Painful heel Anatomie, Klinik und Therapie Ergebnis nach Radialer extrakorporaler Stosswellentherapie (reswt)

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1 Painful heel Anatomie, Klinik und Therapie Ergebnis nach Radialer extrakorporaler Stosswellentherapie (reswt) M. Henne, M. Goebel, P. Diehl, L. Gerdesmeyer Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie der technischen Universität München Einleitung Der plantare Fersenschmerz gehört zu einem der häufigsten Erkrankungen im Fußbereich und beschäftigt die Medizin seit über hundert Jahren ohne dass man zu einer exakten einheitlichen Diagnose gekommen ist. Bereits Stiell fand in seiner Arbeit 1922 heraus, dass die schmerzende Ferse aufgrund ihrer unexakten Diagnose keine wirkungsvolle Therapie zulässt (1). Auch Lapidus und Guidotti stellten fest, dass der Begriff schmerzende Ferse einer präziseren ätiologischen Diagnose aus dem Grund vorgezogen wird, da die Ursache für dieses klinische Bild bislang nicht schlüssig erforscht ist (2). Während im angloamerikanischen Raum bis heute der Begriff Painful heel gebraucht wird, verwendet man im deutschsprachigen Raum eher den Begriff Fersensporn, ohne dass dieser radiologisch immer nachweisbar ist. Unter dem Begriff Fasciitis plantaris werden Reizzustände der am Calcaneus inserierenden Plantarfaszie und/oder der Muskeln der Planta pedis subsummiert. Die plantare Fasciitis wird wie die Epicondylitis humeri radialis in der Regel als überlastungsbedingte primäre Ansatztendopathie angesehen (3). Woolnough sprach in diesem Zusammenhang auch von einem Tennis heel (4). Die meisten Patienten mit Fersenschmerz sind im Alter zwischen 40 und 70 Jahren anzutreffen. In den Studien von Lapidus und Guidotti lagen 76% der 323 Patienten in diese Altersspanne (2). Die Geschlechterverteilung ist uneinheitlich (2, 5, 6). 211

2 Sehr häufig wurde zusätzlich eine Übergewichtigkeit der Patienten festgestellt, welche die Symptomatik stark beeinflusst und somit als möglicher prediktiver Faktor berücksichtigt werden sollte (7, 8). Der Einsatz der ESWT erfolgt mit dem Ziel, die lokal marginalen und durch chronische entzündliche Prozesse veränderten Perfusionsverhältnisse zu verbessern und damit den regionalen Metabolismus günstig zu beeinflussen. So konnten Arbeiten von Wang eindrucksvoll zeigen, dass es unter dem Einfluss niedrigenergetischer ESWT zu einer deutlichen Verbesserungen der Perfusion im Sehnenansatzbereich kommt. Darüber hinaus wurde ein positiver Vaskulogenetischer Effekt beobachtet, so dass eine deutliche Zunahme der Gefäße in der behandelten Region festzustellen ist (43,44). Klinik und Diagnose Klinisch imponiert der medial an der Ferse sitzende Belastungsschmerz mit Verstärkung beim Barfuss gehen. Häufig liegen beim Fersenschmerz prediktive Begleitpathologien des Fußskeletts wie Knick-, Senk- oder Hohlfüße oder eine Bandinsuffizienz mit Hypermobilität der Fußwurzelknochen vor (3). Palpatorisch lässt sich typischerweise ein Druckschmerz über dem Tuberculum mediale calcanei auslösen (11). Der Patient klagt klassischerweise über einen morgendlichen Anlaufschmerz, der über den Tag verteilt auftreten kann und sich durch Alltagsaktivitäten wie Beruf oder Sport verschlechtern kann (12). Patienten berichten öfters auch über einen Ruhe- oder Nachtschmerz. Bei stärkerer Ausprägung der Entzündung kann es auch zu einer Rötung oder Schwellung der Ferse kommen, wobei sich die Fasciitis häufig bis in den plantaren Mittelfußbereich ausbreiten kann. Ein eigentlich plantarer Fersensporn kann sich als knöcherne Apposition im Bereich des Tuberculum mediale des Calcaneus entwickeln und liegt im Ursprungsgebiet der Plantaraponeurose, des M. abductor hallucis und des 212

3 M. abductor digiti quinti. Bei immer der gleichen Topographie schwankt die Länge des Sporns zwischen 2mm und 15mm. In welchem Ausmaß der knöcherne Fersensporn selbst für die klinische Beschwerdesymptomatik verantwortlich ist, ist umstritten (9, 10,13,14). Entsprechend der Symptomatik verändern sich Schrittlänge und Auftrittsdruck, eine Varusfehlstellung der Ferse wird bevorzugt. Günstige Verläufe der Beschwerdesymptomatik mit und ohne Therapie sind häufig. Eine spontane Rückbildung des Fersensporns tritt nicht ein (5).Radiologisch zeigt sich ein Fersensporn bei ca. 50 % aller Patienten (15, 16, 17). Tanz fand 1963 bei 100 Röntgenbildern, die bei Patienten mit akuten Verletzungen ohne plantaren Fersenschmerz angefertigt wurden, 16 Fersensporne. Shmokler fand bei 1000 randomisiert ausgewählten Patienten eine Inzidenz von 13,2 % an Fersenspornen, wovon lediglich 5,2 % jemals klinisch auffällig waren (18). In Lapidus und Guidottis Studie hatten 58 Patienten einseitige Symptome bei beidseitigem Fersensporn. Bei 75 schmerzenden Fersen gab es gar keinen Fersensporn (2). Im Rahmen von MR tomographischen Aufnahmen und Ultraschalluntersuchungen kann eine fasciitis plantaris ebenfalls dargestellt werden. Hier kommt in der Regel eine Verdickung der Plantarfaszie mit begleitendem Weichteilödem zur Darstellung (19). Lin et al. Berichten 1995 über eine diagnostische Sensitivität von 94% bei Technetium Methylen Diphosphonat in der Knochenszintigraphie (20). Differentialdiagnostisch sollten bei beidseitigem plantaren Fersenschmerz stets die rheumatoide Arthritis, die Spondylitis ankylosans, das Reiter-Syndrom, diabetische Angiopathien und HIV-Infektionen ausgeschlossen werden (21). Patienten und Methode Im Zeitraum vom bis wurden insgesamt 79 Patienten mit 95 therapieresistenten typisch schmerzenden Fersen in der orthopädischen Abteilung 213

4 des Klinikum rechts der Isar mit der radialen extrakorporalen Stosswelle behandelt. Das durchschnittliche Alter betrug 56,4 Jahre (24-81), die Geschlechtsverteilung w:m war 52:27. Bei allen Patienten wurde vor der ersten Behandlung Gewicht und Größe vermessen. Der errechnete Body Mass Index (BMI) lag zur Baseline bei 27,1 (20,3-48,8) kg/m² und entspricht damit gemäß WHO Grad 1 der Adipositas. Es wurden 46 rechte und 49 linke Fersen behandelt. Die durchschnittliche Beschwerdedauer wurde mit 21 (2 Wochen bis 15 Jahre) Monaten angegeben. Alle Fersen wurden radiologisch kontrolliert. Dabei wurde bei 65 von 95 Fersen ein plantarer Sporn mit einer durchschnittlichen Länge von 3,7 (1-11) mm festgestellt. Bei 6 der 41 Arbeitstätigen kam es zu einer durchschnittlichen AUF von 2,2 (1-4) Wochen. Die Ein und Ausschlusskriterien sind in der Tabelle 1 zusammengefasst: Einschlusskriterien Anamnese länger als 6 Monate Erfolglose konservative Therapie Klinisch relevanter Fersenspornschmerz. Ausschlusskriterien < 18 Jahre Dysfunktionen im Sprunggelenk- und Fußbereich Lokale Arthrose/Arthritis; rheumatoide Arthritis Pathologische neurologische und/oder vaskuläre Befunde Tarsaltunnelsyndrom Alter unter 18 Jahren Schwangerschaft Gerinnungsstörungen Infektionen Tumorleiden Tabelle 1: Ein- und Ausschlusskriterien 214

5 Painful heel Anatomie, Klinik und Therapie Behandlungsmethode Die radiale extrakorporale Stosswellentherapie (reswt) wurde mit dem EMS Swiss DolorClast durchgeführt. Nach Lokalisierung durch Biofeedback des Patienten und Markierung des Schmerzzentrums wurde konventionelles Ultraschallgel auf die Haut aufgebracht und der Applikator des Handstücks auf das markierte Areal aufgesetzt (Abb. 1). Dreimal in 6wöchigen Abständen, wurden 2000 Impulse der Energiedichte 0,08 mj/mm² mit einer Frequenz von 8 Hertz und einem Druck von 4 bar appliziert. Obwohl die Behandlung als schmerzhaft empfunden wurde, verzichteten wir auf die Infiltration mit einem Lokalanästhetikum, um additive Effekte auszuschließen. Abbildung 1: Behandlung des Fersensporns 215

6 Evaluierung Als primäres Zielkriterium wurde die Veränderung der subjektiv empfundenen Schmerzen während des morgendlichen Anlaufschmerzes, gemessen auf der Visuellen Analogen Skala (VAS) definiert. Sekundäre Zielkriterien waren die Veränderung der subjektiv empfundenen Schmerzen auf der Visuellen Analogen Skala (VAS) bei alltäglichen Belastung. Als primärer Zielzeitpunkt wurde die Veränderung der subjektiv empfundenen Schmerzen 12 Monate nach letzter Behandlung definiert. Weitere Kontrolluntersuchungen wurden 6 Wochen, 3 und 6 Monate nach der letzten reswt durchgeführt. Die Schmerzangaben der Patienten wurden mittels der 10-stufigen Visuellen Analogskala (VAS) erfasst, wobei 0 keinen Schmerz, 10 maximaler Schmerz bedeutete. Als weiteres sekundäres Zielkriterium analysierten wir die Veränderungen auf dem Score nach Roles- and Maudsley (Tab. 1) zur subjektiven Bestimmung der Aktivität des Patienten. Roles- and Maudsley-Score Sehr gut Gut Befriedi- Schlecht keine Beschwerden, Beruf und Hobby uneingeschränkt durchführbar geringe Restbeschwerden, Beruf und Hobby uneingeschränkt durchführbar tolerable Restbeschwerden, Einschränkungen in Beruf und Hobby Aktivitäten einschränkender Schmerz Tab. 1 Die Erhebung der Zielkriterien, Datenerfassung und Auswertung erfolgte verblindet durch einen vom Behandler unabhängigen Untersucher, dem sog. blinded observer. Die statistische Auswertung erfolgte ebenfalls unabhängig von Behandler und Nachuntersucher. Zur Testung der primären Hypothese bezüglich des Hauptzielkriteriums wurde zur statistischen Bestimmung der Gruppenunterschiede der t-test für 2 abhängige Stichproben durchgeführt. Das statistisches Signifikanzniveau wurde mit p<0,05 definiert. 216

7 Die statistische Analyse des Nebenzielkriteriums, die Veränderung auf dem McNab Score, wurde deskriptiv durchgeführt unter Verwendung des Wilcoxon Rangsummentests. Ergebnisse 78 von 79 Patienten konnten nachuntersucht werden. Eine Patientin konnte nicht mehr erreicht werden. Die verbleibenden 78 Patienten (94 Fersen) wurden in die Analyse 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monate nach Behandlung einbezogen. 5 Patienten erhielten innerhalb des FU bis zu 12 Monaten mindestes eine weitere Fersenspornspezifische Therapie, so dass diese ab dem Zeitpunkt von der weiteren Analyse ausgeschlossen wurden. Zur weiteren Analyse erfolgte nach dem intention-to-treat Prinzip, in mit last value carried forward Technik. Hauptzielkriterium: Anlaufschmerz Abb. 3 VAS (Anlaufschmerz) 217

8 Die Patienten gaben vor der ersten Behandlung mit der radialen extrakorporalen Stosswelle einen durchschnittlichen Wert auf der VAS von 6,0 ±3,0 an. Nach dreimaliger Behandlung reduzierte sich der Anlaufschmerz nach 6 Wochen Follow up auf 1,67 ±2,46, nach 3 Monaten auf 1,43 ±2,37, nach 6 Monaten auf 1,31 ±2,27 und nach 12 Monaten auf 1,11 ±2,12 (Abb.3). Diese Veränderung war sowohl statistisch signifikant mit p < 0,01 als auch klinisch relevant. Sekundäre Zielkriterien: Schmerzen unter Alltagsbelastung: Ähnlich wie beim Anlaufschmerz verhielten sich die Ergebnisse der subjektiven Schmerzangabe bei Aktivitäten im Laufe des Tages. Die Beschwerden verringerten sich bei den behandelnden Patienten von initial 7,0 ±2,0 in der Baseline nach 6 Wochen auf einen Wert von 1,73 ±2,42, nach 3 Monaten auf 1,68 ±2,45, nach 6 Monaten auf 1,67 ±2,54 und nach 12 Monaten auf 1,39 ±2,35 (Abb.4). Auch diese Veränderungen sind statistisch signifikant (p < 0,01) und klinisch relevant. Abb. 4 VAS (Schmerz bei Aktivität) 218

9 Roles- and Maudsley-Score Auch die Veränderungen auf dem Roles und Maudsley Score zeigten die gleichen Veränderungen, wie sie bereits oben festgestellt werden konnten. Während in der Baseline 72 Fersen als schlecht (76,6 %) und 22 als befriedigend (23,4 %) eingestuft wurden, kam es im weiteren Verlauf zu einer deutlichen Verbesserung. 6 Wochen nach der letzten Behandlung wurden 32 Fersen als gut (34,0 %) und 43 als sehr gut (45,7 %) eingestuft. Weitere 6 Wochen später gaben die Patienten 24 gute (25,5 %) und 49 sehr gute (52,1 %) Resultate an. Nach 6 Monaten waren es bereits 24 gute (25,5 %) und 51 sehr gute Ergebnisse (54,3 %). Im Hauptzielzeitpunkt, 12 Monate nach letzter Behandlung waren schließlich 57 Fersen sehr gut (60,6 %), 18 gut (19,1 %), 9 befriedigend (9,6 %) und 10 schlecht (10,6 %). Somit erreichten etwa 4/5 aller behandelten Fersen ein gutes oder sehr gutes Ergebnis. Abb. 5 Roles- and Maudsley-Score 219

10 Diskussion Der Fersenschmerz im Sinne einer plantaren Fasciitis gehört zu einem der häufigsten Erkrankungen des Fußes und tritt hauptsächlich im höheren Alter auf. Die Prävalenz wird dabei mit 12,5 bis 15% angegeben (25). Eine einheitliche Ätiologie für den plantaren Fersenschmerz lässt sich nicht angeben. Faktoren, die zur Plantarfasciitis beitragen können, sind Deformitäten wie Platt- und Hohlfuß, Beinlängendifferenz, tarsale Koalition, Verkürzung der Achillessehne, Übergewicht bzw. plötzliche Gewichtszunahme und Trainingsfehler beim Sportler wie z.b. schnelle Zunahme der Laufdistanz, -geschwindigkeit und dauer (26). Riddle stellte in einer Studie fest, dass Faktoren wie reduzierte Dorsalextension im Sprunggelenk, Übergewicht mit einem Body-mass Index >30 kg/m² und arbeitsverbundene Gewichtsbelastung der Ferse vorrangig zu den Problemen führen (27). Bei der plantaren Fasciitis wurden sowohl konservativ als auch operativ wenige bis keine Verfahren im Rahmen multizentrischer, kontrollierter Studien geprüft. Daher ist eine Beurteilung ihrer Wertigkeit schwierig (28). Crawford verglich elf randomisierte Studien mit 465 Patienten und kam zu der Erkenntnis, dass die Qualität des Studienaufbaus so unbefriedigend war, dass ein Pooling der Ergebnisse nicht möglich wurde. Lediglich sieben Verfahren verglichen Behandlung mit Placebo oder keiner Behandlung. Dabei zeigte sich eine lediglich eine geringe Evidenz der Effektivität von lokalen Cortisoninjektionen, Nachtschienen oder niedrig energetischer Stosswelle (29). Lediglich in 6 Arbeiten wurde randomisiert, kontrolliert untersucht (zweimal Nachtschiene, Einlagenversorgung, Tape, Laser, Iontophorese mit Dexamethason). Nur in einer Arbeit, bei der die Ineffektivität des Einsatzes des Lasers bei plantarer Fasciitis festgestellt wurde, erfolgte eine placebokontrollierte Untersuchung (26). 220

11 Zur Radiotherapie oder chirurgischen Eingriffen gab es keine randomisierten Studien (29). Boyle berichtete über Ergebnisse bei endoskopischem Release der Plantarfaszie an 17 Füßen. Dabei waren alle Patienten mit dem Eingriff zufrieden und hatten eine Verbesserung der Gehstrecke. 82,4% berichteten über keine oder minimale Schmerzen (30). Auch Brekke hatte bei 54 Fasciotomien (endoskopisch, Minimalinzision und offen) sehr gute und gute Ergebnisse (31). Trotzdem sollte primär eine konservative Therapie dem operativen Eingriff vorgezogen werden. In den letzten 30 Jahren wurden verschiedene Einflüsse physikalischer Faktoren auf Heilungsprozesse von Knochen- und Weichteilgeweben untersucht. Mit der extrakorporalen Stosswellentherapie zur Nierensteinzertrümmerung wurde ein neues physikalisches Medium eingeführt (32,33). Damit war es möglich, Effekte im Körper zu erzielen, ohne dabei einen chirurgischen Eingriff vorzunehmen. Naheliegend war, die Therapie auch zur Behandlung anderer intrakorporaler Konkremente wie Gallen-, Pankreas- oder Speicheldrüsensteine zu verwenden (34,35,36). In der Orthopädie wurden erstmals 1986 Stosswellen mit dem Ziel eingesetzt, Heilungsprozesse zu stimulieren. Dabei zeigen hochenergetische Stosswellen ausgeprägte physikalische Wirkungen an Modelsteinen und an Knochengeweben, während niedrigenergetische Stosswellen am menschlichen Bindegewebe einen neurophysiologischen Effekt haben (37). Ogden et al führte 2001 eine doppelverblindete, placebokontrollierte Multicenter- Studie an 302 Patienten mit Fersensporn durch, 260 randomisierte und 42 nicht randomisierte. Er verwendete dabei ein elektrohydraulisch betriebenes Stosswellengerät. Einschlusskriterien waren Schmerzen länger als 6 Monate, mangelnder Erfolg von mindestens drei konservativen Therapiemöglichkeiten, der klinische Nachweis einer Plantarfasciitis und eine Einschätzung des Anlaufschmerzes auf der visuellen Analogskala von > 5. Das Durchschnittsalter betrug 49,6 Jahre. 65,9% der Patienten waren weiblich. 221

12 Die Beschwerdedauer wurde mit durchschnittlich 19 Monaten angegeben. Nach Randomisierung wurden alle Patienten mit 1500 Impulsen bei einer Spannung von 18 kv behandelt. Dabei wurde in der Placebogruppe ein Schaumstoff zur Absorption zwischen Koppelmembran und Ferse platziert. Die vier Hauptkriterien waren Schmerzangabe bei Druck auf die Ferse mit dem Dolormeter (1.), der morgendliche Anlaufschmerz (2.), der Aktivitätsschmerz im Laufe des Tages (3.) sowie die Reduktion der Schmerzmitteleinnahme (4.) nach 12 Wochen. 50% Verbesserung oder mehr wurden als Erfolg erfasst. Folgende Ergebnisse wurden erzielt: Gruppe DolorMe- Anlauf- Aktivitäts- Schmerzmittel ter schmerz schmerz randomisiert, Verum randomisiert, Placebo nicht randomisiert, Verum 7,68 3,13 62,2% 8,02 3,48 59,7% 3,49 1,72 69,74 % 7,87 4,37 43% 8,14 4,2 48,2% 3,53 1,88 34,65 % 8,05 2,01 80% 6,86 2,1 70,7% 2,63 0,85 80,5% 47,06% Patienten in der Verum-Gruppe erfüllten alle vier Hauptkriterien im Gegensatz zu 30,17% in der Placebo-Gruppe, was mit p=0,008 statistisch signifikant war. 58,54% der nicht randomisierten Patienten erfüllten alle vier Zielkriterien (38). Buchbinder et al stellte jedoch in ihrer placebokontrollierten Studie 2002 die Wirksamkeit der extrakorporalen Stosswelle in Frage. 166 randomisierte Patienten wurden ebenfalls mit einem ultraschallgesteuerten Dornier Gerät dreimal in wöchentlichen Abständen behandelt. Patienten in der Verum-Gruppe erhielten Impulse mit einer Frequenz von 3 Hertz und einer Energieflussdichte zwischen 0,02 und 0,33 mj/mm², abhängig von der Schmerztoleranz. 222

13 Die Placebo-Gruppe wurde mit 100 Impulsen bei 1 Hertz und 0,02 mj/mm² behandelt. Hauptkriterien waren allgemeiner, Anlauf- und Aktivitätsschmerz (1.), die Gehzeit (2.), der Maryland Foot Score (3.), die Problem Elicitation Technique (4.), der SF-36 Health Survey (5.), Nebenwirkungen (6.) und Selbsteinschätzung (7.) bei einem Follow Up von 6 und 12 Wochen. Eine signifikante Verbesserung zeigte sich in keiner der beiden Gruppen mit 20 % nach 6 Wochen und 25 % nach 12 Wochen. Ähnlich verhielt es sich mit den restlichen Zielkriterien. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden (39). Die Ergebnisse werden stark durch die Tatsache limitiert, dass hier keine chronischen, sondern akute Fersenspornpatienten behandelt wurden. Auch Haake et al stellten 2003 eine randomisierte placebokontrollierte Multicenter- Studie vor, welche den Wirkungsnachweis der Stosswelle in der untersuchten Form nicht erbringen konnte. 272 Patienten mit chronischer, therapieresistenter Plantarfasciitis wurden nach Randomisierung mit einem Dornier Epos Ultra Lithotripter behandelt. Wie bei der Buchbinderstudie muss hier einschränkend festgestellt werden, dass die Behandlungen mit niedrigenergetischer fokussierter Stosswelle und Anästhesie durchgeführt wurde. Bei Haake erhielten alle Patienten 3 x 4000 Impulse in Zwei-Wochen-Abständen mit einer Energieflussdichte von 0,22 mj/m². Primäre Zielkriterien waren die Erfolgsrate nach 12 Wochen und der Roles- and Maudsley-Score 6, 12 Wochen und 1 Jahr nach der letzten Therapie. Sekundäre Zielkriterien waren Ruhe-, Nacht-, Druck- und Anlaufschmerz sowie die Verbesserung der Gehstrecke. Auch hier zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen Verum- und Placebo-Gruppe: Die Erfolgsrate nach 12 Wochen betrug 34 / 30 %. Der Roles- and Maudsley-Score verbesserte sich zu exzellent / gut nach 6 Wochen auf 22 / 25 %, nach 12 Wochen auf 46 / 40 % und nach 1 Jahr auf 81 / 76 %, jedoch wieder ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (40). 223

14 Zu deutlich besseren Ergebnissen kam die Gruppe um Rompe. Rompe untersuchte 45 Läufer mit einer chronischen Fasciitis plantaris mit einem Verlauf von länger als 12 Monaten und konnte eindrucksvoll zeigen, dass sich das klinische Bild nach ESW deutlich verbesserte, verglichen mit einer Placebogruppe. Hier konnte eindeutig ein positiver Effekt der ESWT festgestellt werden (45). In unserer klinischen Studie konnten wir ebenfalls eindrucksvoll zeigen, dass es bereits 6 Wochen nach der letzten Behandlung mit der radialen ESWT zu einer deutlichen Verbesserung kommt. Besonders auffällig war, dass sich die z.t. sehr guten Ergebnisse auch im weiteren Verlauf stabilisierten und es nicht zu einem Wiederauftreten der Beschwerden kam. Zusammenfassend ist die niederenergetische radiale Stosswelle zur konservativen Therapie der chronisch persistierenden Plantarfasciitis der Ferse als komplikationsarmes und kostengünstiges Verfahren geeignet. Aufgrund des Studiendesigns ohne randomisierte Kontrollgruppe lässt sich aus dieser Studie allerdings kein Nachweis einer Wirksamkeit belegen, auch wenn die sehr guten Ergebnisse nach 12 Monaten ein guter Hinweis darauf sein können. Literatur 1. Stiell WF: Painful heel. Practitioner 108:169, Lapidus PW. Guidotti FP. Painful heel: report of 323 patients with 364 painful heels, Clin Orthop 39: 178, Loew H., Rompe J.D.: Stosswellenbehandlungen bei orthopädischen Erkrankungen. Enke Verlag Stuttgart: 34, Woolnough, J. Tennis heel. Med. J. Aus. 1954; 2: Greer Richardson, E. Painful heel. In Campbells s Operative Orthopaedics (Ed. Crenshaw, A.H.). Mosby St. Louis 1992; Vol.4,

15 6. Barrett, S.L.; Day, S.V.; Pignetti, T.T.; Egly, B.R. Endoscopic heel Anatomy: analysis of 200 fresh frozen specimens. J. Foot Ankle Surg. 1995; 34: Hill JJ, Cutting PJ: Heel pain and body weight. Foot Ankle 9: , Furey JG: Plantar fasciitis: the painful heel syndrome. J Bone Joint Surg 57A: , Haglund, P.: Beitrag zur Klinik der Achillessehne. Z. orthop , Hohmann, G.: Fuß und Bein. Bergmann München, Rompe JD: Extrakorporale Stosswellentherapie; Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapman & Hall: 110, Ogden, J.A. et al: Shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 387: 47, Haglund, P.: Beitrag zur Klinik der Achillessehne. Z. orthop. 49: 49-52, Hohmann, G.: Fuß und Bein. Bergmann München, Snook, G.A., Chrisman O.D.: The management of subcalcaneal pain. Clin Orthop 82_ , Tanz S.S.: Heel pain. Clin Orthop 28: , Baxter D.E., Pfeffer G.B., Thigpen C.M.: Chronic heel pain: treatment rationale, Orthop Clin North Am 20: , Shmokler R.L., Bravo A.A., Lynch F.R. et al.: A new use of instrumentation in fluoroscopy controlled heel spur surgery. J Am Podiatr Med Assoc 78: , Berkowitz J.F., Kjer R., Rudieel S.: Plantar fasciitis: MR imaging. Radiology 179: , Lin W.Y., Wang S.J., Lang J.L. et al.: Bone scintygraphy in evaluation of heel pain in Reiter s disease: compared with radiography and clinical examination. Scand J Rheumatology 24: 18-21, Rompe JD: Extrakorporale Stosswellentherapie; Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapman & Hall: 112, Rompe JD: Extrakorporale Stosswellentherapie; Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapman & Hall: 113,

16 23. Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J: Plantar fasciitis. Etiology, treatment, surgical results and review of the literature. Clin Orthop 266: , Rompe JD: Extrakorporale Stosswellentherapie; Grundlagen, Indikation, Anwendung. Chapman & Hall: 114, Krischek O., Rompe JD, Herbsthofer B., Nafe B.: Symptomatische niedrig-energetische Stosswellentherapie bei Fersenschmerzen und radiologisch nachweisbarem plantaren Fersensporn. Z. Orthop 136: , Buch M, Knorr U, Fleming L, Theodore G, Amendola A, Bachmann C, Zingas C, Siebert WE: Extrakorporale Stosswellentherapie beim symptomatischen Fersensporn. Orthopäde 31: , Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE: Risk factors for plantar fasciitis: a matched casecontrol study. J Bone Joint Surg Am 85-A(5): , Atkins D, Crawford F, Edwards J, Lambert M:a systematic review of treatments for the painful heel. Rheumatology (Oxford) 38(10): , Crawford F, Atkins D, Edwards J: Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev CD000416, Boyle RA, Slater GL: Endoscopic plantar fascia release: a case series. Foot Ankle Int 24(2): , Brekke MK, Green DR: Retrospective analysis of minimal-incision, endoscopic and open procedures for heel spur syndrome. J Am Podiatr Med Assoc 88(2): 64-72, Chaussy C: Extracorporeal shock wave lithotripsy. Basel: Karger, Chaussy C, Eisenberger F, Wanner K, Forssmann F, Hepp W, Schmiedt E, Brendel W: The use of shock waves for the destruction of renal calculi without direct contact. Urol. Res. 4: 175, Iro H, Schneider H, Födra C, Waitz G, Nitsche N, Heinritz HH, Benninger J, Ell C: Shockwave lithotripsy of salivary duct stones. Lancet 339: , Sauerbruch T, Delius M., Paumgartner G., Holl J., Wess O., Weber W., Hepp W., Brendel W: Fragmentation of gallstones by extracorporeal shock waves. New England J. Med. 314: ,

17 36. Sauerbruch T, Holl J, Sackmann M, Werner R, Wotzka R, Paumgartner G: Disintegration of a pancreatic duct stone with extracorporeal shock waves in a patient with chronic pancreatitis. Endoscopy 19: , Loew H, Rompe JD: Stosswellenbehandlungen bei orthopädischen Erkrankungen. Enke Verlag Stuttgart: 9, Ogden, JA, Alvarez R, Levitt R, Cross GL Marlow M: Shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 387: 47-59, Buchbinder R, Ptasznik R, Gordon J, Buchanan J, Prabaharan V, Forbes A: Ultrasound-guided extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. A randomized controlled trial. JAMA 288: , Haake M, Buch M, Schoellner C, Goebel F: Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis: randomised controlled multicentre trial. British Medical Journal 327: 1-5, Gerdesmeyer L., Maier M., Haake M.: Physikalisch-technische Grundlagen der extrakorporalen Stosswellentherapie. TechnGrundlageOrthopädie2002-V4.doc 42. Haupt G, Menne A, Schulz M: Medizinisches Instrument zum Erzeugen und Weiterleiten von extrakorporalen nicht fokussierten Druckwellen auf biologisches Gewebe. Patentanmeldung, Wang CJ, Huang HY, Pai CH. Shock wave-enhanced neovascularization at the tendon-bone junction: an experiment in dogs. J Foot Ankle Surg 2002; 41: Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, Yang LC. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res 2003; 21: Rompe JD, et al. Shock wave application for chronic plantar fasciitis in running athletes a prospective, randomized, placebo- controlled trial. Am J Sports Med 2003; 31: