Institut für Allgemeinmedizin. Compliance. A. Schmidt, S. Dunkelberg, M. Ehrhardt. Zentrum für Psychosoziale Medizin

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1 1 Compliance A. Schmidt, S. Dunkelberg, M. Ehrhardt Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

2 2 Aufbau Was ist Compliance? Compliance am Beispiel Hypertonus Kritische Auseinandersetzung mit dem Begriff Empowerment

3 3 Was ist Compliance? a) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich sage b) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was gut für ihn ist c) Die Bereitschaft meine Ratschläge, insbesondere zur medikamentösen Therapie, zu befolgen d) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich meine was gut für ihn ist e) Das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person mit den medizinischen Empfehlungen übereinstimmt

4 4 Was ist Compliance? a) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich sage b) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was gut für ihn ist c) Die Bereitschaft meine Ratschläge insbesondere zur medikamentösen Therapie zu befolgen (Siegrist 1995) d) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich meine was gut für ihn ist e) Das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person mit den medizinischen Empfehlungen übereinstimmt

5 5 Was ist Compliance? a) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich sage b) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was gut für ihn ist c) Die Bereitschaft meine Ratschläge insbesondere zur medikamentösen Therapie zu befolgen (Siegrist 1995) d) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich meine was gut für ihn ist e) Das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person mit den medizinischen Empfehlungen übereinstimmt (Haynes 1979)

6 6 Was ist Compliance? a) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich sage b) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was gut für ihn ist c) Die Bereitschaft meine Ratschläge insbesondere zur medikamentösen Therapie zu befolgen (Siegrist 1995) d) Das Ausmaß, in dem der Patient tut, was ich meine was gut für ihn ist??? e) Das Ausmaß, in dem das Verhalten einer Person mit den medizinischen Empfehlungen übereinstimmt (Haynes 1979)

7 7 Warum am Beispiel Hypertonus? Chronische Erkrankung --> langfristige Medikamenteneinnahme Patient merkt davon häufig nichts Medikation um Folgeerkrankungen zu vermeiden Nicht selten: Problem erst mit Medikamentennebenwirkungen Hohe Non-Compliance-Rate erscheint plausibel

8 8 Warum am Beispiel Hypertonus? Chronische Erkrankung --> langfristige Medikamenteneinnahme Patient merkt davon häufig nichts Medikation um Folgeerkrankungen zu vermeiden Nicht selten: Problem erst mit Medikamentennebenwirkungen Hohe Non-Compliance-Rate erscheint plausibel

9 9 Wie groß ist das Ausmaß der Non-Compliance? Wie will man das herausfinden? Bei meinem Patienten Generell (Studien)

10 10 Blutdruckmessung? Probleme: resistent hypertension? tooth-brush-effect white coat hypertension Sollte man natürlich tun! Möglichkeit des Gesprächs darüber

11 11 Bestimmung der Wirkstoffkonzentration im Blut/ Probleme: Umständlich Teuer Urin? Auswirkungen auf Arzt-Patienteninteraktion Höchstens für Studienbedingungen

12 12 Verschreibungsfrequenz kontrollieren? Problem: Was geschieht mit den abgeholten Rezepten? Bei Auffälligkeiten Möglichkeit des Gesprächs

13 13 Privatdetektiv? Probleme:...

14 14 Nachfragen? Problem: Nicht immer ehrliche Antwort Aber wenn sagt, dass nicht wie verordnet genommen, Gelegenheit zum Gespräch Als erstes tun!

15 15 MEMS: Medikamenten- Ereignis- Monitoring- System? Aufzeichnung von Datum und Uhrzeit der Tablettenentnahme aus Behälter

16 16 Bewertung MEMS Probleme: Was geschieht danach mit der Tablette? Wie beeinflusst dies die Arzt-Patienten- Beziehung? In Praxis anwendbar??? Für Studien brauchbar

17 17 Untersuchungen der Compliance I (Burnier 2001) Methodik: Beobachtung von ambulanten Patienten mit scheinbar therapierefraktärem Hypertonus über zwei Monate Keine Änderungen an Medikation

18 18 Untersuchungen der Compliance I (Burnier 2001) Methodik: Beobachtung von ambulanten Patienten mit scheinbar therapierefraktärem Hypertonus über zwei Monate Keine Änderungen an Medikation Ergebnis: Blutdruckwerte bei 1/3 normalisiert Unzureichende Medikamenteneinnahme bei fast 20% --> Etwas 50% Compliance-Probleme

19 19 Untersuchungen der Compliance II (Lüscher 1982) Methodik: Ambulante Hypertonie-Patienten eines Schweizer Universitätsklinikums Stufentherapie: 1. Stufe jew. Diuretikum Kontrolle der Einnahme durch Urinfluoreszenzmessung

20 20 Untersuchungen der Compliance II (Lüscher 1982) Methodik: Ambulante Hypertonie-Patienten eines Schweizer Universitätsklinikums Stufentherapie: 1. Stufe jew. Diuretikum Kontrolle der Einnahme durch Urinfluoreszenzmessung Ergebnis: Einnahme wie verordnet nach 18 Wochen nur noch 50% Deutlich ausgeprägtere Senkung der Blutdruckwerte bei diesen Patienten

21 21 Untersuchungen der Compliance III (Richardson et al. 1993) Es geht auch einfacher... Methodik: Patienten einer ambulanten Hypertonussprechstunde in Lehrkrankenhaus, USA Fragebogen + Interview

22 22 Untersuchungen der Compliance III (Richardson et al. 1993) Es geht auch einfacher... Methodik: Patienten einer ambulanten Hypertonussprechstunde in Lehrkrankenhaus, USA Fragebogen + Interview Ergebnis: Geben an, Antihypertensiva wie verordnet einzunehmen: 50%

23 23 Untersuchungen der Compliance IV Probleme Übertragbarkeit? Besonders auf den vor mir sitzenden Patienten Compliance im zeitlichen Verlauf schwankend Gradueller Charakter der Compliance nicht berücksichtigt Bezieht sich nur auf Medikamenteneinnahme Wert Verdeutlicht Stellenwert und Ausmaß der Non- Compliance

24 24 Zitat eines Patienten mit Hypertonus [...]Nein, nein also heute ist es für mich wichtig. Aber früher: Diese eine Tablette, da bin ich ganz ehrlich, na ja, ob ich die nun heute nehme oder nicht. Dann nehm ich sie morgen. Ich hab sie zwar genommen. Aber wenn ich sie mal vergessen habe, hab ich mir keine Gedanken gemacht.

25 25 Zitat eines Hausarztes AS: Mhm. Und glauben Sie den Patienten, dass sie ihre Medikamente nehmen? Arzt: Ja, glaube ich auch eher noch zu sehr. Dass dann sozusagen Noncompliance ne Rolle spielen kann ist eher ne Sache, [...] die ich ausblende. Wovon ich auch eher weiß, aber das so ja im konkreten Fall nicht unbedingt wirklich glaube, dass die Patienten das nicht nehmen. [...] Also das ist der berühmte Satz im Noncompliance irgendwie fünfzig Prozent, aber bei meinen Patienten nicht. Lacht

26 26 Wer ist non-compliant? Es gibt nicht den Schwierigen Hypertoniker Untersuchungen zeigen: Fast jeder Hypertonus Patient mal mehr oder weniger compliant (Graves 2000, Kjellgren 1995, Norell 1984) Die meisten Hypertonie-Patienten wägen ab, ob sie die Medikamente wie verordnet einnehmen (Benson 2002, Kjellgren 1998) Schichtabhängigkeit nicht eindeutig nachweisbar - außer Therapiekosten übersteigen die Möglichkeiten (Elliot 1994)

27 27 Ansätze zur Compliance-Steigerung I Möglichkeit der Non-Compliance bedenken Erfragen Kontrolle Medikation möglichst unkompliziert wenig Tabletten (Kombinationspräparate!) Einmalgabe

28 28 Ansätze zur Compliance-Steigerung II Zentral: Arzt-Patienten-Interaktion Ärztliche Empfehlungen für die meisten Patienten wichtig! (Benson 2002, Moorhead 1992) Patient sollte Möglichkeit erhalten seine Bedenken zu äußern (Benson 2002, McKinstry 2000) Arzt sollte Patient im Abwägungsprozess unterstützen (Benson 2002, McKinstry 2000) Gemeinsames Treffen von Entscheidungen Shared decision making (Steward 2000, Kaplan 1996)

29 29 Kritik am Compliance-Begriff Ausdruck eines traditionellen Modells der Arzt-Patienten-Beziehung Einbahnstraßenkommunikation Arzt trifft Entscheidungen, Patient soll befolgen

30 30 Neuere Begriffe Shared Decision Making : Stärkerer aktiver Einbezug des Patienten in das Behandlungsgeschehen Adherence : Betont ebenfalls größere Partnerschaftliche Orientierung Empowerment...

31 31 Neuere Begriffe Shared Decision Making : Stärkerer aktiver Einbezug des Patienten in das Behandlungsgeschehen Adherence : Betont ebenfalls größere Partnerschaftliche Orientierung Empowerment...

32 32 Zitat Arzt: ich habe so einen Diabetiker, der hat also so ungefähr alle diabetischen Komplikationen, aber er ist ein Junggeselle, da ist überhaupt an dessen Lebensführung, da kann man machen was man will, der lebt einfach nicht anders, völlig unvernünftig und dazu kommt, sein Hb1 ist immer so bei 13 und dann sitzen einem diese ganzen Richtlinien, alles was man liest, sitzt einem dermaßen im Nacken. Also empfinde ich das manchmal, dass ich dann denke, du bist ein kompletter Versager, du kriegst das einfach nicht hin, den Patienten in irgend einer Weise zu führen. Aber er ist auch andererseits so resistent, dass er das seit 5 Jahren so betreibt, ein Zeh ist schon ab und er hat so ne Brille, er kann kaum sehen und in seinem Rollstuhl elektrisch donnert er durch die Gegend, fährt überall hin.

33 33 Wie kann man Menschen motivieren? Jeder Mensch ist motiviert. Menschen zu motivieren (von außen Ziele vorzugeben) ist weder nötig noch möglich. Man kann Motive klären statt vorgeben Motive bewahren statt abwerten Erreichung der Motive fördern durch sachgerechte Informationen nach Axel Hirsch

34 34 In mir selbst: EMPOWERMENT Entwicklungsprozess, durch den ich immer mehr lerne, meine Angelegenheiten selbst zu regeln, für mich Verantwortung zu übernehmen und zu entscheiden; mich und meine Umwelt realistisch wahrnehmen und im Sinne meiner Bedürfnisse handeln können. nach Axel Hirsch

35 35 EMPOWERMENT Als Angebot an andere: Anderen Menschen helfen, Wissen, Fertigkeiten, Einstellungen und Selbstbewusstsein zu erlangen, die es ihnen ermöglichen, das eigene Handeln und das anderer Menschen so zu beeinflussen, dass sie ein zufriedenes Leben führen können nach Axel Hirsch

36 36 Empowerment-Philosophie Jeder Mensch möchte selbst darüber bestimmen, wie er leben will und wie viel er selbst dafür investieren will, gesund zu bleiben. Beratung bedeutet: Wünsche der Betroffenen als Ausgangbasis nehmen, Ziele der Betroffenen klären, gemeinsam eine Therapie erarbeiten, die diese Wünsche respektiert. nach Axel Hirsch

37 37 Beratung im Paradigma des Empowerment Hilfe für den Menschen mit einer Krankheit, seine eigenen Ziele und Wege zu bestimmen Gedanken und Gefühle des Menschen ernst nehmen Motivation des Menschen bewahren und fördern anstatt sie zu zerstören oder umzulenken Korrekte und umfassende Information Beratung bei Wegen zur Veränderung, Aktivierung von persönlichen Ressourcen Langfristig und wiederholt nach Bedarf nach Axel Hirsch

38 38 Rolle des Beraters Der Empowerment-Berater stellt vor allem Fragen, während der traditionelle Berater Antworten gibt, nach denen er oft nicht gefragt wurde. Der Berater kann offen sagen, wenn er nicht zur Hilfe bereit ist, falls der Betroffene z.b Gesundheitsrisiken gar nicht ernst nimmt. Empowerment bedeutet nicht, alles zu akzeptieren, was ein Betroffener will. nach Axel Hirsch

39 39 Hilfe beim... Nutzen der Therapie wird... Fokus der Schulung und Beratung: Compliance-Ansatz Befolgen fremd gesetzter Regeln a priori höher als Kosten für die Lebensqualität veranschlagt. Wissen und Fertigkeiten zur Diabetes- Selbsttherapie Empowerment-Ansatz Hilfe zur Selbsthilfe Nutzen der Therapie wird im Dialog mit dem Betroffenen bestimmt a) Klärung individueller Werte, Bedürfnisse, Ansprüche und Ziele b) Wissen und Fertigkeiten zur Selbsttherapie nach Axel Hirsch

40 40 Aufgabenverteilung Aktivität Ziele Compliance Experten setzen Therapieziele, Patienten befolgen sie (oder: sollen sie befolgen) Pat. erhalten Vorschläge, was und wie sie etwas tun sollen Erreichen der Therapieziele, Compliance Empowerment Betroffener hat das Recht und die Verantwortung, über Therapieziele und -wege selbst zu entscheiden; Experte hilft, begründete Entscheidungen zu treffen. Betroffene sollen eigene Lösungen finden, Vorschläge nur bei Bedarf Selbstverantwortung in Bezug auf das Leben z.b. mit dem Diabetes, Realisierung eigener Ziele nach Axel Hirsch

41 41 Stationen im Gespräch (1) Zielbestimmung Gefühle ansprechen Was möchten Sie in Ihrem Leben mit dem Diabetes genau erreichen? Möchten Sie abnehmen, auch wenn es Ihnen schwer wird? Sie haben Angst, dass Sie es nicht schaffen, weil Sie es schon so oft versucht haben? Widersprüche klären Wenn Sie X tun, können sie Y nicht erreichen. Sie möchten abnehmen und so weiter essen wie bisher: Wie könnte das für sie gehen? nach Axel Hirsch

42 42 Stationen im Gespräch (2) Hilfe für den Weg Ressourcen aktivieren Anfangspunkt setzen Was möchten Sie von mir wissen? Welche Schritte sind Ihnen möglich? Was wird auf keinen Fall gehen? Haben Sie gedacht, dass.. (Schwierigkeiten)? Wie haben Sie solche Dinge sonst geschafft? Was können Sie jetzt genauso machen Wann können Sie beginnen? Was brauchen Sie dazu noch von mir? nach Axel Hirsch

43 43 Welche Prozesse löst eine personzentrierte Beratung beim Gesprächpartner aus? Der Gesprächspartner: Fühlt sich respektiert mit seinen Wünschen und Bedürfnissen Entwickelt Vertrauen gegenüber dem Arzt Bringt seine Gefühle zum Ausdruck Hört auf, dem Arzt nach dem Munde zu reden Stellt die Fragen, die ihn bewegen Kann selbst besser zuhören Denkt über seinen eigenen Ziele und seine Bereitschaft zur Veränderung nach Beginnt selbst nach Problemlösungen zu suchen

44 44 Termini Compliance, Adherence, Empowerment usw. Sehr unterschiedlich gebraucht Dahinterhören, was gemeint

45 45 Frage der Haltung I3-108: [...] an diesem Beispiel jetzt auch mit der jungen Frau. Aber ich musste sie heut Morgen auch wieder zusammenstauchen, weil es einfach nicht ging, sie wollte mit `ner plumpen Entschuldigung, wollt sie da kommen, sagte: Ja, ich hab die Tropfen nicht genommen. Ich sag : Mädel, das ist jetzt das letzte Mal, die rote Karte. Wenn das wieder passiert, kannst Dir jemand anders aussuchen, aber denn nicht noch mal bei mir, bei mir ist Schluss, Grenze.

46 46 Frage der Haltung F2-77-7: [...] Ich sehe mich sowieso nur als Ratgeber. Und wenn der Patient das Gegenteil nachher sagt, dann verabschiede ich ihn trotzdem freundlich, denn der kann ja machen was er will.

47 47 Günstige Voraussetzungen für langfristige Verhaltensänderung Leidensdruck des Betroffenen Empirische Beweise, dass Verhaltensänderung mit geringen Nebenwirkungen löst Klare und einfache Informationen, die die Veränderungen konkretisieren Vereinbarkeit der Veränderungen mit den eigenen Lebenszielen und mit alten Gewohnheiten Ausreichende Fertigkeiten zur Veräderungen bzw. deren leichte Erlernbarkeit

48 48 Günstige Voraussetzungen für langfristige Verhaltensänderung Überschaubare Anstrengungen und geringe Nebenwirkungen Kurzfristige Erfolge: verbesserte Lebensmöglichkeiten weniger Einschränkungen mehr Genuss Überzeugung, dass Veränderung notwendig, nützlich und langfristig ohne gravierende Nachteile durchführbar ist, so dass der Nutzen gegenüber den Kosten eindeutig überwiegt