Beitrittserklärung zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung

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1 BKK advita Mainzer Str Alzey Beitrittserklärung zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung Persönliche Angaben Name Vorname Geburtsdatum Anschrift (Straße und Hausnummer, PLZ Ort) Geburtsland und -ort Geburtsname Staatsangehörigkeit Mitgliedschaftsbeginn Krankenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer Ich stimme der Datenübertragung nach 10 Abs. 2a Satz 4 EStG durch die BKK advita zu (siehe beiliegendes Informationsblatt) nein ja Meine Steuer-Identifikationsnummer lautet: (Die Steuer-ID aus 11 Ziffern) Ich habe Kinder: nein ja leibliches Kind Stiefkind Pflegekind Adoptivkind Bitte fügen Sie einen geeigneten Nachweis bei, z. B. Geburtsurkunde Familienversicherung Ich möchte meine Familie beitragsfrei mitversichern. Sie erhalten in den nächsten Tagen einen Vordruck. Bisherige Versicherung Ich war in den vergangenen fünf Jahren nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse Ich war in den vergangenen fünf Jahren bei folgender Krankenkasse versichert: Zeitraum: Name/Ort: familienversichert pflichtversichert freiwillig versichert Zeitraum: Name/Ort: familienversichert pflichtversichert freiwillig versichert Waren Sie pflichtversichert oder freiwillig versichert, benötigen wir eine Kündigungsbestätigung Ihrer Krankenkasse liegt bei wird nachgereicht Ich wählte bei der Vorkasse gesetzliches Krankengeld: ja nein Besteht ein Beihilfeanspruch nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen? nein ja (bitte Nachweis beilegen) Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen (bitte Nachweis beilegen) Ich habe bei Krankheit Anspruch auf Sachleistungen nach über- oder zwischenstaatlichem Recht (bitte Nachweis beilegen) Hiermit ermächtige ich die BKK advita, die fälligen Beiträge monatlich abzubuchen. Das ausgefüllte SEPA-Lastschriftmandat ist beigefügt. Ich überweise die Beiträge immer im Voraus. Bitte teilen Sie mir die Höhe des Beitrages mit. Datum, Unterschrift Kontaktdaten (Telefon, ) 1

2 Tel.: Fax: BKK advita Mainzer Str Alzey Gläubiger-Identifikationsnummer: Mandatsreferenz: Mandat für einmalige Zahlung Mandat für wiederkehrende Zahlung SEPA-Lastschriftmandat - Versichertennummer: Ich ermächtige die BKK advita, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK advita auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen., Name, Vorname Straße und Hausnummer PLZ und Ort Kreditinstitut (Name) BIC: (8 oder 11-stellig) IBAN: (max. 31-stellig) Datum Ort Unterschrift des Kontoinhabers (nur falls Zahlung für eine andere Person erfolgt) Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die gesetzliche bzw. vertragliche Zahlungsverpflichtung mit: Name, Vorname (abweichender Zahlungspflichtiger) Straße und Hausnummer PLZ und Ort 2

3 Einkommensanfrage Name Vorname Versichertennummer Hinweis zum Datenschutz: Die Erhebung der Daten beruht auf 206, 240 SGB V und 50 Abs. 3 SGB XI. Die gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen sind zur Geheimhaltung der erhobenen Daten verpflichtet. Ihre Angaben werden deshalb streng vertraulich behandelt. Zutreffendes bitte ankreuzen und ausfüllen. Angaben zur Person Familienstand ledig verheiratet/eingetragene Lebenspartnerschaft 1 geschieden getrennt lebend verwitwet Krankenkasse des Ehegatten Angehörige Kinder - Anzahl der gemeinsamen unterhaltsberechtigten Kinder Ehepartnerin/Ehepartner/Lebenspartnerin/Lebenspartner 1 ist gesetzlich krankenversichert 1 Gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes. Tätigkeit/Beschäftigung Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer Beamtin/Beamter Rentnerin/Rentner Rentenantragstellerin/Rentenantragsteller Pensionärin/Pensionär Schülerin/Schüler/Studentin/Student Hausfrau/Hausmann Sozialhilfeempfängerin/Sozialhilfeempfänger nicht erwerbstätig Selbstständig tätig als Anzahl der wöchentlichen Arbeitsstunden Anzahl der Beschäftigten Angaben zu den Gesamteinnahmen Ihre Angaben müssen nachgewiesen werden. Welche Nachweise erforderlich sind, können Sie der Übersicht der benötigten Einkommensnachweise entnehmen. Ich werde zur Einkommensteuer veranlagt ja nein Einnahmeart Bruttobetrag Bitte ankreuzen mtl. jährl. 1. Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit gemäß letztem Einkommensteuerbescheid vom Im Kalenderjahr des oben genannten Steuerbescheids ja nein habe ich Krankengeld, Versorgungskranken- geld, Verletztengeld oder Übergangsgeld bezogen Seit Beginn meiner selbstständigen Tätigkeit liegt noch kein Einkommensteuerbescheid vor. Mein Gewinn beträgt voraussichtlich 2. Gründungszuschuss 3. Beschäftigung bzw. Dienstverhältnis Bruttoentgelt bzw. Dienstbezüge Zu erwartende Einmal- oder Sonderzahlungen keine Sonstiger geldwerter Vorteil 3

4 Einnahmeart Bruttobetrag Bitte ankreuzen mtl. jährl. 4. Entgelt aus einem Minijob 5. Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung 6. Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen) 7. Gesetzliche Rente (z. B. Alters-, Hinterbliebenenoder Erwerbsunfähigkeitsrente) 8. Private Rentenleistung oder Lebensversicherung (z. B. aus privat finanziertem Anteil einer Direktversicherung oder einer befreienden Lebensversicherung) Einmalzahlung / Kapitalisierung 9. Versorgungsbezüge (z. B. Pensionen, Betriebs- und Zusatzrenten) Einmalzahlung / Sonderzahlungen 10. Abfindung innerhalb der vergangenen zwölf Monate 11. Grundsicherung 12. Sozialgeld 13. Unterhalt der früheren Ehepartnerin/des früheren Ehepartners/der früheren Lebenspartnerin 1 /des früheren Lebenspartners 1 /der Eltern 14. Sonstige Einnahmen Art 15. Wenn die Einnahmen unter 968,33 Euro liegen: Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch 16. Wenn Ihre Ehepartnerin/Ihr Ehepartner/Ihre Lebenspartnerin/Ihr Lebenspartner 1 nicht gesetzlich versichert ist: Höhe der Gesamteinkünfte der Partnerin/des Partners 1 Gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes Ich habe diese Angaben wahrheitsgemäß gemacht. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung meiner Einkünfte unverzüglich der BKK advita mitzuteilen und geeignete Nachweise vorzulegen. Mit ist bekannt, dass unvollständige oder unwahre Angaben zu Beitragsnachberechnungen führen. Datum Unterschrift Telefon / 4

5 Übersicht der benötigten Einkommensnachweise Einkommensart Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit und aus Tätigkeit als Geschäftsführer Nur bei Antrag auf Beitragsreduzierung wegen stark reduziertem Arbeitseinkommen Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Hilfe zum Lebensunterhalt / Grundsicherung / Sozialhilfe Gründungszuschuss Arbeitsentgelt Beamtenbezüge Gesetzliche Rentenleistung Private Rentenleistung / Lebensversicherung Versorgungsbezüge Pension/Ruhegehalt (aus öffentlich rechtlichem Dienstverhältnis) Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden, etc.) Wenn Sie von Ersparnissen leben Wenn Ihr Ehegatte oder Lebenspartner nach dem LPartG nicht gesetzlich versichert ist Erforderlicher Nachweis Letzter Einkommensteuerbescheid Aktueller Vorauszahlungsbescheid zur Einkommensteuer ergänzt um die dem Vorauszahlungsbescheid zugrunde liegenden Unterlagen, die den voraussichtlichen Gewinn ausweisen. Bei Geschäftsführern: Aktueller Entgeltnachweis Letzter Einkommensteuerbescheid Aktueller Bescheid über die laufende Grundsicherung / Hilfe zum Lebensunterhalt / Sozialhilfe Aktueller Bescheid von der Agentur für Arbeit über die Bewilligung des Gründungszuschusses Aktuellste Entgeltabrechnung Aktuellste Bezügemitteilung Letzter Bescheid über die Rentenhöhe (z. B. Rentenanpassungsmitteilung) Letzter Bescheid über die Höhe des monatlichen Zahlbetrags bzw. der Einmalzahlung Letzter Bescheid über die Höhe des Versorgungsbezugs oder Kontoauszug, aus dem die Höhe zu ersehen ist Aktuellste Bezügemitteilung Letzter Einkommensteuerbescheid oder Steuerbescheinigung des vorangegangenen Kalenderjahres Geeigneter Nachweis über die Höhe der Ersparnisse Den vorstehend genannten Kriterien entsprechender Einkommensnachweis des Ehegatten bzw. Lebenspartners 5

6 Informationen zum Bürgerentlastungsgesetz und zur Steueridentifikationsnummer (STIN) Guten Tag, mit diesem Merkblatt informieren wir Sie zu den Aufgaben der BKK advita und deren Pflegekasse bei der Umsetzung des Bürgerentlastungsgesetzes. Sicherlich haben Sie bereits vom Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung gehört. Das Gesetz sieht vor, dass ab 2010 die Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in vollem Umfang steuerlich abzugsfähig sind. Berücksichtigungsfähig sind die vom Mitglied selbst entrichteten Beiträge abzüglich eventueller Beitragserstattungen Wie gelangen Ihre Daten an die Finanzverwaltung? Nach Ablauf des Beitragsjahres übermitteln wir die von Ihnen geleisteten bzw. an Sie erstatteten Beiträge unter Angabe Ihrer Steueridentifikationsnummer an die Finanzverwaltung. Über die gemeldeten Beträge erhalten Sie natürlich eine Mitteilung von uns. Unser Serviceangebot für Sie Haben Sie Fragen? Wir beraten Sie gern persönlich rund um das Thema. Nehmen Sie einfach Kontakt mit uns auf. Wir sind für Sie da: montags bis freitags von 8:00 Uhr bis 17:00 Uhr BKK advita Mainzer Straße Alzey Oder rufen Sie uns an. Telefonisch erreichen Sie uns täglich rund um die Uhr unter der kostenlosen Service-Hotline Ihre BKK advita Übermittlung nur mit Ihrer Zustimmung Selbstverständlich geschieht nichts gegen Ihren ausdrücklichen Willen: Nur wenn Sie der Datenübermittlung zustimmen, werden wir die Beträge an die Finanzverwaltung melden. Mit dem Eintrag Ihrer Steueridentifikationsnummer (STIN), dem Kreuz im Kästchen zur Datenübermittlungszustimmung und Ihrer Unterschrift erklären Sie sich mit dieser Vorgehensweise einverstanden. Bitte beachten Sie, dass es sich bei der STIN um eine Ihnen gesondert durch Ihr zuständiges Finanzamt mitgeteilte Nummer handelt, die mit Ihrer aktuellen Steuernummer nicht übereinstimmt. Hilfreiche Antworten auf diverse Fragen rund um das Bürgerentlastungsgesetz finden Sie auf der Homepage des Bundesfinanzministeriums ( 6