. Versichertennummer

Transkript

1 BIG gefällt mir! Ich werde ab BIG-Mitglied Ich wurde geworben von BIG- meines Werbers Persönliche Angaben männlich weiblich ledig verheiratet verwitwet geschieden LPartG Geburtsname Geburtsdatum, Geburtsort Renten-/Sozialversicherungsnummer Steuer-Identifikationsnummer (sofern bekannt) Festnetz Mobil Wir übernehmen gern für Sie die Übermittlung der Beitragsdaten an das Finanzamt. Ich stimme der Datenübermittlung zu. Selbstverständlich sind Ihre Angehörigen bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert. Hierzu erhalten Sie in den nächsten Tagen die Erklärung zur Familienversicherung. Anzahl der mitzuversichernden Angehörigen davon über 15 Jahre Wir benötigen diese Angabe, da alle Versicherten ab 15 Jahren eine Versichertenkarte mit Bild erhalten. Ich war bisher versichert (Bitte Kündigungsbestätigung beifügen) selbst familienversichert versichert von bis der Krankenkasse Ich bin Arbeitnehmer/-in Auszubildende/-r Rentner/-in oder Rentenantragsteller/-in (Bitte Rentenbescheid beifügen) Leistungsbezieher/-in Agentur für Arbeit/ARGE/Jobcenter Studierende/-r (Bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) zusätzlich selbstständig tätig Arbeitgeber (ggf. Agentur für Arbeit/ARGE/Jobcenter/Rentenversicherungsträger) Kundennummer (Agentur für Arbeit/Jobcenter) Die Beiträge zahle ich selbst werden von Geschäftsführer/-in einer GmbH Gesellschafter/-in einer GmbH Ich bin mit dem Arbeitgeber verwandt ja nein Art des Verwandschaftsverhältnisses (z.b. Arbeitgeber) überwiesen sollen bis auf Widerruf per SEPA-Basislastschrift-Mandat abgebucht werden (Bitte SEPA-Basislastschrift-Mandat auf Seite 2 ausfüllen) Datum Datenschutzhinweis: Die Erhebung der vorstehenden Angaben ist für die ordnungsgemäße Durchführung der Krankenversicherung erforderlich und nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zulässig. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. MEP Deutschlands 1. Direktkrankenkasse Seite 1 von 2 Rheinische 1 Fax info@big-direkt.de Kostenloser 24 h-direktservice Vermittlernummer (nur für interne Zwecke)

2 SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen für Versicherte Zahlungsempfänger Rheinische Str. 1 Deutschland Gläubiger-Identifikationsnummer: DE63ZZZ Mandatsreferenz (wird von der BIG vergeben) Ich ermächtige ab Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Land IBAN (Internationale Bankkontonummer) BIC (Internationale Bankleitzahl) Kreditinstitut Datum Seite 2 von 2

3 BIG gefällt mir! Ich werde ab freiwilliges BIG-Mitglied Ich wurde geworben von BIG- meines Werbers Persönliche Angaben männlich weiblich ledig verheiratet verwitwet geschieden LPartG Geburtsname Geburtsdatum, Geburtsort Renten-/Sozialversicherungsnummer Steuer-Identifikationsnummer (sofern bekannt) Wir übernehmen gern für Sie die Übermittlung der Beitragsdaten an das Finanzamt. Ich stimme der Datenübermittlung zu. Ich bin kinderlos ja nein (Bitte fügen Sie die Geburtsurkunde Ihres Kindes bei, bei mehreren Kindern reicht eine Geburtsurkunde) Selbstverständlich sind Ihre Angehörigen bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert. Hierzu erhalten Sie in den nächsten Tagen die Erklärung zur Familienversicherung. Anzahl der mitzuversichernden Angehörigen davon über 15 Jahre Wir benötigen diese Angabe, da alle Versicherten ab 15 Jahren eine Versichertenkarte mit Bild erhalten. Ich war bisher versichert (Bitte Kündigungsbestätigung beifügen) selbst familienversichert versichert von bis der Krankenkasse Ich bin selbstständig tätig seit wöchentliche Arbeitszeit Stunden Art der Tätigkeit Gründungszuschuss (Bitte Leistungsbescheid beifügen) ja nein Die Krankenversicherung soll durchgeführt werden ohne Anspruch auf Krankengeld mit Anspruch auf gesetzliches Krankengeld mit Anspruch auf Wahlkrankengeld Rentner/-in oder Rentenantragsteller/-in (Bitte Rentenbescheid beifügen) Geschäftsführer/-in oder Gesellschafter/-in einer GmbH Beamtin/Beamter oder Beihilfeberechtigte/-r (Bitte Bezügemitteilung beifügen) Mein/-e Ehe-/Lebenspartner/-in gem. LPartG ist gesetzlich privat krankenversichert bei Anzahl der gemeinsam unterhaltsberechtigten Kinder, die nicht gesetzlich krankenversichert sind Arbeitnehmer/-in des Arbeitgebers Anschrift des Arbeitgebers Ich bin mit dem Arbeitgeber verwandt ja nein Art des Verwandschaftsverhältnisses Schüler/-in oder Studierende/-r (Bitte Schul-/Studienbescheinigung beifügen) Sozialgeldbezieher/-in (Bitte Leistungsbescheid beifügen) nicht erwerbstätig Festnetz Mobil Datenschutzhinweis: Die Erhebung der vorstehenden Angaben ist für die ordnungsgemäße Durchführung der Krankenversicherung erforderlich und nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zulässig. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. MEF Deutschlands 1. Direktkrankenkasse Seite 1 von 4 Rheinische 1 Fax info@big-direkt.de Kostenloser 24 h-direktservice Vermittlernummer (nur für interne Zwecke)

4 Mein jährliches Einkommen übersteigt die Beitragsbemessungsgrenze setzt sich wie folgt zusammen (Bitte zu allen Einkünften entsprechende Nachweise beifügen) selbstständige Tätigkeit Beschäftigung Miete/Pacht/ Zinsen Rente(n) Versorgungsbezüge Sozialgeld sonstiges Einkommen Einnahmen des/der nicht gesetzlich versicherten Ehe-/Lebenspartners/ Ehe-/Lebenspartnerin Ich verfüge nicht über eigene Einkünfte. Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch: des/der Unterstützenden Angaben zur monatlichen Höhe (durchschnittlich): Die Beiträge zahle ich selbst werden von (z.b. Arbeitgeber) überwiesen sollen bis auf Widerruf per SEPA-Basislastschrift-Mandat abgebucht werden (Bitte SEPA-Basislastschrift-Mandat auf Seite 3 ausfüllen) Datum Seite 2 von 4

5 SEPA-Basislastschrift-Mandat für wiederkehrende Zahlungen für Versicherte Zahlungsempfänger Rheinische Str. 1 Deutschland Gläubiger-Identifikationsnummer: DE63ZZZ Mandatsreferenz (wird von der BIG vergeben) Ich ermächtige ab Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Land IBAN (Internationale Bankkontonummer) BIC (Internationale Bankleitzahl) Kreditinstitut Datum Seite 3 von 4

6 Information zur freiwilligen Krankenversicherung Personenkreis Freiwillig versichern können sich: - hauptberuflich selbstständig Tätige - Arbeitnehmer/-innen, deren Gehalt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt - Schüler/-innen und Studierende - Familienangehörige, deren Versicherung endet, z. B. bei Scheidung oder bei Kindern, wenn kein Anspruch auf Familienversicherung besteht - Rentner/-innen und Rentenantragssteller/-innen - Hausfrauen/-männer - sowie sonstige Personen ohne anderweitigen Versicherungsschutz Voraussetzungen Der Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung ist möglich, wenn Sie in den letzen 5 Jahren vor dem Ausscheiden aus der gesetzlichen Krankenversicherung mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert waren und Sie den Antrag innerhalb von 3 Monaten nach dem Ende der Mitgliedschaft bzw. Familienversicherung stellen. Beginn Die freiwillige Krankenversicherung beginnt unmittelbar im Anschluss an die bisherige gesetzliche Krankenversicherung. Beitragshöhe Die Beiträge berechnen sich mindestens nach den gesetzlich festgelegten Bemessungsgrundlagen. Maximal wird die Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung als Berechnungsgrundlage zugrunde gelegt. Die Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen ist im Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch in Verbindung mit den Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler des GKV-Spitzenverbandes geregelt. Danach orientiert sich die Beitragshöhe an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und es werden grundsätzlich alle zum Lebensunterhalt zur Verfügung stehenden Einnahmen berücksichtigt, unabhängig von deren steuerlicher Behandlung. Hierzu gehören z. B. Arbeitsentgelt, Abfindungen, Beamtenbezüge, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinserträge), Renten, Sozialhilfe, Unterhaltszahlungen, Überbrückungsgeld/Gründungszuschuss von der Agentur für Arbeit. Alle Einkünfte sind durch amtliche Unterlagen (z. B. Lohn-/Gehaltsabrechnung, Rentenbescheid usw.) und den zuletzt ausgestellten Einkommenssteuerbescheid nachzuweisen. Änderungen in den Einkommensverhältnissen müssen unverzüglich mitgeteilt werden, da diese Auswirkungen auf die Beitragsbemessung haben. Erhöhen sich die Einnahmen, erfolgt die Beitragsänderung bei steuerpflichtigen Einnahmen zum Beginn des nächsten Kalendermonats nach Erstellung des Einkommenssteuerbescheides. Bei den Einnahmearten Arbeitsentgelt, Beamtenbezüge, Renten, Betriebsrenten usw. sowie nicht steuerpflichtigen Einnahmen ändert sich die Beitragsbemessungsgrundlage ab dem Zeitpunkt der Änderung der Einnahme. Bei verspäteter Vorlage kommt es zu rückwirkenden Beitragsberechnungen. Verringern sich die Einnahmen, reduziert sich der Beitrag erst mit Beginn des Folgemonats nach Bekanntgabe und Nachweis des geänderten Einkommens. Werden aus unterschiedlichen Einkommensarten sowohl positive als auch negative Einnahmen erzielt, sind die gesamten positiven Einkünfte zur Beitragsbemessung heranzuziehen. Negativeinkünfte aus einer anderen Einkommensart dürfen nicht saldiert werden. Ein vertikaler Verlustausgleich, wie im Steuerrecht, ist in der Sozialversicherung nicht zulässig. Eine Besonderheit besteht bei freiwillig Versicherten, deren/dessen Ehepartner/-in, bzw. Lebenspartner/-in gem. LPartG nicht gesetzlich krankenversichert ist. In diesen Fällen wird grundsätzlich das Einkommen des Ehe-/Lebenspartners bzw. der Ehe-/Lebenspartnerin bei der Beitragsein stufung berücksichtigt, wenn die Einnahmen des Mitgliedes geringer als die halbe Beitragsbemessungsgrenze sind und die Einnahmen des Ehe-/Lebenspartners bzw. der Ehe-/Lebenspartnerin die Einnahmen des Mitgliedes übersteigen. Bei der Berechnung werden die eigenen Einnahmen des Mitgliedes mit dem um etwaige Absetzungsbeträge für Kinder geminderten Einkommen des Ehe-/Lebenspartners bzw. der Ehe-/Lebenspartnerin saldiert. Die Hälfte dieser Summe dient als Beitragsberechnungsgrundlage, max. bis zur Hälfe der Beitragsbemessungsgrenze zur Krankenversicherung. Eine weitere Besonderheit besteht bei hauptberuflich selbstständig Tätigen. Hier werden grundsätzlich Beiträge auf Basis der Beitragsbemessungsgrenze berechnet. Sofern jedoch geringere Einnahmen nachgewiesen werden und ggf. Förderungen durch die Agentur für Arbeit erfolgen, können die Beiträge auch auf Basis von bestimmten Mindestbemessungsgrenzen berechnet werden. Bei Existenzgründer/-innen erfolgt die Beitragseinstufung unter Vorbehalt, da eine Beitragsbe messung erst nach Vorlage des Einkommenssteuerbescheides abschließend vorgenommen werden kann. Bei geringverdienenden und weitgehend nicht vermögenden hauptberuflich selbstständig Tätigen kann auf Antrag eine Beitragsentlastung vorgenommen werden. Liegen die Einnahmen des Mitgliedes zwischen der Mindest- und Höchstbemessungsgrenze, erfolgt die Beitragsberechnung auf Grundlage der tatsächlichen Einnahmen. Die aktuellen Mindest- und Höchstbemessungsgrenzen sowie die Beitragssätze können dem Informationsblatt Daten, Fakten, Zahlen entnommen werden. Teilmonat Der Beitrag für angebrochene Monate wird anteilig berechnet. Beitragszahlung Die Beiträge zur freiwilligen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung sind bis zum 15. des Folgemonats fällig. Als einfachste Möglichkeit des Zahlverfahrens bieten wir das Lastschriftverfahren an. Ende der Mitgliedschaft Die freiwillige Mitgliedschaft endet: - bei schriftlicher Kündigung frühestens zum Ende des übernächsten Kalendermonats (Voraussetzung: die Bindungsfrist ist erfüllt) - bei Eintritt von Krankenversicherungspflicht (z. B. Aufnahme einer Beschäftigung, Arbeitslosengeldbezug, Studentenkrankenversicherung); in diesem Fall bitten wir um eine kurze Mitteilung - bei einem Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung - mit dem Tod des Mitgliedes Pflegeversicherung Grundsätzlich besteht Pflegeversicherungspflicht sobald eine freiwillige Mitgliedschaft in der Krankenversicherung vorliegt. Die Beiträge berechnen sich anhand des Einkommens, wobei dieselben Höchst- bzw. Mindestbemessungsgrenzen analog der Krankenversicherung anzuwenden sind. Sofern bei der BIG nicht bekannt ist, ob Sie eines oder mehrere Kinder haben oder hatten, so teilen Sie dies bitte mit, damit für Sie der entsprechende Beitragssatz bei der Berechnung der Beiträge berücksichtigt wird. Steuerrechtliche Berücksichtigung der Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge Nach dem Bürgerentlastungsgesetz Krankenversicherung vom sind Aufwendungen für die Kranken- und Pflegeversicherung ab dem Veranlagungsjahr 2010 nahezu vollständig als Sonderausgaben (Vorsorgeaufwendungen) bei der Einkommensteuer abzugsfähig. Berücksichtigungsfähig sind die vom Mitglied selbst entrichteten Beiträge abzüglich eventueller Beitragserstattungen sowie der Beitragsanteile, die auf einen Krankengeldanspruch entfallen. Wie gelangen Ihre Daten an die Finanzverwaltung? Nach Ablauf des Beitragsjahres übermittelt die BIG die von Ihnen geleisteten bzw. erstatteten Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung unter Angabe Ihrer Steuer- Identifikationsnummer an die Finanzverwaltung. Über die gemeldeten Beiträge erhalten Sie selbstverständlich eine Mitteilung von uns. Meldung/Übermittlung nur mit Ihrer Zustimmung! Selbstverständlich geschieht nichts gegen Ihren ausdrücklichen Willen. Nur wenn Sie der Datenübermittlung zustimmen, werden wir die Beiträge an die Finanzverwaltung melden. Mit der Einwilligung zur Datenübermittlung stimmen Sie gleichzeitig auch der Abfrage Ihrer Steuer-Identifikationsnummer zu. Kreuzen Sie daher bitte die Zustimmungserklärung im oberen Abschnitt auf Seite 1 an. Die Einwilligung gilt bis auf Widerruf auch für die folgenden Beitragsjahre. Hinweis: Die Berücksichtigung als Vorsorgeaufwendungen erfolgt nur, wenn Sie in die Datenübermittlung durch die BIG eingewilligt haben. Bislang besteht keine Möglichkeit, die tatsächlich geleisteten Beiträge gegenüber den Finanzbehörden in einer anderen Form als der Datenübermittlung zum Beispiel durch Vorlage einer Papierbescheinigung nachzuweisen. Die Beiträge können dann allein im Rahmen einer Pauschale als sonstige Vorsorgeaufwendung geltend gemacht werden. Seite 4 von 4

7 Bild für die elektronische Gesundheitskarte Bitte füllen Sie die Felder in Druckbuchstaben aus. 3,5 x 4,5 cm Bild bitte hier aufkleben. Zur Erstellung Ihrer persönlichen elektronischen Gesundheitskarte schicken Sie uns bitte ein aktuelles Lichtbild. Bitte versehen Sie Ihr Foto auf der Rückseite mit Ihrem n und Geburtsdatum und kleben es in das dafür vorgesehene Feld. Oder laden Sie Ihr digitales Bild bequem online hoch unter: Persönliche Angaben Herr Frau Renten-/Sozialversicherungsnummer Festnetz Geburtsdatum Mobil Ich bin familienversichert bei Geburtsdatum Ich bestätige die Richtigkeit der Daten und des Bildes sowie mit den nachfolgenden Datenschutzhinweisen einverstanden zu sein. Außerdem erteile ich mit meiner die Freigabe zur Nutzung des Bildes für die elektronische Gesundheitskarte. Datum Datenschutz - Zur eindeutigen Identifikation wird die neue Gesundheitskarte auf der Vorderseite ein Passbild enthalten ( 291 SGB V). Nur Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres und Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich ist, erhalten eine egk ohne Lichtbild. - Für die Erstellung einer Versichertenkarte mit Bild ist es erforderlich, dass der beauftragte Kartenhersteller das Foto digital speichert. Der Kartenhersteller ist verpflichtet, das digitalisierte Bild geschützt aufzubewahren. Eine Bildrückgabe ist leider nicht möglich. - Die Speicherung ist aufgrund technischer Verfahren zwingend erforderlich. Wir werden Ihr Bild 9 Jahre aufbewahren und Sie zu gegebener Zeit bitten, ein neues Lichtbild einzureichen. Die Aufbewahrung der Bilddaten ermöglicht es bei Verlust, Beschädigung oder nsänderung sofort eine neue Karte auszustellen. BEGK Deutschlands 1. Direktkrankenkasse Rheinische 1 Fax info@big-direkt.de Kostenloser 24 h-direktservice