Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Parodontologie Gynäkologie/Endokrinologie und Osteologie

Transkript

1 Hessisches Referenzzentrum für Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie Mund, Kiefer und Gesichtschirurgie Parodontologie Gynäkologie/Endokrinologie und Osteologie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg

2 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, seit einigen Jahren mehren sich in den zahnärztlichen und mundkiefergesichtschirurgischen Praxen Patientenfälle, die ein bis dato nicht gekanntes Krankheitsbild aufweisen. Dieses ist gekennzeichnet durch schwer behandelbare, für den Patienten schmerzhafte und mit den typischen Symptomen einer Infektion einhergehende Dehiszenzen der Mundschleimhaut, häufig auch nach banalen zahnärztlichen Behandlungen, wie der Entfernung eines Zahnes. Der Krankheitsverlauf wechselt dabei zwischen Phasen der aktiven Entzündung (beispielsweise mit Eiteraustritt, Rötung, Schwellung sowie Allgemeinsymptomen) und eher beschwerdearmen Intervallen. Ein Zusammenhang zwischen der immer weiter verbreiteten Verschreibungspraxis der Medikamente der BisphosphonatGruppe und den Osteonekrosen, zu denen dieses Krankheitsbild zählt, wurde bereits frühzeitig postuliert. Die aktuelle Studienlage lässt den begründeten Verdacht zu, dass ein Zusammenhang mit einer BisphosphonatTherapie besteht, welche mit einer Inzidenz von ca. 1: bei Osteoporoseindikation bzw. 1:1.000 bei Tumorpatienten auftritt. Diese indikationsabhängig unterschiedliche Inzidenz wird zurzeit mit der bei der Behandlung von Knochenmetastasen eingesetzten, bis zu zehnfach höheren Dosis erklärt. Es ist davon auszugehen, dass deutschlandweit mittlerweile mehrere Millionen Patienten mit Bisphosphonaten therapiert werden oder wurden. Entsprechend zunehmend sind die Patientenzahlen in den zuständigen Fachabteilungen für Kieferchirurgie, zumal dieses Krankheitsbild für den betroffenen Patienten eine ernstzunehmende und mit hohem Leidensdruck vergesellschaftete Nebenwirkung darstellt. Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie 2

3 Derzeit wird die OSTEONEKROSE des Kiefers hinsichtlich ihrer Definition, ihrer Ursachen und Häufigkeit immer noch sehr unvollständig verstanden. Vieles deutet darauf hin, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt. Aufgrund der relativ geringen Inzidenz bei zunehmender Prävalenz dieses Krankheitsbildes sowie der damit einhergehenden begrenzten Erfahrung, insbesondere hinsichtlich konservativer und operativer Therapiemöglichkeiten, haben wir zum 1. Dezember 2007 das Hessische Referenzzentrum für Osteonekrosen des Kiefers unter BisphophonatTherapie gegründet. 3 Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie

4 Einleitung Nahezu Patienten erkranken jedes Jahr in Deutschland an verschiedenen Formen des Krebses. In diesen Zahlen sind jährlich Fälle von Brustkrebs enthalten. Brustkrebs stellt die häufigste Krebserkrankung der Frau dar und ist für 25 % aller Krebsneuerkrankungen bei Frauen verantwortlich. Bei Männern ist der Prostatakrebs mit ca Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebsform (Quelle RobertKochInstitut, Jahr 2002). Die Inzidenz der Malignome hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Das Mammakarzinom, das Prostatakarzinom, das multiple Myelom/Plasmozytom, wie auch andere Tumore metastasieren besonders häufig in das Skelettsystem. Neben den häufig betroffenen Wirbelkörpern und dem Becken sind in seltenen Fällen auch Rippen, Schädel und Extremitätenknochen betroffen. Hierbei kann es zu Schädigungen des Knochenmarks sowie durch weitergehende pathologische Veränderungen des Knochenstoffwechsels zu bedrohlichen Hyperkalzämien kommen. Knochenmetastasen schwächen den Knochen durch strukturelle Veränderungen und führen häufig zu Folgeereignissen wie Knochenschmerzen und Knochenbrüchen. Die Behandlung von Knochenmetastasen beinhaltet neben den operativen Interventionsmöglichkeiten eine Strahlentherapie, eine Chemotherapie, eine antihormonelle Therapie oder eine zielgerichtete BisphosphonatTherapie. Bei der Volkskrankheit Osteoporose kommt es aufgrund einer östrogenmangelbedingten Dysbalance von Osteoklasten und Osteoblasten zu einem verstärkten postmenopausalen Knochenabbau, der in Verbindung mit einer Reihe von Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie 4

5 Faktoren zu einem erhöhtem Frakturrisiko führt. Zurzeit sind in Deutschland ca. 7 Mio. Menschen von der Osteoporose betroffen, wobei das Verhältnis Frauen zu Männer bei ca. 3 zu 1 liegt. Das Lebenszeitrisiko einer Fraktur für eine postmenopausale Frau beträgt zurzeit ca. 30 %. In den aktuellen SIII Leitlinien des Dachverbandes Osteologie (DVO) stehen nach leitliniengerechter Diagnose eine Reihe von Aklassifizierten Therapieoptionen zur Verfügung. Die in Deutschland am häufigsten angewendete medikamentöse Therapie ist die BisphosphonatTherapie. Struktur und Wirksamkeitsbeziehung der Bisphosphonate Bisphosphonate sind Analoga des physiologisch vorkommenden organischen Pyrophosphats. Die PCPStruktur der Bisphosphonate ermöglicht die Änderungen beider Seitenketten am Kohlenstoffatom oder durch eine Veresterung der Phosphatgruppen eine Vielzahl von Varianten, die eine außerordentlich hohe Affinität zur Mineralsubstanz des Knochens aufweisen. Der antiresorptive Effekt einer BisphosphonatTherapie ist in seiner spezifischen effektiven Hemmung der Osteoklasten begründet. Die Effektivität der Bisphosphonate ist in einer großen Anzahl von Studien zur Osteoporose und zur Behandlung von Knochenmetastasen bei unterschiedlichen Tumorentitäten eindeutig nachgewiesen. So führt eine Behandlung zu einer deutlichen (in den meisten Studien ca. 50 %) Reduktion des Frakturrisikos bei bestehender Osteoporose und zu einer signifikanten Erhöhung des progressionsfreien Überlebens, die mit einer Schmerzreduktion bei Tumorpatienten einhergeht. In den vergangenen Jahren steht eine große Anzahl 5 Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie

6 unterschiedlicher Bisphosphonate zur Behandlung der Osteoporose und Knochenmetastasen zur Verfügung. Die Nebenwirkungen der Bisphosphonate bei oraler Therapie beschränken sich bei 210 % der Patienten auf gastrointerostinale Beschwerden. Bei oraler, besonders aber bei i.v. Bisphosphonat Therapie können bei ca % der Patienten, insbesondere bei der Erstapplikation, eine Akutphasereaktion mit grippeähnlichen Beschwerden wie Kopf, Glieder und Gelenkschmerzen auftreten. Neben den außerordentlich seltenen Hyperkalzämien sind bei bis zu 10 % der Patientinnen auch renale Nebenwirkungen mit einem Anstieg der Retentionswerte beschrieben worden. Hypothese zur Ätiopathologie Entscheidend für die Ausbildung einer Osteonekrose des Kiefers ist wahrscheinlich das Vorhandensein eines Bisphosphonats in hoher Dosierung, verbunden mit einer komplexen Konstellation übriger Faktoren, wie zum Beispiel Tumorerkrankung und Chemotherapie mit konsekutiv reduzierter Immunabwehr, Chemotherapie mit einer stärkeren antiangiogenen Wirkung im Bereich der Gingiva (Thalidomid beim multiplen Myelom, Eibenpräparate beim Mammakarzinom) und Kortisontherapie (Reduktion der Immunabwehr, Induktion der Osteoblasten und Osteozytenapoptose). Risikofaktoren im Mund/Kieferbereich mangelnde Mundhygiene Zahnchirurgische Eingriffe wie eine Zahnextraktion, ein Trauma, dentale Eingriffe oder eine Zahnprothese lokale Infektion wie eine Parodontitis oder eine infektiöse Erkrankung Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie 6

7 Allgemeine Risikofaktoren CorticoidsteroidTherapie Beeinträchtigung der lokalen Perfusion wie Koagulopathien, Gefäßerkrankungen oder vasokonstriktorische Anästhetika Strahlentherapie von Kopf oder Hals Chemotherapie Alkoholmissbrauch/Nikotinabusus schlechter Ernährungszustand Diagnosehinweise Symptome der Osteonekrose des Kiefers sind unter anderem Schmerzen, Schwellung oder Infektion des Zahnfleisches, eine schlechte Heilung des Zahnfleisches nach Verletzungen, die Lockerung von Zähnen, Taubheit oder dumpfer Druck im Kiefer sowie eitriger Ausfluss. Beim Verdacht auf eine KieferOsteonekrose wird empfohlen, die Befunde einer RöntgenAufnahme des KieferBereichs mit dem behandelnden Zahnarzt und einem Mund/ Kiefer/GesichtsChirurgen zu diskutieren. Der klinische Erstbefund bei Verdacht auf KieferOsteonekrose kann zeigen: chronische Infektion des Kieferknochens chronische Infektionen des Zahnfleisches verzögerte oder fehlende Heilung der Alveole nach Zahnextraktion freiliegender Kieferknochen mit oder ohne Schmerzen 7 Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie

8 Gründung des Hessischen Referenzzentrums für Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie Aufgrund der geringen Inzidenz der Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie und der damit einhergehenden begrenzten Erfahrung mit diesem seltenen Krankheitsbild und insbesondere mit konservativen und operativen Therapiemöglichkeiten haben wir unter dem Dach des Deutschen Referenzzentrums zum 1. Dezember 2007 das Hessische Referenzzentrum für Osteonekrosen des Kiefers unter Bisphosphonat Therapie gegründet. Mund Kiefer Gesichtschirurgie Berli Deutsches Referenzzentrum n Parodontologie Osteoporose Zentrum/ Comprehensive CancerCenter Partner im Referenzzentrum sind: Herr Prof. Dr. Dr. A. Neff Mund, Kiefer und Gesichtschirurgie Herr Prof. Dr. R. Mengel Parodontologie Herr Prof. Dr. P. Hadji Gynäkologie/Endokrinologie und Osteologie in Kooperation mit dem Deutschen Referenzzentrum: Herr Prof. Dr. D. Felsenberg, Charité Berlin, ZMK (Zentrum Muskel & Knochenforschung) Zielsetzung Zielsetzung des Hessischen Referenzzentrums ist es, im Verbund mit weiteren Kooperationspartnern Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie 8

9 eine zentrale Anlaufstelle für Patienten mit dem Verdacht oder der Diagnose Osteonekrose des Kiefers zu sein. Weiterhin wollen wir mit Ihrer Unterstützung Informationen zur Inzidenz, Erkenntnisse zur Pathophysiologie, Risikofaktoren und Therapiemöglichkeiten gewinnen. Hierzu haben wir in Marburg eine spezielle Sprechstunde in der Poliklinik und Klinik für Mund, Kieferund Gesichtschirurgie für Sie eingerichtet, in der neben einer standardisierten Untersuchung und Diagnosestellung auch notwendige Therapiemaßnahmen eingeleitet werden können. Dies schließt aufgrund der bestehenden Vorerfahrung ggf. auch notwendige operative Interventionen ein. Um diese standardisierte Vorgehensweise möglichst wohnortnah sicherzustellen, ist für die Zukunft eine Kooperation mit weiteren hessischen Zentren fest eingeplant. Sollten Sie Patienten mit einer entsprechenden Verdachtsdiagnose oder einer bereits diagnostizierten Kiefernekrose betreuen, so möchten wir Ihnen die Möglichkeit einer konsiliarischen Vorstellung in unserer Spezialambulanz geben. Anmeldung zur Spezialsprechstunde über die Telefonnummer: Unsere Ansprechpartner für die flexible Terminvereinbarung sind: Frau Lieblang und Frau Schwieder. Nur mit Ihrer Hilfe können wir in Zukunft wertvolle Informationen (alle Fälle werden dem Zentralregister in Berlin gemeldet) über diese seltene Erkrankung sammeln und eine Optimierung im Patientenmanagement erreichen. Wir bedanken uns im Voraus für Ihre Unterstützung und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Prof. A. Neff Prof. R. Mengel Prof. P. Hadji 9 Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie

10 Pilgrimstein Bunsenstraße Wegbeschreibung Mit dem Auto aus Richtung Gießen/Süden: von der B3 Abfahrt Marburg Mitte, anschließend der Ausschilderung Ortenberg folgend links und nach ca. 500 m rechts in die RudolfBultmannStraße. Die Straße führt über eine Brücke zum Ortenberg hoch. An der nächsten Querstraße (GeorgVoigtStraße) geht es rechts zur Zahnklinik. Mit dem Auto aus Richtung Kassel/Norden: von der B3 Abfahrt Marburg Bahnhofstraße anschließend der Ausschilderung "Ortenberg" folgend geradeaus etwa 400m parallel zur B3. Dann links in die RudolfBultmannStraße abbiegen. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Bus) gelangen Sie von außerhalb in der Regel bis zum Bahnhof. Von dort sind es zu Fuß ca. 15 Min. bis zur Zahnklinik. Aus dem Stadtbusbereich ist die Zahnklinik über die Stadtbuslinie 8 erreichbar. Marburg Bahnhofstraße B3 Richtung Kassel/Norden Hauptbahnhof Schützenstraße Bahnhofstraße RobertKochStraße Krummbogen Elisabethstraße Elisabeth Kirche RudolfBultmannStraße Deutschhausstraße GeorgVoigtStraße Biegenstraße WilhelmRöpkeStraße Rathaus Rudolfsplatz Universitätsstraße Erlenring Marburg Mitte B3 Richtung Gießen/Süden Hessisches Referenzzentrum Osteonekrosen des Kiefers unter BisphosphonatTherapie 10