Beiträge zur gynäkologischen Differentialzytologie

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1 Beiträge zur gynäkologischen Differentialzytologie S. Falk, H. Motherby Einführung In letzter Zeit ist die Sensitivität der gynäkologischen Zytologie von verschiedenen Seiten kritisch betrachtet worden, und viele Autoren äußern Zweifel an der Effektivität der gynäkologischen Krebsfrüherkennungsuntersuchung, wie sie in den westlichen Ländern im Rahmen des Screenings praktiziert wird. Gleichzeitig wird gefordert, moderne Methoden wie die flüssigkeitsbasierte oder Dünnschichtzytologie und/oder die molekularbiologische Testung auf eine HPV-Infektion mit in das Screening aufzunehmen und die konventionelle Zytologie partiell oder ganz durch diese neuen Methoden zu ersetzen. Worauf gründen sich diese Zweifel? Bei der Betrachtung einer Meta-Analyse von über achtzig internationalen Studien zeigt sich für einen einzelnen Abstrich eine Sensitivität von ca. 50% (95%iger Konfidenzintervall von 0,3 0,66), während die Spezifität bei 98% liegt (Konfidenzintervall 0,98 0,99) (McCrory et al. 1999). Eine deutsche Studie (Hannover-Tübinger Studie, bei der die zytologische Untersuchung gegen eine HPV- Testung untersucht wurde) weist eine noch geringere Sensitivität, 43%, bei etwa gleich hoher Spezifität von 97% nach. Diese Zahlen sind für uns zytologisch Tätige erschreckend und sind im Rahmen der Erfahrungen der täglichen Praxis nur schwer nachzuvollziehen, validieren jedoch die Kritik an der Methode. Eine der Problematiken bei der Einschätzung der Zytologie als Methode besteht darin, dass vielfältige Ursachen falsch-negativer zytologischer Befunde, d. h. einer niedrigen Sensitivität existieren. Ganz im Vordergrund stehen Fehler bei der Abstrichentnahme und Fehler bei Ausstrich und Fixierung des Materials, die für immerhin zwei Drittel der falsch-negativen Befunde verantwortlich sein sollen (Hillemanns 1997) und die die zytologisch Tätigen nicht zu verantworten haben. Allerdings zeichnen die Befunder für etwa 33% Detektions- und/oder Interpretationsfehler verantwortlich. Die nachfolgende, kurze Einführung, soll dazu beitragen, häufige Probleme bei schwierigen zytologischen Abstrichen herauszustellen und auf die Fallstricke bei der Interpretation dieser Veränderungen aufmerksam zu machen. Entzündliche/reaktive Zellbilder Sogenannte entzündliche Veränderungen treten etwa im Rahmen von Infektionen (bakterielle Vaginose, Aminkolpitis, Trichomonaden und Candida), aber auch im Rahmen von IUP-Veränderungen, bei Regeneration/Metaplasie und bei Zustand nach Bestrahlung auf. Ihnen gemeinsam ist, dass sie von einer leichten oder mäßigen Dysplasie abgegrenzt werden müssen (Tab. 1). Bei einer Entzündung findet sich zumeist ein schmutziger Präparatehintergrund, die Zellen tragen vergrößerte, jedoch keine hyperchromatischen Kerne, und die Entzündliche/reaktive Zellbilder Entzündliche Veränderungen, z.b. bakterielle Vaginose, Aminkolpitis, Trichomonaden, Candida IUP-Veränderungen Regeneration/Metaplasie Strahleninduzierte Veränderungen DD: Leichte/mäßige Dysplasie Tab. 1 Kern-Plasma-Relation ist erhalten. Nicht selten kommen perinukleäre Höfe (Trichomonaden und Pilze!) sowie polychromatische Veränderungen des Zytoplasmas vor, auch degenerative/autolytische Zellen sind nicht selten. Die Diagnose wird durch den Erregernachweis, etwa von Trichomonaden, Gardnerella, Kokkenrasen, Pilzen und besonders eindrücklich von Herpes-assoziierten Zellveränderungen erleichtert. Gleichzeitig gibt der Erregernachweis wertvolle differentialtherapeutische Hinweise. Im Gegensatz zu einer früheren Lehrmeinung sind Chlamydien-Infektionen morphologisch im Abstrich nicht sicher zu identifizieren. Abb. 1: Schwere Cervicitis mit reaktiver zellulärer Atypie und verschobener Kern- Plasmarelation und hyperchromatischen Kernen. Abb. 2: Differentialdiagnose zu Abb. 1: Verhornendes Carcinoma in situ (bioptisch gesichert) mit erheblicher akuter Entzündungsreaktion. Bei schweren entzündlichen Veränderungen können reichlich Granulozyten auftreten, und es kann zu deutlichen zellulären Atypien (vergl. Abb. 1) kommen. Derartige Veränderungen müssen immer sorgfältig von star- 2

2 ken entzündlichen Reaktionen bei höhergradigen Dysplasien/Carcinoma in situ und invasiven Karzinomen (Abb. 2) abgegrenzt werden. Bei massiven entzündlichen Reaktionen mit starker Überlagerung durch Granulozyten sollte bei konventionellen Abstrichen eine Wiederholungsuntersuchung nach Abklingen der Entzündung oder eine Untersuchung mit Hilfe eines Monolayer-Verfahrens, das einen sauberen Präparatehintergrund erzeugt, angestrebt werden. Die gar nicht seltenen und bei fehlender Angabe einer entsprechenden Anamnese problematischen, radiogenen Veränderungen am Plattenepithel zeigen in der Regel einen sauberen Präparatehintergrund und große, bizarre Zellen mit vergrößerten Kernen und variablem Chromatin. Nukleolen treten hier kaum auf. Daneben ist eine atrophische Variante mit kleinen, abnormen, atrophen Plattenepithelien möglich. Die Veränderungen entsprechen formal sehr häufig einer Regeneration mit Kernanomalien und müssen von einer blanden Regeneration sowie gelegentlich von einer mäßigen bis schweren Dysplasie abgegrenzt werden. In Zweifelsfällen hilft die Anamnese, falls nicht zu erhalten, die DNA-Zytophotometrie. Nicht-entzündliche Zellveränderungen Differentialdiagnostisch relevante Veränderungen aus dieser Gruppe umfassen atrophisches Epithel, Degenerationen vor allem von Zylinderepithelien, metaplastische Veränderungen am Plattenepithel oder tubare Metaplasie am Zylinderepithel, die Reservezellhyperplasie und Regenerationsphänomene sowie das Auftreten von Deziduazellen (Tab. 2). wird das Zellbild durch die Ausdifferenzierung des Plattenepithels normalisiert, während sich durch Atrophie maskierte Zellen einer schweren Dysplasie oder eines Karzinoms nicht verändern und dann identifizierbar werden. Besonders bei IUP-Trägerinnen kommen nicht selten degenerativ veränderte, endozervikale Zellen, häufig auch in Verbänden vor. Hier besteht durch das Auftreten relativ kleiner, oft kohäsiver Zellverbände mit unscharfen Zellgrenzen und verwaschenem Chromatin eine gewisse Analogie zum atrophischen Plattenepithel. Meist sind die Patientinnen jedoch deutlich jünger und aufgrund der Zellform und -polarität lassen sich die Zylinderepithelien leicht als solche identifizieren. Als Differentialdiagnose ist hier ebenso wie bei der tubaren Metaplasie, die mit vergrößerten Zylinderepithelien, die eine verschobene Kern-Plasma-Relation und gelegentlich Nukleolen sowie Zilien aufweisen, die Differentialdiagnose zum Carcinoma in situ bzw. zum Adenocarcinoma in situ zu stellen. Die unreife Plattenepithelmetaplasie gibt sich durch das Auftreten von relativ kleinen, scharf begrenzten Zellelementen in kohäsiver oder einzelner Lagerung zu erkennen. Die Zellen besitzen ein cyanophiles Zytoplasma und dichte regelmäßige Kerne. Der Hintergrund ist sauber. Allerdings müssen derartige Zellen von einer mäßigen Dysplasie bzw. einer Dysplasie in der Metaplasie (unregelmäßige, hyperchromatische Kerne!) sowie gelegentlich vom Carcinoma in situ und vom Adenokarzinom abgegrenzt (Abb. 3) werden. Zur Differentialdiagnose der Plattenepithelmetaplasie vergl. Tabelle 3. Nicht-entzündliche Zellveränderungen Atrophie Degeneration, bes. Zylinderepithel Reife/unreife Metaplasie (Plattenepithel) Tubare Metaplasie (Zylinderepithel) Regeneration (ekto-/endozervikal) Dezidualisierung/Deziduazellen Tab. 2 Das atrophische Zellbild, das mit variablen, degenerativ-autolytischen Veränderungen vergesellschaftet sein kann, zeigt häufig nackte und teilweise geschwollene Kerne mit verwaschenem Chromatin und gelegentlichen Kernpyknosen. Bei entsprechendem Zellbild mit zusätzlichen Entzündungszellen und entsprechendem Hintergrund liegt die sogenannte atrophische Kolpitis vor. Selbstverständlich bietet sich bei einem derartigen Zellbild in Zweifelsfällen eine Kontrolluntersuchung nach sogenannter lokaler Aufhellung mit einem Estriol-Präparat an. Durch den proliferativen Effekt des Estriols Abb. 3: Dysplasie in der Metaplasie mit straßenartig angeordneten metaplastischen Plattenepithelien mit Kernatypien. Differentialdiagnose der Plattenepithelmetaplasie Dysplasie Carcinoma in situ Adenokarzinom Tab. 3 3

3 Besonders bei Bürstenabstrichen relativ häufig angetroffene Reservezellhyperplasie zeichnet sich durch einen sauberen Präparatehintergrund aus, auf dem relativ wenige kleine Zellen mit recht unscharfen Zellgrenzen und vakuolisiertem Zytoplasma bei erhaltener Kern-Plasma-Relation in kleinen Gruppen und Straßen auftreten (Abb. 4). Veränderungen nachweisbar, die bevorzugt mit einer Kokkenflora im Sinne einer bakteriellen Vaginose vergesellschaftet sind. Gelegentlich sind Fadenbakterien in kleinen Gruppen und Büscheln nachweisbar, die aber nicht als Aktinomykose fehlgedeutet werden dürfen. Echte Aktinomykosen sind auch bei IUP-Trägerinnen eine absolute Seltenheit! Die sogenannten aktivierten endozervikalen Zellen geben sich durch geschwollen erscheinende Kerne und vergrößertes Zytoplasma zu erkennen (Abb. 5) und entsprechen somit endozervikalem Regeneratepithel. Abb. 4: Reservezellhyperplasie mit straßenartig angeordneten relativ kleinen Zellen mit offenem Chromatin. Differentialzytologisch wichtig sind regeneratorische Zellbilder, die aufgrund der ständigen Umbauvorgänge im Bereich der sogenannten Umwandlungs- bzw. Transformationszone sehr häufig sind und zudem bei Entzündungen oder mechanischer Traumatisierung (z. B. IUP/Pessar) gelegentlich schwierig einzuordnende Zellbilder produzieren können. Regenerationsphänomene äußern sich sowohl am Platten- als auch am Zylinderepithel. Regeneratorisch verändertes Plattenepithel zeigt in der Regel einen sauberen Präparatehintergrund, auf dem recht regelmäßige, fischzugartige Verbände von Plattenepithel mit zugunsten des Kernes verschobener Kern-Plasma-Relation und mit deutlich sichtbaren Makronukleolen in einem häufig cyanophilen oder amphophilen Zytoplasma vorkommen. Differentialdiagnostisch ist bei einem solchen Zellbild ein nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom, gelegentlich auch ein Adenokarzinom zu erwägen. Regeneratepithel kommt darüber hinaus gehäuft bei einem Zustand nach Radiatio vor und findet sich auch bei IUP-Trägerinnen (Tab. 4). Differentialdiagnosen: Regenerationsepithel Nichtverhornendes Plattenepithelkarzinom der Zervix (speziell bei Z.n. Radiatio eines Ca!) Adenokarzinom der Zervix Tab. 4 Die häufigen IUP-Veränderungen geben sich zytologisch durch eine unreife/reife Plattenepithelmetaplasie, gelegentlich vergesellschaftet mit einer Reservezellhyperplasie und im Auftreten aktivierter, endozervikaler Zellen, gelegentlich auch von kleinen Endometriumzellkomplexen zu erkennen. Häufig sind auch entzündliche Abb. 5: Reaktive Veränderungen endocervicalen Zylinderepithels bei IUP. Dysplasie Sauberer Präparatehintergrund Relativ wenige Dysplasiezellen Gelegentlich regelmäßige Verbände Scharfe Zellgrenzen Hyperchromasie Keine Nukleolen Tab. 5 Präneoplastische Veränderungen Bei plattenepithelialen Dysplasien liegt in aller Regel ein sauberer Präparatehintergrund mit relativ wenigen Dysplasien vor, die meist dissoziiert auftreten, gelegentlich aber auch in regelmäßigen Verbänden vorliegen können. Die dysplastischen Zellen weisen scharfe Zellgrenzen auf und zeichnen sich durch eine deutliche Hyperchromasie der Zellkerne bei Fehlen von Nukleolen aus (Tab. 5). Differentialzytologisch müssen bei der Dysplasiediagnostik sowohl Unterdiagnosen (Abgrenzung gegenüber einem häufig blande erscheinenden Zellbild bei verhornendem, invasivem Karzinom) als auch Überdiagnosen (z. B. bei Reservezellhyperplasie, Regeneratepithel und bei infektionsbedingten Läsionen wie Herpes simplex oder Trichomonaden- und Pilzinfektionen vermieden werden) (Tab. 6). Diese differentialzytologischen Erwägungen gelten vor allem für Zellveränderungen bei leichter und mäßiggradiger Dysplasie. Bei schwerer Dysplasie kommen hin- 4

4 Differentialdiagnosen: Dysplasie Verhornendes invasives Karzinom Regenerationsepithel Herpes simplex genitalis Trichomoniasis/Soor Tab. 6 gegen meist einzeln liegende, abnorme Zellen mit mäßiger Verschiebung der Kern-Plasma-Relation und einer nicht seltenen deutlichen Verhornung zur Darstellung. Es können sowohl größere Zellen mit breitem Zytoplasmasaum als auch kleinzellige Varianten mit schmalem Zytoplasma vorkommen, so dass bei der schweren Dysplasie immer die Gefahr besteht, sie zu übersehen bzw. die Bedeutung der häufig recht unschuldig erscheinenden, kleinen Zellen nicht richtig einzuschätzen. Dies gilt selbstverständlich auch für diejenigen Fälle, in denen nur wenige Zellen eines Carcinoma in situ im Abstrich auftreten. Diese besitzen eine stark zu Gunsten des Kerns verschobene Kern-Plasma-Relation und ein häufig nur mäßig hyperchromatisches, gleichförmig granuliertes Chromatin (sogenanntes Pfeffer-und-Salz-Chromatin durch Chromozentren) und liegen in typischen Fällen bei sauberem Präparatehintergrund meist straßenförmig hintereinander. Allerdings kommen sie auch nicht selten einzeln verstreut im Präparat vor; besonders bei einer Proliferation eines plattenepithelialen Carcinoma in situ in Ausführungsgängen endozervikaler Drüsen treten die Tumorzellen häufig als verstreute Nacktkerne auf. Diese zeigen zwar die sogenannte uniforme Atypie mit gleichförmiger Vergrößerung der Kerne und auffälligem Chromatin, werden aber nicht selten in ihrer Bedeutung unterschätzt und das vorliegende Carcinoma in situ dann unterdiagnostiziert. Daher sollte beim Auftreten von großen, nackten Kernen immer eine weitere Abklärung, ggf. mit Hilfe der DNA-Zytometrie angestrebt werden. Tabelle 7 gibt die Differentialdiagnosen von Zellen aus einem Carcinoma in situ wieder, die Abbildung 6 zeigt entzündlich alterierte, unreife Metaplasiezellen als typische Differentialdiagnose zu einem Carcinoma in situ. Differentialdiagnosen: Carcinoma in situ Schwere Dysplasie Plattenepithelkarzinom degenerativ veränderte Endozervikalzellverbände autolytisches, atrophisches Zellbild Herpes simplex genitalis Tab. 7 Abb. 6: Entzündlich alterierte unreife Plattenepithelmetaplasie keine Neoplasie! Karzinome Das nicht verhornende, invasive Plattenepithelkarzinom der Zervix uteri gibt sich in den meisten Fällen schon durch den typischen schmutzigen Hintergrund mit ausgelaugten Erythrozyten und degenerierten Granulozyten, der sogenannten Tumordiathese, zu erkennen. Auf diesem Hintergrund sind meist zahlreiche, einzeln liegende Tumorzellen, gelegentlich auch syncytiale Verbände nachweisbar. Die Zellen selbst zeigen eine verschobene Kern-Plasma-Relation sowie ein grobes, unregelmäßiges Chromatin und nicht selten eine akzentuierte Kernmembran (Abb. 7, Tab. 8). Abb. 7: Bioptisch gesichertes invasives nicht verhornendes Plattenepithelcarcinom Differentialdiagnose: Plattenepitheliale Regeneration mit Entzündung. Nichtverhornendes invasives Plattenepithelkarzinom der Zervix Tumordiathese Zahlreiche einzeln liegende Tumorzellen und Synzytien Grobes unregelmäßiges Chromatin Deutliche Kernmembran Tab. 8 Differentialdiagnosen des nicht verhornenden Plattenepithelkarzinoms umfassen ein präinvasives Oberflächenkarzinom, also ein Carcinoma in situ, daneben auch ein gering differenziertes Adenokarzinom der Zervix. Die nicht-neoplastischen Differentialdiagnosen des Karzinoms sind Regeneratepithel sowie starke radiogene Veränderungen, gelegentlich auch einen Herpes 5

5 genitalis und selten Deziduazellen. Abbildung 8 zeigt stark strahlenverändertes, nicht-neoplastisches Plattenepithel, das ein Plattenepithelkarzinom durchaus imitieren kann und von ihm abgegrenzt werden muss (Abb. 8). Das verhornende, invasive Plattenepithelkarzinom der Zervix gibt sich meist durch das Vorliegen von reichlich atypischen Zellen mit ausgeprägter Polymorphie zu erkennen. Nicht selten sind jedoch auch Fälle mit relativ blande erscheinenden Spindelzellen mit stark kondensierten, hyperchromatischen Kernen, die zu Fehldiagnosen lediglich einer Dysplasie Anlass geben können. In jedem Fall ist jedoch die Kern-Plasma-Relation sind degenerative Histiozyten, die besonders nach Einnahme gestagenbetonter Hormonpräparate in großer Zahl auftreten können und durch pyknotische Kerne und intensiv eosinophiles Zytoplasma ein verhornendes Karzinom imitieren können. Diese Zellen sind jedoch deutlich kleiner als Tumorzellen und sind im Gegensatz zu diesen sehr uniform, so dass eine genaue Betrachtung eine entsprechende fatale Fehldiagnose dieser reaktiven Veränderung als verhornendes Plattenepithelkarzinom verhindern hilft (Tab. 9). Selbstverständlich ist es nicht möglich, im Rahmen dieser notwendigerweise kursorischen Betrachtung differentialzytologischer Überlegungen alle relevanten Zell- Differentialdiagnosen: Verhornendes Plattenepithelkarzinom Schwere verhornende Dysplasie Strahlenverändertes Plattenepithel Herpes genitalis Degenerative (sog. rote) Histiozyten Tab. 9 Abb. 8: Atrophisches, strahlenverändertes Plattenepithel bei Zustand nach Hysterektomie und Bestrahlung wegen Endometriumcarcinoms Differentialdiagnose: Plattenepithelcarcinom. stark zugunsten der Kerne verschoben, und es zeigen sich hyperchromatische Kerne mit grob granuliertem Chromatin. Gerade bei den verhornenden Plattenepithelkarzinomen sind Kernpyknosen häufig und differentialdiagnostisch gut zu verwerten (Abb. 9). Abb. 9: Klassischer Befund bei verhornendem Plattenepithelcarcinom mit polymorphen, hyperchromatischen und teilweise pyknotischen Kernen sowie herdförmiger Verhornung. Die Differentialdiagnosen des verhornenden Plattenepithelkarzinoms umfassen eine schwere, verhornende Dysplasie (im Einzelfall ist eine Abgrenzung gelegentlich nur unter Zuhilfenahme der Histologie möglich), daneben müssen, wie bereits erwähnt, radiogene Veränderungen, gelegentlich auch ein Herpes genitalis abgegrenzt werden. Eine wichtige Differentialdiagnose veränderungen und die dazugehörigen differentialzytologischen Kriterien zu behandeln. Es sei daher auf die entsprechenden Lehrbücher der Zytologie verwiesen. Entscheidend für die Qualität der zytologischen Diagnostik und damit für die Vermeidung von Interpretationsfehlern ist jedoch, dass beim Nachweis auffälliger und/oder ungewöhnlicher Zellbilder in allen Fällen eine strikte, rigorose und systematische Analyse des Zellbildes unter Verwendung der bekannten und vielfältig publizierten, differentialzytologischen Kriterien vorgenommen wird. In Zweifelsfällen empfiehlt sich die Einholung einer kompetenten Zweit- oder Drittmeinung und die Anwendung zusatztechnischer Verfahren, etwa der DNA-Zytometrie oder bei der Frage nach dysplastischen/neoplastischen Veränderungen die Anwendung molekularpathologischer Methoden zum HPV-Nachweis. Literatur bei den Verfassern Verfasser: PD Dr. S. Falk, FRCPath, FIAC PD Dr. H. Motherby, MIAC Gemeinschaftspraxis für Pathologie Ginnheimer Landstr Frankfurt 6