Das Lymphödem erfolgreich therapieren

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1 Lymphologie K. Hempel Das Lymphödem erfolgreich therapieren Eine Frage der richtigen Versorgung How to Treat the Lymphatic Oedema Successfully A question of Correct Management Lymphödeme entstehen, wenn es zu einer Abflussstörung der Lymphgefäße kommt und sich Schwellungen durch die angestaute Lymphflüssigkeit entwickeln. Die Behandlung eines Lymphödems besteht sowohl in der akuten Phase (Erkennen der Erkrankung) als auch in der Erhaltungsphase in der komplexen physikalischen Entstauungstherapie (KPE). Bleibt der Therapieerfolg aus oder verschlechtert sich sogar das bestehende Ödem, deutet dies auf mögliche Fehlversorgungen hin. Um dies zu verhindern, ist die Wahl der richtigen Strumpfqualität, Versorgungsart und Kompressionsklasse ausschlaggebend. Des Weiteren ist eine ausführliche Beratung des Fachpersonals wichtig, um Gegenargumente des Kunden zu entkräften und die Compliance zu verbessern. Der folgende Beitrag betrachtet diese Aspekte im Detail. Lymphatic oedems are developing as a consequence of drainage disorders of the lymphatics. This causes swellings of the lymphatic vessels. The complex physical decongestive treatment of these disorders is in the acute as well as in the following maintenance phase the most promising approach. If no success is achieved an incorrect fitting has to be assumed. To avoid this, the right hosiery quality, a correct management and an adequate compression are necessary. In addition a detailed information by the technician is important to weaken counter arguments of the patient and to improve the compliance. The following article reviews these aspects in detail. 1. Blutgefäßsystem versus Lymphgefäßsystem Im Gegensatz zum Blutgefäßsystem, das zusammen mit dem Herzen einen geschlossenen Kreislauf bildet, handelt es sich bei dem Lymphgefäßsystem um einen halboffenen Kreislauf von Gefäßen (Abb. 1). In ihnen fließt die Lymphflüssigkeit, auch Lymphe genannt. Abb. 1 Die Anatomie des Lymphgefäßsystems. Die Lymphbahnen beginnen in der Peripherie des Körpers (Quelle: Dr. Schrader, Gefäßzentrum Hof). Diese Flüssigkeit ist eine wasserklare, eiweißhaltige Körperflüssigkeit oft bei Schürfwunden als klares Sekret an der Hautoberfläche zu erkennen. Diese Flüssigkeit bewegt sich in einem eigenen Gefäßsystem, dem Lymphgefäßsystem, das parallel zum Venensystem des Körpers arbeitet. Während jedoch der Blutkreislauf durch das Herz in Schwung gehalten wird, besitzt das Lymphsystem keinen solchen Antriebsmotor. Dies ist allerdings auch nicht notwendig, da die Lymphbahnen keinen geschlossenen Kreislauf bilden, sondern im Zwischenzellgewebe beginnen. Die Lymphe wird demnach vorwiegend durch die aktive Tätigkeit der Lymphgefäße selbst weitergeleitet. 2. Funktion des Lymphsystems Das Lymphsystem erfüllt viele wichtige Funktionen und ist daher genauso bedeutend wie das Herz- Kreislauf-System, mit dem es eng verbunden ist. Beide Gefäßsysteme sind für den Transport von Stoffen zuständig. Allerdings ist nur das Lymphsystem in der Lage, so genannte lymphpflichtige Stoffe, wie beispielsweise Eiweiße, zu transportieren. Aus dem Zwischenzellgewebe nehmen die Lymphgefäße die in Wasser gelösten Eiweiße auf. Angereichert mit Fetten, Zelltrümmern, Fremdkörpern und Bakterien leitet die Lymphflüssigkeit die Eiweißkörper über größere Lymphgefäße in das Venensystem zurück bis zu zwei Liter am Tag. So ist das Lymphgefäßsystem mit dem Blutgefäßsystem verbunden. 3. Wie entsteht ein Lymphödem? Ist das Lymphsystem geschädigt, können Eiweiße und Gewebsflüssigkeit nicht mehr richtig transportiert werden. Es kommt zu einer Ansammlung der Lymphe in dem 246

2 Zwischenzellgewebe und folglich zu einer Gewebsschwellung, die als Lymphödem bezeichnet wird. Lymphödeme kommen meist in den Armen und Beinen vor. Die Ursachen geschädigter Lymphgefäße können unterschiedlich sein. Man unterscheidet hier das primäre Lymphödem und das sekundäre Lymphödem. Ein Lymphödem wird als primär bezeichnet, wenn bereits bei der Geburt eine Fehlbildung der Lymphgefäße vorliegt. Hier liegt die Ursache im Aufbau des Lymphgefäßsystems selbst. So kann es sein, dass zum Beispiel die Anzahl der Lymphgefäße im Körper zu gering oder diese zu eng sind. Das Ödem wird häufig zwischen der Pubertät und dem 35. Lebensjahr ausgebildet. Man spricht von einem sekundären Lymphödem, sobald die Schädigung der Lymphfunktion durch einen äußerlichen Einfluss hervorgerufen wurde. Ursachen können zum Beispiel Verletzungen, bösartige Erkrankungen, Hautentzündungen, Pilzerkrankungen und chirurgische Eingriffe sein. Auch in Verbindung mit chronischen Abflussstörungen des Venensystems können Lymphödeme auftreten. Mangelnde Bewegung und Übergewicht begünstigen die Entstehung von Lymphödemen. Lymphödeme unterscheiden sich also in Aussehen, Lokalisation und in der Art der Ausprägung. Leider werden die Diagnosen eines Lymphödems oftmals zu spät gestellt. Viele Betroffene sind in keiner adäquaten Behandlung und so wird die Zahl der betroffenen Patienten in Deutschland laut der deutschen Gefäßliga e. V. auf circa geschätzt. 4. Stadien des Lymphödems Es gibt verschiedene Schweregrade eines Lymphödems. Diese hängen von der eingelagerten Menge der Lymphflüssigkeit in dem Gewebe ab. In frühen Stadien lässt sich noch mit dem Daumen eine erkennbare Delle in die geschwollene Hautpartie drücken. Bildet sich die Hautdelle nicht gleich wieder zurück, deutet dies auf ein Ödem hin. In weit entwickelten Stadien ist die Schwellung so weit fortgeschritten, dass die Extremitäten völlig entstellt aussehen. Diese Zustände führen zu einer schlechteren Abwehrfunktion der Haut. Daher neigen Lymphödeme je weiter sie im Schweregrad fortgeschritten sind, zu bakteriellen Hautinfektionen wie zum Beispiel Wundrosen. Diese Infektionen beeinträchtigen wiederum das Lymphgefäßsystem und verschlechtern so den Zustand des Lymphödems. Folgende Stadien lassen sich bei der Entstehung eines Lymphödems unterscheiden: Stadium 0: Latentes Ödem Das Lymphgefäßsystem arbeitet bereits reduziert, kann aber die Lymphabflussverhältnisse noch kompensieren. Stadium I: Reversibles Ödem Das Lymphgefäßsystem ist überfordert. Es bilden sich vorwiegend am Abend weiche Gewebeschwellungen. Die Schwellung bildet sich über Nacht oder auch nach einigen Tagen wieder zurück. Stadium II: Chronisches irreversibles Ödem Die Schwellung ist deutlich verhärtet. Man kann keine Delle mehr eindrücken und das Ödem bildet sich auch nach längeren Ruhezeiten nicht mehr zurück. Stadium III: Elephantiasis Die Schwellung ist gigantisch und stark unförmig. Die Haut ist verhärtet und durch warzenförmige Wucherungen gekennzeichnet. Es besteht die Gefahr für Wundrosen durch die Entwicklung von großen Wülsten. 5. Behandlung eines Lymphödems Lymphödeme heilen nicht von selbst. Bleiben sie unbehandelt, ist das Fortschreiten des Schweregrades unvermeidlich und es kann zu extremen Schwellungen der betroffenen Extremitäten führen. Nur durch eine Langzeitbehandlung wird ein für den Patienten erträgliches Ausmaß des Lymphödems erreicht. Hier ist das Zusammenspiel von mehreren therapeutischen Maßnahmen erforderlich, die unter dem Begriff komplexe physikalische Entstauungstherapie, abgekürzt KPE, zusammengefasst werden. 6. Komplexe physikalische Entstauungstherapie Die KPE besteht aus zwei Phasen. Phase 1 dient der Linderung und dem Rückgang der Schwellungen die sogenannte Entstauungsphase. Die KPE findet sowohl in Phase 1 als auch in Phase 2 Anwendung. Die vier Säulen der KPE sind Manuelle Lymphdrainage (ML), Kompression, Bewegung in der Kompression (zum Beispiel Krankengymnastik) und Hautpflege. In Phase 1 wird die Kompression mittels Kompressionsverbänden angewandt, da sich die Maße des Patienten ständig ändern. Je höher der Schweregrad der Erkrankung, umso länger dauert die Entstauungsphase. Ist der bestmögliche Entstauungszustand erreicht, geht die Behandlung in Phase 2, die Erhaltungsphase, über. Die Behandlung in Phase 2 sorgt dafür, dass der entstaute Zustand der betroffenen Extremität so erhalten bleibt und weiterhin optimiert wird. Hierzu ist dringend die Verordnung eines flachgestrickten Kompressionsstrumpfes nötig (dieser ersetzt den Kompressionsverband), da dieser durch regelmäßiges Tragen das Wiederansammeln der Lymphflüssigkeit verhindert. Phase 2 wird unbegrenzt fortgeführt. Als Ergänzung zu der manuellen Lymphdrainage gibt es apparative Lymphdrainagesysteme, die nicht unter den Begriff KPE fallen. Hier üben Druckluftmanschetten einen richtungsweisenden Druck auf den erkrankten Körperteil aus. 6.1 Die Elemente der KPE Manuelle Lymphdrainage (ML) Wie schon erwähnt, fördert die manuelle Lymphdrainage den Abtransport der angestauten Lymphflüssigkeit. Durch die Anwendung bestimmter Massagegriffe wird die Pulsation der Lymphgefäßwand angeregt. Hierbei ist es wichtig, dass nicht nur die betroffenen Extremitäten behandelt werden, sondern auch die zuführenden und abführenden Lymphwege, da dass Ödem sonst nur verschoben wird. Der Abfluss der Lymphe erhöht sich in den noch funktionierenden 249

3 Lymphgefäßen. Die ML wird in Phase 1 der KPE ein- bis zweimal täglich durchgeführt und kann in Phase 2 auf ein- bis zweimal in der Woche reduziert werden. 6.2 Kompressionstherapie Neben der manuellen Lymphdrainage kommt der Kompressionstherapie in beiden Phasen eine große Bedeutung zu. Durch den Druck von außen auf das Gewebe unterstützt die Kompressionstherapie den Rückfluss der Lymphe, verringert folglich das Ödem und beugt einem erneuten Anschwellen vor. In Phase 1, der Entstauungsphase, kommen Kompressionsverbände aus Kurzzugbinden zum Einsatz, die direkt nach der ML angelegt werden müssen. Das Anlegen erfordert eine spezielle Wickeltechnik. Um keine Schäden oder Schmerzen durch Quetschungen oder Einschnürungen beim Patienten hervorzurufen, sollte daher ein darin ausgebildeter Arzt oder Therapeut den Kompressionsverband anlegen. In Phase 2, der Erhaltungsphase, kommen Kompressionsstrümpfe anstelle von Kompressionsverbänden zum Einsatz. Die Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Lymphologie schreiben eine Versorgung mit flachgestrickter Maßware vor. Sie hilft, den bei der Entstauung erzielten Behandlungserfolg aufrechtzuerhalten. Im Vergleich zu Kompressionsverbänden sind Kompressionsstrümpfe einfacher zu handhaben. Der Patient kann sie selbst wechseln und sie sind angenehmer zu tragen. Bei Lymphödempatienten können die Proportionen der erkrankten Extremitäten stark schwanken. Daher erfolgt die Bestrumpfung ausschließlich über individuelle Flachstrickmaßanfertigungen. Diese können, durch die Zuund Abnahme einzelner Maschen, alle anatomischen Körperverhältnisse versorgen. Der wesentlich höhere Arbeitsdruck bei flachgestrickter Maßware verringert die Möglichkeit einer Reödematisierung. Die richtige Versorgung der lymphostatischen Extremitätenödeme mit Kompressionsstrümpfen ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Langzeittherapie. Um an alle individuellen Erfordernisse angepasst zu sein, gibt es flachgestrickte Kompressionsstrümpfe in den verschiedensten Ausführungen (Strumpf, Strumpfhose, mit oder ohne Zehenspitze, Handschuhe, Armstrümpfe etc.). Der zu verwendende Kompressionsdruck und die Ausführung der Bestrumpfung hängen vom Schweregrad und der Lokalisation des Lymphödems sowie dem Alter des Patienten ab. 6.3 Bewegungstherapie Gymnastische Entstauungsübungen unter Kompression sind unverzichtbar für Lymphpatienten und daher das vierte Element der komplexen physikalischen Entstauungstherapie. Aus diesem Grund sollten die Übungen mehrmals täglich durchgeführt werden (circa zweibis dreimal am Tag). Besser öfter kurze Übungseinheiten als einmal längere. Der Druck der Kompressionsverbände beziehungsweise der Kompressionsstrümpfe bewirkt eine Entstauung des Gewebes in der betroffenen Extremität und folglich einen Rückgang der Schwellung. 7. Hautpflege Eine tägliche Pflege der Haut ist unverzichtbar, da die Haut bei Lymphödemen zu Infektionen und Entzündungen neigt. Wundrosen können entstehen und das Ödem weiter verschlechtern. Daher ist es von großer Wichtigkeit, die Hautpflege morgens und abends durchzuführen. 8. Fehlversorgungen Eine falsche Versorgung des Lymphödems kann einen Therapieerfolg der komplexen physikalischen Entstauungstherapie verhindern und im schlimmsten Fall zu einer Verschlechterung des Ödems führen. Technische Fehler bei der Anwendung der manuellen Lymphdrainage, falsche Indikationsstellung, mangelnde Patientencompliance und vor allem fehlerhafte Versorgung der Patienten mit Kompressionsstrümpfen sind häufige Ursachen für eine unzureichende Ödemrückbildung. Ursachen fehlerhafter Bestrumpfung durch Kompressionsstrümpfe Eine Ursache für eine fehlerhafte Kompressionsbestrumpfung ist die

4 Abb. 2 Bei Flachstrickversorgungen sind vor allem feine und weiche Nähte sehr wichtig. Die Finger der Handschuhe werden Masche für Masche von Hand angekettelt. Dadurch entstehen weniger Druckstellen (Quelle: Ofa Bamberg). Wahl der falschen Strumpfqualität. Bei Lymphödemen sollte in der Regel grobporige, flachgestrickte Nahtware gewählt werden (zum Beispiel Lastofa Extra von Ofa Bamberg, Abb. 2). Es ist für die Therapie eines Lymphödems ein hoher Arbeitsdruck notwendig, der nur von flachgestrickten Materialien geleistet werden kann. Wir sprechen hier von einer Wandbildung. Der Muskel kann nur dann gegen das Ödem arbeiten und somit eine weitere Ausdehnung verhindern. Das Flachstrickprogramm bietet ein breites Spektrum an Versorgungsvarianten und Sonderausführungen für alle Körpersegmente an. So können auch schwierige Körperpartien optimal mit individuell maßangefertigten Lösungen versorgt werden (Abb. 3). Das falsche Ausmessen ist die häufigste Ursache von Fehlversorgungen. Bei Lymphpatienten wird, mit Ausnahmen von Fingern und Zehen, auf Zug gemessen. So kann ein fester und eng anliegender Druck garantiert werden. Inkorrekte Längen- und Umfangsmaße eines Kompressionsstrumpfes beeinträchtigen die medizinische Wirksamkeit und wirken sich negativ auf den Therapieerfolg aus (Abb. 4). Eine große Herausforderung ist die Verordnung der richtigen Versorgungsart. Oftmals wird der Patient nur mit Kniestrümpfen versorgt, wenn eigentlich ein Oberschenkelstrumpf erforderlich ist, oder mit einem Oberschenkelstrumpf, wenn eine Strumpfhose den gewünschten Erfolg erzielen würde. Da jeder Patient individuell behandelt werden muss, gibt es keine Standardversorgung. Hier ist langjährige Erfahrung und eine intensive Schulung des Personals des medizinischen Fachhandels hilfreich. Die Wahl der falschen Kompressionsklasse ist eine Ursache fehlerhafter Bestrumpfung. Jedes Lymphödem muss individuell behandelt und therapiert werden. Faktoren wie der Schweregrad, die Lokalisation und Dauer der Erkrankung bestimmen den korrekten Kompressionsdruck. Ein zu hoher oder zu niedriger Druck kann die Heilung negativ beeinflussen. So werden beispielsweise direkt nach der manuellen Lymphdrainage sehr hohe Kompressionsklassen oder sogar eine Doppelbestrumpfung Abb. 3 Zweiteilige Oberarmversorgung mit lateralem Abschluss und einer Druckpelotte im Handschuh (Quelle: Ofa Bamberg). verordnet, um eine erneute Ansammlung der Lymphe zu verhindern. Ein zu hoher Kompressionsdruck kann zu Einschränkungen der Blutzirkulation führen und folglich zu einem unangenehmen Tragegefühl. Die falsche Bestrumpfung mit einem Kompressionsstrumpf verhindert den Therapieerfolg, kann Schmerzen hervorrufen und sogar schließlich zu einer Verschlechterung des Ödems führen. Spannungsgefühle, lymphatische und venöse Stauungen wie auch Hitzegefühle sind Anzeichen für eine falsche Versorgung und vermindern den Tragekomfort beim Patienten, bis es letztendlich zum Abbruch der Kompressionstherapie kommt. 9. Gegenargumente des Patienten entkräften Eine Fehlversorgung ist allerdings nicht der einzige Grund, warum manchen Patienten die Versorgung mit flachgestrickter Nahtware widerstrebt. Auch optische Gründe und der erwartete fehlende Tragekomfort beeinflussen die Meinungen des Patienten negativ. Dem Fachpersonal kommt hier eine wichtige Aufgabe zu. Ihm obliegt es, den Patienten von der medizinischen Wirksamkeit zu überzeugen und dessen Gegenargumente zu entkräften. Der Strumpf ist hässlich Die dicke, grobporige flachgestrickte Kompressionsware ist sicher kein modischer Blickfang, sondern ein medizinisches Hilfsmittel mit höchstem therapeutischem Nutzen. Modische Mikrofaserstrümpfe wären hier erfolglos, da ein hoher Arbeitsdruck und eine stabile Wandbildung wie beim Flachstrickstrumpf nicht gewährleistet sind. Die medizinische Wirkung steht im Vordergrund. Die meisten Hersteller medizinischer Erzeugnisse bieten Flachstrickversorgungen schon in mindestens zwei Farben an (meist in Haut und Schwarz). Das Fachpersonal sollte den Patienten darauf hinweisen, dass zur optischen Verbesserung ein modischer Feinstrumpf über dem Flachstrickstrumpf getragen werden kann. Abb. 4 Der Strumpf rutscht. Lymphfehlversorgung durch falsches Vermessen (Quelle: R. Müller, San Aktiv). 252

5 Abb. 5a Flachgestricktes Maschinenbild, b) rundgestricktes Maschinenbild (Quelle: Ofa Bamberg). Der Strumpf ist zu dick Ein flachgestrickter Kompressionsstrumpf (Abb. 5a) ist wesentlich robuster als ein rundgestrickter (Abb. 5b). Das grobe Maschenbild sorgt für eine bessere Luftzirkulation als bei feineren Qualitäten. Es kommt daher zu keinem Hitzestau. Dick heißt folglich nicht gleich heiß. Hinzu kommt, dass der Baumwollanteil bei manchen Qualitäten (zum Beispiel Lastofa Extra) nicht nur sehr hautfreundlich, sondern auch wärme- und feuchtigkeitsregulierend wirkt. Ich kann den Strumpf nicht anziehen Durch den festen Griff und die geringere Elastizität lassen sich robuste Qualitäten wesentlich einfacher anziehen als feine. Außerdem sollte immer eine Anziehhilfe (zum Beispiel Ofa fit) und Gummihandschuhe mit Noppen benutzt werden, damit das Gestrick nicht durch Fingernägel beschädigt wird. Das Fachpersonal sollte dem Patienten die korrekte Handhabung zeigen. Die Strümpfe trocknen schlechter als feine Qualitäten Der Patient sollte informiert werden, dass er Anspruch auf eine Wechselversorgung hat. Krankenkassen übernehmen bei Flachstrickversorgungen mehrere Versorgungen im Jahr. So kann der Patient täglich frische Kompressionsstrümpfe tragen. Patientencompliance nicht negativ zu beeinflussen. Wichtige Tipps und Tricks, die das Fachpersonal bei der Flachstrickversorgung beachten sollte: Ist eine Genehmigung des Kostenvoranschlages älter als 14 Tage, sollten die Patienten neu gemessen werden. Der Patient sollte zur Anprobe und nicht zum Abholen bestellt werden. Die Strümpfe mithilfe einer Anziehhilfe (zum Beispiel Ofa fit) und Gummihandschuhen mit Noppen anziehen. Beim Tragen muss das Maschenbild völlig ausgedehnt sein (von unten nach oben gleichmäßig). Der Kunde sollte nach ca. einer Woche noch einmal ins Geschäft bestellt werden um sicherzustellen, dass der Patient mit der Versorgung umgehen kann. Die Zweitversorgung sollte nicht zusammen mit der Erstversorgung bestellt werden, sondern nach ca. 14 Tagen, um auf eventuelle Veränderungen des Ödems zu reagieren. Die Autorin: Katja Hempel Ofa Bamberg GmbH Laubanger Bamberg Eine langjährige Erfahrung und gute Ausbildung der Fachkräfte im Sanitätshaus sind Grundvoraussetzungen für eine korrekte lymphologische Versorgung. Fehlversorgungen verhindern einen Therapieerfolg und müssen schnell erkannt und behoben werden, um die