zwischen Herr / Frau und Heilpraktikerin Britta Roller Schlößlesweg 13, Esslingen schließen folgenden

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1 Behandlungsvertrag in balance Britta Roller Heilpraktikerin zwischen Herr / Frau Name Anschrift Geburtsdatum und Heilpraktikerin Britta Roller Schlößlesweg 13, Esslingen schließen folgenden 1. Vertragsgegenstand Der Behandlungsvertrag kommt zustande, wenn der Patient das generelle Angebot des Heilpraktikers zur Beratung, Behandlung, Diagnose und/oder Therapie annimmt. 2. Inhalte und Zweck des Behandlungsvertrages Der Behandlungsvertrag dient der Regelung von Rechten und Pflichten des Heilpraktikers (Behandlers) einerseits und des Patienten andererseits. Der Beruf des Heilpraktikers ist eine nach dem Heilpraktikergesetz (HPG) zugelassene berufsmäßige Ausübung der Heilkunde, ohne als Arzt bestallt worden zu sein. Sie umfasst die Feststellung, Heilung und Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden beim Menschen, auch wenn diese im Dienste von anderen ausgeübt wird (vgl. 1 HPG). Der Heilpraktiker strebt insbesondere die Stärkung der natürlichen Abwehrkräfte an und wendet Therapieverfahren der Natur- und Erfahrungsheilkunde an, die nicht dem schulmedizinischen Standard entsprechen und deren Wirksamkeit empirisch nicht sicher belegt sind. Insofern kann ein subjektiv erwarteter Erfolg der Methode weder in Aussicht gestellt noch garantiert werden. 3. Mitwirkung des Patienten Der Patient ist nicht zu einer aktiven Mitwirkung verpflichtet. Scheint jedoch das erforderliche Vertrauensverhältnis dem Heilpraktiker nicht mehr gegeben, ist dieser berechtigt, die Behandlung abzubrechen. Insbesondere gilt dies, wenn der Patient erforderliche Auskünfte zur Anamnese und Diagnose unzutreffend oder lückenhaft erteilt und/oder Therapiemaßnahmen vereitelt. 4. Honorar, Kostenerstattung durch die Krankenversicherung a) Der Heilpraktiker hat für seine Dienstleistungen Anspruch auf ein Honorar, welches individuell vereinbart wird. Es berechnet sich nach dem zeitlichen Aufwand der Behandlung und wird im direkten Anschluss an die Behandlung zur Zahlung fällig. Es entstehen Kosten in Höhe von 65 je volle Stunde. Anfangene Stunden werden anteilig berechnet. Die Kosten für eine Erstanamnese (bis zu 90 Minuten) betragen maximal 95. b) Die Behandlungskosten für naturheilkundliche Therapieverfahren werden von den gesetzlichen Kranken- und Ersatzkassen nur selten erstattet. Ob eine private Krankenversicherung, Beihilfestelle oder Zusatzversicherung des Patienten die Behandlungskosten generell oder in welcher Höhe übernimmt, ist durch den Patienten gegebenenfalls selbst zu klären und durchzusetzen. In der Regel sind die Erstattungen auf die Sätze des Gebührenverzeichnisses beschränkt. Etwaige Differenzen zwischen Gebührenverzeichnis und Heilpraktiker-Honorar sind vom Patienten zu tragen. Unabhängig von jeglicher Versicherungs- und/oder Beihilfeleistung ist der Honoraranspruch des Heilpraktikers vom Patienten in voller Höhe zu begleichen. Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 1

2 5. Aufklärungspflicht des Behandelnden a) Der Heilpraktiker ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären, insbesondere über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und spezifische Risiken der Maßnahme, die Notwendigkeit, Dringlichkeit und Eignung der Maßnahme zur Diagnose oder zur Therapie und über die Erfolgsaussichten der Maßnahme im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie. Ein Heilungsversprechen seitens des Heilpraktikers wird nicht gegeben. b) Sobald der Heilpraktiker feststellt, dass die Naturheilkunde (z. B. aufgrund der diagnostizierten oder durch den Patienten mitgeteilten Erkrankung) eine Grenze erfährt, sodass Alternativ- oder Parallelbehandlungen, insbesondere ärztliche, wissenschaftlich-biologische Behandlungsmethoden, erforderlich werden, wird dies dem Patienten unverzüglich durch den Heilpraktiker mitgeteilt und der Patient ggf. an einen Arzt verwiesen. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass im Falle der Verweisung an einen Arzt die weitere Behandlung durch den Heilpraktiker nicht die ärztliche Behandlung ersetzt. Der Heilpraktiker übernimmt keine Haftung für Gesundheitsschäden, die der Patient erleidet, weil dieser trotz Verweises an einen Arzt keine ärztliche Parallelbehandlung durchführen lässt. 6. Vertraulichkeit der Behandlung a) Der Heilpraktiker unterliegt der Schweigepflicht. Er hat über sämtliche Informationen, die ihm in Ausübung seiner Tätigkeit zur Kenntnis gelangen, Stillschweigen zu bewahren. Der Heilpraktiker behandelt die Patientendaten vertraulich und erteilt bezüglich der Beratung, Diagnose und/oder Therapie sowie deren Begleitumständen und der persönlichen Verhältnisse des Patienten Auskünfte nur mit dessen ausdrücklicher und schriftlicher Zustimmung. b) Oben genannte Bestimmungen gelten nicht, wenn der Heilpraktiker aufgrund gesetzlicher Vorschriften zur Weitergabe der Daten verpflichtet ist (bspw. gesetzliche Meldepflicht bei bestimmten Diagnosen) oder auf behördliche oder gerichtliche Anordnung. Dies gilt auch bei Auskünften an Personensorgeberechtigte. 7. Verbindlichkeit von Terminvereinbarungen / Ausfallhonorar Versäumt ein Patient einen vereinbarten Behandlungstermin, können 50% des anzunehmenden Zeithonorars, mindestens jedoch 25 für den Ausfall angesetzt werden. Diese Regelung gilt nicht, wenn der Patient mindestens zwei Werktage vor dem vereinbarten Termin absagt, oder ohne sein Verschulden am Erscheinen verhindert ist. 8. Datenschutz a) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. b) Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der Dokumentation gespeichert werden. Der Heilpraktiker verpflichtet sich, die Daten außerhalb der notwendigen Eingaben zur Diagnose und Behandlung nicht an unbeteiligte Dritte weiterzugeben. Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Ort, Datum Unterschrift Patient/in Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 2

3 Anamnesebogen Liebe Patientin, Lieber Patient, in balance Britta Roller Heilpraktikerin der vorliegende Fragebogen dient der strukturierten Erfassung Ihrer Beschwerden und der Krankheitsgeschichte. Bei einer ganzheitlichen, regulativen Therapie müssen individuelle Ursachen, die zur Entwicklung eines Symptoms oder einer Krankheit geführt haben, berücksichtigt werden. Deshalb ist dieser Fragebogen sehr ausführlich und sollte von Ihnen möglichst zu Hause in aller Ruhe ausgefüllt werden. Hinter vielen Fragen finden Sie in Klammern beispielhafte Antworten. Sie können diese gerne einfach unterstreichen, sofern diese auf Sie zutreffen. Die Beispiele haben jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit, so dass Sie weitere, für Sie zutreffende Antworten jederzeit ergänzen können. Bitte bringen Sie neben dem ausgefüllten Fragebogen auch alle Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel etc., die sie aktuell einnehmen, zu Ihrem Termin mit. Wir werden den von Ihnen ausgefüllten Bogen dann miteinander besprechen. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der Schweigepflicht. Ich freue mich auf eine erfolgreiche Zusammenarbeit. Name, Vorname Geburtsdatum Straße PLZ, Ort Telefon mobil Hausarzt Gesetzlich versichert bei Privat versichert bei Zusatzversicherung bei Familienstand Partner/in Kinder (wenn ja, wie viele?) Beruf Vollzeit Teilzeit Nehmen Sie derzeit Medikamente, Hormone und/oder Nahrungsergänzungsmittel? (auch Verhütungsmittel, Hormone gegen Wechseljahrsbeschwerden, Schilddrüse...) Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 1

4 Aktuelle Beschwerden Welche Beschwerde(n) oder Erkrankung(en) ist / sind Anlass für Ihren Termin? Gab es unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden einen Auslöser oder ein besonderes Ereignis? (z. B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, einen Unfall, Impfungen, Grippe...) Seit wann bestehen diese Beschwerden und was haben Sie im Vorfeld bereits gegen diese Beschwerden unternommen? Liegt Ihnen eine aktuelle Diagnose oder ein Befund vor? Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 2

5 Eigene Krankengeschichte Erinnern Sie sich an besondere Probleme oder Schwierigkeiten aus Ihrer Kindheit? (z. B. Bettnässen, Ernährungsstörungen, Zahnungsschwierigkeiten, spätes Laufen oder Sprechen lernen, besondere Verhaltensweisen, Ängste...) Welche Infektionskrankheiten hatten Sie bereits? (z. B. Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose usw....) Haben Sie sonstige schwerwiegende Erkrankungen durchgemacht? (z. B. Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Geschlechtskrankheiten, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Schuppenflechte) Welche Operationen wurden an Ihnen vorgenommen? (Bitte auch jeweils das Jahr angeben) Welche Verletzungen und / oder Unfälle hatten Sie? (Geburtsverletzung, Gehirnerschütterung, Knochenbrüche, Unfälle, Erfrierungen, Schock, Autounfälle, Bänderrisse...) Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 3

6 An welchen Stellen Ihres Körpers befinden sich Narben und wovon? (Bitte auch jeweils das Jahr angeben) Leiden Sie an häufig wiederkehrenden Infekten? (z.b. Nasennebenhöhlenentzündung, Mandel- oder Mittelohrentzündung, Bronchitis o. ä.) Haben Sie Allergien? (z. B. Tierhaare, Hausstaubmilben, Medikamente, Pollen (seit wann?) Pflanzen, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Gluten...) Leiden Sie unter Zahnfleischentzündungen, Aphten? / Haben Sie wurzelbehandelte Zähne, Implantate? Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? ja nein Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? ja nein Welche Zahnfüllmaterialien wurden verwendet? Amalgam Kunststoff Gold Keramik Leiden Sie (häufig) unter Kopfschmerzen? Falls ja häufig selten Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 4

7 Falls ja: Wo? Stirn-, Augen-, Schläfen-, Hinterhauptregion, morgens, abends, halbseitig links - rechts doppelseitig) Haben Sie Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten? Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiße, heiße Füße, Zähneknirschen) Schlafzeit Übliches zu Bett gehen (Uhrzeit) Übliches Aufstehen (Uhrzeit) Stuhlgang Haben Sie regelmäßigen Stuhlgang? täglich jeden 2., 3. oder 4. Tag unregelmäßig übel riechend / riecht nach Neigung zur Verstopfung Neigung zum Durchfall Konsistenz schnittfest hart knollig weich pastenartig Farbe hellbraun dunkelbraun kann Stuhl nicht halten Gefühl, nicht fertig zu werden Stuhlgang wechselhaft usw. Wurden Sie innerhalb der letzten 12 Monate mit Antibiotika (oder Cortison) behandelt? ja nein Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 5

8 Allgemeines Ihr aktuelles Körpergewicht Ihre Körpergröße Ihre Blutgruppe Blutdruck Trinken Sie Alkohol? Nie Selten Regelmäßig Was trinken Sie? Rauchen Sie? ja nein Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? Wieviel Durst haben Sie? viel normal wenig Wie ist Ihre Wärmeregulierung? (z. B. kalte Hände/Füße, Frösteln, Hitzewallungen, Fieberneigung) Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann? Wie oft und wie lange? Haben Sie Hobbies? Welche? Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 6

9 Gibt es für Sie typische Verhaltensweisen? Unruhe Nervosität Langsamkeit Hektik Eile Geduld Ungeduld Schreckheftigkeit Leiden Sie an einer Abhängigkeitserkrankung? (stoffliche und nichtstoffliche Süchte) Wenn ja, seit wann? Gab es in Ihrem Leben depressive Phasen (Suizidgedanken, Suizidversuche, tiefste Traurigkeit...)? Hat sich in letzter Zeit etwas an Ihrer psychischen oder seelischen Verfassung verändert? Haben Sie Ängste/Probleme, die Sie aktuell beunruhigen? Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 7

10 Familienanamnese Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie (insbesondere bei Eltern und Geschwistern) bekannt? (z. B. Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Allergien, Krebs, Übergewicht, Diabetes, Tuberkulose, Hautkrankheiten, Gicht...) Sind in Ihrer Familie Abhängigkeitserkrankungen, psychische Erkrankungen, Suizide bekannt? Britta Roller GZS Schlößlesweg Esslingen 8