Zur Dysplasie des laryngealen Epithels und ihrer Bedeutung für die Entwicklung des invasiven Larynxplattenepithelkarzinoms

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. K.-B. Hüttenbrink Zur Dysplasie des laryngealen Epithels und ihrer Bedeutung für die Entwicklung des invasiven Larynxplattenepithelkarzinoms Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Krishnan Sircar aus Euskirchen promoviert am 22. Juni 2011

2 Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln, 2011

3 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Privatdozent Dr. med. D. Beutner 2. Berichterstatter: Universitätsprofessor Dr. med. A. H. Hölscher Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten: 1) Herr Privatdozent Dr. med. Dirk Beutner 2) Herr Dr. med. Jan-Christoffer Lüers Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin / eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den Krishnan Sircar 1

4 Idee und Konzeption der vorliegenden Arbeit stammen von Privatdozent Dr. med. Dirk Beutner. Die Krankengeschichten wurden von mir selbst ausgewertet. Die Abbildungen der histologischen Schnitte wurden nach meinen Vorgaben von Frau Privat-Dozentin Dr. med. Uta Drebber aus dem Institut für Pathologie der Universität zu Köln angefertigt. 2

5 Danksagungen Mein besonderer Dank gilt Herrn Privatdozenten Dr. med. Dirk Beutner, leitender Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie am Universitätsklinikum Köln, für die freundliche Überlassung des Themas und die Unterstützung, wertvolle Beratung und Geduld bei der Bearbeitung. Ebenso bedanke ich mich bei Herrn Dr. med. Jan-Christoffer Lüers, der sich als engagierter Ansprechpartner stets verfügbar zeigte, für die vielen hilfreichen Anregungen und Ratschläge, die Einführung in SPSS sowie für das Korrekturlesen meiner Arbeit. Desweiteren danke ich Frau Privatdozentin Dr. med. Uta Drebber aus dem Institut für Pathologie der Universität zu Köln für die Anfertigung der histologischen Bilder. 3

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7 Inhaltsverzeichnis INHALTSVERZEICHNIS... 5 ABBKÜRZUNGSVERZEICHNIS EINLEITUNG FRAGESTELLUNG MAKROSKOPISCHE ANATOMIE DES LARYNX MIKROSKOPISCHE ANATOMIE DER LARYNXSCHLEIMHAUT DIAGNOSTIK VON LARYNXDYSPLASIEN HISTOPATHOLOGIE VON LARYNXDYSPLASIEN METHODIK PATIENTEN FALLSELEKTION UND DATENERHEBUNG DATENAUSWERTUNG ERGEBNISSE GESAMTKOLLEKTIV PATIENTEN MIT DYSPLASIEN Verteilung von Mikrolaryngoskopien, Alter, Geschlecht und Rauchverhalten Häufigkeit und Lokalisationen der Dysplasien Erste Mikrolaryngoskopie Zweite Mikrolaryngoskopie Dritte Mikrolaryngoskopie Vierte Mikrolaryngoskopie Fünfte Mikrolaryngoskopie Schweregradverteilung der Dysplasien Verlaufsbetrachtung der Dysplasien Patienten mit Entwicklung eines Karzinoms aus einer Dysplasie Patienten ohne Entwicklung eines Karzinoms aus einer Dysplasie Zeitliche Entwicklung von Dysplasie zu Karzinom Histologisches Beispiel eines Verlaufs DISKUSSION DISKUSSION DER METHODIK DISKUSSION DER ERGEBNISSE ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS ANHANG

8 7.1 TABELLENVERZEICHNIS ABBILDUNGSVERZEICHNIS LEBENSLAUF

9 Abbkürzungsverzeichnis 1. Abb. Abbildung 2. Art. Articulatio 3. Cart. Cartilago 4. CIN cervikale intraepitheliale Neoplasie 5. CIS Carcinoma in situ 6. cric. cricoidea 7. D. Dysplasie 8. IARC International Agency for Research on Cancer 9. KI Konfidenzintervall 10. Lig. Ligamentum 11. Ligg. Ligamenta 12. M. Musculus 13. MLS Mikrolaryngoskopie 14. OTC optische Kohärenztomographie 15. PEC Plattenepithelkarzinom 16. Proc. Processus 17. Tab. Tabelle 18. WHO World Health Organization 7

10 1 Einleitung 1.1 Fragestellung In Deutschland erkranken jährlich ca Männer und 480 Frauen an Malignomen des Larynx [55]. Dies entspricht einem Anteil an allen Krebsarten von 1,5% bei Männern bzw. 0,2% bei Frauen. Während bösartige Neubildungen des Larynx die häufigsten Neoplasien im Kopf-Hals-Bereich sind, ist ihr Anteil unter allen bösartigen Neubildungen des menschlichen Körpers mit 0,78% eher gering [55]. Bei den Malignomen des Larynx handelt es sich zu über 90% um Plattenepithelkarzinome [47]. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit nicht metastasiertem Larynxkarzinom hat sich in den letzten Jahrzehnten nicht verbessert: 1977 betrug sie 89,6%, 1995 betrug sie 90,6% [10;19]. Betrachtet man die Gesamtheit der Patienten mit Larynxkarzinomen (nichtmetastasiert und metastasiert) in Deutschland, beträgt die Fünf-Jahres- Überlebensrate nur 59% und liegt damit knapp unter dem europäischem Schnitt von 63% [47]. Aus diesem Grund kommt der adäquaten Behandlungsstrategie von Patienten mit Larynxkarzinomvorstufen eine entscheidende Rolle zu. Es herrscht weitgehender Konsens darüber, dass Larynxkarzinome ähnlich dem Zervixkarzinom oder dem Kolonkarzinom aus Dysplasien verschiedener Schweregrade entstehen, die sich mit der Zeit zu invasiven Karzinomen entwickeln können [20;59]. Unklarheiten bestehen bisher jedoch u.a. noch bei folgenden Fragestellungen: Wer ist von Dysplasien betroffen? Existieren Prädilektionsorte im Endolarynx für Dysplasien unterschiedlicher Schweregrade? In welcher Form und in welchem Zeitrahmen läuft die Entwicklung von leichtgradigen oder mittelgradigen Dysplasien des Larynx hin zu hochgradigen Dysplasien bzw. zum invasiven Plattenepithelkarzinom (PEC) ab? Die Beantwortung dieser Fragen könnte wichtige Informationen für die Risikobeurteilung und die individuelle Behandlung von Patienten mit Kehlkopfdysplasien liefern. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit sollten am Beispiel eines ausgewählten Patientenguts aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie der Uniklinik Köln diese Fragen genauer erörtert und mit statistischen Mitteln untersucht werden. 8

11 1.2 Makroskopische Anatomie des Larynx Der menschliche Larynx besteht aus einem knorpeligen Skelett dessen verschiedene Anteile gelenkig miteinander verbunden sind, einem Membranund Bandapparat, Muskeln und Schleimhaut. Anatomisch und funktionell teilt man den Larynx in den supraglottischen Raum (Vestibulum laryngis), die Stimmritze (Glottis) und den infraglottischen Raum ein. Der supraglottische Raum reicht vom Kehlkopfeingang (freier Rand der Epiglottis) bis zu den Taschenfalten (Plicae vestibulares). Die Stimmritze liegt zwischen den Stimmfalten (Plicae vocales), welche auch als Stimmlippen bezeichnet werden. Taschenfalte und Stimmlippen begrenzen links und rechts jeweils den Morgagni-Ventrikel (Ventriculus laryngis). Der Stimmritze schließt sich nach kaudal hin der infraglottische Raum, der vom Unterrand der Stimmlippen bis zum Unterrand des Ringknorpels reicht, an. supraglottischer Raum glottischer Raum (Stimmritze) subglottischer Raum Abb. 1: Larynx, coronare Schnittebene, Ansicht von dorsal (mod. nach [40]) 9

12 Kehlkopfskelett: Abb. 3: Larynxknorpel (dorsal) Abb. 2: Larynxknorpel (lateroventral) (Abbildungen mod. nach [40]) Zum Kehlkopfskelett gehören der Kehlkopfdeckel (Epiglottis), der Schildknorpel (Cartilago thyroidea), der Ringknorpel (Cartilago cricoidea) und die Stellknorpel (Cartilagines arytenoideae). Die Epiglottis ist bindegewebig mit der Schildknorpelinnenfläche verbunden. Der Schildknorpel baut sich aus zwei Knorpelplatten auf, die ventromedian rechtwinklig miteinander verwachsen sind. Nach dorsal gehen die Platten jeweils in ein oberes und unteres Horn (Cornu inferius et superius) über. Die oberen Hörner sind durch die Ligg. hyothyroideae mit dem nicht zum Larynx zählenden Zungenbein (Os hyoideum) verbunden, die unteren Hörner bilden mit entsprechenden Gelenkflächen am Ringknorpel die Art. cricothyroidea. Hieran schließt sich der siegelringförmige Ringknorpel an. Auf seiner dorsalen Seite liegt seine Siegelplatte (Lamina cartilaginis cricodeae), die nach ventral in den Ringknorpelbogen übergeht, welcher seinerseits unter dem vorderen Schildknorpelrand liegt. Der Siegelplatte seitlich aufliegend und mit ihr über die Art. cricothyroidea gelenkig verbunden befindet 10

13 sich rechts und links je ein Stellknorpel. Hierbei handelt es sich um einen kleinen pyramidenförmigen Knorpel, an dessen jeweiliger Basis der Processus vocalis als Ansatz für das Stimmband (Lig. vocalis) hervorspringt. An der lateralen Seite liegt der Processus muscularis als Ansatz für den M. cricoarytenoideus lateralis und M. cricoarytenoideus posterior. Bänder und Membranen: Am Kehlkopf lassen sich die inneren Kehlkopfbänder und Membranen, die zusammenfassend als Membrana fibroelastica laryngis bezeichnet werden, von den äußeren Kehlkopfbändern unterscheiden. Die Membrana fibroelastica laryngis untergliedert sich in den Conus elasticus und die Membrana quadrangularis. Der Conus elasticus beginnt an der Innenseite des Ringknorpels und setzt an der unteren Kante des Schildknorpels an, wo er sich zu einem sagittal stehendem Schlitz verengt. Die verstärkten Ränder dieses Schlitzes stellen die Stimmbänder (Ligg. vocalia) dar. Die Ligg. vocalia ziehen von den Processus vocales der Aryknorpel zur Innenfläche des Schildknorpels und stellen den Stimmbandteil (pars intermembranacea) der Stimmritze dar. Die Membrana quadrangularis bildet den vestibulären Anteil der Membrana fibroelastica laryngis. Sie entspringt den seitlichen Rändern der Epiglottis und setzt kaudal an der Innenfläche der des Schildknorpels an, wo sie die Taschenbänder (Ligg. vestibularia) formt. Die äußeren Kehlkopfbänder dienen der Befestigung des Kehlkopfes mit der Umgebung. Zu ihnen zählt die Membrana thyrohyoidea, die sich zwischen Zungenbeinunterrand und Schildknorpeloberrand ausspannt und das Lig. cricopharyngeum, welches die Rückseite des Ringknorpels mit der Pharynxwand verbindet. 11

14 Muskeln: Funktionell kann die Larynxmuskulatur in Muskel, die die Stimmfalten spannen, Muskel, die die Stimmritze öffnen, und Muskel, die die Stimmritze schließen, eingeteilt werden. Zu den Stimmfaltenspannern zählt der M. cricothyroideus, der vom Vorderrand des Ringknorpelbogens zur Platte des Schildknorpels zieht. Beim Anspannen dreht sich die Siegelplatte des Ringknorpels über die gelenkige Verbindung zum fixierten Schildknorpel nach kaudal. Die auf dem Ringknorpel sitzenden Stellknorpel machen die Bewegung mit und spannen die Stimmbänder an. Der zweite Stimmfaltenspanner ist der M. vocalis (Synonym M. thyroarytaenoideus). Er zieht von der Innenfläche des Schildknorpels zum Proc. vocalis und bildet zusammen mit dem Lig. vocale und der bedeckenden Schleimhaut die Stimmlippe. Als einziger Öffner der Stimmritze dient der M. cricoarythaenoideus posterior (Synonym M. posticus), der median von der Ringknorpelplatte entspringt und am Proc. muscularis des Stellknorpels ansetzt. Durch Anspannen rotiert der Stellknorpel nach außen und führt das an ihm ansetzende Stimmband nach außen. Zum Stimmritzenschluss dient der M. cricoarythaenoideus lateralis der von der Seite des Ringknorpelplatte entspringt und zum Proc. muscularis des Stellknorpels zieht. Er bewirkt eine Innenrotation des Stellknorpels, die Stimmbänder werden dadurch aneinander gelegt. Vervollständigt wird der Stimmritzenschluss durch den M. arythaenoideus transversus, der die beiden Stellknorpel verbindet und sie beim Anspannen einander annähert [7;60]. 12

15 Abb. 4: Larynxmuskulatur, Ansicht von kranial Die Stimmritze ist bei kontrahiertem M. cricoarythaenoideus posterior geöffnet (mod. nach [40]) 13

16 1.3 Mikroskopische Anatomie der Larynxschleimhaut Die linguale Oberfläche der Epiglottis besteht aus mehrschichtigem nichtverhornenden Plattenepithel, welches sich in Stratum basale, Stratum spinosum und Stratum superficiale aufteilt. Die gleiche Schichtung findet sich auch auf der oberen Hälfte der laryngalen Epiglottisseite und geht anschließend im Bereich der unteren Hälfte in zilientragendes mehrreihiges Flimmerepithel (respiratorisches Epithel) über. Die Submucosa besteht aus dichtem Bindegewebe. Beim Epithel der Taschenbänder und des Ventrikels handelt es sich ebenfalls um respiratorisches Epithel. Die Submucosa aus fibroelastischem Bindegewebe ist durchsetzt mit seromukösen Drüsenzellen und Fettzellen. Die oberste Schicht der Stimmfalten wird aus mehrschichtigem nichtverhornendem Plattenepithel gebildet, das in seiner kraniokaudalen Ausdehnung vom Boden des Morgagni-Ventrikels bis zur Subglottis reicht. Unter der Epithelschicht und von dieser durch eine Basallamina getrennt liegt die Lamina propria, bestehend aus einem feinen Netzwerk retikulärer Fasern, sowie Bindegewebszellen und Immunzellen. Zwischen Epithel und Lamina propria bildet sich der sogenannte Reinke-Raum aus. In der Tiefe der Lamina propria finden sich zunehmend kollagene und elastische Fasern die sich schließlich zum Lig. vocale bzw. Conus elasticus verdichten. Dem Lig. vocale liegt der M. vocalis unmittelbar an. Das Plattenepithel der Stimmfalten geht im Bereich der vorderen Kommissur wieder in respiratorisches Epithel über. An allen Stellen des Larynx, an denen respiratorisches Epithel vorherrscht, können sich individuell unterschiedlich und abhängig von mechanischen Einflüssen und Noxen Inseln von Plattenepithel ausbilden, welche zudem verhornt sein können [4;30;44] 14

17 1.4 Diagnostik von Larynxdysplasien Schleimhautveränderungen des Larynx zeigen abhängig von ihrer Lokalisation Unterschiede in der Art und im zeitlichen Auftreten von Symptomen. Bei Läsionen im glottischen Bereich stellt Heiserkeit ein häufiges Frühsymptom dar. Supraglottische und subglottische Raumforderungen hingegen werden meist erst später symptomatisch und machen sich eher durch Dysphagie, Dyspnoe und/oder Kompression der Atemwege bemerkbar [39]. Die klinische Primärdiagnostik des Larynx ist die HNO-ärztliche Untersuchung durch eine indirekte Laryngoskopie. Hierbei hat sich die Verwendung von Lupenlaryngoskopen durchgesetzt. Eine genauere Untersuchung ist durch die Stroboskopie möglich, bei der das Schwingungsverhalten der Stimmlippen untersucht wird: Da die bei dieser Untersuchung verwendeten Lichtblitze eine leicht erniedrigte bzw. erhöhte Frequenz im Vergleich zu den Stimmlippenschwingungen haben, lassen sich hierdurch die Stimmlippenschwingungen in unterschiedlichen bzw. leicht verschobenen Phasen betrachten. Hieraus resultiert eine scheinbar verlangsamte Stimmlippenschwingung, welche aufgezeichnet und anschließend analysiert werden kann [7]. Eine weitere Untersuchungsmöglichkeit des Larynx stellt die externe Bildgebung durch die Computertomographie oder Kernspintomographie dar. Allerdings lassen sich hierdurch meist nur größere Prozesse des Larynx untersuchen, während kleinere auf die Schleimhaut oder nur wenige Zellschichten begrenzte Läsionen unerkannt bleiben können. Eine genauere mikroskopische Untersuchung des Larynx mit der Option von Probeentnahmen bietet die Mikrolaryngoskopie (MLS). Bei diesem 1961 von Kleinsasser [33] eingeführtem Verfahren wird ein spezielles Laryngoskopie-Rohr in Intubationsnarkose oder Jet-Ventilationstechnik peroral eingeführt, durch welches sämtliche Schleimhautbezirke des Larynx mikroskopisch betrachtet werden können. Die MLS erlaubt sowohl die genaue Inspektion und Beurteilung von Schleimhautveränderungen als auch die Entnahme von Biopsien bzw. Exzisionen von Schleimhautanteilen zur weiteren histopathologischen Untersuchung [14;34]. Der MLS fällt daher eine Schlüsselrolle sowohl in der definitiven Diagnostik wie auch in der Therapie von Präkanzerosen und Malignomen des Larynx zu. 15

18 1.5 Histopathologie von Larynxdysplasien Eine Vielzahl von Begriffen versucht pathologische oberflächliche Veränderungen der Larynxschleimhaut zu beschreiben. Hierzu zählt beispielsweise der schon 1920 genannte und im klinischen Alltag oft anzutreffende Begriff der Leukoplakie [50]. Dieser Begriff beschreibt eine weißliche Läsion der Mucosa ohne dass hierdurch eine Aussage über die Dignität oder Entität getroffen würde. Dem gegenüber beschreibt der Begriff der Dysplasie (Synonym: Atypie) ein Spektrum anormaler epithelialer Reifungen und zellmorphologischer Aberrationen, die zu einem invasiven Karzinom voranschreiten können. Es gibt mehrere histologische Kriterien, um die Diagnose einer Dysplasie zu stellen; sie können unterschieden werden in Veränderungen der Architektur und der Zytologie [2;66]: Architektur: o Proliferation unreifer Zellen (Verlust von zellulärer Organisation und Polarität) irreguläre epitheliale Schichtung o Dyskeratose (vorzeitige Verhornung einzelner Zellen) o erhöhte Mitoseraten, oberflächliche Mitosen Zytologie: o nukleärer Pleomorphismus (unterschiedlich große und unterschiedlich geformte Zellkerne) o zellulärer Pleomorphismus o erhöhte Kern-Plasma-Relation o Hyperchromasie (Erhöhung des nukleären Chromatins) o erhöhte Größe und Anzahl der Nucleoli o atypischen Mitosefiguren All diese Veränderungen können mit Verhornungen der obersten Epithelschichten einhergehen [66]. Derartige Verhornungen sind bei Dysplasien 16

19 des Kehlkopfes relativ häufig anzutreffen; sie besitzen jedoch hinsichtlich des Dysplasiegrades selbst keine Bedeutung [5]. Es existiert eine Vielzahl von Systemen zur Klassifikation von laryngealen Dysplasien. Weltweit am verbreitesten ist die Einteilung der World Health Organization (WHO) [57]. Sie basiert auf der Beobachtung, dass die epithelialen Veränderungen in den basalen Zellschichten beginnen und sich mit der Zeit auf die oberflächlichen Schichten also lumenwärts ausbreiten [13]. Nach der WHO-Klassifikation werden unterschieden: leichte Dysplasie mittlere Dysplasie schwere Dysplasie Carcinoma in situ invasives Karzinom Eine leichte Dysplasie liegt vor, wenn sich die zellulären und architektonischen Veränderungen um die basale Zellschicht gruppieren und weniger als ein Drittel der gesamten Epithelschicht von den Veränderungen betroffen ist. Bei einer mittleren Dysplasie betreffen die Veränderungen bis zu zwei Drittel der gesamten Epithelschicht. Eine schwere Dysplasie ist charakterisiert durch Veränderungen, die mehr als zwei Drittel des Epithels betreffen. Es verbleibt jedoch eine dünne, ein bis zwei Lagen dicke Schicht normaler Zellen zum Lumen hin. Eine schwere Dysplasie kann auch dann vorliegen, wenn zwar nur bis zu zwei Drittel der Epithelschicht betroffen sind, jedoch die Schwere der Zellatypie eine Höherstufung rechtfertigt. Ein Carcinoma in situ (CIS) liegt vor, wenn die gesamte Epithelschicht dysplastisch verändert ist und atypische Mitosen auch in den obersten Zellreihen zu sehen sind. Gleichzeitig darf jedoch auch kein invasives Wachstum vorliegen; die Basalmembran muss also intakt sein [2]. Wird die Basalmembran durchbrochen liegt per definitionem ein invasives Karzinom vor. 17

20 Die seitliche Ausbreitung der Dysplasie innerhalb einer Läsion spielt für die Einteilung keine Rolle. Die Dysplasie und ihre einzelnen Grade können zudem diskontinuierlich über die Larynxschleimhaut verteilt sein. 18

21 2 Methodik 2.1 Patienten Für die vorliegende Arbeit wurden alle Fälle in der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie der Uniklinik Köln untersucht, bei denen im Zeitraum vom bis zum erstmalig eine Dysplasie im Bereich des Larynx diagnostiziert wurde. Als Ausschlusskriterien wurden definiert: Alter <18 Jahre auswärtige Erstdiagnose einer Larynxdysplasie vorbekanntes Larynxkarzinom 2.2 Fallselektion und Datenerhebung Das Grundkollektiv bildeten alle Patienten, bei denen im beschriebenen Zeitraum eine MLS an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren- Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie der Uniklinik Köln im genannten Zeitraum durchgeführt wurde. Die Identifikation der Fälle geschah anhand der Operationsbücher der Klinik. Anschließend wurden die oben genannten Ausschlusskriterien herangezogen. In einem weiteren Selektionsschritt wurden solche Fälle entfernt, bei denen nicht mindestens zwei Untersuchungen durchgeführt wurden und für die folglich keine Verlaufsbeobachtungen existieren. Da die Krankenakten der HNO-Klinik konsekutiv auf Mikrofilm archiviert werden, mussten die auszuwertenden Krankenblätter sowohl aus dem Aktenarchiv der HNO-Klinik als auch aus dem Mikrofilmarchiv der HNO- Klinik und dem Mikrofilmarchiv der Uniklinik Köln zusammengetragen werden. In die genauere Analyse wurden schlussendlich nur solche Fälle eingeschlossen, bei denen die histologische Diagnose bei der Erst-MLS Larynxdysplasie lautete. 19

22 Anschließend erfolgte die systematische Durchsicht der Krankenakten bezüglich folgender Parameter: Ergebnis und Zeitpunkt der Erst-MLS Alter des Patienten bei der Erst-MLS Geschlecht Raucherstatus Krankenvorgeschichte bezüglich vorbekannter Larynxdysplasien und vorbekannter Malignome, insbesondere Larynxkarzinome Gesamtzahl der im Untersuchungszeitraum durchgeführten Mikrolaryngoskopien Ergebnis und Zeitpunkt der Kontroll-Mikrolaryngoskopien Seite und Lokalisation der Biopsien Ergebnis der histopathologischen Untersuchung der Biopsien Dysplasiegrade Ersteller des histopathologischen Befundes Art der Behandlung Entwicklung eines Larynxkarzinoms im weiteren Verlauf: ja/nein Follow-up: Letzter Zeitpunkt der lupenlaryngoskopischen Nachuntersuchung, sofern sich bislang kein Larynxkarzinom entwickelt hatte 20

23 2.3 Datenauswertung Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe von SPSS Statistics (Version , SPSS Inc., Chicago, IL). Es wurden relative und absolute Häufigkeiten, arithmetische Mittelwerte, Mediane und Streuparameter berechnet. Des Weiteren erfolgte die Bestimmung von statistisch signifikanten Unterschieden zwischen einzelnen Subkohorten. Hierzu wurden zunächst die Daten mit Hilfe des Shapiro-Wilk-Testes auf Normalverteilung überprüft. Bei Vorliegen von nichtnormalverteilten Daten wurde die Signifikanz dann mit Hilfe des Kruskal- Wallis-Tests überprüft. Bei normalverteilten Daten wurden Mittelwerte mit Hilfe des 2-Stichproben-t-Testes verglichen. Das Vorliegen von Gleichverteilung der Dysplasieschweregrade wurde mit Hilfe des ²-Anpassungstestes überprüft. Die statistische Unabhängigkeit zwischen Dysplasiegrad und PEC-Entwicklung wurde mit dem ²-Test geprüft. Statistische Signifikanz wurde bei einem p-wert < 0,05 angenommen. Die Daten sind dargestellt als Mittelwert (±Standardfehler des Mittelwerts, Spanne (Minimum Maximum)). Die Ergebnisse wurden durch Diagramme und Tabellen, die in SPSS Statistics und Microsoft Excel 2007 erstellten wurden, zusammenfassend dargestellt. 21

24 3 Ergebnisse 3.1 Gesamtkollektiv Vom bis zum wurden insgesamt Mikrolaryngoskopien an verschiedenen Patienten durchgeführt (1,4 Mikrolaryngoskopien pro Patient). Von diesen Patienten waren (73,2%) männlichen Geschlechts und 476 (25,9%) weiblichen Geschlechts. Bei 15 Patienten konnte das Geschlecht retrospektiv nicht mehr eindeutig anhand der Vornamen zugeordnet werden. Die Altersverteilung des Grundkollektivs ist in der Abb. 5 wiedergegeben. 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Alter <31 Alter Alter Alter Alter Alter Alter >80 Abb. 5: Altersverteilung des Grundkollektives Bei 327 der Patienten (17,8%) wurde mehr als eine MLS (Mittelwert = 2,8 Mikrolaryngoskopien, Median = 2 Mikrolaryngoskopien) durchgeführt. Die Verteilung der Mikrolaryngoskopien pro Patient ist in Abb. 6 dargestellt. Zum Zeitpunkt der Datenauswertung waren die Akten von 283 Patienten in den Archiven der HNO-Klinik bzw. im Mikrofilmarchiv der Uniklinik Köln verfügbar. Diese 283 Akten wurden für die weitere Analyse herangezogen. 22

25 Patientenanzahl (absolute Häufigkeit) ,7% 23,3% 14,1% 4,3% Abb. 6: Verteilung der Mikrolaryngoskopien pro Patient 1,8% 0,6% 0,9% 0,3% Anzahl MLS Bei der Hälfte (50,7%) dieser 283 Patienten mit mehrfachen Mikrolaryngoskopien wurde im Rahmen der ersten MLS die Diagnose eines invasiven Plattenepithelkarzinoms gestellt. Die betroffenen Patienten waren zum Diagnosezeitpunkt durchschnittlich 59,6 Jahre alt. Bei 70 Patienten (24,7%) zeigten sich Plattenepitheldysplasien des Larynx. Bei den restlichen 24,4% der Patienten ergaben sich unterschiedliche nicht-maligne Diagnosen (s. Tabelle 1). Tab. 1: Histologische Diagnosen nach 1. Mikrolaryngoskopie bei mehrfach mikrolaryngoskopierten Patienten Diagnose durch 1. MLS abs. Häufigkeit (n=283) rel. Häufigkeit PEC des Larynx ,9% Plattenepithel-Dysplasien des Larynx 70 24,7% Stimmlippenpolyp 15 5,3% Stimmlippenpapillom 11 3,9% Stimmlippengranulom 11 3,9% nicht-dysplastische Hyperkeratosen 10 3,5% Reinke-Ödem 9 3,2% sonstiges 13 4,9% 23

26 An der histologischen Auswertung der Dysplasien waren 13 Pathologen des Instituts für Pathologie der Uniklinik Köln beteiligt. Tabelle 2 zeigt die Verteilung von Befundanzahl pro Pathologen. Die Erst- und Folgemikrolaryngoskopien der 70 Patienten mit Dysplasien wurde von insgesamt 28 Operateuren durchgeführt (Tab. 3). Tab. 2: Anzahl Befunde pro Pathologe Pathologe Anzahl Befunde (n=210) Prozent Kumulierte Prozente A 49 23,6 23,6 B 43 20,2 43,8 C 37 17,3 61,1 D 23 11,1 72,1 E 19 9,1 81,3 F 13 6,3 87,5 G 9 4,3 91,8 H 8 3,8 95,7 I 5 2,4 98,1 J 1 0,5 98,6 K 1 0,5 99 L 1 0,5 99,5 M 1 0,5 100,0 24

27 Tab. 3: Anzahl Mikrolaryngoskopie pro Operateur Operateur Anzahl MLS (n=210) Prozent Kumulierte Prozente I 35 16,8 16,8 II 30 13,9 30,8 III 24 11,1 41,8 IV 19 9,1 51,0 V 15 7,2 58,2 VI 11 5,3 63,5 VII 9 4,3 67,8 VIII 9 4,3 72,1 IX 7 3,4 75,5 X 5 2,4 77,9 XI 5 2,4 80,3 XII 5 2,4 82,7 XIII 5 2,4 85,1 XIV 4 1,9 87,0 XV 4 1,9 88,9 XVI 3 1,4 90,4 XVII 3 1,4 91,8 XVIII 3 1,4 93,3 XIX 3 1,4 94,7 XX 2 1,0 95,7 XXI 2 1,0 96,6 XXII 1 0,5 97,1 XXIII 1 0,5 97,6 XXIV 1 0,5 98,1 XXV 1 0,5 98,6 XXVI 1 0,5 99,0 XXVII 1 0,5 99,5 XXVIII 1 0,5 100,0 25

28 3.2 Patienten mit Dysplasien Verteilung von Mikrolaryngoskopien, Alter, Geschlecht und Rauchverhalten Die eigentliche Studienpopulation bilden die 70 Patienten, bei denen sich im Rahmen der Erst-MLS histologisch eine Larynxdysplasie fand. Diese Patienten erhielten durchschnittlich 3,0 (Median: 3) und insgesamt 210 Mikrolaryngoskopien. Tab. 4: Verteilung der Mikrolaryngoskopien pro Patient mit Dysplasien Häufigkeit der Mikrolaryngoskopien pro Patient mit laryngealer Dysplasie. Nur solche Mikrolaryngoskopien sind aufgeführt und wurden weiter analysiert, bei der die Histologie der vorherigen MLS kein CIS oder invasives Karzinom ergeben hatte. Anzahl MLS pro Patient absolute Häufigkeit (n=70) rel. Häufigkeit ,7% ,0% ,7% 5 4 5,7% 6 2 2,9% Entsprechend erhielten alle 70 Patienten mindestens 2 Mikrolaryngoskopien, 45 Patienten erhielten 3 Mikrolaryngoskopien, 17 Patienten erhielten 4 Mikrolaryngoskopien, 6 Patienten erhielten 5 Mikrolaryngoskopien, und 2 Patienten erhielten 6 Mikrolaryngoskopien. Innerhalb der Gruppe überwog das männliche Geschlecht mit ca. 6:1 (männlich:weiblich = 85,7%:14,3%). Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung betrug in dieser Gruppe 54,2 (±1,33, 31-76) Jahre. Die Altersverteilung innerhalb des Kollektivs ist in Abb. 7 dargestellt. Die Follow-up-Zeit betrug durchschnittlich 157 Wochen (±21, 2-727) (95%- Konfidenzintervall: Wochen bzw ,6 Monate) bzw. 36,6 Monate. 26

29 Patientenanzahl (absolute Häufigkeit) 25 33,3% 20 24,6% 15 17,4% 10 13,0% 5 8,7% 0 Alter Alter Alter Alter Alter Abb. 7: Altersverteilung der Patienten mit Dysplasien Unter den Patienten, bei denen im Rahmen der Erst-MLS eine Dysplasie diagnostiziert wurde, waren 87% Raucher und 7,2% Nichtraucher. Bei 5,8% der Patienten konnte der Raucherstatus nicht mehr ermittelt werden. 27

30 3.2.2 Häufigkeit und Lokalisationen der Dysplasien Erste Mikrolaryngoskopie Bei der Erst-MLS der 70 Patienten wurden insgesamt 107 Dysplasieherde im histopathologischen Befund beschrieben. Bei 47 Patienten (67,1%) war in der Erst-MLS nur eine Larynxseite betroffen (links = 23 (32,9%), rechts 24 (34,2%)); bei 23 Patienten (32,9%) fanden sich bds. der Glottis Dysplasien im Larynx. Die Dysplasien betrafen in 85,9% der Fälle die Stimmlippen; in 7,5% die Taschenfalten. Die an die Stimmlippen angrenzenden Proc. vocalia waren in 2,8% der Fälle betroffen. Die genaue Verteilung der Dysplasien ist der Tab. 5 zu entnehmen. Tab. 5: Dysplasielokalisation bei der ersten Mikrolaryngoskopie Lokalisation Häufigkeit (n=107) Rel. Häufigkeit Vordere Kommissur 7 6,5% Vorderes Stimmlippendrittel 26 24,3% Mittleres Stimmlippendrittel 30 28,0% = 86% Stimmlippe Hinteres Stimmlippendrittel 4 3,7% Gesamte Stimmlippe 25 23,4% Taschenfalten 8 7,5% Proc. vocalis 3 2,8% Sinus morgagni 3 2,9% Subglottis 1 0,9% 28

31 Zweite Mikrolaryngoskopie Bei allen vorgenannten Patienten (n=70) war mindestens eine weitere MLS im Verlauf durchgeführt worden. Bei dieser zweiten MLS fanden sich bei insgesamt 57 Patienten (81,4%) erneut Dysplasieherde. Die Dysplasien betrafen die Stimmlippen in 86,4% und die Taschenfalten in 7,6% der Fälle. Die genaue Verteilung der Dysplasien ist der Tab. 6 zu entnehmen. Tab. 6: Dysplasielokalisation bei der zweiten Mikrolaryngoskopie Lokalisation Häufigkeit (n=57) Rel. Häufigkeit Vordere Kommissur 8 14,0% Vorderes Stimmlippendrittel 21 36,8% Mittleres Stimmlippendrittel 9 15,8% =86% Stimmlippe Hinteres Stimmlippendrittel 3 5,3% Gesamte Stimmlippe 8 14,0% Taschenfalten 4 7,0% Proc. vocalis 2 3,5% Subglottis 2 3,5% 29

32 Dritte Mikrolaryngoskopie Fünfundvierzig der 70 Patienten (81,4%) erhielten im Verlauf eine dritte MLS. Bei dieser fanden sich bei insgesamt 22 Patienten erneut laryngeale Dysplasien. Von diesen waren 21 (96%) im Bereich der Stimmlippen lokalisiert (Tab. 7). Tab. 7: Dysplasielokalisation bei der dritten Mikrolaryngoskopie Lokalisation Häufigkeit (n=22) Rel. Häufigkeit Vordere Kommissur 3 13,6% Vorderes Stimmlippendrittel 12 54,5% Mittleres Stimmlippendrittel 1 4,5% =96% Stimmlippe Hinteres Stimmlippendrittel 3 13,6% Gesamte Stimmlippe 2 9,1% Taschenfalten 1 4,5% 30

33 Vierte Mikrolaryngoskopie Bei insgesamt 17 Patienten war im Verlauf eine 4. MLS erfolgt. Diese zeigte bei 13 Patienten (76,4%) erneut dysplastische Herde. Hiervon waren 11 im Bereich der Stimmlippen lokalisiert und je einer im Bereich des Proc. vocalis bzw. des Sinus morgagni. Tab. 8: Dysplasielokalisation bei der vierten Mikrolaryngoskopie Lokalisation Häufigkeit (n=13) Rel. Häufigkeit Vordere Kommissur 2 15,4% Vorderes Stimmlippendrittel 7 53,8% Mittleres Stimmlippendrittel 1 7,7% =84,6% Stimmlippe Gesamte Stimmlippe 1 7,7% Sinus morgagni 1 7,7% Proc. vocalis 1 7,7% 31

34 Fünfte Mikrolaryngoskopie Bei 6 Patienten war im Verlauf eine 5. MLS erfolgt. Hierbei fanden sich bei 4 Patienten erneut Dysplasien, die alle im Bereich der Stimmlippen lokalisiert waren (3 im mittleren Stimmlippendrittel, 1 in der vorderen Kommissur). Im gesamten Untersuchungszeitraum der Studie wurden bei den 70 Patienten mit Dysplasien 295 Probeentnahmen durchgeführt. Hiervon zeigten insgesamt 203 Biopsien (68,8%) dysplastische Veränderungen. In 85,6% der Fälle lagen die Dysplasien im Bereich der Stimmlippen. In 63 Biopsien (21,4%) fanden sich keine dysplastischen Veränderungen. Die restlichen 29 (9,8%) Biopsien entsprachen den Probeentnahmen mit karzinomatöser Veränderung, die sich im Verlauf aus einer Dysplasie entwickelt hatten. 32

35 3.2.3 Schweregradverteilung der Dysplasien Von den 203 Probeentnahmen mit Dysplasien wiesen 69 eine leichtgradige, 67 eine mittelgradige und 67 eine schwergradige Dysplasien auf. Abb. 8 zeigt die Verteilung der Dysplasiegrade in Bezug auf die Anzahl bereits erfolgter Mikrolaryngoskopien. Das Auftreten von leichter, mittlerer und schwerer Dysplasie war laut ²-Anpassungstest gleichverteilt (1. MLS: p=0,31; 2. MLS: p=0,50; 3. MLS: p=0,55) schwere Dysplasie 60 mittelere Dysplasie leichte Dysplasie MLS 2. MLS 3. MLS 4. MLS 5. MLS Abb. 8: absolute Anzahl der Dysplasieschweregrade 33

36 3.2.4 Verlaufsbetrachtung der Dysplasien Patienten mit Entwicklung eines Karzinoms aus einer Dysplasie Neunundzwanzig der 70 Patienten (41,4%) mit Dysplasie im Rahmen einer Erst-MLS entwickelten im weiteren Verlauf ein invasives Plattenepithelkarzinom. Das Durchschnittsalter betrug bei PEC-Diagnose 59,7 Jahre (±2,0; und 95%-KI: 54,9-63,4). Dysplasie und Karzinom befanden sich bei 27 dieser Patienten (93,1%) entweder in identischen Larynxbereichen oder betrafen Lokalisationen in direkter Nachbarschaft zueinander, weswegen ein direkter Zusammenhang zwischen Dysplasie und Karzinom angenommen wurde. Bei 2 Patienten konnte wegen der deutlich unterschiedlichen Lokalisation von Dysplasie und späterem Karzinom nicht auf einen Zusammenhang geschlossen werden. Bei 7 von 27 Patienten (25,9%), die später ein PEC an gleicher oder direkt angrenzender Stelle entwickelten, zeigte sich in der Erst-MLS eine leichte Dysplasie, bei 12 von 27 Patienten (44,4%) zeigte sich in der Erst-MLS eine mittlere Dysplasie, bei 8 von 27 Patienten (29,6%) war in der Erst-MLS eine schwere Dysplasie festgestellt worden. Fünf Patienten (7,1%, Durchschnittsalter 63,8 Jahre) wiesen initial eine leichte Dysplasie auf und entwickelten später ein Larynx-PEC. Bei zehn Patienten (14,3%, Durchschnittsalter 61,8 Jahre) bestand vor dem PEC eine mittelgradige Dysplasie. Sieben Patienten (10,0%, Durchschnittsalter 55,0 Jahre) wiesen initial schwere Dysplasien auf und entwickelten im Verlauf ein PEC. Bei fünf Patienten konnte ein stufenweiser Verlauf beobachtet werden: Zwei Patienten (7,7%) zeigten nach einer leichten Dysplasie eine mittlere bzw. eine schwere Dysplasie und entwickelten dann ein PEC. Bei drei Patienten (11,5%) folgte auf eine anfänglich mittlere Dysplasie zunächst eine schwere Dysplasie und später ein Karzinom. Bei keinem Patienten konnte eine kontinuierliche Entwicklung im Sinne leichte Dysplasie mittlere Dysplasie schwere Dysplasie Karzinom beobachtet werden. 34

37 Abb. 9 fasst die Dysplasieschweregrade, aus denen sich ein PEC entwickelt hat, nochmals zusammen. Die hier gezeigte Verteilung entspricht einer Gleichverteilung (p=0,26). 8 7 initialer Dysplasiegrad bei PEC-Entwicklung: leichte Dysplasie mittlere Dysplasie schwere Dysplasie 12 Abb. 9: Dysplasieschweregrade bei Patienten mit Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms Insgesamt entwickelten 7 von 26 Patienten mit leichten Dysplasien (25,9%), 12 von 25 Patienten mit mittleren Dysplasien (48%) und 8 von 19 Patienten mit schweren Dysplasien (42,1%) ein Karzinom. Eine Überprüfung der Beeinflussung der PEC-Entwicklung durch den Dysplasiegrad mittels ²-Test ergab keine Signifikanz (p=0,28) (Tab. 9). Tab. 9: 6-Felder-Tafel, Einfluss des Dysplasiegrades auf die Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms Dysplasiegrad PEC aus Dysplasie entwickelt? Nein Ja Gesamt Leicht Mittel Schwer Gesamt

38 Patienten ohne Entwicklung eines Karzinoms aus einer Dysplasie Die restlichen 41 Patienten (58,6%) mit Dysplasie in der Erst-MLS entwickelten bis zur letzten in der Uniklinik Köln durchgeführten Kontrolluntersuchung kein Karzinom. In dieser Gruppe zeigte sich initial bei 18 Patienten (43,9%) eine leichte Dysplasie, bei 12 Patienten (29,3%) eine mittlere und bei 11 Patienten (26,8) eine schwere Dysplasie (s. Abb. 10). Hier weicht die Verteilung signifikant von einer Gleichverteilung ab (p=0,02). Nach Diagnose einer Dysplasie in der Erst-MLS erhielten die Patienten durchschnittlich noch 2,2 weitere Mikrolaryngoskopien (Median: 3; Spannweite 1-5). Das durchschnittliche Follow-up betrug 183 Wochen bzw. 42,7 Monate (95%- Konfidenzintervall: Wochen bzw. 28,3-57,2 Monate). 11 (27%) 18 (44%) kein PEC entwickelt bei: leichter Dysplasie mittlerer Dysplasie 12 (29%) schwerer Dysplasie Abb. 10: Dysplasieschweregrade bei Patienten ohne Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms 36

39 3.2.5 Zeitliche Entwicklung von Dysplasie zu Karzinom Betrachtet man die zeitliche Entwicklung von einer Dysplasie zum Plattenepithelkarzinom, so dauerte die maligne Konversion bei leichten Dysplasien durchschnittlich 117 Wochen, bei mittleren Dysplasien durchschnittlich 135 Wochen und bei schweren Dysplasien durchschnittlich 82 Wochen (siehe Tab. 10 und Abb. 11). Tab. 10: Dauer der malignen Konversion in Wochen Leichte D. Mittlere D. Schwere D. Insgesamt Mittelwert %-Konfidenzintervall Standardabweichung Minimum Maximum Abb. 11: Boxplot-Darstellung der Dauer der malignen Konversion 37

40 Eine Überprüfung auf Unterschiede in der Dauer der Karzinomentwicklung in den 3 Gruppen erbrachte keine Signifikanz (p=0,27, Kruskal-Wallis-Test). Bei den Patienten mit stufenweiser Karzinomentwicklung (s ) fanden sich folgende durchschnittliche Zeitintervalle: Mittlere Dysplasie 6 Wochen schwere Dysplasie 32 Wochen invasives Karzinom 38

41 3.2.6 Histologisches Beispiel eines Verlaufs Abb. 12, Abb. 13 und Abb. 14 zeigen exemplarisch den Verlauf von einer mittleren Dysplasie über eine schwere Dysplasie bis hin zu einem invasiven Karzinom. Es handelt sich um histologische Schnitte von Material aus der linken Stimmlippe eines einzigen Patienten. Der Patient war bei der Diagnosestellung der leichten Dysplasie 74 Jahre alt. Die schwere Dysplasie wurde bei der 1. Kontroll-MLS 9 Wochen später festgestellt. Das invasive Karzinom wurde nach weiteren 6 Wochen in einer 2. Kontroll-MLS diagnostiziert. 39

42 Abb. 12: Histologisches Bild einer mittleren Dysplasie Probeentnahme der linken Stimmlippe, HE-Färbung, ca. 100fache Vergrößerung 40

43 Abb. 13: Histologisches Bild einer schweren Dysplasie Stimmlippe links, 9 Wochen nach 1. MLS; HE-Färbung, ca. 100fache Vergrößerung 41

44 Abb. 14: Histologisches Bild eines invasiven Karzinoms Stimmlippe links, 15 Wochen nach 1. MLS, HE-Färbung, ca. 100fache Vergrößerung 42

45 4 Diskussion 4.1 Diskussion der Methodik Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung eines Larynxkarzinoms ist das Vorliegen einer Dysplasie [27]. Das Modell einer sequenziellen Entwicklung verschiedener Dysplasieschweregrad bis hin zum Karzinom ist zwar akzeptiert [21], Kontroversen bestehen aber nach wie vor in der Frage der Konversionsrate und dauer. Dementsprechend gibt es bis heute keinen Konsens bezüglich des Managements und der Überwachung von laryngealen Dysplasien [62]. Das derzeitige Nachbehandlungsregime der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie der Uniklinik Köln sieht bei höhergradigen Dysplasien und nicht sicher vollständig resezierten Dysplasien eine Kontrolluntersuchung nach 8 Wochen bis zu 6 Monaten vor. Daher war die Motivation der vorliegenden Studie neben der Gewinnung von epidemiologischen Daten über das Patientengut, das von Larynxdysplasien betroffen ist, die Untersuchung von Lokalisation und Schweregrad von Dysplasien, sowie des Risikos und der Zeitverläufe bezüglich der Entwicklung von Karzinomen aus einer Dysplasie. Ziel war es, hierdurch Anhaltspunkte für die Risikostratifizierung und die individuell angepasste Behandlung von Patienten mit Larynxdysplasien zu finden. Insgesamt konnten in der vorliegenden Studie 70 Patienten mit insgesamt 202 Dysplasieherden ausgewertet werden. Die Patienten waren überwiegend männlich (86%), bei Diagnosestellung der Dysplasie im Schnitt 54,2 Jahre alt und in 87% d. F. Raucher. Die hauptsächliche Lokalisation von Dysplasien im Larynx war die Stimmlippe (86%). Sowohl in der Erst-MLS als auch in den Folge-Mikrolaryngoskopien waren die drei Dysplasiegrade (leicht, mittel, schwer) gleich häufig vertreten. Lediglich in der 5. MLS (n=4) fand sich keine schwere Dysplasie. Von den genannten Patienten entwickelten 41,4% im weiteren Verlauf ein Larynxkarzinom. Diesen war initial in 25,9% d. F. eine leichte, in 48,1% d. F. eine mittlere und in 25,9% d. F. eine schwere Dysplasie 43

46 vorausgegangen. Die Dauer der Konversion dauerte durchschnittlich 127 Wochen. Wichtig für die Interpretation der vorliegenden Ergebnisse ist grundsätzlich die Frage nach der Repräsentativität der Proben. Bei einer normalen Probeentnahme wird ein Areal von ca. 2-5mm Größe entfernt. Sofern die Läsion selbst größer als die Probe ist und diese also nicht im Sinne einer excisional biopsy mit der Probe komplett entfernt werden kann, muss grundsätzlich die Frage nach der Repräsentativität der Probe gestellt werden. Ist keine Läsion makroskopisch abgrenzbar, so stellt sich die Frage, ob die entnommenen Proben als repräsentativ für die gesamte Stimmlippe bzw. das jeweilige Suborgan des Larynx angesehen werden können. Da es sich bei der Entwicklung von Dysplasie und Karzinom aus biologischer Sicht um einen kontinuierlich fortschreitenden Prozess handelt, ist es denkbar, dass in einer Stimmlippe neben dem histologisch bestätigten dysplastischen Herd eines bestimmten Schweregrades noch eine Dysplasie eines anderen Schweregrades oder sogar ein invasives Karzinom vorliegt, welches sich jedoch in der Probe und damit in der histopathologischen Begutachtung nicht abbildet. Bauer [3] konnte das gleichzeitige Auftreten von Carcinoma in situ und Karzinom in nebeneinander entnommenen Proben beobachten. Zeitels [67] zeigte, dass der Dysplasiegrad innerhalb einer Probe meist variiert und schlug daher die Technik der excisional biopsy vor, um zu einer akkuraten Diagnose zu kommen. Bei der excisional biopsy wird die Läsion in toto und damit im Gesunden entfernt. Die excisional biopsy erscheint damit als eine geeignete Methode, um die Repräsentativität sicherzustellen, dies allerdings nur bei makroskopisch eindeutig sichtbaren Grenzen einer Läsion. In Anbetracht der diagnostischen, histopathologischen Kriterien (s. Abschnitt 1.5) ist es weiterhin wichtig, dass das entnommene Material die gesamte Epithelschicht in vertikaler Ausdehnung sowie die Basalmembran erfasst. Dysplasien können sich sowohl als scharf abgrenzbare und teilweise exophytisch wachsende Läsion als auch als überwiegend flach und diffus wachsend darstellen. Die Oberfläche ist zumeist rau, von weißer (Leukoplakie) bzw. roter Farbe (Erythroplakie) oder gefleckt, bisweilen sichtbar von Gefäßen durchsetzt oder mit weißen bzw. verrukösen Plaques behaftet [32;35]. Ulzerierte Leukoplakien kommen in ca. 44

47 6,5% d. F. vor [9]. Bei der Wahl der Lokalisationen für Biopsien muss sich der der Operateur bei der MLS nach diesen makroskopischen Befunden richten. Zeitels [67] weist daraufhin, dass die oberflächliche Erscheinung kein verläßlicher prognostischer Faktor für den Schweregrad einer Dysplasie in verschiedenen Arealen einer Läsion ist. In einer Untersuchung von Blackwell [5] zeigte sich keine Relation zwischen Oberflächenbeschaffenheit und Risiko für eine maligne Konversion. Die Sensitivität der herkömmlichen MLS für das Auffinden einer Dysplasie beträgt entsprechend nur 69-89% [1]. Die von Harries [22] erstmals 1995 angewandte Methode der Autofluoreszenz lässt eine Steigerung der Sensitivität zwar auf bis zu 97% zu [1], hat sich aber in der Praxis noch nicht durchsetzen können [14]. Die Autofluoreszenz beruht auf der Fähigkeit bestimmter Moleküle der Basalmembran, wie z. B. Nicotinamid- Adenin-Dinukleotid, nach Anregung durch Bestrahlung mit Licht bestimmter Wellenlänge, ihrerseits Licht einer höheren Wellenlänge zu emittieren. In neoplastischen Arealen verhindert die verdickte Epithelschicht, dass das anregende Licht bis zur Basalmembran durchdringen kann. Auch liegt Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid in neoplastischer Mukosa überwiegend in der dehydrogenierten Form vor, die nicht zur Fluoreszenz fähig ist. Bestrahlt man den Larynx nun mit Licht bestimmter Wellenlänge und detektiert man das emittierte Licht mit Hilfe eines speziellen Endoskops, leuchten gesunde Areale hell auf, während neoplastische Herde dunkler erscheinen [26]. Ein weiteres neueres Verfahren zur Diagnostik von Larynxveränderungen, dass in jüngster Zeit Anwendung in der HNO-Heilkunde findet, ist die optische Kohärenz-Tomographie (OCT). Dieses Verfahren ähnelt dem Prinzip der Sonographie. Jedoch werden Lichtwellen im Infrarotbereich anstatt Schallwellen verwendet, die von den einzelnen Gewebeschichten in Abhängigkeit der jeweiligen optischen Eigenschaft unterschiedlich stark zurückgestreut werden. Die Darstellung erfolgt üblicherweise als zweidimensionales Querschnittsbild auf einem Monitor und ähnelt einem histologischen Vertikalschnitt durch das jeweilige Gewebe, wobei die Farbwerte der Intensität des zurückgestreuten Lichts entsprechen. Kriterium für die Diagnose einer Dysplasie ist hier vor allem die Verdickung der Epithelschicht, da die Bildauflösung z. Z. nicht ausreichend für die Beurteilung von Zellatypien ist [36]. In einer prospektiven Studie mit

48 Patienten konnte Kraft [37] zeigen, dass die Kombination aus MLS und OTC der alleinigen MLS in der Detektion von Stimmlippendysplasien im Sinne der WHO-Klassifikation überlegen ist (Sensitivität 71% vs. 47%, p=0,042). In zunehmendem Maße etablieren sich in den verschiedenen medizinischen Fachgebieten feste Tumornachsorgeschemata bei malignen Tumoren oder ihren Vorstufen. So gibt es beispielsweise im gynäkologischen Bereich die intraepithelialen Neoplasien der Cervix uteri (CIN) mit in Leitlinien verankerten Vorgaben für die Nachbeobachtung. Hier soll nach der Therapie einer leichten Dysplasie (CIN Grad 1) eine Kontrolluntersuchung nach 6, 12 und 24 Monaten erfolgen. Nach Therapie einer mittleren oder schweren Dysplasie (CIN Grad 2 bzw. 3) sollen nach 6, 12, und 24 Monaten, danach jährlich für die nächsten 5 Jahre Kontrollen erfolgen [29]. Ein Beispiel für Nachuntersuchungen maligner Erkrankungen auf dem Gebiet der HNO stellt das in der Uniklinik Köln entwickelte Konzept der systematischen Second-Look - Mikrolaryngoskopien nach Therapie von T1- und T2-Plattenepithelkarzinomen der Stimmlippen mittels Laserresektion dar: In der von Preuss [52] durchgeführten Studie wurden Patienten mit T1- und T2-Karzinomen der Glottis, die initial mittels Laser in sano reseziert wurden, nach 8 und 16 Wochen erneut mikrolaryngoskopiert. Es fanden sich bei 5,1% bzw. 11,5% der Patienten ohne klinischen Verdacht auf ein Karzinomresiduum histopathologisch bestätigte Residuen. Das krankheitsfreie Überleben war bei diesen Patienten signifikant kürzer als bei Patienten, bei denen im Rahmen von Second-Look - Mikrolaryngoskopien keine Tumorresiduen gefunden wurden. In Anbetracht der in der vorliegenden Studie ermittelten Konversionsraten, stellt sich die Frage, ob ein ähnliches Vorgehen auch bei Dysplasien des Kehlkopfes gerechtfertigt ist. Die Diagnose einer leichten, mittleren oder schweren laryngealen Dysplasie war in der vorliegenden Studie mit einem Risiko von 41,6% verbunden, an gleicher oder angrenzender Stelle später ein PEC zu entwickeln. Das Wiederauftreten einer laryngealen Dysplasie nach Behandlung gilt zudem als starker Risikofaktor für spätere maligne Konversion. Vor dem Hintergrund dieses hohen Risikos scheint es begründet, nach der Diagnose und 46

49 Behandlung einer Dysplasie eine Nachkontrolle in Form einer MLS mit Probeentnahme anzuschließen. Da auch Patienten mit einer leichten Dysplasie mit 25,9% ein relativ hohes Risiko für die Entwicklung eines Larynx-PEC zeigten, sollte zukünftig auch bei niedriggradigen Dysplasien über eine reguläre histologische Kontrolle nachgedacht werden. Der zeitliche Abstand dieser Kontrolluntersuchung sollte unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Konversionszeiten festgelegt werden. Die Konversionszeiten betrugen in der vorliegenden Erhebung durchschnittlich 117 Wochen (27 Monate) bei leichten, 135 Wochen (31 Monate) bei mittleren und 82 Wochen (19 Monate) bei schweren Dysplasien. Eine rein lupenlaryngoskopische Untersuchung zur Kontrolle scheint nicht ausreichend. Sie ist wegen der fehlenden Möglichkeit zur bioptischen Abklärung nicht geeignet für das Auffinden eines Dysplasieherdes [27]. Die Uneinigkeiten und Schwierigkeiten bei der histologischen Beurteilung von Larynxdysplasien spiegeln sich in der Vielzahl der Klassifikationen und in deren unterschiedlicher Terminologie wieder. Ein einheitliches System gibt es nicht [43]. Auch der weitverbreiteten, in dieser Studie angewandten WHO- Klassifikation ist ein gewisses Maß an Subjektivität anhängig [13;66]. Auf den ersten Blick mag die WHO-Klassifikation objektiv sein, da ihre Dreistufung auf einem quantitativen Merkmal beruht, der Drittelung der epithelialen Schicht. Für eine akkurate Diagnosestellung wäre es jedoch theoretisch nötig, am Lichtmikroskop eine Ausmessung der Schichtbreite vorzunehmen und dies zudem für jeden einzelnen Abschnitt des histologischen Schnittes. Für Läsionen, die nur einige wenige basale Zellschichten oder fast das gesamte Epithel ausmachen, ist eine Diagnose nach Augenmaß sicherlich ausreichend. Anders sieht es aber bei Läsionen aus, die an der Grenze von unterem zu mittlerem Drittel bzw. an der Grenze von mittlerem zu oberem Drittel liegen. Um hier zu einer exakten Einstufung in einer der drei Schweregrade zu kommen wäre ein genaues Ausmessen der vertikalen Ausdehnung der Dysplasie nötig. Zudem sind die eigentlichen architektonischen und zytologischen Kriterien anhand derer man eine Dysplasie 47