Keratokonus Markus Kohlhaas Universitäts-Augenklinik Dresden (Direktor: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)

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1 Behandlung des Keratokonus Markus Kohlhaas Universitäts-Augenklinik Dresden (Direktor: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)

2 Charakteristika des Keratokonus Der Keratokonus ist eine zumeist bilateral auftretende Degeneration mit kegelförmiger Vorwölbung der verdünnten Kornea Der Begriff wurde durch von Ammon aus Dresden Anfang des 19. Jahrhunderts geprägt

kegelförmiger Vorwölbung der verdünnten Kornea Der

3 Charakteristika des Keratokonus Die Inzidens beträgt ca. 1/2000 in der Gesamtbevölkerung Beginn typischerweise in der Pubertät 21% werden mit einer perf. Kp operiert ~10% genetisch assoz.

4 Charakteristika des Keratokonus Zentrale Verdünnung Vertikale Linien Verstärkte Zeichnung von Nervenfasern Fleischer-Ring an der Basis (50%) Rupturen der Descemet Rupturen der Bowman

5 Ursache des Keratokonus? Ursache noch unklar, am ehesten: Enzymveränderungen im Epithel mit erhöhter Expression von lysosomalen und proteolytischen Enzymen Veränderungen der stromalen Matrix (Ungleichgewicht von Keratan- und Dermatansulfat) Genetisch Kontaktlinsen? Augenreiben?

erhöhter Expression von lysosomalen und proteolytischen Enzymen

6 Assoziation mit Verschiedenste okuläre und/oder nicht okuläre Erkrankungen Atopische Dermatitis und Keratitis, Keratokonjunktivitis vernalis (bis zu 35%) Down-Syndrom mit einer Inzidens von 515% Ehlers-Danlos-Syndrom

Keratitis, Keratokonjunktivitis vernalis (bis zu 35%)

7 Keratokonus (Stadien n. Amsler) Grad Radius (mm) Visus cc Visus KL HHTranspar enz Dicke (mm) 1 > >1.0 normal normal Leichte Trübung <5.8 < Starke Trübung <0.2

(mm) 1 >7.5 1.0-0.8 >1.0 normal 0.5 2 6.5-7.5 0.2-0.8 0.8-1.

8 Diagnostik des Keratokonus Anamnese, häufige Brillenänderung Morphologischer Spaltlampenbefund Skiaskopiereflex Topographie

9 Diagnostik des Keratokonus

10 Diagnostik/Topographie (von R. Eschmann, Bern, Schweiz)

11 Diagnostik/Topographie (von R. Eschmann, Bern, Schweiz)

12 Behandlung des Keratokonus Brille Kontaktlinse Epikeratopl. Lamelläre Keratopl. Perf. Keratoplastik Intacs Vernetzung

13 Kontaktlinsenbehandlung (von R. Eschmann, Bern, Schweiz)

14 Epikeratophakie Einführung ca durch H. Kaufman Heutzutage "obsolet"

15 Tiefe lamelläre Keratoplastik mit Descemet-Präparation (aus Klin Monatsblätter für Augenheilkunde: Duncker et al, 2004;221:14-23)

16 Indikationen zur perforierenden Keratoplastik Autor/Land Anzahl. Dandona/Indien Sharif KW/England Frucht-Pery J/Israel 1997 Zeitraum 1. Priorität 2. Priorität 3. Priorität Narben 28,1 % Re-Keratopl. 17,1 % Ulzer. Keratitis 12,2 % Re-Keratopl. 40,8 % Keratokonus 17 % Herpe. Keratitis 5 % Keratokonus 21,8 % Re-Keratopl. 11,1 % Herpe. Keratitis 9,3 % Flowers CW, Californien/USA Bullöse Kerato 24,8 % Re-Keratopl. 21,3 % Narben-ind. Herp. Keratitis 11,1 % Haamann, P/Dänemark Bullöse Kerato Keratitis 13,9 % Fuchs.Dystr. 13,9 % De Cock R/Israel, Keratokonus Keratitis/Narben Herpe. Keratitis Legeais, JM/Paris, 2001 Frankreich Keratokonus 28,% Herpet. Keratitis 10,9 % Re-Keratopl. 9,9 % Australian Corneal Graft Registry, Keratokonus 31 % Bullöse Keratop. 31 % Re-Keratopl. 14 % Dobbins KR, Mittelwesten, USA, Bullöse Kerato 31,5 % Fuchs.Dystr. 23,2 % Keratokonus 11,4 % Chen WL, Taiwan, Narben 27,9 % Re-Keratopl. 21,0 % Ulz. Keratitis 17,9 % Hovding G, Norwegen, ,3 % Keratokonus Maeno A, Canada, Re-Keratoplastik Keratokonus Bullöse Keratopathie Graupner, M, Erlangen, Deutschland, Keratokonus 44,9 % Fuchs Dystr. 25,1 % Bullöse Keratopathie 16,9 % Cursiefen C, Erlangen, Deutschland, Keratokonus 20,9 % Narben/Keratitis 20,4 % Bullöse Keratopathie 17 % Lois N, Pennsylvania, USA, Bullöse Kerato 26,0 % Re-Keratopl. 17,8 % Fuchs. Dystr. 15,7 % Chan CM, Singapur, Bullöse Kerato 6,3 % Re-Keratopl. 11,9 % Korneale Dystr. 10,4 % (von K. Engelmann, Dresden)

Keratitis 9,3 % Flowers CW, Californien/USA 1104 1989 93 Bullöse Kerato 24,8 % Re-Keratopl. 21,3 % Narben-ind. Herp.

17 Indikationen zur perf. Kp (n=6.192) Erkrankung Anzahl % Re-Keratopl Keratokonus Bullöse Kerat Fuchs Dystr Virus (HS+HZ) Trauma A. Maeno et al: Three decades of corneal transplantation. Cornea 19(1):7-11, 2000

115 18 Keratokonus 993 16 Bullöse Kerat. 947 15 Fuchs Dystr.

18 Langfristiger Erfolg Das A und O einer Keratoplastik Indikationsstellung Technische Umsetzung der Operation Individuelle Nachsorge Keine amerikanischen Verhältnisse treat them and street them

19 INTRACORNEALER RING (ICR) Beg. Keratokonus mit KL-Intoleranz Erweiterung von LaserAblationszonen Rezentrierung dezentrierter Zonen Korrektur von Restmyopien Hornhautektasie

20 INTRACORNEALER RING (ICR) J. Colin et al: Correcting keratoconus. J Cataract Refract Surg 2000;26:

$J Cataract Refract Surg$

21 INTRACORNEALER RING (ICR) J. Colin et al: Correcting keratoconus.j Cataract Refract Surg 2000;26:

22 ICR-ABLAGERUNGEN UND RINGDICKE Ruckhofer et al: Clinical characteristics.. J Cataract Refract Surg 2000; 26: Steiler Anstieg bis zum 6. Monat Nach 24 Monaten zeigen 74% Einlagerungen Inzidenz steigt mit zunehmender Ringdicke Nach Explantation reversibel

23 Behandlung der Keratektasie Kollagen cross linking (Vernetzung) mit Riboflavin/UV Licht

24 Fragestellung Die Behandlung des Keratokonus beruht auf einer signifikanten Verfestigung der Hornhaut durch photochemische Vernetzung der Kollagene. Bis zu welcher Tiefe in der Hornhaut ist eine Verfestigung nachweisbar?

25 1. Combined application of UVA and riboflavin riboflavin (vit. B2) Ultraviolet irradiation OH O P O - H2C OH H C OH H C OH H C OH H2C H3C N H3C N N O NH 2. Production of oxygen Oradicals O23. Induction of collagen cross-links -CH2-CH2-CH2-CH = NH-CH2-CH2-CH2-CH2collagen fibril collagen fibril

26 Methode Von insg. 40 Augen wurden 20 mit Riboflavin/UV-Licht (3mW/cm²; 30 min) und 20 ohne (Kontrollgruppe) behandelt. Von einem Auge wurden jeweils 2 Lentikel von 200 µm Dicke und 9 mm Durchmesser geschnitten und daraus Streifen von 5 x 7 mm präpariert. Charakterisierung der Festigkeit anhand der mit einem Materialtester gemessenen SpannungsDehnungskurven

27 UV-Bestrahlung (370 nm; 3 mw/cm²; 30 min)

28 Biomechanischer Messplatz

29 Spannungs-Dehnungskurven Spannung in 10³ N/m² erste behandelte Flaps erste unbehandelte Flaps zweite unbehandelte Flaps zweite behandelte Flaps Dehnung in % 8 10

30 Spannung in 10³Pa bei 5% Dehnung behandelt unbehandelt 1. Flap 261,7±133,2 104,1±52,7 p= 0, Flap 105,0± 55,8 p= 0,99 p= 0, ,7±61,8 p = 0,99 (statistischer Test: ANOVA)

31 Erklärung für die Tiefenwirkung Aus früheren Messungen ist bekannt: homogene Riboflavinkonzentration über der Hornhaut Verfestigungseffekt hängt allein von der UVBestrahlungsstärke ab exponentielle Abnahme der Bestrahlungsstärke entsprechend dem Lambert-Beer Gesetz 65% der UV-Stahlung werden in den ersten 200 µm absorbiert

32 Schlussfolgerung/Vorteile Biomechanische Eigenschaften der Hornhaut werden modifiziert Die Behandlung der Hornhaut mit Riboflavin und UVA bewirkt nur eine Verfestigung der oberen µm Damit werden tiefer gelegene Strukturen (besonders das Endothel) nicht geschädigt Keratektasie wird stabilisiert/gestoppt Zahl der Keratoplastiken reduziert Einfache Behandlung Geringe Kosten

33 Vernetzung bei Keratokonus Klinische Untersuchung 60 Augen von 48 Patienten Alter / Jahre (13 bis 58) K-Werte zwischen 41.7 bis D Topische Anästhesie Epithelabrasio Riboflavin Tropfen und 30 Minuten Bestrahlung mit 365 nm UV-Licht Follow-up 9.64+/-8.99 Monate (1 bis 38 Monate)

34 Riboflavin/UV-Licht Vernetzung bei Keratokonus Mittlere Veränderung der max. K-Werte Präoperativ Postoperativ Kontrollintervall (Monate) Veränderung im Kontrollintervall (Dioptrien)

35 Riboflavin/UV-Licht Vernetzung bei Keratokonus 2 1 change of K-values in D time in months

36 Ergebnisse nach Vernetzung Kein Patient zeigt eine Progression 81.7% zeigen eine Regression der max. KWerte von /-2.56 D (0.18 bis 9.97 D) Postop. Visus steigt um 1.4+/-2.04 Linien Keine Linsentrübung Kein Endothelzellverlust

37 Keratokonus OS 5 Jahre ohne Vernetzung

38 Keratokonus OD 5 Jahre nach Vernetzung

39 Refraktive HH-Chirurgie Fallvorstellung: 25 j. Patientin Stabile Refraktion seit 3 Jahren OD: -3,75-1, OS: -4,5-1, Hornhautdicke OD: 550 µm; OS: 570 µm Topographie Keine typischen Zeichen einer Keratektasie etc.

40 Lasik Amadeus Mikrokeratom Dicke: ~ 160 µm Durchmesser: 9.5 mm Esiris, Ablationsparameter: OD: 61 µm OS: 71 µm Optische Zone: 6.5 mm Reststromadicke: µm

41 1, 4, 9 Monate nach Lasik OD

42 5, 12, 18 Monate nach Vernetzung OD

43 OD Vor Lasik 12 Monate nach crosslinking 9 Monate nach Lasik 18 Monate nach crosslinking

44 OS Vor Lasik 12 Monate nach crosslinking 9 Monate nach Lasik 18 Monate nach crosslinking

45 Keratektasie nach Lasik

46 Posteriore HH-Transplantation

47 Behandlung des Keratokonus Regelmässige topographische Kontrollen Progression? Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse Falls Progression nachweisbar, dann frühzeitige operative Behandlung mit Vernetzung (ggf. in Kombination mit INTACS)

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