ZYTOLOGISCHE BEFUNDE BEI DESCENSUs GENITALIS

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1 H. W. Gross, M. Lennerz, R. J. Lellé Auch wenn die aktuelle Chirurgie inzwischen mit z. T. minimalinvasiven Eingriffen Beschwerden von Patientinnen infolge einer Senkung des Genitale beseitigen oder lindern kann, werden doch regelmässig Frauen mit diesem Leiden in der gynäkologischen Praxis konservativ behandelt. Die Pessartherapie stellt in etlichen Fällen eine Alternative dar, u.a. für hochbetagte Frauen, bei denen eine Kontraindikation für operative Maßnahmen vorliegt. Der Begriff Descensus genitalis beschreibt eine Lageveränderung der Gebärmutter, der Scheide und Harnblase, eventuell auch des Enddarms im Sinne eines nach aussen Vordringens durch die Schwachstelle des Beckenbodens. Es handelt sich quasi um einen Bruch, eine Hernie, wobei die Bruchpforte die vaginale Öffnung in der Muskel-Fascien Schicht des Beckenbodens ist. Abb. 2.2: Totalprolaps des Uterus Abb. 3: Rezidiv-Descensus, Zustand nach Hysterektomie. In die aus umgestülptem Vaginalepithel bestehende Hernie ist eine Dünndarmschlinge prolabiert. Abb. 1: Ausprägungen eines Descensus genitalis Ein Descensus genitalis kann unterschiedlich ausgeprägt sein, wobei eine Senkung der Gebärmutter im Lumen der Scheide, eine Vorwölbung der Harnblase und/oder des Enddarms in die Scheide einem leichten bis mäßigen Descensus genitalis entspricht. Drängt der Bruch nach aussen durch die gedehnte Vagina und klaffende Vulva, handelt es sich um einen Vorfall (Prolaps). Bei einem Partialprolaps oder Subtotalprolaps liegt ein Teil der Gebärmutter mit dem anhängenden Vaginalepithel vor dem äußeren Geschlechtsteil. Bei einem Totalprolaps ist die gesamte Gebärmutter vor die Vulva gesenkt. Descensus-Behandlung Die konservative Therapie eines Descensus beinhaltet die regelmässige Beckenbodengymnastik zur Stärkung des Gewebes und Verhaltensregeln wie das Meiden von Heben schwerer Gegenstände. Bei ausgeprägteren Befunden kommt ein Pessar zur Anwendung. Pessare werden in unterschiedlichen Varianten angeboten. Ein Ring- oder Schalenpessar, im Durchmesser größer als die Vaginalöffnung, wird, da elastisch, zusammengedrückt in die Vagina eingeführt, entfaltet sich dort und hält den Uterus in der Vagina, da es den seitlichen Muskelpartien des Beckenbodens aufliegt. Ein zu kleines Pessar würde bei geringer Druckerhöhung im Abdominalbereich, wie z. B. beim Husten herausgedrückt werden. Bei einem entsprechend grossen Pessar kann es zu einem Verkannten des Pessars kommen, wodurch Druckulzera provoziert werden können. Eine gefährliche Komplikation infolge der Nekrotisierung des Epithels wäre die Entstehung einer Rekto-Vaginalfistel (siehe Kreis Abb. 4.2). Abb. 2.1: Partialprolaps des Uterus 76 CYTO-INFO 3/2012

2 Abb. 4.1: Descensus uteri Abb. 6: Würfelpessar Cerclage-Pessar Ein Cerclage-Pessar dient nicht der Therapie eines Descensus genitalis sondern der Festigung des insuffizienten Gebärmutterhalses in der Schwangerschaft. Das Fixieren der Cervix durch ein Band, welches in das Cervixgewebe eingelegt wird, stellt einen chirurgischen Eingriff dar, der in Vollnarkose durchgeführt wird. Abb. 4.2: Ring- oder Schalenpessar, verkantet Das sogenannte Keulenpessar verhindert ein Verkanten und kann durch den Griff selbst appliziert werden. 1 Abb. 7: Cervixinsuffizienz (kleines Bild), Cerlage Zur Vermeidung eines solchen Eingriffs wurde das Cerclage- Pessar entwickelt. Es wird über die Cervix geführt und verhindert eine weitere Öffnung des Muttermundes. Abb. 5: Keulenpessar Ein Würfelpessar ist nicht größer als die Vaginalöffnung. Es ist aus weichem Gummi oder Silikon geformt, an allen Seiten mit Mulden wie bei einem Saugnapf ausgestattet und haftet somit an der Vaginalwand. In dieser Position verhindert es die Senkung des Uterus. Abb. 8: Cerclage-Pessar (li), ödematöse Schwellung der Cervix in der Pessarschale (re) CYTO-INFO 3/

3 Ein Abgleiten des Pessars von der Cervix wird durch die resultierende ödematöse Schwellung des Gewebes in der Pessarschale verhindert. Die Entfernung des Pessars ist wegen der Elastizität des Materials möglich. Zytologische Befunde bei Descensus genitalis sowie bei Pessarträgerinnen Bei der zytologischen Beurteilung der Pap-Abstriche treten Zellveränderungen durch Degeneration oft im Zusammenhang mit entzündlichen Veränderungen auf. Sie sind häufig Quelle für eine Überbewertung im Rahmen der zytologischen Diagnostik. Gerade die zytologische Klassifizierung von Pap-Abstrichen bei Patientinnen mit Descensus genitalis stellt den Zytologen vor ein Dilemma und den Gynäkologen vor die Frage des Procedere bei den häufig positiven Befunden. Gleiches gilt für die durch ein Pessar induzierten Veränderungen am Vaginal-epithel. Denn in beiden Fällen handelt es sich zumeist um ältere Frauen, bei denen bereits ein atrophisches und leicht vulnerables Vaginalepithel vorliegt. Abb. 10: nach Entzündungsbehandlung (PAP I/II) Fallbeispiel 1 Patientin: 76 Jahre Anamnese: Zustand nach vaginaler Hysterektomie 1976, keine weiteren Angaben Diagnose: PAP III, suspekte Zellen, V. a. Adenokarzinom Empfehlung: histologische Klärung, Biopsie (Abb.11) Insbesondere kann die mechanische Irritation durch ein Pessar zu Zellveränderungen im Sinne der Regeneration führen. Dieser chronische Reizzustand geht unter anderem mit einer Vermehrung der Reservezellen des zervikalen Zylinderepithels einher. 2 Dabei kann es im Verlauf der Differenzierung dieser Zellen durch fehlende Reifung zu einer atypischen Reservezellhyperplasie kommen, die möglicherweise die Vorstufe eines kleinzelligen Carcinoma in situ oder eines kleinzelligen Zervixkarzinoms darstellt. 3 Abb. 11: Pap III vor Aufhellung Abb. 9: vor Entzündungsbehandlung (PAP III) Abb. 12: Pap II nach Aufhellung Abb. 12 zeigt den Zustand nach hormoneller Aufhellung. Diagnose: PAP II, entzündliche u. rekative Zellveränderungen. 78 CYTO-INFO 3/2012

4 Hier wird deutlich, wie wichtig die exakte Übermittlung anamnestischer Daten an das zytologische Labor ist. Wäre schon bei der ersten Befunddiagnose eine Pessartherapie bekannt gewesen, hätte man als Empfehlung keine histologische Klärung, sondern direkt eine Abstrichkontrolle nach Hormonbehandlung empfohlen. Inzwischen ist bekannt, dass die Patientin zwar regelmäßig, allerdings in unterschiedlichen zeitlichen Abständen einen Ringwechsel sowie eine Abstrichkontrolle durchführen lässt. Fallbeispiel 2 Patientin: Anamnese: Diagnose: 87 Jahre Pap-Kontrolle bei Ringwechsel PAP II, Regenerationsepithel, stark blutiger Ausstrich mit entzündlichen Zellveränderungen Ist die Anamnese einer dauerhaften Pessartherapie dem Diagnostiker bekannt, fällt die Diagnose Regenerationsepithel nicht besonders schwer. Diese Zellen sind häufig bei chronischen Reizzuständen, wie es ein Ringpessar darstellt, anzutreffen (Abb.13). Abb.14: Reservezellen atrophisch degenerativ Riesenzellen Zu den Zellen des Immmunsystems gehören u. a. Makrophagen, Fresszellen, die durch Phagozytose Mikroorganismen beseitigen. Makrophagen können je nach Stimulierung verschiedene Formen annehmen. Wenn sie ihr Zytoplasma stark vergrößern, werden sie wegen ihrer Ähnlichkeit zu epithelialen Zellen Epitheloidzellen genannt. Aktivierte Makrophagen können sich zu mehrkernigen Riesenzellen vereinigen und ein Pseudosynzytium bilden. So sind sie in der Lage, größere Fremdkörper zwecks Phagozytose zu umschließen. Finden sich solche Zellen im Bindegewebe, spricht man von histiozytären Riesenzellen. 4 Abb. 13: Regeneration Pessar Fallbeispiel 3 Patientin: Anamnese: Diagnose: 60 Jahre Descensus genitalis PAP II, atrophisches Zellbild, Reservezellhyperplasie, degenerative Veränderungen Atrophische, degenerativ veränderte Zellen in Zusammenhang mit Reservezellen können differenzialdiagnostische Probleme bereiten (Abb.14). Hier ist eine Abgrenzung zu malignen Veränderungen, bzw. Tumorzellen schwierig. Abb. 15: Mehrkernige Riesenzelle Hyperplasie versus Dysplasie Im zytologischen Abstrich ist es gelegentlich schwierig, zwischen hyperplastischen Reservezellen und dysplastischen Plattenepithelien zu unterscheiden, da sich aus den entzündlichen Veränderungen eine geringe Anfärbarkeit der Zellen sowie verwaschene Zellgrenzen ergeben. Dabei kann es zu Zellvergrößerungen mit wolkig trübem Zytoplasma kommen, die in eine Überbewertung in der zytologischen Diagnostik münden. CYTO-INFO 3/

5 Oftmals finden sich im Präparat auch nichtepitheliale Zellen als Ausdruck einer leukozytären, histiozytären bzw. lymphozytären Infiltration. Hier können die Kerne Kernödeme, Mehrkernigkeit, Kernrandverdichtung, Chromatinkondensierung und Kernausstülpungen aufweisen. Dabei stellt das Kernproblem im doppelten Wortsinn bei der Klassifizierung zur Abgrenzung hochgradiger Vorstufen des Zervixkarzinoms bzw. vaginaler Neoplasien von reaktiven Veränderungen eine Herausforderung in der Diagnostik dar. Verhornung (Hyperkeratose) Manchmal sind Zellen einer echten Verhornung, sog. Hyperkeratosezellen, als transparente, kernlose Hornschollen im Portioabstrich zu sehen. Hyperkeratose, hin und wieder auch Parakeratose, findet man häufig bei chronischen mechanischen Reizzuständen. Eine Pessartherapie stellt einen solchen chronischen Reiz dar. Der Kliniker trifft hier oftmals auf eine Leukoplakie, die ein mehr oder minder großes Areal in Anspruch nehmen kann. 5 Wichtig ist, diese entsprechend zuzuordnen, da eine Leukoplakie in einigen Fällen atypische Zellveränderungen maskieren kann, die abklärungsbedürftig bzw. zu kontrollieren sind. 6 Der interdisziplinäre Austausch Gerade bei schwer beurteilbaren Befunden bietet die Diskussion im Team der Zytologen und Pathologen und auch die Einbeziehung des Gynäkologen eine hervorragende Möglichkeit zur Verbesserung der diagnostischen Qualität. Durch die kollegiale interdisziplinäre telefonische Erörterung des Befundes und die Berücksichtigung aktueller anamnestischer Daten können für die Patientin individuelle Behandlungsempfehlungen getroffen werden, z. B. die Entzündungsbehandlung und/ oder hormonelle Aufhellung bei Patientinnen mit ausgeprägtem Descensus genitalis sowie Pessarträgerinnen vor einem Kontrollabstrich. Literatur 1. R. Tunn, E. Hanzal, D. Perucchini, Urogynäkologie in Praxis und Klinik, De Gryter 2009, S H. F. Nauth, Gynäkologische Zytodiagnostik, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2002, S G. Feichter, P. Dalquen Zytopathologie, Pathologie Bd 8, Springer-Verl. Berlin 2000, S J. Jenny (Hrsg.), Gynäkozytologie, Hug, Zürich 1987, S R. L. Lellé, V. Küppers, Kolposkopie in der Praxis, Springer Medizinverlag Heidelberg 2008, S H.-J- Soost, S. Baur, Gynäkologische Zytodiagnostik, Georg Thieme Verl. Stuttgart 1990, S. 180 Verfasser Dr. med. H. W. Gross MVZ Labor für Cytopathologie Dr. Steinberg GmbH Im Stiftsfeld Soest M. Lennerz MTLA-Schule Universitätsklinikum Münster Robert-Koch-Straße Münster Univ.-Prof. Dr. med. R. J. Lellé MIAC Gerhard-Domagk-Institut für Pathologie und Frauenklinik Universitätsklinikum Münster Albert Schweitzer Campus Münster 80 CYTO-INFO 3/2012