKT erschwert [26]. Ta. 1 zeigt

5 Ta. 2 Nutzenewertung der IKT aus Sicht eteiligter Akteure. Bewertungsdimension und Effekte im Einsatz der IKT Befragung Patientenvertreter Befragung Leistungserringer Befragung Kostenträger Bewertungsdimension Ökonomie Bewertungsdimension Versorgungsqualität fördernde Faktoren hemmende Faktoren hemmende Faktoren hemmende Faktoren fördernde Faktoren hemmende Faktoren Gesamtergenisse Bewertungsdimension Versorgungsqualität fördernde Faktoren Literaturanalyse Unterstützung struktureller und prozessualer Veresserungen in der ärztlichen Grundversorgung [4] Qualitätssicherung und integrative Versorgung zwischen amulantem und stationärem Sektor [5] Modalwert wichtig Modalwert wichtig Modalwert wichtig Unterstützung ei der Pflegekoordination und der Patientensicherheit [6] Unterstützung ei Diagnosewahl und Entscheidungsfindung für Leistungserringer [3, 7] un 0%; un 2%; Reduktion von Medikationsfehlern und geringere Fehlerrate [8, 9] Unterstützung zur Erhöhung der Kontaktintensität [22] wichtig 4,5 %; 4%; Reduktion des Reaktions- und Vorereitungsaufwands [21] Vorstudie Unterstützung der Dokumentationstreue [22] wichtig wichtig Vereinfachung der semantischen, syntaktischen und sachlichen wichtig 34 %; 21 %; Verständlichkeit der Dokumentation [21] Risiko der Entstehung von Barrieren moralischer, ethnischer und Literaturanalyse 61,5 % 73 % unwichtig sozialer Art [10] Entfaltung des Potenzials nur ei weitläufiger Adoption [11] keine Antwort Vorstudie Bewertungsdimension Ökonomie fördernde Faktoren Literaturanalyse Kommunikationsarrieren zwischen Patient und Leistungserringer sind zu vermeiden [21] IKT als ergänzendes Element einer geleten organisatorischen Zusammenareit ist ahängig von der organisatorischen Struktur des Versorgungsnetzwerks [21] Steigerung der Effizienz in der pflegerischen Versorgung [12] wichtig/ wichtig keine Antwort keine Antwort Inanspruchnahme amulanter Leistungen ei gleichleiender unwichtig wichtig wichtig Qualität [13] Reduktion von Hospitalisierungen [14] Reduktion der Aufenthaltsdauer [15] wichtig wichtig Reduktion der Krankenhauskosten (Laortests, Transkriptionskosten, Papierverrauch u. a.) [8] keine Antwort un 22 %; unwichtig un 13 %; Geringere Planausgaen im Bereich der Notfallaufnahme [15] keine Antwort wichtig wichtig Reduktion durchschnittlicher Kontaktdauern [22] unwichtig wichtig 22 %; 17 %; Steigerung der Patientenzahl ei gleichem Personalschlüssel [22] unwichtig/ wichtig Vorstudie Reduktion der Hospitalisierungsquote [22] Reduktion der Kontaktzeiten pro Patient [22] keine Antwort wichtig 15 %; 25 %; Größter Mehrwert ei Pflege und Administration [22] Anfängliche hohe Investitionskosten sowie hohe laufende Wartungskosten keine Antwort keine Antwort Literaturanalyse sind zu vermeiden [9] 41 % 45 % Anfänglicher Produktivitätsverlust sowie hoher Zeitaufwand wäh- keine Antwort wichtig rend der Implementierungsphase sind zu üerwinden [9, 16] Vorstudie Einsatz der und Zugang zur IKT müssen unahängig von der Affinität keine Antwort des Anwenders sein [21] Punktuell höhere Dokumentationszeiten [22] wichtig un 0 %; 4,5 %; 34 %; 61,5 % un 22 %; 22 %; 15 %; 41 % un 2 %; 4 %; 21 %; 73 % un 13 %; 17 %; 25 %; 45 % Gesamtergenisse Gesamtergenisse un 4 %; 9 %; 34 %; 53 % un 4%; 9%; 34 %; 53 % un 4 %; 18 %; 33 %; 45 % un 4%; 18 %; 33 %; 45 % Originalareit

6 am konkreten Beispiel dreier Rahmenverträge die Auswirkungen auf die Vergütung des definierten Musterpatienten. Es zeigt sich, dass die prozessualen Effekte der IKT in Westfalen-Lippe zu einer Reduktion der Patientenvergütung führen (von 1058 auf 1037 pro Fall), in Hessen mit jeweils 1860 keine Kostenveränderung festzustellen ist und die Vergütung in Nordrhein von 1762,5 auf 2100 pro Fall steigt. Komplettiert werden diese Ergenisse durch die Effekte der Hospitalisierung. Ausgehend von den Primärdaten der Vorstudien, wurden im sechsmonatigen Untersuchungszeitraum ohne elektronische Patientenakte insgesamt 134 Patienten etreut. 17 Patienten (13 %) wurden während dieser Zeit hospitalisiert [22]. Bei zwölf Patienten konnten aufgrund vollständiger Arechnungsdaten die tatsächlichen Kosten in Höhe von insgesamt ,51 ermittelt werden. Zur Erlangung einer Gesamtsumme wurde für die restlichen fünf Patienten der Mittelwert (2656,79 ) aller erfassaren Hospitalisierungskosten angenommen. Die durchschnittlichen Transportkosten des Jahres 2012 in Höhe von 341,59 (4,01 Mrd. Euro gemäß der GKV-Ausgaenaufschlüsselung ei rund Fahrten) sind daei ereits inkludiert [27, 28]. Während des Einsatzes der IKT konnte in der Vorstudie die Zahl hospitalisierter Patienten um 46 % gesenkt werden, wodurch sich im vorliegenden Fall eine Einsparung von insgesamt ,11 ergit. Diskussion Die Nutzenewertung versorgungsqualitativer Effekte zeigt, dass der patientenrelevante Nutzen und der Wunsch, im gewohnten Leensumfeld verleien zu können zweifelsfrei im Zentrum des IKT-gestützten Versorgungskonzepts stehen. Ta. 2 estätigt jedoch auch, dass die Bewertung des Nutzens von IKT aus der Perspektive der Leistungserringer und Kostenträger insesondere in ökonomischer Hinsicht unterschiedlich ausfällt. Nachfolgend werden, vor dem Hintergrund der Ergenisse, die Partikularinteressen jedes Akteurs individuell diskutiert (Forschungsfrage eins), um aschließend Verindungen der wichtigsten Aspekte untereinander herstellen zu können (Forschungsfrage zwei und drei). Partikularinteressen aus der Sicht der Patienten Gerade in der hochkomplexen Ausnahmesituation der SAPV sind die Anforderungen an die intersektoralen Versorgungsprozesse eenso hoch wie klar umrissen. Der Grund für die Inanspruchnahme der SAPV-Leistung ist der primäre Patientenwunsch, möglichst lange selstestimmt und ei höchstmöglicher Leensqualität im gewohnten, zumeist häuslichen Umfeld verleien zu können. Wird dieses Versorgungsziel erreicht, hat die SAPV ihren vorgesehenen Zweck erfüllt. Ogleich das eingesetzte IKT-System den Patienten aufgrund seines multimoriden Zustands nicht unmittelar einindet, lassen sich aus dem Großteil aller evaluierten Ergenisse wichtige und direkte Bezugspunkte für seinen Versorgungswunsch aleiten. Die Anforderungen des Patienten gehen daher primär in Richtung der Leistungserringer, die unter anderem durch die Vermeidung von Versorgungsunsicherheiten als mögliche Ursache für eine Unter- oder Fehlversorgung oder die ungewünschte Hospitalisierung genau dafür Sorge tragen. So estätigen auch die Ergenisse der Befragung, dass alle Items mit aus Patientensicht unmittelar positivem Bezug zur Versorgungsqualität durchweg als eingestuft werden (z. B. Erhöhung der Versorgungskontinuität oder Vermeidung von Medikationsfehlern etc.). Gerade die Kontaktintensität wird daei häufig sujektiv mit veresserter Versorgungsqualität gleichgesetzt und ist daher aus Patientensicht ein er Faktor. Items mit einem mittelar positiven Einfluss wie z. B. die Erhöhung der Dokumentationstreue werden hingegen als wichtig ewertet. Aus der Sicht des Patienten sind diese Effekte der IKT direkt nachvollziehar. Ein ähnliches Bild zeigt sich auch ei der Bewertung hemmender Faktoren. Die Entstehung von Kommunikationsarrieren, seien sie moralischer, ethnischer oder sozialer Art, muss aus Patientensicht unedingt vermieden werden, um den für die Palliativversorgung wichtigen persönlichen und emotionalen Kontakt nicht zu gefährden. Dem entgegen stehen die Ergenisse der ökonomischen Dimension. Items, die primär auf die Reduktion von Versorgungszeiten oder die Steigerung der Effizienz azielen (Kontaktdauern, reduzierte Aufenthaltsdauer), werden durchweg als unwichtig oder wichtig ewertet und damit als unvereinar mit dem Versorgungsanspruch des Patienten gesehen. Einzige Ausnahme sind solche Items, aus denen sich indirekt positive Effekte auf die Versorgungsgüte aleiten lassen (z. B. Erleichterung der Patientenversorgung). Besonders auffällig ist dies im Fall reduzierter Hospitalisierungen, die zwar ökonomisch relevant sind, deren Vermeidung sich jedoch mit dem ureigenen Patienteninteresse vereinaren lässt. Partikularinteressen aus der Sicht der Leistungserringer Verantwortung und Areitsgrundlage der Leistungserringer im Kontext der SAPV ergeen sich aus der normativen Grundlage ( 37 und 132 d Fünftes Buch Sozialgesetzuch) und dem mit der rahmenvertraglichen Vereinarung einhergehenden Versorgungsauftrag. Demnach steht die effektive Durchführung aller erforderlichen Maßnahmen zur Sicherstellung dieser Vereinarungen und der regulatorischen Vorgaen im Zentrum des Interesses. Sie müssen zudem gemäß dem Leistungsanspruch und dem Wirtschaftlichkeitsgeot ( 2 Asatz 4, 12 Fünftes Buch Sozialgesetzuch) ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die Spannweite der Potenziale im Einsatz von IKT ist gerade aus Sicht der Leistungserringer esonders groß, da sie die digitale Akte als Areitsinstrument unmittelar nutzen. Die fördernden Faktoren im Bereich der Versorgungsqualität werden daher fast durchweg mit ewertet. Ergänzend zu den direkt für den Patientennutzen edeutsamen Aspekten, wie z. B. Vermeidung von Versorgungsunsicherheiten, estätigt sich damit zudem auch die Wesentlichkeit von Optimierungspotenzialen für den Bereich der Areitsprozesse (Dokumentationstreue, Vorereitungs- und Dokumentationszeit etc.). Auch die Vermeidung qualitätshemmender Effekte wird vollständig mit ewertet und damit wird estätigt, wie kritisch gerade das Risiko im Aufau von Kommunikationsarrieren seitens der Leistungserringer eingeschätzt wird. Ein insgesamt differenzierteres Bild zeigt die Analyse der Ergenisse zur ökonomischen Dimension. Ogleich auch die ökonomischen Aspekte eine gesamthaft hohe Bedeutung haen, sind vereinzelt Items mit geringem Nutzen zu finden. Besonders auffällig ist dies sowohl im Bereich der Inanspruchnahme amulanter Leistungen ( wichtig ) als auch im Bereich der Krankenhauskosten ( unwichtig ). Gerade Letzteres üerrascht, da gleichzeitig sowohl die Reduktion der Hospitalisierungsquote als auch die der stationären Aufenthaltsdauer als ewertet werden. Dies lässt die Vermutung zu, dass primär das mit dem Patienteninteresse verundene Versorgungsziel ausschlaggeend für die Bewertung ist. Trotz alledem haen auch die fördernden ökonomischen Auswirkungen der IKT für die Leistungserringer mit

7 insgesamt neun von elf Bewertungen im Bereich und wichtig eine große Bedeutung. Wie sich ereits ei den qualitativen Aspekten zeigt, ist zudem die mögliche Vermeidung hemmender Faktoren, wie z. B. hohe Investitionskosten, Affinität und Einareitungszeit, esonders relevant und stellt da- mit einen erfolgskritischen Faktor dar. Bei der Betrachtung der Vergütungsdimension ( Ta. 1) zeigt sich einordnend und diskussionsestätigend, dass die Leistungserringer von den prozessverändernden Effekten der IKT nicht nur hinsichtlich der Effizienzsteigerung im Versorgungsprozess profitieren, sondern sich zugleich auch die Veränderung von Versorgungsdauer und Kontakthäufigkeit deutlich auf die Vergütungshöhe auswirken kann (siehe Rahmenvertrag Nordrhein). Partikularinteressen aus der Sicht der Kostenträger Auf der Basis der geltenden Gesetzgeung sowie der ethisch-moralischen Verpflichtungen als Teil des Sozialversicherungssystems kann und darf die SAPV für Kostenträger kein Wettewersfeld darstellen. Die Kostenträger haen folgerichtig sicherzustellen, dass die SAPV-Leistung im Sinne der gesetzlichen Vorgaen des Fünften Buchs Sozialgesetzuch adäquat vergütet wird. Dennoch muss das aus der Budgetverantwortung, dem Leistungsanspruch und dem Wirtschaftlichkeitsgeot rührende Interesse originär darauf azielen, dass auch für die SAPV- Leistung ein vertretarer Rahmen eingehalten wird. Für die aufgezeigten Effekte im Einsatz der IKT lassen sich daher auf mehreren Eenen Einflüsse aleiten, die zugleich auch im Zusammenhang der Ergenisse aus Ta. 1 stehen. Zunächst fällt auf, dass im Bereich der ökonomischen Dimension eine durchaus positive Bewertung vorzufinden ist, die jedoch in ihrer Agrenzung eine klare Linie vermissen lässt. So estätigt sich die in der zweiten Stufe dargestellte Vertragsvielfalt der SAPV mitsamt ihren unterschiedlichen ökonomischen Anreizen. Analog zu den Erkenntnissen der zweiten Stufe sind davon insesondere die Aspekte der Inanspruchnahme etroffen. So werden gesunkene Hospitalisierungsquoten und Versorgungszeiten zwar einerseits als eingestuft, gleichzeitig aer eine reduzierte Aufenthaltsdauer, der Rückgang amulanter Leistungen und die Reduktion durchschnittlicher Versorgungszeiten nur mit wichtig oder sogar wichtig ewertet. Steigende Effizienz, die zu einer höheren Zahl etreuter Patienten führt und gerade für Pflege und Administration esonders relevant ist, wird hingegen mit ewertet ogleich der damit verundene Mehrwert je nach Ausgestaltung der Verträge die Kostenträger nur mittelar erreicht. Kostenrelevante technologische Aspekte wie geringe Investitionskosten und die Berücksichtigung der Affinität der Anwender werden hingegen zwingend vorausgesetzt ( ), um die erforderliche Implementierung üerhaupt zu rechtfertigen. Hinsichtlich versorgungsqualitativer Aspekte zeigt sich zwar ein insgesamt einheitlicheres Bild, jedoch fällt auch hier an manchen Stellen die klare Agrenzung schwer. Items mit direktem prozessualem Bezug, aus denen sich indirekt ökonomisch relevante Aspekte (z. B. Reduktion des Vorereitungsaufwands und Vermeidung von Medikationsfehlern) aleiten lassen, sind allesamt von hoher Bedeutung. Items mit direktem Versorgungsezug zwischen den Leistungserringern untereinander (Verständlichkeit der Dokumentation, Dokumentationstreue) oder im Austausch mit dem Patienten (Aau von sozialen, ethnischen oder kommunikativen Barrieren) hingegen ewegen sich in der Bandreite zwischen unwichtig, wichtig und wichtig ). Für Kostenträger ergit sich gemäß Rollenverständnis somit kein direkter Bezugspunkt. Die Ta. 3 Kernaussagen der Studie. 1. Potenziale im Einsatz der IKT zur Veresserung der Versorgungsqualität haen für alle Akteure der SAPV eine vergleichsweise ähnlicheundhohebedeutung. 2. Ökonomische Potenziale eim Einsatz der IKT haen nur insofern positiven Einfluss auf die Nutzenperspektive involvierter Akteure, als die Ausgestaltung des jeweiligen Rahmenvertrags dafür notwendige Anreize setzt. 3. Prozessuale Effekte der IKT haen für sich allein genommen nur einen unzureichenden Einfluss auf die Vergütungsdimension. 4. In die Betrachtung der Potenziale im Einsatz der IKT müssen die gesamte Wirkungskette und damit insesondere auch die Auswirkung auf das Inanspruchnahmeverhalten einezogen werden. 5. Am Beispiel der Hospitalisierungseffekte zeigt sich, wie die Entstehung von Anreizen hinsichtlich sowohl versorgungsqualitativer (Vermeidung von Hospitalisierungen) als auch ökonomischer Parameter (Reduktion von Hospitalisierungskosten) und zum Wohle des Patienten gelingen kann. grundsätzlich weitläufige Adoption der IKT wird dennoch als eingeschätzt, um das mit der IKT verundene Potenzial flächendeckend nutzen zu können. Zusammenfassend und mit Blick auf die Forschungsfragen zwei und drei formuliert, zeigt die Areit, dass sich qualitative und ökonomische Potenziale im Einsatz der IKT zwar vielfach auch aus partikularer Nutzensicht einzelner Akteure estätigen lassen, diese jedoch nicht allen Akteuren gleichermaßen zugutekommen. Teilweise existieren sogar rollenedingt konträre Interessenlagen wie die Kontroverse von Versorgungskontinuität und Versorgungskosten verdeutlicht. Dadurch estätigt sich, wie entscheidend die genaue Analyse der Nutzenperspektive ei der Bewertung der Potenziale im Einsatz der IKT ist, um damit zugleich die Chancen für die Durchdringung eines IKT-gestützten Versorgungskonzepts zu erhöhen. Gesamthaft etrachtet lassen sich hinsichtlich versorgungsqualitativer Aspekte jedoch verhältnismäßig geringe Unterschiede zwischen den Akteuren feststellen, die dem systemedingt unterschiedlichen Rollenverständnis und den dahinter liegenden konkreten Anreizen zuzuordnen sind. Items mit Bezug zu Versorgungstransparenz, -effektivität und -sicherheit oder der Veresserung organisatorischer Zusammenareit werden daher sowohl von Kostenträgern als auch Leistungserringern weitestgehend einheitlich und damit im Sinne des Patientenwohls klar efürwortet. Bei den Auswirkungen auf ökonomische Aspekte hingegen zeigt sich ein heterogenes Bild, das sogar ei dem innovativen Versorgungskonzept der SAPV eine stringente Argumentation erschwert. Ursächlich ist dafür insesondere die Ausgestaltung selektiver Verträge, die großen Einfluss auf die ökonomischen Effekte im Einsatz der IKT haen. Mustergültig lässt sich dies an der Kontroverse von Versorgungskontinuität und Hospitalisierungsrate aufzeigen. So kann sich die Höhe der SAPV-Vergütung, wie am Beispiel von Nordrhein, mit Einsatz der IKT aufgrund steigender Patientenkontakte negativ verändern, da nur sie und nicht die (egünstigende) Reduktion der Versorgungsdauern ein arechnungsrelevantes Kriterium darstellt. Andererseits ermöglichen häufigere Patientenkontakte eine höhere Versorgungskontinuität, reduzieren so die Entstehung von Versorgungsunsicherheiten und mindern damit das Risiko ungewünschter Hospitalisierungen. Im Unterschied zu dem geringen positiven Einfluss der Prozesseffekte (Versorgungszeit, Kontaktdauer, Kontakthäufigkeit) auf die Vergütungshöhe lässt sich somit üer die mit der Versorgungskontinuität einhergehende Reduktion der

8 Hospitalisierungsquote der Einsatz der IKT aus der Sicht der Gesamtvergütung (Einsparpotenzial von insgesamt ,11 im Projekt) argumentativ festigen. Gerade die Betrachtung der ökonomischen Dimension zeigt somit, wie entscheidend die Analyse der gesamten Wirkungskette (und nicht nur die Betrachtung einzelner Prozesselemente) ist, die sich aus dem Einsatz der IKT ergit. Anders als ei den qualitativen Effekten scheint die dafür unumgängliche ökonomische Gesamtperspektive jedoch aus der Sicht eines einzelnen Akteurs entweder zu astrakt, um daraus die nötige individuelle Relevanz aleiten zu können, oder sie findet schlichtweg keine vertragliche Berücksichtigung. Mit Blick auf die Partikularinteressen aller Akteure muss es daher zukünftig gelingen, eine Vertragsgrundlage für die kohärenten IKT-Effekte zu schaffen. Andernfalls muss der Einsatz der IKT entweder allein üer die Argumentation versorgungsqualitativer Mehrwerte vorangetrieen werden, die alle Akteure esserstellen, oder er muss sich üer die Einzelinteressen innovativ agierender Akteure (z. B. individuelle Effizienzsteigerungen) aus sich selst heraus finanzieren. Eine geordnete, flächendeckende Diffusion ist auf diese Weise jedoch nicht zu erwarten. Ta. 3 zeigt die Kernaussagen der Studie in der Üersicht. Kritisch und damit als studienlimitierend angemerkt werden muss, dass durch die Zusammenführung von Vorstudienergenissen und Erkenntnissen aus der Literatur die Entstehung unterschiedlicher Astraktionsniveaus und vereinzelter Redundanzen provoziert wird. Hinzu kommt, dass die Interpretation des Nutzenegriffs stark von der Auswahl des eingesetzten Messinstruments, in diesem Fall der telefonischen Befragung, ahängig und somit keine allgemein gültige Interpretation der Ergenisse möglich ist [29]. So sind auch im vorliegenden Fall die Mehrwerte im Einsatz der IKT nur eingeschränkt generalisierar. Während der Befragung estätigte sich diese Prolematik immer dann, wenn die literaturtheoretischen Ergenisse und nicht die Erkenntnisse der Vorstudie agefragt und (mit niedrigerem Astraktionsniveau) eantwortet wurden. Zudem estätigen die divergierenden Modalwerte der Gruppe Patientenvertreter die Nachteile einer stellvertretenden Beantwortung und lassen vermuten, dass nicht immer nur das reine Patienteninteresse ausschlaggeend für die Bewertung war. Aschließend leit zu erwähnen, dass ei der Konstruktion des Musterpatienten Annahmen getroffen wurden, die zwar nicht das Niveau validierter Primärdaten erreichen können, ohne die eine notwendige Gesamteinschätzung jedoch nicht möglich gewesen wäre. Autorenerklärung C. Meyer-Delpho ist Doktorand der Universität Witten/Herdecke und areitet im Business Development der Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmH. V. Strotaum ist Projektmitareiterin ehealth im Zentrum für Telematik und Telemedizin GmH. C. Roth ist Studentin der Gesundheitsökonomie an der Universität Bayreuth. H. J. Schuert ist Professor für Führung und Organisation im Gesundheitswesen an der Universität Witten/Herdecke und Directeur Général im Centre Hospitalier du Nord, Luxemurg. Die Analyse erfolgte im Rahmen eines Pilotprojekts der Deutsche Telekom Healthcare and Security Solutions GmH. Literatur 01 Moessner M, Zimmer B, Wolf M et al. Neue Medien für die gesundheitliche Versorgung. Psychotherapeut 2008; 53: Organisation for Economic Co-Operation and Development. Improving Health Sector Efficiency. The role of information and communication technologies. Paris: OECD; 2010; Shekelle P, Goldzweig C. Costs and enefits of health information technology. An updated systematic review. London: The Health Foundation; 2009: Holroyd-Leduc J, Lorenzetti D, Straus S et al. 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