gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Diakonie Krankenhaus Standort Kirn Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:19 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 9 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 9 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B B-[1].1 Name [Allgemeine Chirurgie B] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie B] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie B].. 36 B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie B] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Intensivmedizin B B-[2].1 Name [Intensivmedizin B] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Intensivmedizin B] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Intensivmedizin B] B-[2].5 Fallzahlen [Intensivmedizin B] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[3] Fachabteilung Innere Medizin B B-[3].1 Name [Innere Medizin B] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Innere Medizin B] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Innere Medizin B] B-[3].5 Fallzahlen [Innere Medizin B] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Seite 2 von 94

3 B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Orthopädie B B-[4].1 Name [Orthopädie B] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen... 7 B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Orthopädie B]... 7 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Orthopädie B] B-[4].5 Fallzahlen [Orthopädie B] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 92 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Seite 3 von 94

4 Einleitung Abbildung: Eingangsbereich des Diakonie Krankenhauses in Kirn Die Stiftung kreuznacher diakonie ist eine gemeinnützige und mildtätige kirchliche Stiftung des öffentlichen Rechts und wurde 1889 in Bad Sobernheim als Diakonissen-Mutterhaus gegründet. Heute hat die Stiftung kreuznacher diakonie ihren Sitz in Bad Kreuznach und ist Träger von Einrichtungen in Rheinland-Pfalz, Saarland und Hessen. Seit über 125 Jahren nimmt die Stiftung kreuznacher diakonie teil am Auftrag der Kirche, Gottes Liebe zur Welt in Jesus Christus allen Menschen zu bezeugen. Sie weiß sich diesem Auftrag verpflichtet und beteiligt sich seit ihren Anfängen an der Diakonie als Wesens- und Lebensäußerung der Kirche. Die Stiftung nimmt sich besonders Menschen in leiblicher Not, in seelischer Bedrängnis und in sozial benachteiligten Verhältnissen an. Diesen Auftrag fördern in besonderer Weise die Diakonischen Gemeinschaften Diakonissen-Mutterhaus und Paulinum. Seite 4 von 94

5 Die diakonisch-sozialen Angebote der Stiftung sind in fünf Geschäftsfeldern organisiert: Krankenhäuser und Hospize Leben mit Behinderung Rehabilitation, Förderschulen, Wohnungen und Werkstätten für Menschen mit körperlichen und geistigen Behinderungen und/oder psychischen Erkrankungen sowie Integrationsabteilungen Seniorenhilfe Betreuungs- und Wohnangebote für Menschen im Alter und Pflegebedürftige Kinder-, Jugend- und Familienhilfe Tagesstätten, familienentlastende Dienste und Inobhutnahmen Wohnungslosenhilfe dezentrale Wohnangebote, ambulante Hilfen wie Straßensozialarbeit, Tagesaufenthalte und Nachbetreuung Die Stiftung bietet rund 75 pflegerische, pädagogische und diakonisch-theologische Aus-und Weiterbildungsplätze. Täglich nehmen Tausende von Menschen Dienstleistungen der Stiftung kreuznacher diakonie in Anspruch. Rund 6.6 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter haben einen Arbeitsplatz bei der Stiftung kreuznacher diakonie. Das Geschäftsfeld Krankenhäuser und Hospize unterhält sechs Kliniken und vier Hospize in Rheinland-Pfalz und im Saarland. Folgende Einrichtungen gehören dazu: das Diakonie Krankenhaus mit den Standorten Bad Kreuznach und Kirn, das Fliedner Krankenhaus Neunkirchen, das Evangelische Stadtkrankenhaus Saarbrücken und die Hunsrück Klinik Simmern sowie das Eugenie Michels Hospiz Bad Kreuznach, das Aenne Wimmers Hospiz Simmern, das Paul Marien Hospiz Saarbrücken und das Fliedner Hospiz Neunkirchen. Dem Geschäftsfeld ist zudem die Diakonie Klinikum Neunkirchen gemeinnützige GmbH angegliedert. Das Diakonie Krankenhaus mit den Standorten Bad Kreuznach und Kirn ist ein Schwerpunktversorgungskrankenhaus mit 51 Betten, 14 Fachabteilungen, davon 11 Haupt- und 3 Belegabteilungen mit verschiedenen Schwerpunkten und Spezialisierungen, für beide Standorte existiert ein gemeinsamer Versorgungsauftrag. Seit 27 ist das Diakonie Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz mit derzeit 24 Ausbildungsplätzen. Ein eigenständiges Ausbildungszentrum für Gesundheits- und Pflegeberufe sichert mit 157 Ausbildungsplätzen den Nachwuchs in der Gesundheits- und Krankenpflege/Kinderkrankenpflege und Krankenpflegehilfe. In Kooperation mit der Katholischen Hochschule Mainz und der Fachhochschule Ludwigshafen wird eine akademische Qualifikation in den Pflegeberufen ermöglicht. Ein umfassendes Qualitätsmanagement ist etabliert. Seite 5 von 94

6 In den Krankenhäusern existieren mehrere zertifizierte Zentren (EndoProthetikZentrum der Maximalversorgung, Traumazentrum der Basisversorgung, Diabeteszentrum für Patienten mit Typ 2 Diabetes, Chest Pain Unit). Die Krankenhäuser der Stiftung kreuznacher diakonie arbeiten in der Krankenhaushygiene eng mit dem Institut für Mikrobiologie der Universitätsmedizin Mainz zusammen. Gemeinsame Hygienestandards und umfassende Präventionsmaßnahmen sind in den Krankenhäusern umgesetzt. Die rund 1.4 Mitarbeiter/ Mitarbeiterinnen des Diakonie Krankenhauses gewährleisten die Behandlung von über 24. Patienten im stationären und rund 55. Patienten im ambulanten Bereich auf einem hohen fachlichen Niveau. In der Abteilung für Geburtshilfe werden jedes Jahr rund 13 Kinder geboren. Seite 6 von 94

7 Vorwort der Geschäftsführung Wir bleiben nicht gut, wenn wir nicht immer besser zu werden trachten. Gottfried Keller, schweizerischer Dichter Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, vor Ihnen liegt der Qualitätsbericht für das Jahr 215. Für uns ist dies eine gute Gelegenheit, unsere Leistungen und unsere Qualität transparent darzustellen. Der Berichte dient der Information von Patienten und Versicherten und bietet den einweisenden und im Anschluss an die Krankenhausbehandlung weiter betreuenden Ärzten eine Orientierungshilfe. Die Qualität einer Krankenhausbehandlung hat unterschiedliche Facetten. Man unterscheidet zwischen Strukturqualität, deren Ziel es ist, qualitativ hochwertige strukturelle Voraussetzungen für die Versorgung zu schaffen und vorzuhalten, der Prozessqualität, die beispielsweise mit speziellen Standards arbeitet, und der Ergebnisqualität, die sich zum Beispiel in der Komplikationsrate einer Behandlung ausdrückt. An all diesen Punkten setzen wird an, um unsere Qualität zu halten beziehungsweise noch weiter zu verbessern. Im Mittelpunkt unserer Bemühungen stehen stets unsere Patientinnen und Patienten. In Kooperation mit niedergelassenen Ärzten sowie mit stationären Einrichtungen wie Rehakliniken arbeiten wir daran, den Patienten eine Behandlung auf höchstem Niveau anzubieten. Denn Einrichtungen, die es nicht schaffen, sich durch Wandel, Fortentwicklung und steigende Qualität an neue Gegebenheiten anzupassen, werden Schwierigkeiten haben, wettbewerbsfähig zu bleiben. Wir entwickeln uns gemeinsam weiter. heißt es im Leitbild der Stiftung kreuznacher diakonie. Dies gelingt uns, in dem wir in unsere medizinische Ausstattung und vor allem in unsere Mitarbeitenden investieren. Sie sind der Garant für eine hohe Qualität. Die Stiftung kreuznacher diakonie legt in all ihren Bereichen Wert auf qualitativ hochwertige, professionelle Arbeit. Dabei sind Wirtschaftlichkeit und Behandlungsqualität für uns kein Widerspruch. Wirtschaftliches Handeln ermöglicht erst die Verbesserung der Behandlungsqualität. Ein zielgerichteter Einsatz der knappen Ressourcen zum Nutzen der Patienten muss auf der Grundlage unternehmerischen Handelns stattfinden. Als Instrumente zur Bewertung stehen uns interne Stellen wie unser Beschwerdemanagement und unabhängige externe Stellen wie die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung zur Verfügung. Die Ergebnisse zeigen uns, dass wir auf dem richtigen Weg sind. Wir freuen uns, Ihnen mit dem Qualitätsbericht einen umfassenden Überblick und Einblick in unser Leistungsspektrum, die Leistungsfähigkeit und das Qualitätsmanagement zu geben. Dr. Thorsten Junkermann Joachim Krekel Gabriele Schmitt-Paul Geschäftsführung Krankenhäuser und Hospize Seite 7 von 94

8 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dietmar Lauck Ltd. Qualitätsmanagementbeauftragter herdiakonie.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dietmar Lauck Ltd. Qualitätsmanagementbeauftragter Link zur Homepage des Krankenhauses: herdiakonie.de Seite 8 von 94

9 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Diakonie Krankenhaus kreuznacher diakonie Jahnstrasse Kirn Internet: Postanschrift: Jahnstrasse Kirn Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Christoph von Buch Ärztlicher Direktor 671 / Pflegedienstleitung des Krankenhauses: infodkkd@kreuzna cherdiakonie.d e Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Carmen Lörsch Pflegedirektorin 671 / 65 - (komm.) 239 Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 671 / loerscca@kreu znacherdiakoni e.de Seite 9 von 94

10 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Joachim Krekel Geschäftsführer Gabi Schmitt-Paul Geschäftsführerin II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird: IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 2 Hausanschrift: Diakonie Krankenhaus Standort Kirn Jahnstrasse Kirn Internet: Postanschrift: Jahnstrasse Kirn Carsten Schneider Kaufmännischer Direktor Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 671 / / / / Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 671 / Dr. Thorsten Junkermann Geschäftsführer diakonie.de joachim.krekel@kr euznacherdiak onie.de gabi.schmittpaul@kreuzna cherdiakonie.d e diakonie.de Seite 1 von 94

11 Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dr. Christoph von Buch Ärztlicher Direktor 671 / Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: infodkkd@kreuzna cherdiakonie.d e Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Reiner Halberstadt Pflegedienstleiter 6752 / Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): halberre@kreu znacherdiakoni e.de Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 671 / Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Carsten Schneider Kaumännische 671 / 65 - r Direktor diakonie.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Stiftung kreuznacher diakonie, Kirchliche Stiftung des öffentlichen Rechts Art: Sonstiges: freigemeinnützig / kirchlich Seite 11 von 94

12 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg Universität Mainz A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP4 Atemgymnastik/-therapie Krankengymnastik MP6 Basale Stimulation Pflegestandard MP8 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Durch Sozialarbeiter MP9 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Pflegestandard, ambulanter Hospizdienst, Grundsätze zur Sterbebegleitung (Ethik-Komitee) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker Schwerpunkt Diabetes Typ II und Diabetikerinnen MP14 Diät- und Ernährungsberatung Diabetesassistentin DDG (Deutsche Gesellschaft für Diabetes) MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfleg e Pflegedienst in Zusammenarbeit mit Sozialdienst, Pflegestandard basiert auf Nationalem Standard Entlassungsmanagement MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage MP21 Kinästhetik Kinästhetik Trainer Abteilung für physikalische Therapie MP24 Manuelle Lymphdrainage Abteilung für physikalische Therapie MP25 Massage Abteilung für physikalische Therapie MP26 Medizinische Fußpflege Optionale Leistung MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Seite 12 von 94

13 MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Kooperation mit psychosomatischer Fachklinik, Prof. Dr. Rüddel MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengym nastik MP37 Schmerztherapie/-management Zusatzqualifikation Spezielle Schmerztherapie, Therapiestandards, Schmerzkonsildienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Asthamaschulung, Demenz-Kompetenz Ansprechpartner Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP45 Stomatherapie/-beratung Kooperation mit externem Versorgungspartner MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Kooperation mit externem Versorgungspartner MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Abteilung für physikalische Therapie MP51 Wundmanagement Wundexperte MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie Pflegestandard MP63 Sozialdienst MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot Kooperationstreffen DK Seniorenhilfe KH ambulanter Pfle- ge/kurzzeitpflege MP69 Eigenblutspende Seite 13 von 94

14 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Es befinden sich auf zwei Etagen Aufenthaltsräume. NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer EUR pro Tag (max) NM15 Internetanschluss am 5, EUR pro Tag Nach Anmeldung an Bett/im Zimmer (max) der Krankenhauspforte NM17 Rundfunkempfang EUR pro Tag (max) am Bett NM18 Telefon am Bett 1,8 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,18 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Tresor in der Verwaltung und in jedem Patientenzimmer NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher EUR pro Stunde EUR pro Tag und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM42 Seelsorge Seite 14 von 94

15 NM49 NM6 NM66 NM67 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum Schweinefleischfreie und vegetarische Kost,weitere Kostformen auf Nachfrage verfügbar A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF5 BF6 BF8 BF9 BF1 BF11 BF16 BF17 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) Seite 15 von 94

16 BF18 BF19 BF2 BF21 BF22 BF24 BF25 BF26 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti- Thrombosestrümpfe Diätetische Angebote Dolmetscherdienst Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL3 Forschung, akademische Lehre und Kommentar / Erläuterung: weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches In Zusammenarbeit mit dem Standort Bad Kreuznach. Jahr) Seite 16 von 94

17 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB1 HB2 HB17 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 19 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 3326 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 8282 Seite 17 von 94

18 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 29,8 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 23,48 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,32 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 27,1 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 16,59 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 12,84 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,75 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 15,59 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Seite 18 von 94

19 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 2,7 Notärzte Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,7 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 73,28 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 73,28 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 73,28 Seite 19 von 94

20 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,85 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,85 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 2 von 94

21 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte:,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis:,85 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,85 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39, A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP2 Spezielles therapeutisches Personal: tigungsverhäl Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Personal mit direktem Anzahl (Vollkräfte): Beschäftigungsverhält nis: Personal ohne direktem Beschäf- tnis : Seite 21 von 94 Ambulante Versorgung: 7,41 7,41 7,41 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

22 SP4 SP15 SP21 SP26 SP28 SP35 SP55 Diätassistent 1, 1, 1, und Diätassistentin Masseur/Medizini 1,5 1,5 1,5 scher Bademeister und Masseurin/Medizinis che Bademeisterin Physiotherapeut 2,6 2,6 2,6 und Physiotherapeutin Sozialpädagoge,25,25,25 und Sozialpädagogin Personal mit 1, 1, 1, Zusatzqualifikation im Wundmanagement Personal mit 1,98 1,98 1,98 Weiterbildung zum Diabetesbera ter/ zur Diabetesbera terin Medizinischtechnischer 2,36 2,36 2,36 Laboratorium sassistenent und Medizinischtechnische Laboratorium sassistentin (MTLA) Seite 22 von 94

23 SP56 Medizinischtechnischer Radiologieas sistent und Medizinischtechnische Radiologieas sistentin (MTRA) 1,26 1,26 1,26 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Dietmar Lauck Funktion / Arbeitsschwerpunkt: A Lenkungsgremium Qualitätsmanagementbeauftragter Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dietmar.Lauck@kreuznac herdiakonie.de Beteiligte Abteilungen / Funktionsbe- Tagungsfrequenz des Gremiums: reiche: Nein A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: AG CIRS, Mitglieder verschiedener bei Bedarf Proffesionen Seite 23 von 94

24 A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Existiert ein Gremium, das Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen Fehlermeldesys- tem? die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Fehler- und Beinahefehler Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF1 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: meldeten Ereignisse regelmäßig Existiert ein Gremium, das die ge- Tagungsfrequenz: bewertet? Ja Ja wöchentlich Nummer: EF5 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem: CIRS-msp (Referenzzentrum Mammographie Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 3 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: 1 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Seite 24 von 94

25 Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpu Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, nkt: Ruf- nummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. Christoph von Buch Ärztlicher Direktor, buchch@kreuz Chefarzt Kinder- und nacherdiakonie.de Jugendmedizin A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische Händedesinfektion: ja b) Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum: ja c) Beachtung der Einwirkzeit: ja d) Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: - sterile Handschuhe: ja - steriler Kittel: ja - Kopfhaube: ja - Mund-Nasen-Schutz: ja - steriles Abdecktuch: ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja Seite 25 von 94

26 Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? nein A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ja Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: ja b) Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage): ja c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder operierten Patientin mittels Checkliste (z.b. anhand der WHO Surgical Checklist oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft? ja A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch- Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja Seite 26 von 94

27 c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: 21 ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 2 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja Seite 27 von 94

28 A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM2 Teilnahme am Krankenhaus- Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen CDAD-KISS HAND-KISS ITS-KISS MRSA-KISS NEO-KISS OP-KISS HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention MRE-Netzwerk Rhein-Nahe von nosokomialen Infektionen HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Seite 28 von 94

29 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Der Umgang mit Lob- und Beschwerden ist in einer Prozessbeschreibung sowie in einer Ablaufbeschreibung festgelegt und steht im Intranet allen Mitarbeitern zur Verfügung. Zur Dokumentation und Auswertung aller Vorgänge steht eine Software zur Verfügung. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Mündliche Beschwerden werden nach Möglichkeit direkt geklärt oder werden über das Lob- und Beschwerdeformular schriftlich fixiert und gelangen so in die systematische Bearbeitung. Seite 29 von 94

30 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Jeder Beschwerdeführer erhält nach Eingang der Beschwerde eine schriftliche Eingangsbestätigung durch das QM. Schriftliche Beschwerden werden wöchentlich durch die Mitglieder der Geschäftsführung gesichtet, bewertet und zur weiteren Bearbeitung an die jeweiligen verantwortlichen Mitarbeiter verteilt. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Das Zeitziel zur Bearbeitung von Beschwerden ist auf 14 Arbeitstage festgelegt. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definier- ten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Ansprechpartner für das Lob- und Beschwerdemanagement ist der QMB. Die Aufgabe und Verantwortlichkeiten sind in der Ablaufbeschreibung des Lob- und Beschwerdemanagementprozesses visualisiert. URL zum Bericht: Seite 3 von 94

31 Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Der Patientenfürsprecher vertritt die Interessen der PatientInnen gegenüber dem Krankenhaus im Rahmen dieses Gesetzes. Er wird auf ausdrücklichen Wunsch des PatientInnen tätig und prüft Anregungen, Bitten sowie Beschwerden der PatientInnen. Er kann sich mit dem Einverständnis des Patienten unmittelbar an Krankenhausträger oder - leitung wenden. Anonyme Eingabemöglichkeiten Link zu Kontaktformular: existieren: Ja Alle Beschwerden können auf dem Beschwerdeformular "Ihre Meinung " auch anonym geäußert werden. Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Die Patientenbefragung ermöglicht es, die Patientenzufriedenheit in den Saarland Kliniken zu analysieren und zu bewerten. Neben einem Vergleich mit anderen Krankenhäusern bietet dies die gezielte Betrachtung einzelner Stationen die Möglichkeit, konkrete Verbesserungspotentiale zu erkennen, Maßnahmen umzusetzen und zu einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung beizutragen. Die Befragungen finden in einem Rhythmus von 2 Jahren statt. Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Die Einweiserbefragungen finden in einem Rhythmus von 2 Jahren statt. Seite 31 von 94

32 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpu nkt: Dietmar Lauck Qualitätsmanagementbeau ftragter Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): dietmar.lauck@kre uznacherdiako nie.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpu nkt: Gerd Moszinsky Ehrenamtlicher Patientenfürsprecher Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): infodkkd@kreuzna cherdiakonie.d e A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt Seite 32 von 94

33 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Chirurgie B B-[1].1 Name [Allgemeine Chirurgie B] Anzahl Betten: 23 Fachabteilungsschlüssel: 1591 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 1516 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 155 Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Jahnstrasse 11, 5566 Kirn Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Nameschwerpunkt: Funktion / Arbeits- Tel. Nr. Fax. Nr. Bernd Brunk Leitender Oberarzt 6752 / unfallkirn@kreunacherdiak onie.de Seite 33 von 94

34 B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Keine Zielvereinbarung getroffen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Chirurgie B] Nr. VC5 VC13 VC17 VC18 VC19 VC22 VC23 VC24 VC26 VC27 VC28 VC29 VC3 VC31 VC32 VC33 Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Allgemeine Chirurgie B Schrittmachereingriffe Operationen wegen Thoraxtrauma Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen Magen-Darm-Chirurgie Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie Tumorchirurgie Metall-/Fremdkörperentfernungen Bandrekonstruktionen/Plastiken Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Duokopfprothesen Hüfte Behandlung von Dekubitalgeschwüren Septische Knochenchirurgie Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes Hirn-Traumata Nur Diagnostik, keine operative Versorgung von Schädel- Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses Seite 34 von 94

35 VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen Thoraxdrainage des Thorax VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels VC4 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VC5 Chirurgie der peripheren Nerven Carpaltunnelsyndrom, periphere Dekompressionsoperationen VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe VC64 Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie Hautdeckungen VC66 Arthroskopische Operationen Knie- und Schultergelenksspiegelungen sowie Spiegelungen des oberen Spunkggelenkes VC67 Chirurgische Intensivmedizin VD3 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren Seite 35 von 94

36 VD4 VD6 VD1 VO1 VO7 VO15 VO19 VR1 VR2 VR3 VU3 Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut Diagnostik und Therapie von papulosquamösen Hautkrankheiten Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut Diagnostik und Therapie von Arthropathien Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen Fußchirurgie Schulterchirurgie Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie Eindimensionale Dopplersonographie Diagnostik und Therapie von Urolithiasis B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Chirurgie B] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Chirurgie B] Vollstationäre Fallzahl: 35 Teilstationäre Fallzahl: Seite 36 von 94

37 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: S6 51 Intrakranielle Verletzung S72 5 Fraktur des Femurs S52 37 Fraktur des Unterarmes S42 31 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes S82 3 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes S22 16 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule S7 11 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels S62 1 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand L3 9 Phlegmone S43 9 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels S32 8 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens S3 7 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens S83 7 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes S92 5 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] L2 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel S2 4 Oberflächliche Verletzung des Thorax S46 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes S8 4 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels T84 4 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate A41 < 4 Sonstige Sepsis A46 < 4 Erysipel [Wundrose] I89 < 4 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten J93 < 4 Pneumothorax L97 < 4 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert M6 < 4 Sonstige chronische Polyarthritis M16 < 4 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] M17 < 4 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] M24 < 4 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen M66 < 4 Spontanruptur der Synovialis und von Sehnen Seite 37 von 94

38 M7 < 4 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck M71 < 4 Sonstige Bursopathien M75 < 4 Schulterläsionen M79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert S < 4 Oberflächliche Verletzung des Kopfes S1 < 4 Offene Wunde des Kopfes S2 < 4 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen S13 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe S27 < 4 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe S4 < 4 Oberflächliche Verletzung der Schulter und des Oberarmes S49 < 4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen der Schulter und des Oberarmes S5 < 4 Oberflächliche Verletzung des Unterarmes S6 < 4 Oberflächliche Verletzung des Handgelenkes und der Hand S66 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Handgelenkes und der Hand S68 < 4 Traumatische Amputation an Handgelenk und Hand S73 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Hüftgelenkes und von Bändern der Hüfte S76 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Hüfte und des Oberschenkels S81 < 4 Offene Wunde des Unterschenkels S86 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels S93 < 4 Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes T22 < 4 Verbrennung oder Verätzung der Schulter und des Armes, ausgenommen Handgelenk und Hand T24 < 4 Verbrennung oder Verätzung der Hüfte und des Beines, ausgenommen Knöchelregion und Fuß T25 < 4 Verbrennung oder Verätzung der Knöchelregion und des Fußes T79 < 4 Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert T81 < 4 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert T89 < 4 Sonstige näher bezeichnete Komplikationen eines Traumas Seite 38 von 94

39 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Entfernung von Osteosynthesematerial Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Andere Operationen an den Bewegungsorganen Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Temporäre Weichteildeckung Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems Native Computertomographie des Schädels Osteosyntheseverfahren Andere Inzision an Haut und Unterhaut Arthroskopische Operation an der Synovialis Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Native Computertomographie des Beckens Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Inzision an Muskel, Sehne und Faszie Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Spezielle Verbandstechniken Seite 39 von 94

40 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 5-79b 6 Offene Reposition einer Gelenkluxation Native Computertomographie des Halses Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Operationen an Sehnen der Hand Rekonstruktion von Faszien Reoperation Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Versorgung bei Mehrfachverletzung Transfusion von Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphere Nerven zur Schmerztherapie < 4 Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels 3-35 < 4 Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativer Auswertung 3-22 < 4 Native Computertomographie des Thorax 3-27 < 4 Native Computertomographie des Abdomens < 4 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3-75 < 4 Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems 3-8 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 3-81 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Halses 3-85 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens < 4 Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel 3-99 < 4 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung 5-95 < 4 Naht des Augenlides < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen 5-49 < 4 Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion 5-78 < 4 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch < 4 Osteotomie und Korrekturosteotomie < 4 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe < 4 Implantation von alloplastischem Knochenersatz < 4 Andere Operationen am Knochen < 4 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens Seite 4 von 94

41 5-796 < 4 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen 5-79a < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese 5-8 < 4 Offen chirurgische Operation eines Gelenkes 5-81 < 4 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 5-82 < 4 Offen chirurgische Refixation und Naht am Kapselbandapparat des Kniegelenkes 5-84 < 4 Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat 5-86 < 4 Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Sprunggelenkes 5-87 < 4 Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat anderer Gelenke 5-88 < 4 Arthrodese 5-81 < 4 Arthroskopische Gelenkoperation < 4 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes < 4 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes < 4 Andere arthroskopische Operationen < 4 Implantation einer Endoprothese an Gelenken der oberen Extremität < 4 Andere gelenkplastische Eingriffe < 4 Arthrodese an Gelenken der Hand < 4 Andere Operationen an der Hand < 4 Rekonstruktion von Sehnen < 4 Amputation und Exartikulation Fuß < 4 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut < 4 Operationen am Nagelorgan 5-92 < 4 Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle 5-93 < 4 Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut < 4 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut bei Verbrennungen und Verätzungen < 4 Art des verwendeten Knochenersatz- und Osteosynthesematerials < 4 Mikrochirurgische Technik 8-2 < 4 Therapeutische Injektion < 4 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle < 4 Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax < 4 Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes Seite 41 von 94

42 8-192 < 4 Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde 8-21 < 4 Brisement force < 4 Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation 8-9 < 4 Intravenöse Anästhesie 8-91 < 4 Inhalationsanästhesie < 4 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie < 4 Komplexe Akutschmerzbehandlung < 4 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM8 Notfallambulanz (24h) Notfallambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V OPS-Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Entfernung von Osteosynthesematerial Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese Operationen am Nagelorgan B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja Seite 42 von 94

43 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Die ärztliche Versorgung erfolgt Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: durch die Abteilung Orthopädie. Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Seite 43 von 94