Klinischer Nutzen einer regelmäßigen urodynamischen Untersuchung. der Blasenfunktion bei Patienten mit Rückenmarksschädigung

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1 Aus der Abteilung für Neurourologie (Ltd. Arzt Prof. Dr. J. Pannek) in der Klinik für Urologie des Marienhospital Herne - Universitätsklinik - der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. J. Noldus Klinischer Nutzen einer regelmäßigen urodynamischen Untersuchung der Blasenfunktion bei Patienten mit Rückenmarksschädigung Kumulative Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum Vorgelegt von Michael Nosseir aus Düsseldorf 2006

2 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. J. Pannek Korreferent: Prof. Dr. med. G. Hofmockel Tag der mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 Zielsetzung 3 Ergebnisse 3.1 Material und Methoden 3.2 Kriterien des Behandlungserfolges Urodynamische Untersuchung Harnwegsinfekte Kontinenzstatus Nierenfunktion Ultraschall der Blase Kontrollintervalle 3.3 Ergebnisse Entleerungsmodus Harnwegsinfekte 3.4 Behandlung und Folgemaßnahmen 3.5 Zusätzliche Massnahmen 3.6 Zusammenhang zwischen klinischen Symptomen und urodynamischen Ergebnissen 4 Diskussion 5 Zusammenfassung 6 Literatur 7 Anhang 8 Danksagung 3

4 1. Einleitung Verletzungen des Rückenmarks führen nahezu regelhaft zu einer neurogenen Blasenfunktionsstörung [10]. Das Hauptziel jeder Behandlung einer neurogenen Blasenfunktionsstörung ist der Erhalt der Nierenfunktion [16]. Schäden oberhalb des spinalen Miktionszentrums führen zu einer Überfunktion des Detrusormuskels (Detrusorhyperaktivität) und/oder zu einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, woraus ein erhöhter Blasenspeicherdruck und eine Reflexentleerung mit gesteigertem Detrusordruck bei Entleerung resultieren [20]. Es ist erwiesen, dass ein erhöhter Blasenspeicherdruck sowie Entleerungsdruck die wesentlichen Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung bei diesen Patienten sind [4; 11]. Läsionen unterhalb des spinalen Miktionszentrums können eine Detrusor-Areflexie und einen chronischen Harnverhalt bedingen. Urodynamische Untersuchungen sind der Goldstandard für die Diagnostik von Läsionen des unteren Harntraktes [19]. Allerdings sind urodynamische Untersuchungen sehr zeit- und kostenintensiv und erhöhen das Risiko für Harnwegsinfekte [1]. Daher wird diese Untersuchung oft nur unregelmäßig und symptombezogen durchgeführt. Es ist jedoch bekannt, dass eine klinische Untersuchung allein nicht ausreicht um die Blasenfunktionsstörung adäquat zu klassifizieren und um individuelle urologische Behandlungsstrategien für querschnittgelähmte Patienten festzulegen [22]. Leider existieren keine Studien, welche die exakte Frequenz der notwendigen urodynamischen Untersuchungen bestimmt haben [3]. In der Literatur existiert keine Studie, die zeigt, dass regelmäßige urodynamische Untersuchungen auch im Langzeitverlauf zu signifikant besseren Ergebnissen in der Behandlung dieser Patienten führen [3]. Deshalb wurden in dieser Studie die Langzeitergebnisse einer rein auf den Ergebnissen der urodynamischen Untersuchung basierten 4

5 Behandlung an Patienten mit Blasenfunktionsstörung durch Rückenmarksschädigung ausgewertet. Besonderes Augenmerk wurde darauf gelegt, wie oft die Ergebnisse der urodynamischen Untersuchungen im Vergleich zu einer Änderung der klinischen Symptomatik zu einer Modifizierung der Behandlungsstrategie führten. Eine randomisierte prospektive Studie war nicht möglich, da für die Mehrzahl der nicht behandelten Patienten eine signifikante Gefahr für eine irreversible Schädigung des unteren und/oder oberen Harntrakts bestanden hätte. 2. Zielsetzung Die Mehrheit aller Rückenmarksverletzungen geht mit einer Blasenfunktionsstörung einher. Eine Detrusorhyperaktivität führt über einen erhöhten Speicherdruck zu einem hohen Risiko eines renalen Schadens. Anhand der vorliegenden Arbeit sollte geprüft werden, ob eine regelmäßige urodynamische Kontrolle zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen bei Patienten mit Rückenmarksverletzung wesentlich ist. Auf diesem Weg könnte das Risiko einer Nierenschädigung für Patienten mit Querschnittslähmung signifikant gesenkt werden. 3. Ergebnisse 3.1 Material und Methoden Es wurden retrospektiv die Daten von 80 Patienten mit Rückenmarksläsion und daraus resultierenden Funktionsstörungen des unteren Harntraktes ausgewertet. Nur Patienten, die sich wenigstens einmal im Jahr und mindestens fünf Jahre in Folge zur urodynamischen Untersuchung vorgestellt hatten, wurden in die Untersuchung eingeschlossen. 5

6 Vor jeder urodynamischen Erhebung wurde jeweils ein Harnwegsinfekt durch eine Urinuntersuchung ausgeschlossen. Für die urodynamische Austestung wurde ein computergestütztes Urodynamiksystem (Medical Mesurement Systems, Deutschland) verwendet. Die Blasenfüllung und die Messung des intravesikalen Drucks erfolgte über einen transurethralen doppellumigen Katheter. Der abdominale Druck wurde über einen rektalen Verweilkatheter registriert. Als Füllmedium diente körperwarme sterile Kochsalzlösung. Die Blase wurde mit einer Geschwindigkeit von 20 ml/min gefüllt bis das Reflexievolumen erreicht wurde, oder der Patient eine Empfindung hatte, die unter normalen Umständen zur einer sofortigen Entleerung der Blase geführt hätte. Bei den Patienten mit asensibler Blase wurde diese bis zum Erreichen der dokumentierten funktionalen Blasenkapazität gefüllt. Der Blutdruck wurde zu Beginn und zum Ende (maximales Speichervolumen oder während Reflexentleerung) jeder urodynamischen Untersuchung bestimmt. Sobald Zeichen einer vegetativen Dysreflexie auftraten, wurde die Blasenfüllung abgebrochen. Bei allen Patienten wurden sowohl die Nieren als auch die Blase sonographisch untersucht. Außerdem wurde bei jedem Kontrollbesuch eine Urinanalyse durchgeführt. Bei allen Patienten konnte eine detaillierte Anamnese anhand eines standardisierten Fragebogens erhoben werden. Die Art der Blasenentleerung, Häufigkeit von Harnwegsinfekten, Kontinenzstatus, aktuelle Medikation sowie mit der Behandlung verbundene Nebenwirkungen und andere bedeutsame Erkrankungen, die seit der letzten ärztlichen Vorstellung aufgetreten waren, wurden erfasst. 6

7 3.2 Kriterien des Behandlungserfolges Urodynamische Untersuchung Ein Speicherdruck von weniger als 40 cm H ² O ohne Auftreten von autonomen Dysreflexien wurde als Erfolg gewertet. Ein Speicherdruck über 40 cm H ² O und/oder das Auftreten von autonomen Dysreflexien wurden als Misserfolg gewertet. Im Falle einer Reflexentleerung galt als Erfolgskriterium ein Auslasswiderstand (detrusor leak point pressure) von weniger als 40 cm H ² O bei Abwesenheit autonomer Dysreflexien und einem maximalen Detrusordruck von weniger als 90 cm H ² O bei Entleerung Harnwegsinfekte Ein Auftreten von weniger als 3 Harnwegsinfekten pro Jahr wurde als Erfolg klassifiziert, wogegen 4 oder mehr pro Jahr auftretende Harnwegsinfekte und/oder febrile Infektionen als Misserfolg gewertet wurden Kontinenzstatus Bei Patienten, die den intermittierenden Katheterismus oder die Reflexmiktion zur Blasenentleerung benutzten, wurde die Verwendung von höchstens einer Einlage pro Tag als Kontinenz gewertet; jeder vermehrte Gebrauch von Einlagen galt als Inkontinenz Nierenfunktion Ultraschall, intravenöse Pyelographie und Kreatininclearance wurden als Nierenfunktionsparameter verwendet. Alle Patienten wurden bei jeder Untersuchung einer renalen Sonographie unterzogen. Bei fehlender Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems und Ausschluss von Parenchymnarben bei normaler Organgröße wurde der Nierenstatus als 7

8 normal gewertet. Sobald ein pathologischer Befund im Ultraschall auftrat, wurden weitere Untersuchungen angeordnet. Zusätzlich wurde die Kreatininclearance wenigstens alle zwei Jahre bestimmt Ultraschall der Blase Ein Ultraschall der Blase wurde als pathologisch klassifiziert sobald Steine, Tumoren oder eine verdickte Blasenwand auffielen Kontrollintervalle Wenn anhand der Ergebnisse die Behandlung als erfolgreich eingestuft worden war, wurde eine Kontrolluntersuchung nach sechs (im ersten Jahr nach Rückenmarksverletzung) bis zwölf Monaten geplant. Im Falle nicht zufriedenstellender Ergebnisse wurde die Behandlung geändert und der Patient je nach Schwere der Funktionsstörung, in einem Zeitraum von sechs Wochen bis zu sechs Monaten zu einer Kontrolluntersuchung einbestellt. Die Behandlung wurde geändert, wenn im Rahmen der Kontrolluntersuchung die Kriterien eines Behandlungserfolges nicht vorlagen. Falls die urodynamische Untersuchung ein zufriedenstellendes Resultat erbrachte, der Patient jedoch mehr als 4 Harnwegsinfekte im Jahr aufwies, wurde ein Screening (Zystoskopie, CT etc.) nach Nieren- bzw. Blasensteinen durchgeführt. Beim Nachweis von Steinen wurden diese therapiert. Wenn weder die urodynamische Untersuchung noch das zusätzliche Screening einen Hinweis auf eine Infektquelle erbrachten, wurde eine Langzeitantibiose eingeleitet. 8

9 3.3 Ergebnisse Das Durchschnittsalter der 60 männlichen und 20 weiblichen Patienten betrug 29,6 Jahre. 30 Patienten litten an einer zervikalen, 36 an einer thorakalen und 14 an einer lumbalen Rückenmarksschädigung. 49 Patienten waren Paraplegiker und 31 Tetraplegiker. 39 Patienten wiesen eine komplette Querschnittslähmung auf, die restlichen 41 Patienten eine inkomplette Läsion (Tabellen 1 und 2). Alle Patienten waren für mindestens 5 Jahre in Behandlung. Der durchschnittliche Behandlungszeitraum betrug 67,3 Monate ( Monate) Entleerungsmodus Bei der Erstvorstellung führten 51 Patienten den intermittierenden Katheterismus durch, 6 Patienten hatten einen Dauerkatheter, 11 Patienten entleerten ihre Blase durch Reflexentleerung, 10 Patienten benutzten die Bauchpresse und 2 Patienten waren mit einem Vorderwurzelstimulator nach Brindley versehen. Von den 51 Patienten, welche den intermittierenden Katheterismus durchführten, erhielten 36 eine orale anticholinerge Medikation, bei 2 Patienten wurde Oxybutinin intravesikal instilliert. Die durchschnittliche Blasenkapazität bei diesen Patienten betrug 466 ml, der mittlere Speicherdruck lag bei 24 cm H ² O. Sechs Patienten hatten einen Speicherdruck von über 40 cm H ² O, was eine weitergehende Behandlung erforderlich machte. Bei 22 der 51 Patienten bestand eine vermehrte Detrusoraktivität, das mittlere Reflexievolumen in dieser Gruppe lag bei 222 ml. 12 Patienten waren zum Zeitpunkt der ersten Vorstellung inkontinent, vier davon benutzten Windeln, die restlichen acht ein Kondomurinal. 10 Patienten klagten über 4 oder mehr Harnwegsinfekte pro 9

10 Jahr. Der renale Ultraschall zeigte morphologisch unbeeinflusste obere Harnwege bei allen Patienten. Die sechs Patienten mit Dauerkatheter (suprapubisch: 2, transurethral: 4) hatten eine mittlere Blasenkapazität von 307 ml, und einen mittleren Speicherdruck von 17 cm H ² O, wobei ein Patient einen erhöhten Speicherdruck aufwies. Alle Patienten waren kontinent, zwei klagten über chronische Harnwegsinfektionen. Die Sonographie zeigte bei allen Patienten morphologisch unauffällige Nieren. Die mittlere Blasenkapazität bei den Patienten, die eine Reflexentleerung durchführten, lag bei 256 ml. Der mittlere Speicherdruck lag bei 31 cm H ² O, wobei 5 Patienten (45,5%) einen Speicherdruck von mehr als 40 cm H ² O aufwiesen. Ein Patient mit erhöhtem Speicherdruck zeigte eine diskrete Stauung der rechten Niere, die restlichen Patienten hatten einen unauffälligen oberen Harntrakt. Sieben Männer benutzten ein Kondomurinal. Vier Patienten hatten mehr als drei Harnwegsinfekte pro Jahr. Die mittlere Blasenkapazität bei den Patienten, welche die Bauchpresse zur Entleerung ihrer Blase einsetzten, lag bei 456 ml, der mittlere Speicherdruck bei 22 cm H ² O, wobei ein Patient einen erhöhten Detrusordruck aufwies. Kein Patient zeigte eine Beeinträchtigung der oberen Harnwege. Zwei Männer benutzten ein Kondomurinal. Vier Patienten hatten mehr als drei Harnwegsinfekte pro Jahr. Die beiden Patienten mit Brindley Stimulator wiesen eine mittlere Blasenkapazität von 500 ml auf, der mittlere Speicherdruck lag bei 11 cm H ² O, und beide Patienten waren kontinent. Es lagen weder Komplikationen in Bezug auf die stimulierte Entleerung vor, noch kam es zu Harnwegsinfekten. Der Ultraschall war bei beiden Patienten unauffällig. 10

11 3.3.2 Harnwegsinfekte Als häufigster den Harnwegsinfekten zu Grunde liegender Keim konnte Escherichia coli bestimmt werden (41,9%). Danach folgten Klebsiella pneumoniae (19,4%) und Infekte, bei denen mehr als ein Keim isoliert werden konnte (Mischflora: 14%). 3.4 Behandlung und Folgemaßnahmen Bei keinem Patienten trat bei einem mittleren Follow-up von mehr als 5 Jahren eine Nierenschädigung auf (Tabelle 3). Die erwähnte Stauung der oberen Harnwege bei einem der Patienten ist unter der Therapie zurückgegangen. Um dieses Ziel zu erreichen, mussten sich 8 Patienten einer Sphinkterotomie unterziehen, 3 Patienten erhielten einen Vorderwurzelstimulator nach Brindley, 3 Patienten unterzogen sich einer Ileumaugmentation der Harnblase, ein Patient erhielt eine supravesikale kontinente Harnableitung (Kock-Pouch), und 12 Patienten wurden durch eine Injektion von Botulinum-A-Toxin in den Detrusormuskel behandelt. 22 Patienten erhielten eine intravesikale anticholinerge Therapie. Bei lediglich 3 der Patienten musste die Behandlung in der gesamten Zeit nicht verändert werden. Bei 25 der 51 Patienten, welche sich zu Beginn regelmäßig katheterisierten, mussten auf Grund von ineffizienter Detrusorrelaxation entweder ein orales Anticholinergikum angeordnet (n=3) oder die bestehende Medikation umgeändert werden (n=22). Bei 20 Patienten wurde die Dosis der Oxybutinin-Medikation erhöht (maximale Dosis 4x5 mg pro Tag) und bei 5 Patienten wurde Oxybutinin durch Propiverin ersetzt. Bei 16 von 25 Patienten konnten zufriedenstellende Resultate erzielt werden. Durch orale anticholinerge Medikation konnten 58,8 % der Patienten erfolgreich behandelt werden. 11

12 22 Patienten erhielten eine intravesikale Instillation einer 0,1% igen Oxybutininlösung (15 ml = 15 mg Oxybutinin 3x täglich). Bei 12 Patienten erfolgte eine intravesikale Therapie, da sich die orale anticholinerge Medikation als ineffektiv herausstellte. Die übrigen 10 Patienten erhielten eine intravesikale Oxybutinin-Instillation auf Grund von nicht tolerabler Nebenwirkungen der oralen Therapie. Unter der intravesikalen Therapie traten keine gravierenden Nebenwirkungen auf. Die Behandlung war bei 16 der 22 Patienten (72,2%) erfolgreich. Botulinum-A-Toxin Injektionen wurden bei 12 Patienten durchgeführt, wobei die von Reitz beschriebene Technik Verwendung fand [14]. Bei allen Patienten wurden 300 i.e. Botox (Allergan Pharmaceuticals, Westport, Ireland) injiziert. Bei acht Patienten konnte der Speicherdruck auf unter 40 cm H ² O gesenkt und die Blasenkapazität auf mindestens 300 ml gesteigert werden, bei vier Patienten war der Detrusordruck weiterhin erhöht (n=2) bzw. die Blasenkapazität unterhalb 200 ml (n=2). Insgesamt wurden also 66,6% der Patienten erfolgreich mit Botulinum-A-Toxin Injektionen behandelt. Drei Patienten mussten sich einer Autoaugmentation unterziehen. Keiner dieser Patienten zeigte innerhalb des darauf folgenden Jahres eine signifikante Verbesserung. Zwei Patienten wurden daraufhin zusätzlich mit Botulinum-A-Toxin erfolgreich therapiert. Durch eine Ileumaugmentation konnte auch bei dem dritten Patienten nach Autoaugmentation Kontinenz und ein erniedrigter Speicherdruck erzielt werden. Bei zwei Patienten mit Sphinkterinsuffizienz konnte diese durch Kollagen Injektionen (n=1) oder durch einen artifiziellen Sphinkter (n=1) therapiert werden. Drei männliche Patienten mit ausgeprägter Detrusorhyperaktivität und Dysreflexie wurden durch eine sakrale intradurale Deafferentation behandelt. Bei allen Patienten konnte ein niedriger Speicherdruck erreicht 12

13 werden und die Dysreflexien wurden behoben. Allerdings lehnten alle Patienten die Implantation eines Vorderwurzelstimulators nach Brindley ab und führten weiterhin den regelmäßigen Katheterismus durch. Eine Patientin mit Low Compliance Blase erhielt eine Harnableitung (Kock Pouch). Anschließend war sie kontinent und die Pouchfunktion zeigte sich während der gesamten Nachuntersuchungszeit regelrecht. Acht Patienten unterzogen sich einer Sphinkerotomie. Die Indikation dafür war ein erhöhter Druck während der Blasenentleerung (5 Patienten: Reflexentleerung, 2 Patienten: Bauchpresse). Die soziale Situation eines Patienten machte eine regelmäßige Katheterisierung unmöglich. Die Sphinkterotomie war bei 7 Patienten erfolgreich. Bei einem Patienten blieb der Druck während der Blasenentleerung weiterhin oberhalb 40 cm H ² O. 3.5 Zusätzliche Massnahmen Ein Patient wurde wegen einer Harnröhrenstriktur einer endoskopischen Urethrotomie unterzogen, ein anderer mit einem großen Nierenstein, unterzog sich einer extrakorporalen Stoßwellentherapie. Bei der aktuellsten ärztlichen Vorstellung entleerten 51 Patienten durch regelmäßigen Katheterismus, 7 Patienten hatten einen Dauerkatheter, 8 Patienten entleerten ihre Blase durch Reflexstimulus (Triggern), 12 Patienten arbeiteten mit Bauchpresse und 2 Patienten benutzten einen Vorderwurzelstimulator nach Brindley. Bei 3 der Patienten mit regelmäßigem Katheterismus führte die bisherige Behandlung zu keinem ausreichenden Erfolg (erhöhter Speicherdruck: n=2; geringe Blasenkapazität: n=1). Ein Patient entleerte trotz Sphinkterotomie seine Blase mit erhöhtem Druck, und auch zwei Patienten, welche die Bauchpresse einsetzten, hatten einen erhöhten Entleerungsdruck. Alle Patienten verweigerten eine zusätzliche Behandlung oder eine Änderung des Entleerungsverhaltens. 13

14 Insgesamt konnten 92,5 % der Patienten erfolgreich behandelt werden, obwohl 15 % der untersuchten Patienten bei ihrer ersten Vorstellung ein erhöhtes Risiko für einen Nierenschaden aufwiesen und ebenfalls 15 % der Patienten inkontinent waren. Wenigstens einmal während des gesamten Untersuchungszeitraums offenbarte die urodynamische Untersuchung bei fast allen Patienten Risikofaktoren für eine mögliche Nierenschädigung oder eine Inkontinenz. Daher war eine Modifikation der Behandlung bei nahezu allen Patienten notwendig. 18,8 % der Patienten unterzogen sich einer Operation. 3.6 Zusammenhang zwischen klinischen Symptomen und urodynamischen Ergebnissen Um den klinischen Nutzen einer urodynamischen Untersuchung abschätzen zu können, wurden die Ergebnisse urodynamischer Untersuchungen mit den von Patienten berichteten Symptomen und den Ergebnissen der Ultraschall-Untersuchungen korreliert. Klinische Symptome waren Inkontinenz, Hitzewallung/Kopfschmerz, Fieber/Schüttelfrost, und eine vermehrte tägliche Katheterisierungsfrequenz. Die Ultraschalluntersuchungen der Nieren und Blase wurden wie oben beschrieben klassifiziert. Bei 25 Patienten wiesen die klinischen Symptome und/oder die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung auf eine unzureichende Behandlung hin. Bei diesen Patienten offenbarte die urodynamische Untersuchung die zu Grunde liegende Störung des unteren Harntraktes, welche für die klinischen Symptome verantwortlich war. Hätte man sich ausschließlich auf die oben genannten klinischen Symptome verlassen, so wäre in 68,75 % der Fälle eine unzureichende Behandlung unerkannt geblieben. 14

15 Die Anzahl der Patienten in jeder Gruppe war zu gering, um eine Korrelation zwischen dem Schweregrad der Schädigung und der Anzahl der für eine erfolgreiche Behandlung nötigen Verfahren zu erkennen. Drei Patienten, die keine Behandlungsänderung benötigten, hatten eine Schädigung des lumbalen Rückenmarks. 4. Diskussion Das Schicksal querschnittsgelähmter Patienten ist sehr eng mit ihrer Blasenfunktion verbunden. Unbehandelte Detrusorhyperaktivität kann zu einer Schädigung der Nieren bis hin zum Nierenversagen führen [4]. Suprasakral gelegene Läsionen des Rückenmarks führen oft zu einer Hyperaktivität des Detrusors während der Speicherphase. Ein erhöhter Speicherdruck, herbeigeführt durch eine erniedrigte Compliance des Detrusormuskels oder durch eine Detrusorhyperaktivität, ist der Hauptrisikofaktor für eine Nierenschädigung [4]. Daher muss das primäre Ziel bei diesen Patienten sein, einen niedrigen intravesikalen Druck während Speicher- und Entleerungsphase zu erreichen [13]. Der Grenzwert für einen Speicherdruck, der sicher vor einer Nierenschädigung schützt, ist nicht eindeutig definiert. McGuire und Mitarbeiter bewiesen, dass Patienten mit einem Detrusorentleerungsdruck von 40 cm H ² O und weniger, im Vergleich zu Patienten mit einem Druck oberhalb 40 cm H ² O, ein verringertes Risiko einer Schädigung des oberen Harntraktes hatten [11]. Andere Autoren kamen zu dem Schluss, dass ein Blasenspeicherdruck (der nicht unbedingt gleichzusetzen ist mit dem Entleerungsdruck) unterhalb 40 cm H ² O ausreichend ist, um den oberen Harntrakt zu schützen [6]. McGuire betrachtete einen Speicherdruck von weniger als 30 cm H ² O als entscheidend für den Schutz der Nierenfunktion [9]. Neben einem 15

16 erhöhten Speicherdruck gehören Harnwegsinfektionen und die damit verbundenen Komplikationen zu den wesentlichen Gründen für eine Schädigung der Nieren [18]. Die Einführung der anticholinergen Behandlung für querschnittsgelähmte Patienten führte zu einem enormen Rückgang der Todesfälle auf Grund von urologischen Funktionsstörungen [20]. Heute gilt die Detrusorrelaxation mit Hilfe oraler Anticholinergika, zusammen mit dem intermittierenden Katheterismus, als Goldstandard in der Behandlung neurogener Blasenfunktionsstörungen [8], da der Gebrauch von Dauerkathetern ein hohes Risiko von chronischen Harnwegsinfektionen, Schädigungen der Nieren und Blasentumoren mit sich bringt [12]. Trotzdem kann eine ausreichende Verminderung der Detrusoraktivität durch orale Anticholinergika nicht immer gewährleistet werden. Darüber hinaus entwickeln manche Patienten intolerable Nebenwirkungen, die zu einem Abbruch der Behandlung führen. In der vorliegenden Studie konnten lediglich 58,8 % der Patienten allein durch orale Anticholinergika erfolgreich behandelt werden. Daher ist es notwendig, diese Patienten mit Hilfe urodynamischer Untersuchungen in regelmäßigen Abständen zu überwachen. Im letzten Jahrzehnt wurde die intravesikale Behandlung bei Detrusorhyperaktivität eingeführt. Verschiedene Studien zeigten die Wirksamkeit und das seltene Auftreten von Nebenwirkungen bei der Behandlung mit intravesikalem Oxybutinin. Auch in dieser Studie hat sich die intravesikale Oxybutinintherapie zur Kontinenzerhaltung, zur Blasenkapazitätssteigerung und zur Erniedrigung des Blasenspeicherdrucks als erfolgreich herausgestellt [8; 21]. Leider handelt es sich hierbei um eine individuelle, nicht erstattungsfähige Medikation, deren Kostenübernahme im Einzelfall bei den Krankenkassen beantragt werden muss, was die Verbreitung des Verfahrens massiv einschränkt. 16

17 Injektionen von Botulinum-A-Toxin in den Detrusormuskel wurden das erste Mal bei der Behandlung einer Detrusorhyperaktivität bei Patienten mit Rückenmarksschädigung und Kindern mit Myelomeningozele angewandt [17]. Eine europäische Multicenter-Studie, die 200 Patienten mit neurogener Detrusorhyperaktivität umfasste, zeigte eine erhebliche Steigerung der mittleren Blasenkapazität und des mittleren Reflexievolumens, während der mittlere Speicherdruck stark abnahm. Durch die Injektion von 300 Einheiten Botox konnte eine langanhaltende Detrusorrelaxation (im Schnitt 9 Monate) erreicht werden. Es wurden keinerlei mit der Injektion oder mit dem Toxin zusammenhängende Nebenwirkungen berichtet. Bei der Mehrheit der Patienten konnte die Kontinenz wieder hergestellt werden [14]. Bei der vorliegenden Untersuchung wurde Botulinum-A-Toxin nur dann genutzt, wenn alle konservativen Maßnahmen fehlschlugen. Bei dieser Gruppe von Patienten zeigte sich Botulinum-A-Toxin als sicher und erfolgreich. Wenn die konservative oder minimal invasive Therapie fehlschlug, erfolgte eine operative Behandlung per Sphinkterotomie, Autoaugmentation bzw. Ileumaugmentation der Harnblase [7] oder eine sakrale Rhizotomie (Deafferentation) mit [16] oder ohne [5] Implantation eines sakralen Vorderwurzelstimulators nach Brindley. Die Sphinkterotomie stellt heute noch eine zulässige Therapiemöglichkeit bei der Behandlung von Tetraplegikern dar. Die präsentierten Ergebnisse einer kleinen Gruppe von Patienten waren sehr vielversprechend und entsprechen den Ergebnissen umfangreicherer Studien [15]. Alle autoaugmentierten Patienten mussten sich einer zusätzlichen Behandlung unterziehen. Eine Ileumaugmentation birgt jedoch das Risiko einer malignen Entartung der augmentierten Blase [2] und sollte daher so lange wie möglich, gerade bei jungen Patienten, hinausgezögert werden. 17

18 Die sakrale Rhizotomie stellt eine anerkannte und sehr effektive Behandlungsmöglichkeit dar. Während alle anderen Patienten nach und nach zusätzliche Behandlungsverfahren benötigten, entwickelten die drei oben beschriebenen Patienten mit einem Vorderwurzelstimulator nach Brindley keine signifikanten Probleme. Dennoch stimmte keiner der Patienten, dem in der vorliegenden Patientengruppe eine Implantation eines Vorderwurzelstimulators nach Brindley angeboten wurde, einer derartigen Implantation zu. Da alle drei Patienten aus dem Ausland stammten, ist eine mögliche und im Aufklärungsgespräch geäußerte Ursache für die Ablehnung die Befürchtung, bei technischen Problemen mit dem Implantat keine kompetente heimatnahe Unterstützung zu finden. Alle Patienten nach Deafferentation waren während des gesamten Followup kontinent. Der Schwerpunkt Neuro-Urologie am Marienhospital Herne in Kooperation mit den Berufsgenossenschaftlichen Krankenanstalten Bergmannsheil Bochum ist zurzeit in Deutschland die einzige universitäre Abteilung, die sich auf die Diagnostik und Therapie der neurogenen Blasenfunktionsstörungen spezialisiert hat, mit einem Einzugsgebiet von mehr als 10 Millionen Einwohnern. Daher kann es sein, dass die Ergebnisse durch die Tatsache, dass besonders schwere Fälle meist hierher geschickt werden, etwas verzerrt werden. Außerdem wurden alle Patienten mit einem niedrigen Risikoprofil nur alle zwei Jahre kontrolliert. Da diese somit nicht die Einzugskriterien erfüllten, wurden sie aus der Studie ausgeschlossen. Daher besteht bei der Auswahl der Patienten eine gewisse Negativselektion, die sich auf die Ergebnisse auswirkt. Eine vergleichbare Studie existiert jedoch bis heute nicht, so dass der Einfluss der Zentrumsbildung nicht quantifiziert werden kann. 18

19 Zusammenfassend kann auf dem Boden der Ergebnisse der vorliegenden Studie der folgende Algorythmus zur Behandlung von Patienten mit neurogener Detrusorhyperaktivität entwickelt werden: Basierend auf den Ergebnissen der urodynamischen Untersuchung ist die orale anticholinerge Therapie zusammen mit regelmäßiger Katheterisierung die Therapie der ersten Wahl. Sollte diese Therapie keinen Erfolg zeigen oder nicht vertragen werden, so ist eine intravesikale anticholinerge Therapie indiziert. Falls diese ebenfalls nicht erfolgreich ist, kann eine Botulinum-A-Toxin Injektion in den Detrusormuskel diskutiert werden. Nur in dem Fall, dass keine der genannten konservativen oder minimal invasiven Therapieformen ausreichende Wirkung zeigen, kommen urochirurgische Massnahmen in Betracht (sakrale Deafferentation bei Patienten mit kompletter Rückenmarkläsion bzw. eine Ileumaugmentation bei inkompletter Läsion). Urodynamische Untersuchungen sind zeitaufwendig, kostspielig und tragen das Risiko einer Harnwegsinfektion. Daher neigen sowohl Patient als auch Urologe häufig dazu, diese Untersuchung so selten wie möglich durchzuführen. Es gibt jedoch keine anderen Parameter, die so verlässlich den Zustand der Blasenfunktion bei diesen Patienten determinieren. Eine Nierenschädigung kann durchaus auftreten, ohne dass klinische Symptome auf eine Schädigung hinweisen. Die vorliegende Studie zeigt, dass über eine Periode von fünf Jahren nur ein Bruchteil der Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung durch Rückenmarksläsion keine Behandlungsmodifikation benötigte. Durch die objektivierten Kriterien eines Therapieversagens erlitt keiner der Patienten eine Schädigung der oberen Harnwege. Folglich geht eine Urodynamik nach Bedarf mit dem erhöhten Risiko einher, eine Änderung der Blasenfunktion nicht rechtzeitig zu erfassen. Nach den vorliegenden Ergebnissen ist eine regelmäßige 19

20 urodynamische Untersuchung bei Patienten mit Rückenmarksläsion also unerlässlich. 5. Zusammenfassung Der intermittierende Katheterismus in Verbindung mit oraler anticholinerger Therapie ist heute Goldstandard für die Behandlung von Patienten mit neurogener Funktionsstörung des unteren Harntraktes durch Rückenmarksläsion. Bei der Langzeitbehandlung jedoch spielt eine Vielzahl verschiedener konservativer, minimal invasiver und operativer Therapieformen eine entscheidende Rolle, um den Speicher- und Entleerungsdruck ausreichend zu senken und somit auch langfristig eine intakte Nierenfunktion zu sichern. Daher ist eine strikte Nachsorge einschließlich urodynamischer Untersuchungen bei diesen Patienten unerlässlich. Darüber hinaus sollten Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung nur in Zentren behandelt werden, die mit dem gesamten Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten vertraut sind. 20

21 6. Literatur [1.] Anders K, Cardozo L, Ashman O, Khullar V Morbidity after abulatory urodynamics. Neurourol Urodyn 21, [2.] Barrington JW, Fulford S, Griffiths D, Stephenson TP Tumors in bladder remnant after augmentation enterocystoplasty. J Urol 157, [3.] Bycroft J, Hamid R, Bywater H, Patki P, Craggs M, Shah J Variation in urological practise amongst spinal injuries units in the UK and Eire. Neurourol Urodynam 23, [4.] Gerridzen RG, Thijssen AM, Dehoux E Risk factors for upper tract deterioration in chronic spinal cord injured patients. J Urol 147, [5.] Hohenfellner M, Pannek J, Botel U, Dahms S, Pfitzenmaier J, Fichtner J, Hutschenreiter G, Thüroff JW Sacral bladder denervation for treatment of detrusor hyperreflexia and autonomic dysreflexia. Urology 58, [6.] Kitkin L, Milam DF Evaluation and management of the urologic consequences of neurologic disease. Techniques Urol 2, [7.] Leng WW, Blalock HJ, Fredriksson WH, English SF, McGuire EJ Enterocystoplasty or detrusor myectomy? Comparison of indications and outcomes for bladder augmentation. J Urol 161, [8.] Madersbacher H, Knoll M Intravesical application of oxybutinine: mode of action in controlling detrusor hyperreflexia. Eur Urol 28,

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24 7. Anhang Tabelle A1: Patientenangaben Männer Frauen Anzahl Patienten Paraplegiker Tetraplegiker Rückenmarksschädigung Durchschnitt Spannbreite Alter zum Zeitpunkt der 29,6 ± Rückenmarksschädigung Follow-up (Monate) 67,3 ± Tabelle A2: Typen der Rückenmarksschädigung Höhe der Schädigung Vollständig Unvollständig gesamt Zervikal Thorakal Lumbal

25 Tabelle A3: Vergleich der urodynamischen Ergebnisse vor und nach der Behandlung; (*) gibt die Gesamtanzahl, ohne Mittelwert und Standartabweichung an Pdet: Detrusor Speicherdruck Vor Behandlung Nach Behandlung Kenngröße Mittelwert ± Standartabweichung Mittelwert ± Standartabweichung Blasenspeichervolumen 349 ± ± 117 Max. Pdet (cm H ² O) 54 ± 22 26,5 ± 21 Max. Pdet < 40cm H ² O (#) 4* 21* Max. Pdet falls < 40cm H ² O 26 ± 9 18 ± 5 Max. Pdet > 40cm H ² O 21* 4* Max. Pdet falls > 40cm H ² O 60 ± ± 10 Dysreflexien(#) (RR>160/95 mmhg) 5* 2* Inkontinenz 15* 4* 25

26 8. Danksagung Hiermit bedanke ich mich herzlichst bei allen, die mir bei dieser Doktorarbeit geholfen haben. Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Professor Jürgen Pannek, für die Vergabe der Doktorarbeit und für die umfangreiche Unterstützung. Ich bedanke mich auch bei meinem Vater, Dr. Emil Nosseir, der mich immer wieder liebevoll dazu gedrängt hat, die Arbeit fertig zu stellen. Abschließend bedanke ich mich vor allen Dingen bei meinen Eltern Dr. Gisela und Dr. Emil Nosseir, sowie bei Frau Dr. Svenja Mohr für die seelische Unterstützung und das Korrigieren meiner Arbeit.

27 Michael Nosseir Am Forst 8 D Wesel Tel.: Fax: M.Nosseir@gmx.de 20. August 1976 Düsseldorf Ledig Deutsch Arzt Römisch-Katholisch Dr.Med. Gisela Nosseir Dr.Med. Emil Nosseir Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Nationalität Ausbildungsstand Konfession Eltern

28 Michael Nosseir Am Forst 8 D Wesel Tel.: Fax: M.Nosseir@gmx.de Curriculum Vitae Hochschulausbildung Studium der Humanmedizin, Ruhr Universität Bochum Seit WS Staatsexamen 2. Staatsexamen 1. Staatsexamen Physikum April 2005 April 2004 September 2002 September 2000 PJ-Tertiale im Ausland Plastische und Rekonstruktive Medizin Tygerberg Hospital Capetown (SA) Innere Medizin (Kardiologie) Royal Hobart Hospital Tasmanien (AUS) Chirurgie St. Lukes Hospital G Mangia (MAL)

29 Michael Nosseir Am Forst 8 D Wesel Tel.: Fax: M.Nosseir@gmx.de Curriculum Vitae Famulaturen Allgemeinarztpraxis, Dr. Krüger, Dortmund Forensische Medizin, Charité Berlin Visceral und Thorax Chirurgie, Evangelisches Krankenhaus Wesel Berufstätigkeit Assistenzarzt in der Anästhesiologischen Abteilung des Marienhospital in Bottrop Seit

30 Michael Nosseir Am Forst 8 D Wesel Tel.: Fax: M.Nosseir@gmx.de Curriculum Vitae Zusätzlich abgeschlossene Ausbildung Int. gepr. PADI Tauchlehrer im Diveshack Sliema, Malta 2005 Wehrdienst 3. / Fallschirmjägerbataillon 263 Zweibrücken Schulausbildung Andreas Vesalius Gymnasium, Wesel Stadtmitte St. Antonius Grundschule, Wesel Obrighoven Schulabschluss Abitur 1996 Fremdsprachen Englisch Latein Französisch Arabisch

31 NAU (20319) Neurourology and Urodynamics 00:1^6 (2006) Author Proof Clinical Usefulness of Urodynamic Assessment for Maintenance of Bladder Function in Patients With Spinal Cord Injury Michael Nosseir, Andreas Hinkel, and Jˇrgen Pannek* Department of Urology and Neuro-Urology, Ruhr-UniversitÌt Bochum, Marienhospital Herne, Germany A Aims: The vast majority of spinal cord lesions cause neurogenic bladder disorders. Detrusor hyperre exia presents a major risk factor for renal damage in these patients. We evaluated the long-term results of patients with spinal cord injury treated at our institution. Methods: Eighty spinal cord injury patients (60 male, 20 female; mean age 29.6 years) with at least one follow-up visit a year for a minimum of ve consecutive years, were included in this retrospective analysis. Follow-up included urodynamic evaluation, sonography of the upper and lower urinary tract, urine examination, and evaluation of renal function. Treatment modi cations were based on the urodynamic ndings. Results: Mean follow-up was 67.3 months (range 60 ^103 months). At initial presentation, 51 patients performed intermittent catheterization, 7 had indwelling catheters, 10 utilized re ex voiding, 2 patients presented with a Brindley stimulator, 10 patients used abdominal straining. At the end of our study, no patient had signs of renal damage. To achieve that goal, 8 patients underwent sphincterotomy, 3 received a Brindley stimulator, 3 underwent bladder augmentation, one Kock pouch was performed, and 12 patients were treated with botulinum-a-toxin injections in the detrusor. Twenty-two patients received intravesical anticholinergic therapy. In merely three patients, treatment was not modi ed during the entire follow-up. Conclusions: In the long term, treatment strategy of neurogenic bladder dysfunction in patients with spinal cord injury had to be modi ed in almost all patients. 18.8% underwent surgery. For protection of the upper urinary tract and maintenance of continence, regular urodynamic follow-up is warranted. Neurourol. Urodynam. 00:1^6, ß 2006 Wiley-Liss, Inc. Key words: neurogeniclowerurinarytractdysfunction;spinalcordinjury;urodynamics INTRODUCTION Spinal cord lesions are well known to cause neurogenic bladder dysfunctions [Mc Guire and Savastano, 1986]. The major goal of any treatment of patients with a neurogenic lower urinary tract function is the preservation of renal function [Sauerwein, 1990]. Lesions above the spinal micturition center frequently lead to neurogenic detrusor overactivity and/or detrusor^sphincter^ dyssynergia, resulting in elevated bladder storage pressures and re ex voiding with increased detrusor leak point pressure [Webb et al., 1984]. Elevated bladder storage pressure and detrusor leak point pressure have been proven to be the most important risk factors for renal damage in these patients [McGuire et al., 1981; Gerridzen et al., 1992]. Lesions below the spinal micturition center may cause detrusor are exia and urinary retention. Urodynamic testing is the gold standard for the evaluation of lower urinary tract dysfunction [Watanabe et al., 1996]. Urodynamics, however, are time-consuming, expensive, and carry a risk of urinary tract infection [Anders et al., 2002]. Therefore, both patients and urologists often avoid these examinations. Although it is well known that clinical examination alone is not su cient to determine individual urological management strategies in patients with spinal cord injury ß2006Wiley-Liss,Inc. [Wyndaele, 1997], data relating to the value of sequential urodynamic testing in these patients are scarce [Bycroft et al., 2004]. To our knowledge, there is no study demonstrating that annual urodynamic studies result in signi cant changes in management of these patients [Bycroft et al., 2004]. Thus, we assessed the long-term results of a strictly urodynamic-based treatment regime in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to spinal cord injury. In particular, we analyzed how frequently the treatment regime had to be modi ed due to the results of the urodynamic studies. MATERIALS AND METHODS Retrospectively, the data of 80 patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction due to spinal cord injury were analyzed. Only patients who presented at our institution for *Correspondence to: Jˇrgen Pannek, Professor, Leitender Arzt, Schwerpunkt Neuro-Urologie, Marienhospital Herne, Widumer Strasse 8, D Herne, Germany. JPannek@aol.com Received 17 April 2005; Accepted 15 June 2006 Published online inwiley InterScience ( DOI /nau.20319

32 Author Proof urodynamic examination at least once a year for at least ve 2 Nosseiretal. consecutive years were included. Prior to urodynamic testing, urinary tract infection was excluded by urinanalysis, and all urines were subsequently microbiologically assessed. For urodynamic testing, a computer-assisted urodynamic unit (Medical Measurement Systems, Germany) was used. The patients were positioned in a half-sitting position. The bladder was lled and the intravesical pressure was recorded via a Atransurethral double-lumened 8 French catheter. Abdominal pressure was registered by a rectal indwelling catheter. Sterile saline solution at body temperature was used as a lling medium, and the bladder was lled at a rate of 20 cc/min until the detrusor leak point was reached or until the patient experienced a sensation that would normally lead to immediate evacuation of the bladder. In patients with bladder asensitivity, lling was continued until the functional bladder capacity as documented in the patient s voiding diary was reached. The blood pressure was measured at the beginning and at the end (maximum storage volume or during re ex voiding) of each urodynamic examination. If signs of vegetative dysre exia occurred, bladder lling was terminated immediately. In all patients, renal and bladder ultrasound as well as urinanalysis were performed at every control visit. All patients were interviewed by a standardized questionnaire. Mode of bladder emptying, urinary tract infection rate, continence status, current medication, treatment-related side e ects, and other signi cant diseases that occurred since the last visit were recorded. Criteria of Treatment Success Urodynamic testing. A detrusor storage pressure of less than 40 cm H 2 O in the absence of autonomic dysre exia was regarded as success. A storage pressure above 40 cm H 2 O and/ or autonomic dysre exia were regarded as atreatment failure. In case of re ex voiding or anterior root stimulation, a leak point pressure of 40 cm H 2 O or less in the absence of autonomic dysre exia combined with a maximum detrusor pressure of less than 90 cm H 2 Owasregardedasasuccess. or one pad per day was de ned as socially continent; any other paduse wasrated as incontinence. Renalfunction. Ultrasound, intravenous pyelography and creatinine clearance were used as assessment tools. All patients underwent renal ultrasound examination at every control visit. In the absence of dilatation and/or scaring, renal status was rendered normal.whenever pathologic ndings were detected by renal sonography, further evaluation was performed. In addition, creatinine clearance was assessed at least once every 2years. Bladder ultrasound. Bladder ultrasound was classi ed as abnormal if stones, tumors, or a thickened bladder wall was detected. If the results were favorable, control visits were scheduled every 6 ^12 months. In case of unfavorable results, the treatment strategy was modi ed and a urodynamic control examination was performed 6 weeks to 6 months after treatment modi cation, depending on the severity of dysfunction. Treatment was modi ed if the results of the urodynamic testing were regarded as a treatment failure. If urodynamic testing was uneventful, but the patient presented with more than four urinary tract infections per year, screening for renal or bladder stones (e.g., cystoscopy, abdominal CT scan) were performed. If stones were detected, they were removed. If neither urodynamic examination nor additional screening were abnormal, long-term antibiotic treatment was initiated. RESULTS Mean age of the 60 male and 20 female patients at initial presentation was 29.6 years. Thirty patients su ered from cervical spinal cord lesions, thirty-six patients presented with a thoracic spinal cord injury, and fourteen patients had a lumbar spinal cord injury. Forty-nine patients were paraplegic, thirtyone patients were tetraplegic. Thirty-nine patients had a complete spinal cord lesion, the remaining forty-one patients suffered from incomplete lesions (Tables I and II). Mean time between spinal cord injury and initial presentation was 77.4 months (range 1^ 611 months). Urinary tract infection. A urinary tract infection rate of less than 3/year was regarded as acceptable, whereas four or more urinary tract infections/year and/or febrile infections were rated as treatment failures. A urinary tract infection was de ned as a signi cant bacteriuria combined with leucocyturia and/or bacteriuria combined with clinical symptoms. Continence status. In patients performing intermittent catheterization or anterior root stimulation, the use of no pad TABLE I. Patient Characteristics Male Female Patients (#) Paraplegia Quadriplegia Spinal cord injury Mean Range Age at spinal cord injury (years) ^ 62 Follow-up (months) ^106 Neurourology and Urodynamics DOI /nau

33 TABLE II. Spinal Cord Injury Types Level of injury Complete Incomplete Sum Cervical Thoracic Lumbar All patients were followed for at least 5 years. Mean followup was 67.3 Amonths (range 60^103 months). At initial presentation, 51 patients performed intermittent catheterization, 6 had indwelling catheters, 11 emptied the bladder by re ex voiding, 10 patients used abdominal straining, and 2 patients presented with a Brindley stimulator. Of the 51 patients performing intermittent catheterization, 36 received oral anticholinergic treatment (oxybutinin), 2 patients used intravesical oxybutinin instillation. Median bladder capacity in these patients was 466 cc, median storage pressure was 24 cm H 2 O. Six patients had storage pressures above 40 cm H 2 O, thus requiring further treatment. Twentytwo of the fty-one patients demonstrated detrusor overactivity, median re ex volume in this group was 222 cc. Twelve patients were incontinent at initial presentation, four using diapers and eight using condom catheters. Ten patients su ered from four or more urinary tract infections per year. Renal ultrasound demonstrated morphologically una ected upper urinary tracts in all patients. The six patients with indwelling catheters (suprapubic: 2, transurethral: 4) had a median bladder capacity of 307 cc, and their median storage pressure was 17 cm H 2 O, with one patient presenting with elevated storage pressure. All patients were continent, two patients su ered from chronic urinary tract infections. Renal sonography demonstrated morphologically normal kidneys in all patients. Median bladder capacity of the patients using re ex voiding was 256 cc. Median storage pressure was 31 cm H 2 O, with 5 patients (45.5%) having a storage pressure above 40 cm H 2 O. One patient with an elevated storage pressure had a discrete dilatation of the right renal unit, all other patients pre- Author Proof sented with normal upper urinary tract. Seven men used a Long-Term Results in Spinal Cord Injury 3 condom catheter. Four patients had more than three urinary tract infections per year. Median bladder capacity of the patients emptying their bladder by abdominal staining was 456 cc, median storage pressure was 22 cm H 2 O, with one patient having an elevated detrusor pressure. No patient had signs of an impaired upper urinary tract. Two men used a condom catheter. Four patients had more than three urinary tract infections per year. The two patients with an anterior root stimulator had a median bladder capacity of 500 cc, median storage pressure was 11 cm H 2 O, and both patients were continent. There was no problem regarding post-stimulus voiding, no urinary tract infections occurred. Renal ultrasound was normal in both patients. Treatment and Follow-up At the end of the 5-year follow-up period, no patient had developed signs of renal damage (Table III). The afore mentioned dilatation of the renal unit in one patient has resolved under treatment. To achieve that goal, eight patients underwent sphincterotomy, three received a Brindley stimulator, three underwent bladder augmentation, one patient underwent cystectomy and Kock pouch continent urinary diversion, and twelve patients were treated with botulinum-a-toxin injections into the detrusor muscle. Twenty-two patients received intravesical anticholinergic therapy. In merely three patients, treatment was not modi ed during the entire follow-up period. In 25 of the 51 patients that initially performed intermittent catheterization, oral anticholinergic medication had either to be initiated (n ¼ 3) or had to be modi ed (n ¼ 22) due to inef- cient detrusor relaxation. In 20 patients, oxybutinin medication was intensi ed (maximum dosage 4 5mgperday),in 5 patients oxybutinin was replaced by propiverine. In 16 of 25 patients, satisfactory results could be achieved. In summary, 58.8% of our patients performing intermittent TABLE III. Comparison of Urodynamic Data Pre- and Post-Treatment Parameter Pre-therapy Median standard deviation Post-therapy Median standard deviation Bladder storage volume (cc) Maximum Pdet (cm H 2 O) Maximum Pdet <40 cm H 2 O(#) 4 a 21 a Maximum Pdet if maximum Pdet <40 cm H 2 O Maximum Pdet >40 cm H 2 O(#) 21 a 4 a Maximum Pdet if maximum Pdet >40 cm H 2 O Dysre exia (#) (RR > 160/95 mm Hg) 5 a 2 a Incontinence (#) 15 a 4 a Pdet: detrusor storage pressure. a Indicates absolute numbers without median and standard deviation. Neurourology and Urodynamics DOI /nau