Das neue Vertragsarztrecht - in dubio pro libertate

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1 Das neue Vertragsarztrecht - in dubio pro libertate Am wird das so genannte Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) in Kraft treten, welches die Berufsausübung der Vertragsärzte in einer Weise reformieren wird, die nicht nur noch vor wenigen Monaten kaum vorstellbar war, sondern die mittelfristig eine grundlegende Veränderung der Versorgungsstrukturen erwarten lässt. Das Gesetzgebungsverfahren wurde durch die Einbringung des Gesetzesentwurfes der Bundesregierung vom (Drs. 353/06) in den Bundesrat eingeleitet. Dieser hat am beraten und eine Stellungsnahme beschlossen, die in einigen Details vom Entwurf der Regierung abweicht, die wesentlichen Regelungen aber nicht zur Diskussion stellt. Am fand im Bundestag die erste Lesung statt: Alle Parteien befürworten den Gesetzesentwurf; es steht fest, auf welche Veränderungen sich der Vertragsarzt ab dem Jahr 2007 einstellen muss oder einstellen kann: Der Erwerb weiterer Zulassungen und die Anstellung von Ärzten Die vertragsärztliche Versorgung ist traditionell dadurch gekennzeichnet, dass der freiberuflich tätige Arzt ad personam eine Zulassung erhält und diese eine Abrechnungsmöglichkeit, also ein Budget vermittelt. Wollte der Vertragsarzt bisher angestellte Ärzte beschäftigen, war dies nur in eingeschränktem Umfang möglich, ein weiteres Budget konnte er in keinem Fall erhalten. Mit der Einführung des medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) durch das GMG 2004 wurde mit diesem Grundsatz erstmals gebrochen. Ein MVZ kann Zulassungen erwerben und hierauf angestellte Ärzte beschäftigen. Eine solche Arztstelle vermittelt ebenfalls ein Abrechnungsbudget, da ihr eine Zulassung zugrunde liegt. Diese bisher den MVZ vorbehaltene Möglichkeit der Beschäftigung Angestellter bei gleichzeitiger Erweiterung der Abrechnungsmöglichkeiten wird nun allen Vertragsärzten eröffnet.

2 Das Verfahren zum Erwerb solcher Zulassungen mag auf den ersten Blick etwas kompliziert erscheinen. Da dies in der Praxis seit mehr als 2 Jahren bei der Gründung und Erweiterung von MVZ durchgeführt wird, bereitet es aber keine Probleme mehr: Der Vertragsarzt ( Dr. A ) erhält eine - weitere - Zulassung dadurch, dass ein anderer Vertragsarzt ( Dr. B ) gegenüber dem Zulassungsausschuss erklärt, er verzichte zugunsten des Dr. A auf seine Zulassung und werde zukünftig als dessen angestellter Arzt tätig. Im neuen 103 Abs. 4 b SGB V wird dies wie folgt formuliert: Verzichtet ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um bei einem Vertragsarzt als nach 95 Abs. 9 Satz 1 angestellter Arzt tätig zu werden, so hat der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen; eine Fortführung der Praxis nach Absatz 4 ist nicht möglich. Die Nachbesetzung der Stelle eines nach 95 Abs. 9 Satz 1 angestellten Arztes ist möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Die Dauer der Anstellung (des Dr. B ) ist nicht vorgeschrieben. Kündigt Dr. B, wird er entlassen oder schließen beide einen Aufhebungsvertrag, so kann die dann vakante Arztstelle durch den Inhaber Dr. A mit einem anderen Arzt nachbesetzt werden. Im Wege dieser Nachbesetzung kann z.b. Dr. C angestellt werden, den Dr. A von Anfang an als den auf Dauer angestellten Arzt vorgesehen hatte. Dieser Übertragungsweg, wonach ein Vertragarzt erklärt, er verzichte zugunsten eines anderen Vertragsarztes auf seine Zulassung um gleichzeitig als dessen Angestellter tätig zu werden, erfordert keine Ausschreibung des Vertragsarztsitzes. Es existieren deshalb auch keine Bewerber, vielmehr findet die Übertragung allein aufgrund des Einvernehmens zwischen dem abgebenden und dem übernehmenden Arzt statt. Der Zulassungsausschuss ist verpflichtet, diese Übertragung und die Anstellung zu genehmigen. Nach den Erfahrungen des Verfassers mit der Gründung Medizinischer Versorgungszentren können überwiegend solche Ärzte bewogen werden, auf ihre Zulassung zu verzichten, die ohnehin aus Altersgründen die Praxisaufgabe planen. Die Anstellung dieses Arztes bei dem übernehmenden Arzt kann dann zeitlich befristet oder mit beidseitig kurzen Kündigungsfristen vereinbart werden. Wenn der ältere Arzt ausscheidet, wird die Arztstelle mit dem dauerhaft für diese Tätigkeit vorgesehenen

3 Arzt nachbesetzt. Die Anstellung des abgebenden Arztes darf allerdings nicht nur zum Schein erfolgen, da dies eine Umgehung der gesetzlichen Regelungen wäre. Eine Mindestdauer der angestellten Tätigkeit von drei Monaten sollte deshalb eingehalten werden. Für den Verzicht auf die Zulassung zugunsten des übernehmenden Arztes werden regelmäßig Zahlungen an den abgebenden Arzt erforderlich sein; rechtlich kann dies als Kauf der Praxis des abgebenden Arztes gestaltet werden, was steuerlich für den übernehmenden und den abgebenden Arzt vorteilhaft ist. Anstellung fachfremder Ärzte Nach dem Gesetzesentwurf der Bundesregierung ist dieser Erwerb von weiteren Zulassungen nicht auf solche des eigenen Fachgebietes beschränkt. Der abgebende Arzt kann in einem anderen Gebiet nach der Weiterbildungsordnung zugelassen sein als der übernehmende Arzt. Da dies nach den Berufsordnungen einiger Ärztekammern aber berufsrechtlich unzulässig ist, hat der Bundesrat angeregt, dies nur dann zu gestatten, wenn die jeweilige Berufsordnung dem nicht entgegensteht. Die Bundesregierung hat diesem Vorschlag allerdings vehement widersprochen. Nach Ansicht des Verfassers werden sich die Ärztekammern nicht dauerhaft gegen die fachübergreifende Tätigkeit aufgrund erworbener Zulassungen sperren können: Zum einen ist die Anstellung fachfremder Ärzte über die Gründung eines MVZ ohnehin möglich, zum anderen könnte die große Koalition über eine Grundgesetzänderung einen Vorrang des Bundesrecht festschreiben. Hintergrund der Anregung des Bundesrates ist die Überlegung, dass der Arbeitgeber-Arzt seiner Kontroll- und Weisungspflicht gegenüber dem angestellten Arzt nur nachkommen kann, wenn er Facharzt desselben Gebietes ist. Dies mag haftungsrechtlich nachvollziehbar sein, verfassungsrechtlich ist diese Argumentation ist aber zweifelhaft, da es nur einen einheitlichen Beruf Arzt gibt, was auch der Bundesrat einräumen muss. Die vorstehenden Überlegungen zum Erwerb weitere Zulassungen betreffen diejenigen Fachgebiete und Planungsbereiche, die gesperrt sind. In nicht der Bedarfsplanung unterliegenden Disziplinen und in offenen Planungsbereichen ist die Beschäftigung angestellter Ärzte mit einhergehendem weiterem Budget aber ebenfalls möglich. Die Neufassung des 95 Abs. 9 bestimmt hierzu folgendes:

4 Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Dies bietet in den offenen Planungsbereichen interessante Gestaltungsmöglichkeiten, die keine zusätzlichen Investitionen in den Erwerb einer Zulassung erfordern. Man sollte aber auch stets daran denken, dass einige Fachgruppen bundesweit keiner Bedarfsplanung unterliegenden, da insgesamt weniger als 1000 Ärzte dieser Disziplin zugelassen sind. Dies gilt z. B. für Neurochirurgie und Physikalische und Rehabilitative Medizin oder auch für Humangenetik, Labormedizin, Pathologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin. Schließlich ist in vielen Planungsbereichen auch die ärztliche Psychotherapie noch nicht gesperrt, da bis Ende 2008 eine so genannte Ausgleichsklausel noch weitere Zulassungen ermöglicht. Die bereits im derzeit geltenden Recht vorgesehene Möglichkeit der so genannten Job- Sharing-Anstellung bleibt selbstverständlich bestehen. Dies ist allerdings nur unter fachgleichen Ärzten möglich. Darüber hinaus muss sich der anstellende Vertragsarzt zu einer Beschränkung der abrechenbaren Punktmenge verpflichten. Aufgehoben wird allerdings die derzeitige Einschränkung, dass nur ein ganztags beschäftigter Arzt oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte angestellt werden dürfen. Der Vertragsarzt kann daher zukünftig auch im Job-Sharing drei oder vier Teilzeitkräfte anstellen. Ob dieses Job-Sharing oder die neue Möglichkeit des Zulassungskaufes nebst Anstellung medizinisch und wirtschaftlich sinnvoll ist, bedarf der konkreten Betrachtung des Einzelfalls. Jeder Arzt ist zukünftig aber frei, die für ihn optimale Möglichkeit der Weiterentwicklung seiner Praxis umzusetzen. Tätigkeit an weiteren Orten - das Ende des einzelnen Praxissitzes Bisher war die vertragsärztliche Tätigkeit dadurch gekennzeichnet, dass der Vertragarzt regelhaft nur an einem Ort, nämlich seinem Vertragarztsitz, behandeln durfte. Abweichendes war über die Institute der Zweigpraxis und der ausgelagerten Untersuchungs- und Behandlungsräume nur in eng begrenzten Ausnahmefällen möglich. 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Ärzte wird nunmehr ab dem folgendes erlauben:

5 Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit 1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und 2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Sofern die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf vorherige Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung. Sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirks seiner Kassenärztlichen Vereinigung liegen, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragsarztsitz hat, sowie die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen sind vor der Beschlussfassung anzuhören. Diese neue Regelung setzt die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in 17 Abs. 2 der Muster-Berufsordnung vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz um. Gewisse Beschränkungen ergeben sich aus der spezifisch vertragsärztlichen Pflicht, die Versorgung am eigenen Vertragsarztsitz zu gewährleisten. Nach den früheren Regelungen der alten Muster-Berufsordnung waren Sprechstunden in Zweigpraxen zulässig, sofern dies zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung erforderlich war. Die Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen war in ausgelagerten Praxisräumen in räumlicher Nähe zum Praxissitz des Arztes zulässig. Vertragsarztrechtlich ist bisher in 15a Abs. 1 der Bundesmantelverträge geregelt, dass Vertragsärzte Sprechstunden in einer im Bezirk ihrer Kassenärztlichen Vereinigung gelegenen Zweigpraxis mit Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung abhalten dürfen, wenn dies zur Sicherung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung erforderlich ist. Daneben dürfen vertragarztrechtlich genehmigungsfrei in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz ausgelagerte Praxisräume für spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betrieben werden, in denen jedoch das Abhalten von Sprechstunden unzulässig ist.

6 Die berufsrechtliche Neuregelung in der Muster-Berufsordnung, die von nahezu allen Ärztekammern inhaltsgleich in die jeweiligen Berufsordnungen übernommen wurde, gestattet es den Ärzten, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein, sofern sie Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung ihrer Patienten an jedem Ort ihrer Tätigkeit treffen. Diese berufsrechtliche Liberalisierung wird mit der Neuregelung der Zulassungsverordnung nunmehr nochmals weiterentwickelt: Jeder Vertragsarzt darf neben der Tätigkeit an seinem Vertragsarztsitz an weiteren Orten tätig zu sein, wenn diese die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz nicht gefährdet. Eine bestimmte Höchstzahl der weiteren Orte gibt das Vertragsarztrecht anders als die Muster-Berufsordnung nicht vor. Die Grenzen der Freizügigkeit Die Bedingung der Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort dürfte keine wirkliche Einschränkung bedeuten: Es ist nicht zu begründen, weshalb die Behandlungsbereitschaft eines weiteren Arztes an einem bestimmten Ort die dortige Versorgung nicht verbessert. Diese Frage muss nämlich aus Patientensicht beantwortet werden. Für die Patienten ist es besser, wenn mehr Ärzte zur Verfügung stehen, da dies das Angebot vergrößert und die Wartezeit verkürzt. Relevant ist damit im Ergebnis allein die Bedingung, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragsarztsitz selbst nicht beeinträchtigt werden darf. In Konkretisierung dieser Beschränkung ist unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu vergleichbaren Sachverhalten davon auszugehen, dass eine Tätigkeit an dem weiteren Ort im Umfang von bis zu 13 Wochenstunden zulässig ist, eventuell wird in den Bundesmantelverträgen sogar eine 20 stündige Tätigkeit erlaubt werden. Befindet sich der Ort der weiteren Tätigkeit im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung, dessen Mitglied der Vertragsarzt ist, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung. Befindet sich der Ort der weiteren Tätigkeit im Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung, benötigt der Vertragsarzt für diese Tätigkeit eine Ermächtigung des zuständigen Zulassungsausschusses. Nach der Gesetzesbegründung wurde das Institut der Ermächtigung gewählt, da der

7 Vertragsarzt hierdurch bezogen auf die am weiteren Ort erbrachten Leistungen in das Leistungserbringersystem der fremden Kassenärztlichen Vereinigung (z.b. Abrechnung, Honorarverteilungsmaßstab, Disziplinargewalt) integriert werde. Dies würde dazu führen, dass der Arzt eine weitere Abrechnungsnummer erhält und die im Rahmen der Ermächtigung an dem weiteren Ort erbrachten Leistungen von der dortigen KV nach den dortigen Regeln der Honorarverteilung vergütet werden. Angesichts der Budgetierungsregelungen erscheint es aber zweifelhaft, ob eine solche Teilnahme an der Honorarverteilung innerhalb der anderen KV tatsächlich bereits im Jahr 2007 möglich sein wird. Eventuell ist dies erst dann umsetzbar, wenn bundeseinheitliche Regelungen der Honorierung und Mengebegrenzung bestehen. Die KBV plant, jedem Arzt eine personenbezogene Abrechungsnummer zuzuteilen und darüber hinaus so genannte Betriebsstättennummern zu vergeben. Auf der Abrechung sind dann beide Nummern anzugeben, so dass stets nachvollziehbar ist, welcher Arzt an welcher Praxisstätte die jeweilige Leistung erbracht hat. Hiermit und durch den geplanten Euro-EBM wird die bundesweite Vereinheitlichung der vertragärztlichen Vergütungsstrukturen eingeleitet. Die Tätigkeit am weiteren Ort bei Abrechnung über die bisherige KV, also die für den Hauptsitz zuständige, wird allerdings bereits ab dem ersten Quartal 2007 möglich sein. Die kluge Kombination: Anstellung und weiterer Praxissitz Darüber hinaus darf der Vertragsarzt die an dem weiteren Ort zu versorgenden Versicherten auch unter Mithilfe angestellter Ärzte behandeln. Außerdem kann er für die Leistungserbringung an den weiteren Orten, an denen er auf Grund einer Ermächtigung tätig ist, in dem Umfang angestellte Ärzte beschäftigen, wie es ihm rechtlich erlaubt wäre, wenn er an diesen Orten seinen Vertragsarztsitz hätte. Diese auf den ersten Blick etwas unverständliche Regelung bedeutet folgendes: Wenn ein Vertragsarzt sich für die Tätigkeit an einem weiteren Ort ermächtigen lässt und dieser Ort z.b. für seine eigene Disziplin nicht gesperrt ist, so kann er Ärzte anstellen und hierdurch weitere Budgets erhalten, auch wenn der Planungsbereich seiner Hauptpraxis gesperrt ist. Diese Angestellten dürfen dann aber wiederum (voraussichtlich im Umfang von 13 Wochenstunden) auch am Ort der Hauptpraxis tätig werden. In dieser Variante spricht alles dafür, dass der Arzt bereits im Jahr 2007 für seinen Angestellten ein Abrechnungsbudget von der KV für den weiteren

8 Tätigkeitsort zuständigen KV erhält und die Leistungen des Angestellten dort vollumfänglich (also ohne die bisherigen Job-Sharing-Beschränkungen ) vergütet werden. Verschiedene Einzelheiten, insbesondere wie viele angestellte Ärzte ein Vertragsarzt unter Berücksichtigung seiner Leitungs- und Überwachungspflicht beschäftigen darf, sind noch in den Bundesmantelverträgen zu regeln. Da die KBV bereits seit einiger Zeit hieran arbeitet, ist mit einem zeitnahen Inkrafttreten dieser Durchführungsregelungen zu rechnen. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis Keiner Genehmigung oder Ermächtigung bedarf die Tätigkeit eines Vertragsarztes außerhalb seines Vertragsarztsitzes an weiteren Orten, sofern der Vertragsarzt dort als Mitglied einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft an einem (anderen) Vertragsarztsitz eines Mitglieds dieser Gemeinschaft tätig ist. Mit der Änderung des 33 der Zulassungsverordnung wird nämlich die überörtliche Gemeinschaftspraxis erlaubt. Das Gesetz spricht zukünftig nicht mehr von Gemeinschaftspraxis, sondern verwendet den umfassenderen Begriff der Berufsausübungsgemeinschaft, in der Praxis ändert sich aber selbstverständlich durch diese Terminologie nichts. Vieles dürfte sich allerdings durch die Einführung der überörtlichen Gemeinschaftspraxis selbst ändern: Die gemeinsame Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist zulässig unter allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern an einem gemeinsamen Vertragsarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft). Sie ist auch zulässig bei unterschiedlichen Vertragsarztsitzen der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft (überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft), wenn die Erfüllung der Versorgungspflicht des jeweiligen Mitglieds an seinem Vertragsarztsitz unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte und Psychotherapeuten in dem erforderlichen Umfang gewährleistet ist sowie das Mitglied und die bei ihm angestellten Ärzte und Psychotherapeuten an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder nur in zeitlich begrenztem Umfang tätig werden. Diese Neufassung des 33 der Zulassungsverordnung legt fest, dass Berufsausübungsgemeinschaften sowohl mit einem einzigen Vertragsarztsitz (örtliche Berufsausübungsgemeinschaft) als auch mit mehreren Vertragsarztsitzen (überörtliche

9 Berufsausübungsgemeinschaft) zulässig sind. Dabei wird anstelle des Begriffs "Vertragsarzt" der weitere Begriff des "zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringers" gewählt, um zu verdeutlichen, dass vertragsarztrechtlich nicht nur Berufsausübungsgemeinschaften zwischen Ärzten, sondern zwischen allen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern, also Ärzten, Psychotherapeuten und medizinischen Versorgungszentren, zulässig sind. Für medizinische Versorgungszentren gilt dies unabhängig davon, ob sie als juristische Personen (z.b. GmbH) oder als Personengesellschaften (z.b. BGB-Gesellschaft) organisiert sind. Es ist den Mitgliedern der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft erlaubt, auch an den Vertragsarztsitzen der anderen Mitglieder tätig zu werden, soweit dies mit der auf den eigenen Vertragsarztsitz bezogenen Präsenzpflicht zu vereinbaren ist. Auch hier ist von einer zulässigen Tätigkeit im Umfang von 13 Wochenstunden am jeweils anderen Vertragsarztsitz der überörtlichen Gemeinschaftspraxis auszugehen. Die überörtliche Gemeinschaftspraxis ist nicht nur innerhalb einer KV, sondern auch KV übergreifend zulässig. Die Neufassung der Zulassungsverordnung trifft hierzu eine erstaunliche Regelung: Hat eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen, so hat sie den Vertragsarztsitz zu wählen, der maßgeblich ist für die Genehmigungsentscheidung sowie für die auf die gesamte Leistungserbringung dieser überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft anzuwendenden ortsgebundenen Regelungen, insbesondere zur Vergütung, zur Abrechnung sowie zu den Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen. Die Wahl hat jeweils für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unwiderruflich zu erfolgen. Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften, deren Mitglieder mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen angehören, sind demnach verpflichtet, für einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren einen der Vertragsarztsitze ihrer Mitglieder als denjenigen zu bestimmen, der für die Abwicklung der Leistungserbringung an allen Vertragsarztsitzen der Mitglieder maßgeblich ist. Über diese Wahlentscheidung legen die Ärzte somit insbesondere fest, welche Honorarverteilungsregelungen (und damit Budgets oder Punktwerte) für sie gelten sollen. Diese Möglichkeit, die maßgebliche Honorarregelungen selbst wählen zu können, erstaunt. Der Hintergrund dieser Regelung ist allerdings durchschaubar: Der Weg zur bundeseinheitlichen Vergütung

10 (auf der Grundlage eines Euro-EBM ) wird geebnet und die schrittweise Entmachtung der einzelnen KVen in Bezug auf die Honorarverteilungshoheit eingeleitet. Diese politischen Ziele sind übrigens solche der Bundesregierung und der KBV. Die Zusammenarbeit mit Kliniken - Aufhebung der personellen Sektorgrenze Es war in der Vergangenheit umstritten, ob und in welchem Umfang ein Vertragsarzt (über das traditionell zulässige Konsil hinaus) für ein Krankenhaus arbeiten darf. Die Neufassung des 20 der Zulassungsverordnung stellt dies nunmehr klar: Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar. Die Änderung ermöglicht zunächst, dass ein Vertragsarzt in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung tätig sein oder mit einer solchen Einrichtung kooperieren kann, ohne damit seine Eignung als Vertragsarzt in Frage zu stellen. Die Drohung einiger Kassen und KVen, im Falle einer solchen Nebentätigkeit die Zulassung zu entziehen, gehört der Vergangenheit an. Die umfassende und offene Kooperation zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus ist ab dem zulässig. Dies gilt sowohl für die Fälle, in denen der Arzt als (in Teilzeit) angestellter Arzt vom Krankenhaus angestellt wird, als auch für die Fälle, in denen der Arzt als freier Mitarbeiter mit dem Krankenhaus oder der Rehabilitationseinrichtung kooperiert. Mit der Änderung wird ebenfalls klargestellt, dass ein Arzt als Angestellter gleichzeitig in einem Krankenhaus und in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig sein kann. Schließlich ist die parallele Anstellung in einer Vertragsarztpraxis und in einem Krankenhaus zulässig. Ein Arzt kann so z.b. halbtags in der Praxis eines Vertragsarztes als Angestellter arbeiten und darüber hinaus halbtags im Krankenhaus tätig sein. Im Ergebnis werden mit dieser Gesetzesänderung die personellen Sektorgrenzen aufgehoben. Die klassische Trennung zwischen stationärer Tätigkeit einerseits und ambulanter Tätigkeit andererseits ist Vergangenheit. Dies bietet durchaus Chancen für Vertragsärzte, da die Kliniken zunehmend qualifizierte Ärzte suchen und

11 Niedergelassene aufgrund ihrer Erfahrung und nicht zuletzt ihrer Eigenschaft als potentielle Einweiser sicherlich nicht die uninteressantesten Mitarbeiter sind. Die Tätigkeit eines Vertragsarztes für ein Krankenhaus darf allerdings nicht dazu führen, dass er der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr im notwendigen Umfang zur Verfügung steht. Es ist nahe liegend, dass der Zulassungsausschuss z.b. bei der halbtätigen Tätigkeit eines Vertragsarztes für ein Krankenhaus prüfen wird, ob die Zulassung nicht wegen der eingeschränkten Teilnahme an der vertragärztlichen Versorgung zur Hälfte ruhen muss. Dieses Instrument des hälftigen Ruhens und des hälftigen Zulassungsnetzuges wird ebenfalls mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeführt. Da mit dem hälftigen Ruhen auch eine Halbierung der Abrechnungsmöglichkeiten einhergehen wird, sollte der Vertragsarzt seine Tätigkeit für ein Krankenhaus im Anstellungs- oder Kooperationsvertrag auf 13 Wochenstunden beschränken. Er ist damit wiederum auf der sicheren Seite. Zusammenfassung und Ausblick Das neue Vertragsarztrecht ist nicht die zufällige oder unstrukturierte Zusammenreihung verschiedener Maßnahmen oder Freiheiten. Hinter dem Gesetz steht durchaus ein durchdachtes Konzept zukünftiger Versorgungsstrukturen. Um dies zu erkennen, sollte man die einzelnen neuen Möglichkeiten als Bausteine ansehen. Fügt man sie klug zusammen, so erschließt sich die Dimension der Reform: Gegen die solitäre Möglichkeit, auch an weiteren Orten tätig zu sei, kann man mit Recht einwenden, dass die eigene Praxis bereits voll ausgelastet ist und man wenig Interesse hat, auch noch durch die Fahrt zwischen zwei Praxisstätten Zeit zu vergeuden. Wenn man aber für die Tätigkeit an dem weiteren Ort einen angestellten Arzt beschäftigt, der eine weitergehende Abrechnung ermöglicht, sieht dies schon anders aus. Vielleicht hielt man eine Gemeinschaftspraxis schon lange für sinnvoll, war aber durch den Mietvertrag und das Einzugsgebiet der Praxis an den jetzigen Standort gebunden und konnte sich deshalb nicht mit einem Kollegen zusammenschließen, dem es ebenso erging.

12 Die überörtliche Gemeinschaftspraxis erlaubt es zukünftig, die Vorteile der gemeinsamen Berufsausübung und Ressourcenteilung zu nutzen, ohne seinen etablierten Standort aufgeben zu müssen. Schließen sich in dieser Weise mehrere Ärzte zusammen, so entstehen starke Einheiten, die zum einen Investitionen (z.b. in weitere Zulassungen) leichter tragen, zum anderen aber auch für die regionalen Krankenhäuser wichtige Gesprächspartner sind. Wenn nun noch ein oder mehrere dieser Ärzte in freier Mitarbeit oder als Teilzeitangestellte der Klinik an der Versorgung stationärer Patienten mitwirken, so wird sich die Klinik sicherlich sehr genau überlegen, ob sie diesen Niedergelassenen z. B. durch ein MVZ Konkurrenz macht oder sie lieber als Partner auf Augenhöhe behält. Mehr Freiheit, als diese den Vertragsärzten ab dem eingeräumt wird, ist kaum denkbar. Sicherlich wird zu Recht kritisiert, dass eine Veränderung der Vergütungssysteme, nämlich die Abschaffung der Deckelung und Budgetierung, wichtiger ist und neue Chancen bei altem Geld nicht zu einer dauerhaften Verbesserung der Situation der Ärzteschaft führen werden. Es wäre aber illusorisch zu glauben, dass kurzfristig wesentlich mehr Geld im System zur Verfügung stehen wird. Die Gewinner werden deshalb diejenigen Ärzte sein, die aktiv und klug von den neunen Möglichkeiten Gebrauch machen, um ihren Umsatz zu erhöhen oder die Praxiskosten zu reduzieren. Beides ist mit den Bausteinen, die jedem Vertragsarzt ab dem Beginn des Jahres 2007 zur Verfügung stehen möglich. Die neuen Versorgungs- und Kooperationsformen bieten erhebliche Chancen. Wer jetzt umsichtig und zukunftsorientiert seine Position im regionalen Gesundheitsmarkt festigt, wird von der Reform profitieren. Sonst werden es andere tun. Dr. jur. Ingo Pflugmacher Partner der Rechtsanwaltssozietät Busse & Miessen Bonn Tel: Fax: Mail: