corneales Crosslinking (CXL):

Transkript

1 corneales Crosslinking (CXL): Wirkweise und Erfahrungen am KSSG

2 Grundlagen Hornhaut als komplexes biomechanisches Gewebe v.a. Stroma und Bowman-Membran bestimmen die Zugfestigkeit 300 bis 500 Stroma-Lamellen von Limbus zu Limbus; Orientierung gegen anterior zufälliger, anterior mehr Verästelung und Verwebung der Lamellen dadurch mehr Widerstand gegen Scherkräfte Verteilung von Scherkräften und Stress zwischen Lamellen

3 Grundlagen (Werkstoffkunde) mit Messung der biomechanischen Eigenschaften kann Risiko für Ektasie abgeschätzt werden Hornhaut = komplexer anisotroper Verbundstoff mit nichtlinearen elastischen und viscoelastischen Eigenschaften

4 Ocular response analyzer Quelle: Reichert Technologies, AMETEK Technologies

5 Prinzipien des Crosslinkings Kombination aus UVA und Riboflavin (Vitamin B2) als Photosensibilisator CXL als Therapieansatz, weil Zugfestigkeit bei Keratokonus- Hornhäuten um 36% reduziert CXL: erlaubt biomechanische Versteifung um bis zu 300%

6 Prinzipien des Crosslinkings Crosslinking kreiert chemische Verbindungen zwischen grossen Molekülen wie Proteinen Stabilisierung, Härtung und Konservierung von Geweben physikalisches Crosslinking mit UV-Licht: zur Konservierung von Mumien in Ägypten vor 3000 Jahren in Zahnheilkunde zur Härtung von Füllungen im Autobau zur Stabilisierung von Lacken

7 Prinzipien des Crosslinkings chemisches Crosslinking: für Polymerisationsprozesse in Intraokular- und Kontaktlinsen (Synthesereaktion, die Monomere in Polymere (Kunststoffe) überführen) Präparation von Bioprothesen (Herzklappen, Perikard) zur Steigerung der Lebensdauer, zur Verbesserung des Widerstand gegen enzymatische Prozesse und zur Reduktion der Immunogenizität Pathologie: zur Konservierung von Geweben (z.b. Formaldehyde)

8 Wirkung des Crosslinkings erlaubt biomechanische Versteifung um bis zu 300% steigert signifikant die Resistenz gegenüber Verdauung durch Kollagenasen (resistenter gegen Stromaeinschmelzungen) antimikrobieller Effekt: Streptokokken, Staphylokokken, Pseudomonaden, Akanthamöben PACK-CXL

9 Quelle: Corneal Collagen Cross-Linking, Hafezi/Randleman, SLACK Inc., 2013

10 Wirkung des Crosslinkings senkt Permeabilität für Medikamente! (Schweineaugen) steigert Resistenz gegen stromale Schwellungen; deshalb Anwendung bei HH-Dekompensation; dort allerdings temporärer Effekt von Monaten bis maximal 1 bis 2 Jahren evtl. sinnvoll in Kombination mit DSAEK? (steigert die Thermostabilität)

11 Folgen des CXL Re-Epithelisation innert 5 Tagen Regeneration des subepithelialen Nervenplexus nach 1 Monat zu Beginn Apoptose von Keratozyten und Honigwabenähnliches Stromaödem bis in Tiefe von 320 bis 350µm ( Demarkationslinie) Hasenaugen: Durchmesser der Kollagenfibrillen nehmen anterior um 12.2%, posterior um 4.6% zu; zusätzlich Verdichtung der Kollagenfibrillen

12 Sicherheitsaspekte des CXL Schäden durch Sonnenlicht am Auge v.a. durch UVB UVB wird durch HH-Epithel geblockt UVA durchdringt HH und wird v.a. durch Linse geblockt Netzhaut-Schutz Riboflavin als Photosensibilisator und als UVA-Blocker zugunsten Endothel, Linse und Netzhaut UVA dringt 300µm in HH ein 100µm Reserve zum Endothel

13 Quelle: IROC Innocross AG, Zürich

14 Erfahrungen am KSSG 25 CXL von bis (immer Keratokonus; bislang keine pelluzide marginale Degeneration oder Post-Laser-Ektasie) 84% M, 16% F bei 3 Patienten beide Augen behandelt Ø Alter: 21.3 Jahre (14 31) Ø BCVA präoperativ (meistens Brille!): 0.54 ( ) Ø K-Werte präoperativ: 48.39dpt ( ) Ø Kmax-Werte präoperativ: 58.27dpt ( )

15 Kosten immer Gesuch um Kostenübernahme durch Krankenkasse: Pauschale für Behandlung und erste 5 Nachkontrollen Selbstzahler: für Behandlung, Nachkontrolle über Krankenkasse abgerechnet nur in 3 von 25 Fällen hat Krankenkasse bezahlt variable Handhabung bei Krankenkasse auch Wiedererwägungsgesuche erfolglos Pat. muss vor Behandlung einzahlen und Geld bei der Krankenkasse zurückfordern.

16 Patientenetikette Kontraindikationen Crosslinking: Ja Nein Schwangerschaft Allergie auf Medis/Bestandteile (Konservierungsmittel, Jod, etc.) Autoimmun-Krankheiten (SLE, Vaskulitis etc.) St.n. Herpes-Keratitis (oder Prophylaxe!) Epitheliale Heilungsstörungen (z.b. Neurodermitis) Eigenserum postop.? Steroide per os? VL länger? Aktiver Infekt HH-Dicke < 400µm (ausser zur Stärkung vor geplanter PKP) Schwere Vernarbungen/Trübungen (oder Aufklärung!) Visus > 0.8 Kmax > 65D

17 Kantonsspital St.Gallen Sechster St. Galler Ophtag Augenklinik Klinikadministration CH-9007 St.Gallen Tel Aufklärungsprotokoll Einwilligung Crosslinking-Behandlung Liebe Patientin, lieber Patient Die Ärztinnen und Ärzte der Augenklinik werden Sie mit aller Sorgfalt und nach den Regeln der ärztlichen Kunst behandeln. Darauf dürfen Sie vertrauen. Name Vorname Geburtsdatum Termin: Patientenkleber Laut einer Weisung des Gesundheitsdepartementes St.Gallen vom Juli 1999 dürfen wir Sie nur operieren, wenn Sie in Kenntnis der Sachlage dem geplanten Eingriff zustimmen. Dazu dienen Aufklärungsgespräch und Protokoll. Diagnose, Leiden: Keratokonus Der Keratokonus tritt mit einer Häufigkeit von 1 zu 2000 auf. Die Ursachen des Keratokonus sind heutzutage noch weitgehend unbekannt. Gesichert ist eine familiäre Häufung und eine Assoziation zu bestimmten Krankheiten. Auch häufiges Augenreiben über Jahre hinweg (zum Beispiel bei Allergie) kann zu einem Keratokonus führen. Bei den meisten Patienten kann die Sehschärfe mit Kontaktlinsen und/oder Brille korrigiert werden. In fortgeschrittenen Fällen v.a. wenn die Hornhaut vernarbt ist hilft nur eine Hornhauttransplantation. Voraussichtlicher Verlauf mit Behandlung: Ziel ist es, das Fortschreiten des Keratokonus zu verlangsamen oder im günstigeren Fall zu stoppen. Deshalb wird die Behandlung nur durchgeführt, wenn eine Zunahme des Keratokonus gesichert ist. In ca. 40% der Augen kommt es durch das Crosslinking sogar zu einer leichten Zurückbildung der Veränderung. Die Erkrankung kann aber nicht komplett rückgängig gemacht werden. Nach heutigem Wissensstand kann nicht versichert werden, dass der Effekt lebenslang anhält. Mit zunehmendem Alter wird das Fortschreiten allerdings unwahrscheinlicher.

18 Patientenetikette Crosslinking: OP-Protokoll Datum: Seite:... Operateur: Ambi-Pflege: Vor der OP Anästhesie Wert Lampen-Test:.. Oxybuprocain & Tetracain (zusammen, alle 2 Min., 3x) Desinfektion Betadine 1:10 (Bindehaut) Vorbereitung Lidsperrer Eingriff Entfernung Epithel (Amoils Brush) vom Arzt durchgeführt Lochtuch Lidsperrer Pachymetrie H 00 Pachymetrie: Wenn minimale Dicke der Hornhaut <400 μm: Aufquellen der Hornhaut mit NaCl 0.9% Tropfen bis zur minimalen Dicke der Hornhaut von mindestens 400 μm; sonst Unterbrechung! Riboflavin 0,1% Tropfen (mit oder ohne Dextran 20%) am liegenden Patienten, alle 3 Minuten während 30 Minuten, somit 10x Tropfen Check Penetration H 05 Pachymetrie:... H 10 Pachymetrie:... H 15 Pachymetrie:... H 20 Pachymetrie:... H 25 Pachymetrie:... H 30 Pachymetrie:... Wenn minimale Dicke der Hornhaut <400 μm: Aufquellen der Hornhaut mit NaCl 0.9% Tropfen bis zur minimalen Dicke der Hornhaut von mindestens 400 μm; sonst Unterbrechung! Untersuch Penetration Riboflavin Lochtuch Lidsperrer Installation Lampe (noch keine Behandlung!) UV-Behandlung Racket-Schwamm feucht (Limbus-Schutz) Aktivierung Lampe Riboflavin 0,1% Tropfen (mit oder ohne Dextran 20%) am liegenden Patienten, alle 1.5 Minuten während 10 Minuten, somit 6x Verband H 35 Pachymetrie:... H 40 Pachymetrie:... Postoperativ Floxal Salbe Verbandslinse lockeren Verband anlegen/körbli mitgeben

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22 Resultate Ø Demarkationslinie OCT: 265μm ( ); Messung nach 1 Woche (oder 1 Monat)

23 Resultate 6 Monate (x = 15) Veränderung BCVA um (-0.15 bis +0.84) Veränderung Kmax um -0.3dpt (-3.5 bis +1.1) Veränderung Pachymetrie um -4.26μm (-30 bis +12) Vernarbung: 22 zart, 1 mässig

24 Resultate 12 Monate (x = 8) Veränderung BCVA um (-0.13 bis +0.37) Veränderung Kmax um -0.3dpt (-5.4 bis +0.9) Veränderung Pachymetrie um -3.13μm (-7 bis +6) Vernarbung: 22 zart, 1 mässig

25 Resultate

26 Resultate

27 Komplikationen sterile Infiltrate peripher (Therapie mit Erhöhung der lokalen Steroiden) Stromaverdünnung bei Riboflavin-Applikation trotz hypotonen Tropfen (von 432μm auf 318μm) Therapieversager : Kmax-Anstieg um 0.9dpt in 12 Monaten weitere

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30 Vorgehen am KSSG eher zurückhaltend/abwartend, bis Progression topographisch gesichert mit Pentacam CXL nicht angenehm, mögliche Komplikationen nur wenn nötig Diskussion mit Patient (z.t. lehnt dieser CXL trotz gesicherter Progression ab)

31 Vorgehen am KSSG Nicht reiben! regelmässige Kontrollen altersabhängig Bis jetzt gute Erfahrungen mit abwartendem Vorgehen. Noch nie durch Abwarten signifikant an Visus verloren, wenn Pat. zu geplanten Kontrollen kam.

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!