Case Management in der Pflege Voraussetzungen und Wirkungen

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1 Case Management in der Pflege Voraussetzungen und Wirkungen Prof. Dr. habil Thomas Klie EH Freiburg/ Universität Klagenfurt/IFF Wien 6. Internationale Fachtagung der ÖGCC St. Pölten 1

2 Case Management in der Pflege Als Versorgungsmanagement nach Klinikaufenthalt Im Rahmen (spezialisierter) ambulanter palliativ Versorgung In der häuslichen Pflege Zur Vermeidung von stationären Aufenthalten 2

3 Case Management: von alten, chronisch kranken und insbesondere multimorbiden Menschen; von Menschen in Spätphasen chronischer Krankheiten und am Lebensende; von Menschen mit (geronto-)psychiatrischen Krankheitsbildern / Problemlagen; bei komplexen Medikamentenregimen/ technikintensivem Unterstützungsbedarf von vulnerablen Bevölkerungsgruppen mit erhöhtem Pflegebedarf (z.b. Migranten) im Falle der Kumulation gesundheitlicher, psychosozialer, ökonomischer Problemlagen 3

4 Case Management und Pflege Case Management aus der Pflege Welche Beiträge hat die Pflege als Disziplin zur Auseinandersetzung mit und Weiterentwicklungvon Case Management geleistet? Case Management durch die Pflege Welche Rollen und Funktionen übernehmen Pflegende beim Case Management und von welchem Verständnis lassen sie sich leiten? Case Management in der Pflege Welche Bedeutung hat Case Management für die pflegerische Versorgung und wo wird es wie mit welchen Ergebnissen eingesetzt? (Ewers 2011) 4

5 Pflege als Case Manager «Pflegende sind überall»und können so eine sektorenübergreifende Versorgung realisieren Pflegende agieren als kompetente Mittler zwischen medizinischen und sozialen Belangen Pflegende begleiten Patienten auf ihrem Weg durch das Versorgungsgeschehen Pflegende unterstützen Patienten im Alltag im Umgang mit Krankheits-und Therapiefolgen Pflegende binden familialehilfe und soziale Netzwerke in das Versorgungsgeschehen ein Pflegende setzen sich anwaltschaftlichfür die Interessen von Patienten und Angehörigen ein Ewers

6 Case Management in der Verantwortung der Pflege Übernahme der Lotsenfunktionen für Patienten und Angehörige im Gesundheits-und Sozialsystem Gewährleistung der richtigen Versorgung am richtigen Ort im richtigen Umfang zur richtigen Zeit Überwachung eines kontrollierten Einsatzes materieller und immaterieller Ressourcen Sicherstellung einer engen Kooperation mit allen beteiligten Akteuren («CollaborativeCare») Beförderung gemeinschaftlich angestrebter Ergebnisse durch vorausschauendes Handeln (Ewers 2011) 6

7 Voraussetzungen Rollen ausübbar Unabhängigkeit Professionelle Handlungsweise Innerorganisatorische Unterstützung Vernetzung --- 7

8 Kriterien für Case Management Partner-(bzw. Partner-(bzw. Kunden) Kunden) Paradigma Paradigma Ressourcen- Ressourcen- Orientierung Orientierung Kontraktgebundenheigebundenheit Kontrakt- Pragmatisches Pragmatisches Dienstleistungs- Dienstleistungs- Paradigma Paradigma Indikation: Indikation: Problemkomplexität/ Problemkomplexität/ Hohe Hohe Akteursdichte Akteursdichte Case Case Management --Essentials- (nach Wißmann 2003) Konsequente Konsequente Realisierung Realisierung der der CM-Phasen/ CM-Phasen/ des des CM-Regelkreises CM-Regelkreises Kontinuität Kontinuität in in der der Fallintervention Fallintervention und und -verantwortlichkeit -verantwortlichkeit Zeitliche Zeitliche Begrenztheit Begrenztheit der der Case Case Management- Management- Intervention Intervention Querintervention Querintervention zu zu segmentierten segmentierten Dienst- Dienst- Leistungen Leistungen u. u. Strukturen Strukturen Priorität Priorität von von Advocacy- Advocacy-und und Support-Funktion Support-Funktion 8

9 Wirkungen des Case Managements Für den Klienten Für die Kostenträger Für den Dienst/ die Klinik Für die Infrastruktur Für die Kooperation 9

10 Beispiele Ahlen: Case Management und Reduzierung der Heimunterbringung Pflegebudget: individuellere, kosteneffizientere Arrangements Case Management im Vorarlberg 10

11 Case Management und Pflegeberatung - die deutsche Situation Rechtsanspruch auf Pflegeberatung i.s.d. Case Management Gegenüber Pflegekassen Ggf. in Pflegestützpunkten Seit

12 Regelungendes SGB XI Pflegeberatung VorgehensweisenachCM Prinzipien Angesiedelt bei Pflegekassen DurchgeführtdurchSofa, Pflegefachkräfte u.a. Fachkräfte (Sozialarbeit) Kooperation möglich Ausnahmsweise: Fallsteuerung Sozialleistung Pflegestützpunkte Obligatorische Partner: Pflegeund Krankenkassen Hinwirkungspflicht: Kommunen, Anbieter Kooperationspartner: Freiwilligendienste Ziel: Integrierte Versorgung Aufgabe: Koordination, Kooperation, Vernetzung, Nur, wenn die Länder wollen 12

13 Gerichte gesetzliche Pflegekassen Staat Krankenkassen Kommunen Sozialhilfeträger Private Krankenkassen Markt Ärzte Krankenhäuser TherapeutInnen andere Anbieter zugelassene Dienste und Einrichtungen Pflegestützpunkte Pflegekassen Kommunen Träger von Einrichtungen und Diensten Nachbarschaft Angehörige Familie Informeller Sektor Apotheken Selbsthilfe Betreuungsverein Bürgerschaft-liches Engagement Dritter Sektor Seniorenbeirat Nachbarschaftshilfe Legende: Verträge Absprachen über Kooperation werden einbezogen 13

14 Evaluationsauftrag im Gesetz Nutzerbefragung Kassenbefragung Länderanalysen Fallstudien TNS Infratest München, HAW München, Gesamtleitung: AGP Sozialforschung Freiburg Auftraggeber GKV 14

15 Effekte der Pflegeberatung 15

16 Hilfreich 16

17 Ergebnisse der Evaluation Anreize für die Implementation von Pflegeberatung Kundenbindung der Kassen DAK: wir sind auch dort die besten AOK: die örtlichen Kassen mit Sozialraumbezug Effizienz/ Integration der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung Desease management Prävention One Stopp agency Vorbeugung von Konflikten/Widersprüchen Arbeitseinsparung Überbringung von negativ Bescheiden Informelles Widerspruchsverfahren Kostensteuerung HKP Überprüfung Hilfsmittelüberprüfung Notwendigkeit von Wohnungsanpassungsmaßnahmen Qualitätssicherung häuslicher Pflege Pflegeberatungsbesuche Persönliche Qualifikation und Motivation Beteiligt an Fachdiskurs Aufstiegsoption 17

18 Ergebnisse der Evaluation Konterkarierend / Fehlanreize Fiskalische Logik der Abrechnung von Pflegeberatung über Versorgungspläne Der zweite Besuch lohnt sich nicht Integration der Pflegeberatung in PSP Keine kassenspezifische Steuerungsmöglichkeiten Kein Zugriff auf GKV Daten Fehlende Anreize für Folgeberatungen und die Einbeziehung dritter Akteure 18

19 Ergebnisse der Evaluation Steuerungsdefizite auf Kassenebene Unterschiedliche Logiken je Kassen (Art) Kleine Kassen kein strukturelles Interesse an eigener Beratung Unterschiedliche strategische Interessen an Pflegeberatung Kassenart Bundes-/Landesebene Keine einheitlichen Standards Kein fiskalisches Interesse an Einsparungen in den SGB XI Leistungen Steuerungsebene Land/Kassen Strukturen garantieren noch keine qualifizierte Aufgabenwahrnehmung Vergabeverfahren gefährdet Kontinuität Konflikte unter den Verbänden Es fehlt an strategischer Implementation Qualitätsvorgaben Teambildung Tools Kollegiale Beratung 19

20 Zusammengefasst 20

21 Schlussfolgerungen 21

22 Strukturreform gefragt 22

23 Defizitanalyse I von den Menschen unmittelbar erlebte Defizite Fehlende Aufmerksamkeit Unzureichender Schutz Abhängiger Unzureichende Abklärung Unabgestimmte Leistungen Sozialhilfeabhängigkeit 23

24 Defizitanalyse II verursachende Defizite Fehlender Bezug auf einen sozialen Raum Mangelnde Präventions-und Rehabilitationsorientierung Fehlende Versorgungsplanung und Leistungskoordination Widersprüchliche Steuerungslogik der Leistungsgesetze Starres, unübersichtliches und unzureichendes Leistungsrecht Fiskalische Fehlanreize 24

25 Aufgaben in der Langzeitpflege Pilotfunktion Cure Steuerung und Management des gesamten Cure-Bereichs, z. B. SAPV Case Management Gesamt-Steuerung und Management in komplexen Fallkonstellationen Pilotfunktion Care Steuerung und Management der gesamten Lebens-und Haushaltsituation Steuerung des Pflegeprozesses Reha-Maßnahmen Extendednursing/ Primarynursing( kleine Heilbehandlungen ) Professionelle Interaktion Cure Fachpflege Medizin Therapie Pflege Care Familie Assistenz Hauswirtsch aft Alltagsgestaltung Hauswirtschaft Teilhabe Anamnese Vereinbarung Pflegeziele Krankenbeobachtung > professionelle Hermeneutik Assistenz Kooperation: Profession Planung Aushandlung (Qualität) Lebensqualität Hilfskräfte (funktional orientiert) Persönliche Assistenz (subjektorientiert) 25

26 Kommunale Rolle Fachkoord. SGB V +XI Richtlinien Qualitätssicherung Kommunale Sozialplanung Bauleitplanung Nahverkehr Fachkoord. EH Zivile Netzwerke Koordinierung der flächendeckenden Versorgung Sozialräumliche Koordinierung Schnittstelle Servicestelle Pflege + Teilhabe Fallsteuerung 26

27 Hilfeplanung Gemeinsame Hilfeplanung (Beauftragter) Akteure Cure Assessmentfunktion Gemeinsame Assessment Agentur (aus MDK und anderen Begutachtungsstellen) Akteure Care Hausarzt Therapeuten Apotheken Krankenhäuser Pflegedienst Rehabilitationseinrichtungen Servicestelle Pflege & Teilhabe Kommunaler Sozialdienst Gesundheitsamt Quartiermanager/ Wohnbaugesellschaft Nachbarn Angehörige Hoberg, Künzel, Klie Aufmerksamkeit Einzelfall 25. Gerd Januar Künzel

28 Voraussetzungen und Wirkungen Professionen: Integration von CM in Handlungsstrategie Incl. Offenheit für Multiprofessionalität Institutionen: Bereitschaft zur OE Incl. Akzeptanz von nicht allein betriebswirtschaftlichen Zielgrößen Politik: Verfolgung eines integrierten Politikansatzes Incl. Überwindung oder Bearbeitung segmentierter Pilitikansätze Bedeutsam: good practice Incl. Aufzeigen der Hemmnisse und des Scheiterns Nicht ohne: politische Gesamtstrategie Incl. kooperativen Föderalismus 28

29 Herzlichen Dank 29