Diskrepante Befunde an der Cervix uteri bei wem liegt das Problem?

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1 Diskrepante Befunde an der Cervix uteri bei wem liegt das Problem? 25. Tagung für klinische Zytologie 23. März 2017 in Konstanz Katrin Marquardt, Schwerin

2 Diskrepante Befunde Zytologie-Histologie 1. Falsch positive zytologische Befunde 2. Abweichungen im Schweregrad 3. Falsch negative zytologische Befunde

3 Diskrepante Befunde Zytologie-Histologie Gynäkologe Abstrich- Entnahme Abklärung Therapie Patientin Zytologe Pathologe

4 Diskrepante Befunde Zytologie-Histologie 1. Falsch positive zytologische Befunde 2. Abweichungen im Schweregrad 3. Falsch negative zytologische Befunde

5 Falsch positive zytologische Befunde Zytologie Histologie Gruppe IIID Gruppe IV Gruppe V keine Dysplasie kein Karzinom

6 Falsch positive zytologische Befunde Gynäkologe Abklärung Interpretation Zytologe Patientin Interpretationsfehler Technik Interpretation Pathologe

7 Falsch positive zytologische Befunde Gynäkologe Abklärung Interpretation Zytologe Patientin Interpretationsfehler Technik Interpretation Pathologe

8 Falsch positive zytologische Befunde Interpretationsfehler des Zytologen Atrophie Regeneration reaktiv oder degenerativ veränderte Metaplasiezellen endozervikale Drüsenzellen endometriale Drüsen-/Stromazellen

9 Falsch positive zytologische Befunde diskrepante Befunde retrospektive zytologische Bewertung Wird ein positiver zytologischer Befund nicht sofort histologisch bestätigt, so ist dies noch kein Beweis dafür, dass der zytologische Befund falsch war. H.-J. Soost

10 Falsch positive zytologische Befunde Gynäkologe Abklärung Interpretation Zytologe Patientin Interpretationsfehler Technik Interpretation Pathologe

11 Falsch positive zytologische Befunde Kolposkopie: Lokalisation der Läsion Kyank H et al: Gynäkologie Seidl S: Praxis der Kolposkopie

12 Treffsicherheit der Biopsie Übereinstimmung Biopsie-Exzisionspräparat für CIN2/3 und AIS am gleichen Tag: 56% Bei erlaubter Abweichung von einem Schweregrad 92% Übereinstimmung Unterbewertung in der Biopsie am gleichen Tag bei CIN2/3/AIS: 57% Stoler MH et al: The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials. Int J Cancer (2010)

13 Treffsicherheit der Biopsie The current poor performance of colposcopic impression, colposcopically-guided biopsy, and histological diagnosis limits the potential benefit of very sensitive screening tests (eg, primary HPV or other molecular tests). The typical current practice of targeting the most worrisome lesion on magnified visual inspection misses more than one-third of prevalent small HPV-positive CIN 3 lesions. Schiffman M et al: Human PapillomavirusTesting in the Prevention of Cervical Cancer. J Natl Cancer Institut 2011

14 Treffsicherheit der Biopsie In recent clinical trials, one-quarter to one-third of prevalent HSILs may be in quadrants that, to some colposcopists, appear non-conspicuous. Stoler M et al: Squamous cell tumours and precursors. In: WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs. IARC 2014

15 Histologie bei minor changes in der Kolposkopie (%, 181 Patientinnen) Marquardt K, Westphalen S: Zytologie und Kolposkopie. Frauenarzt 2015; 56:

16 Histologie bei major changes majorin changes der Kolposkopie (%, 196 Patientinnen) Marquardt K, Westphalen S: Zytologie und Kolposkopie. Frauenarzt 2015; 56:

17 Falsch positive zytologische Befunde Gynäkologe Abklärung Interpretation Zytologe Patientin Interpretationsfehler Technik Interpretation Pathologe

18 Falsch positive zytologische Befunde Technische Probleme nicht korrekte Schnittführung bei Biopsie/Konus sehr kleine Biopsien zu wenig Stufenschnitte Artefakte Interpretation kleine Läsionen nicht entdeckt drüsige Läsionen nicht identifiziert differentialdiagnostische Probleme (Atrophie, unreife Metaplasie)

19 Falsch positive zytologische Befunde (Mecklenburg-Vorpommern untersuchte Frauen aus 8 Zytologie-Labors, %) Befund IIID1 IIID2 IVa,b-p V-p Anzahl Frauen % histologische Klärung 6,4 22,7 92,9 96,15 keine CIN/kein Karzinom 14,3 5,1 2,1 0 CIN1 49,5 11,7 2,1 0 CIN2 26,7 36,7 7,6 0 CIN3 9,5 46,1 83,2 20 Adenocarcinoma in situ 0 0 0,7 0 Plattenepithelkarzinom der Cervix uteri 0 0,4 3,3 68 Adenokarzinom der Cervix uteri Endometriumkarzinom u.a. Malignome

20 Diskrepante Befunde Zytologie-Histologie 1. Falsch positive zytologische Befunde 2. Abweichungen im Schweregrad 3. Falsch negative zytologische Befunde

21 Abweichungen im Schweregrad der Läsion (Mecklenburg-Vorpommern untersuchte Frauen aus 8 Zytologie-Labors, %) Befund IIID1 IIID2 IVa,b-p Anzahl Frauen % histologische Klärung 6,4 22,7 92,9 keine CIN/kein Karzinom 14,3 5,1 2,1 CIN1 49,5 11,7 2,1 CIN2 26,7 36,7 7,6 CIN3 9,5 46,1 83,2 Adenocarcinoma in situ 0 0 0,7 Plattenepithelkarzinom der Cervix uteri 0 0,4 3,3 Adenokarzinom der Cervix uteri Endometriumkarzinom u.a. Malignome 0 0 1

22 Abweichungen im Schweregrad der Läsion Gynäkologe Abstrich- Entnahme Abklärung Patientin Detektion Interpretation Interpretation Zytologe Pathologe

23 Abweichungen im Schweregrad der Läsion Gynäkologe Abstrich- Entnahme Abklärung Patientin Detektion Interpretation Interpretation Zytologe Pathologe

24 Differenzierung Differenzierung Differenzierung Plattenepitheldysplasie: Diagnostik Zytologie: Schwere der Kernatypien und zytoplasmatische Ausreifung Histologie: Zellkernatypie Zellkernatypie Zellkern -atypie normal leicht mäßig schwer/cis

25 Leichte Dysplasie

26 Zellen einer leichten Dysplasie

27 Mäßige Dysplasie

28 Zellen einer mäßigen Dysplasie

29 Carcinoma in situ

30 Zellen eines Carcinoma in situ

31 Routine Referenz Interobserver-Variabilität: Histologie negativ CIN1 CIN2 CIN3 Karzinom Total negativ 79,5% 36,9% 8,7% 1,5% 4,0% CIN1 9,4% 42,3% 20,9% 7,6% 4,0% CIN2 5,9% 14,2% 35,9% 14,2% CIN3 5,2% 6,6% 34,5% 76,7% 92,0% Karzinom Total Bergeron, C et al: Conjunctive p16 testing significantly increases accuracy in diagnosing HSIL. Am J Clin Pathol 2010;133:

32 Interobserver-Variabilität: Zytologie

33 Interobserver-Variabilität: Zytologie

34 Diskrepante Befunde Zytologie-Histologie 1. Falsch positive zytologische Befunde 2. Abweichungen im Schweregrad 3. Falsch negative zytologische Befunde

35 Falsch negative zytologische Befunde Gynäkologe Abstrich- Entnahme Detektion Interpretation Zytologe Patientin Interpretation Pathologe

36 Falsch negative zytologische Befunde Gynäkologe Abstrich- Entnahme Detektion Interpretation Zytologe Patientin Interpretation Pathologe

37 Präparatequalität erkennbar eingeschränkt wenig Material Plattenepithel Drüsenepithel massenhaft Leukozyten (Überlagerung) zyklusbedingt entzündlich bedingt massenhaft Erythrozyten (Verdünnung, Überlagerung) endometriale Blutung (physiologisch, pathologisch) zervikale Blutung (Ektopie, Atrophie, Karzinom) starke Überlagerung der Epithelzellen dichter Bakterienrasen starke Zytolyse starke Degeneration/Autolyse

38 Präparatequalität erkennbar eingeschränkt Entscheidung des Zytologen: Präparat wenig Material geeignet zur Diagnostik einer Läsion? Plattenepithel, Drüsenepithel Ja: massenhaft Leukozyten (Überlagerung) Gruppe zyklus-, I entzündlich bedingt, leukozytenreicher Schleim Präparat massenhaft eingeschränkt Erythrozyten beurteilbar, (Verdünnung, da Überlagerung) Folge: nächste endometriale Untersuchung Blutung (physiologisch, in 1 bzw. in 3 Jahren pathologisch) zervikale Blutung (Ektopie, Atrophie, Karzinom) Nein: starker Überlagerung der Epithelzellen dichtem Gruppe Bakterienrasen 0 Abstrich starker Zytolyse nicht verwertbar, da Folge: starker Abstrich-Wiederholung Degeneration/Autolyse

39 Der nicht repräsentative Abstrich Zytologe kann nicht erkennen, ob Abstrich repräsentativ ist! Nauth HF: Gynäkologische Zytodiagnostik. 2014

40 Falsch negative zytologische Befunde Gynäkologe Abstrich- Entnahme Detektion Interpretation Zytologe Patientin Interpretation Pathologe

41 Falsch negative zytologische Befunde Detektion nur wenige, einzeln liegende, kleine atypische Zellen Zytolyse, dichter Bakterienrasen starke Zellüberlagerung (Epithelzellen, Leukozyten, Erythrozyten) (Färbung) Interpretation reaktiv oder degenerativ veränderte Metaplasiezellen endozervikale Drüsenzellen endometriale Drüsen-/Stromazellen Atrophie Regeneration

42 Falsch negative zytologische Befunde Gynäkologe Abstrich- Entnahme Detektion Interpretation Zytologe Patientin Interpretation Pathologe

43 Routine Referenz Interobserver-Variabilität: Histologie negativ CIN1 CIN2 CIN3 Karzinom Total negativ 79,5% 36,9% 8,7% 1,5% 4,0% CIN1 9,4% 42,3% 20,9% 7,6% 4,0% CIN2 5,9% 14,2% 35,9% 14,2% CIN3 5,2% 6,6% 34,5% 76,7% 92,0% Karzinom Total Bergeron, C et al: Conjunctive p16 testing significantly increases accuracy in diagnosing HSIL. Am J Clin Pathol 2010;133:

44 Zytologie und Kolposkopie Vermeidung von Übertherapie und Untertherapie Walz, W Frauenarzt 4 (1980) 302-8