Zwischen Nutzen und Kritik: Der Einfluss von Arzneimitteln auf das Gesundheitssystem Frank R. Lichtenberg, Columbia University, New York (USA)

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1 Zwischen Nutzen und Kritik: Der Einfluss von Arzneimitteln auf das Gesundheitssystem Frank R. Lichtenberg, Columbia University, New York (USA) Die Verbesserung in der Gesundheitsversorgung in den letzten Jahren zeichnet sich nicht nur durch eine Verlängerung der Lebenserwartung, sondern auch durch bessere Lebensqualität und eine bessere Alltagsbewältigung von erkrankten Menschen aus. Frank R. Lichtenberg, Professor an der Columbia University in New York, diskutiert in seinem Vortrag die Hypothese, dass dieser Fortschritt vor allem durch biomedizinische Innovationen bedingt ist, insbesondere durch die Entwicklung und Einführung neuer Arzneimittel. Die Lebenserwartung ist zwischen 1950 und 2000 weltweit von 46.5 Jahren auf 65.9 Jahre gestiegen, wobei sich der Unterschied zwischen den stärker und weniger entwickelten Ländern verkleinert hat (Abbildung 1). Abbildung 1: Lebenserwartung von 1950 bis 2000, je nach wirtschaftlichem Entwicklungsstand der Bevölkerung (Quelle: Lichtenberg 2007) Wenn es um den Nutzen von medizinischen Massnahmen geht, ist jedoch auch die Lebensqualität von Bedeutung. Diese ist allerdings schwieriger zu messen als die Lebenserwartung. Ein Indikator für die Lebensqualität der Bevölkerung ist beispielsweise der Anteil älterer Personen, welche in einem Betagtenheim leben. Dieser ist durchschnittlich von 6 pro 100 Personen im Jahr 1973 auf 4 pro 100 Personen im Jahr 1999 gesunken. Dies ist gemäss Lichtenberg ein Anzeichen dafür, dass die Menschen heute nicht nur länger leben, sondern auch einen besseren funktionellen Status haben. Was heisst Nutzen? Namhafte Ökonomen (Grossman und Helpman 1993, Bresnahan und Gordon 1996, Jones 1998 und Bils 2004) sind sich einig, dass der grösste ökonomische Nutzen der technischen Innovation und der Entwicklung neuer Produkte zu verdanken ist. Der kürzlich publizierte Bericht Determinants of Mortality von David M. Cutler und Kollegen untermauert diese These. Die Autoren kommen zum Schluss, dass der wissenschaftliche und technische Fortschritt der bestimmende Faktor für das Mass der Gesundheit ist. Neue Medikamente für ähnliche Indikationen kosten im Allgemeinen wesentlich mehr als diejenigen, die sie ersetzen. Dies ist aber nur gerechtfertigt, wenn sie auch mehr wert sind, das heisst, das Behandlungsergebnis verbessern und/oder andere medizinische Kosten reduzieren (z.b. Senkung der Hospitalisationsrate oder der Pflegebedürftigkeit). Ein weiteres Argument kann sein, dass sie die Produktivität (Reduktion der Absenztage an der Arbeitsstelle, Erhaltung der Arbeitsfähigkeit) bewahren oder gar steigern. Zur Beantwortung der Frage nach dem Nutzen neuer Medikamente hat Lichtenberg in den letzten Jahren einige bevölkerungsbasierte Beobachtungsstudien durchgeführt und die wichtigsten Resultate kürzlich in der Schweiz präsentiert.

2 Medikamente durchschnittlich 20-jährig Obwohl weltweit täglich neue Medikamente auf den Markt kommen, beträgt das mittlere Alter der eingenommenen Substanzen (Zeit seit der Zulassung durch die Behörden) seit Jahrzehnten relativ konstant rund 20 Jahre, wie Abbildung 2 zeigt. Abbildung 2: Durchschnittlicher Jahrgang verwendeter Medikamente (Quelle: Lichtenberg 2007) Im Jahr 2002 betrafen in den USA 46% der Verschreibungen Medikamente mit einem Jahrgang nach Bezüglich durchschnittlichem Alter der verschriebenen Medikamente bestehen allerdings erhebliche regionale und nationale Unterschiede. So scheinen sich zum Beispiel in der Schweiz und in Italien neuere Medikamente schneller durchzusetzen als zum Beispiel in Österreich oder Deutschland. Beispiel HIV-Medikamente Die Überlegenheit neuerer gegenüber älterer Medikamente illustriert die Beobachtung der Überlebenskurven von HIV/AIDS-Patienten im Jahr 1993 und im Jahr Durch die Einführung der modernen antiretroviralen Therapien Mitte der 90er-Jahre hat sich die Prognose von HIV-positiven Personen erheblich verbessert. So stieg die 5-Jahres-Überlebenschance von 1993 bis 2000 von ca. 3% auf 54% (siehe Abbildung 3). Abbildung 3: Überlebenskurven von HIV/AIDS-Patienten in den Jahren 2000 und 1993 (Quelle: Lichtenberg 2007) Gemäss ökonomischen Berechnungen waren rund zwei Drittel der Zunahme der Lebenserwartung um 22.6 Jahre und rund ein Drittel der eingesparten Hospitalisationen zwischen 1993 und 2001 auf den Einsatz von neuen HIV- Medikamenten zurückzuführen. Die Korrelation zwischen der Anzahl neu zugelassener HIV-Medikamente und der Abnahme der Mortalität - mit einem deutlichen Höchststand Ende der 90er Jahre kommt in Abbildung 4 deutlich zum Ausdruck. Abbildung 4: Veränderung der Mortalität und Anzahl neu zugelassener HIV- Medikamente (Quelle: Lichtenberg 2007) Lebenserwartung jährlich um 3 Wochen zugenommen Einen weiteren Hinweis auf den Nutzen neuer Medikamente haben die Resultate einer zwischen 1982 und 2001 durchgeführten Langzeitstudie in 52 Ländern ergeben. Länderspezifische Daten der Welt-Gesundheitsorganisation WHO über Todesfälle, Todesursachen und Alter beim Ableben wurden mit den Informationen aus der IMS-Health-Datenbank über die weltweite Zulassung neuer Medikamente pro Therapieklasse und Jahr verknüpft. Ziel der Studie war es, eine Aussage darüber machen zu können, ob ein Zusammenhang zwischen der Sterblichkeit im Alter über 65 Jahre und der Anzahl neu zugelassener Medikamente besteht. Andere Faktoren wie Einkommen, Bildung oder Gesundheitsausgaben wurden so gut als möglich ausgeschlossen.

3 In der IMS-Health-Datenbank wurden zwischen 1982 und 2001 weltweit 165'000 neu zugelassene Original-Medikamente und Generika registriert. Die fünf Länder mit den meisten neuen Wirkstoffen in den letzten Jahren waren mit rund 20 Neueinführungen pro Jahr Italien, Japan, USA, Argentinien und Grossbritannien. Diesen standen Länder wie Malaysia, Ägypten oder Saudi-Arabien gegenüber, wo durchschnittlich 7 bis 8 Medikamente pro Jahr neu auf den Markt kamen (siehe Abbildung 5). Abbildung 5: Länder mit der grössten und kleinsten Anzahl von Medikamenten- Neuzulassungen zwischen 1982 und 2001 (Quelle: Lichtenberg 2007) Wie Lichtenberg aufzeigte, hat die Einführung neuer, innovativer Medikamente die Überlebenswahrscheinlichkeit günstig beeinflusst. Rund 40% der Zunahme der Lebenserwartung um 2 Jahre zwischen 1986 und 2000 (das entspricht 0.8 zusätzlichen Lebensjahren) waren auf die Einführung neuer Medikamente zurückzuführen (siehe Abbildung 6). Abbildung 6: Zunahme der Lebenserwartung insgesamt und durch neue Medikamente (Quelle: Lichtenberg 2007) Wenn man diese Rechnung weitertreibt, kommt man zur Erkenntnis, dass die Lebenserwartung eines Babys durch neue Medikamente um 3 Wochen pro Jahr zunimmt. Aehnliche Einflüsse auf die Lebenserwartung waren bei Generika nicht nachweisbar. Von gesundheitsökonomischem Interesse ist nicht nur die Frage nach dem Nutzen, sondern auch nach den Kosten. Im Jahr 1997 betrugen die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf in den OECD-Ländern 250 US-Dollar. Aus den erwähnten Resultaten zur Lebenserwartung können nun die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr durch innovative neue Medikamente berechnet werden: Diese betragen pro Kopf und pro Jahr 4'500 US-Dollar. Zu bedenken ist dabei, dass in diesem durchschnittlichen Betrag einerseits natürlich hoch wirksame, andererseits aber auch mässig wirksame neu zugelassene Produkte enthalten sind. Die 4'500 US- Dollar entsprechen gemäss Lichtenberg einem Betrag, den die meisten Menschen bestimmt zu bezahlen gewillt sind, um die Lebenserwartung um ein Jahr zu steigern. Weniger Hospitalisationen Eine ähnliche Beobachtungsstudie zwischen 1997 und 2003, deren Resultate ebenfalls bezüglich verschiedenster Verzerrungsfaktoren (Einkommen, Armut, Bildung, Versicherungsstatus, Gesundheitsausgaben und Body Mass Index) bereinigt wurden, hat den Effekt von Neuzulassungen auf die Hospitalisierungsrate und den Eintritt in Betagtenheime untersucht. Die Ergebnisse sprachen klar dafür, dass ältere Personen in Ländern, wo neuere Medikamente zum Einsatz kamen, weniger hospitalisiert wurden und weniger Zeit ihres Lebens in einem Betagtenheim verbrachten. Der Kostenzunahme von 284 bis 785 US-Dollar pro Person durch Medikamentenausgaben standen potentielle Einsparungen von 785 US-Dollar durch die Reduktion von Hospitalisierungen (6.1 pro 100 Einweisungen) und die Einsparung von 1160 US-Dollar durch die Reduktion von Eintritten in Betagtenheime (2.7 pro 100 Einweisungen) gegenüber. Die Autoren der Studie schliessen daraus: Trotz erhöhter Lebenserwartung durch die Einführung neuer Medikamente bis ins

4 Jahr 2003 reduzierte sich die Dauer, welche Personen in Spitälern und Betagtenheimen verbrachten. und höhere Produktivität Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Kosten-Nutzen Frage ist die Arbeitsproduktivität, welche durch neue Medikamente potentiell gesteigert werden kann. Bei den 55- bis 64-jährigen Menschen, wo die Krankheitswahrscheinlichkeit unter den Werktätigen am grössten ist, gaben 15.2% der 100'000 Befragten an, nicht arbeitsfähig zu sein. Bei den Jährigen waren es lediglich 2.9%. Lichtenberg hat in einer vor wenigen Jahren durchgeführten Studie untersucht, ob der finanzielle Nutzen der Erhaltung der Produktivität durch neue Wirkstoffe die zunehmenden Medikamentenkosten decken kann oder sogar übersteigt. Im National Health Survey in den USA wurden zwischen 1982 und 1996 Informationen über eine Million Amerikaner im arbeitsfähigen Alter, respektive deren Leiden und Behinderungen, gesammelt. Das häufigste Leiden, welches die Arbeitsfähigkeit stark beeinträchtigte, war die Arthritis, gefolgt von kardiovaskulären Krankheiten und Diabetes. Die Autoren der Studie haben berechnet, dass die Arbeitsunfähigkeit durch den Nutzen neuer Medikamente bis ins Jahr 1996 um absolute 1.2% reduziert werden konnte. Medikamentenkosten von 51 US-Dollar stand ein Produktivitätsgewinn von 451 US-Dollar gegenüber (Abbildung 7). Abbildung 7: Nutzen (durch die Erhaltung der Produktivität) und Kosten neuer Medikamente (Quelle: Lichtenberg 2007) Lichtenberg zog die Schlussfolgerung, dass die untersuchten Daten die Hypothese unterstützen, dass innovative biomedizinische Produkte - wie neue Medikamente - für einen wesentlichen Teil der gesundheitlichen Verbesserungen verantwortlich sind. Sie würden nicht nur Kosten verursachen, sondern auch Kosten einsparen, respektive Einkommen generieren. Kurz: Gesamtwirtschaftlich betrachtet überwiegt der Nutzen die Kosten. (Bericht von Dr. Daniel Desalmand MD, Mediscope Knowledge Centre, Zürich, authorisiert von Frank R. Lichtenberg. Der Text basiert auf Frank R. Lichtenbergs Präsentation am 4. Schweizerischen Kongress für Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften, Bern 2007, organisiert von der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Gesundheitsökonomie,

5 Leb benserwa artung (J Jahre) Entwickelte Länder Weniger entwickelte Länder

6 tlicher Jahr rgang verw wendeter Medikamen te ,0 1977,2 1978,5 1979,9 1980,8 1981,8 1982,6 rchschnitt Du Jahr 2

7 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 54% 3% Jahre seit der Diagnose Überlebenswahrscheinlichk keit

8 3,5 3 2,5 2 Veränderung in der Anzahl neuer Medikamente -40% -35% -30% -25% -20% Veränderung in der Anzahl neuer Medikament te Veränderung der Mortalität (i nverse Skala) 1,5 1 0,5 0-0,5-1 Veränderung der Mortalität -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15%

9 Italien Japan USA Argentinien Grossbritannien Pakistan Singapur 100 Saudi Arabien Ägypten Malaysia Anzahl neu zugelassener Medikamente zwischen 1982 und

10 Zuna ahme de er Lebens serwartun ng (Jahre e) 2,5 Durch neue Medikamente bedingt 20 2,0 18 2,0 Insgesamt 1,8 1,7 1,5 1,5 1,4 1,1 1,2 0,9 1,0 07 0, ,8 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 0,6 0,7 0,5 0,4 0,2 01 0,1 0,

11 $500 $451 $450 $400 $350 $300 $250 $200 $150 $100 $50 $0 Benefit $51 Kosten 7