Das Kind in der Forensischen Medizin

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1 Das Kind in der Forensischen Medizin Festschrift für Wolfgang Eisenmenger von Oliver Peschel, Elisabeth Mützel, Randolph Penning 1. Auflage ecomed Landsberg 2009 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 Forensisch-psychiatrische Aspekte Selbstverletzendes Verhalten bei Kindern B. Zinka, M. Bedacht 1 Selbstbeschädigungen in der Rechtsmedizin Die Begutachtung von Verletzungen hinsichtlich ihrer Ursache, Schwere, Gefährlichkeit und möglichen Spätfolgen ist eine klassische rechtsmedizinische Tätigkeit. Nicht selten wird auch die Fragestellung an den Gutachter herangetragen, ob es sich bei festgestellten Verletzungen um Selbstverletzungen handeln kann, vor allem dann, wenn die Vortäuschung einer Straftat wie z.b. eines Überfalls von polizeilicher Seite vermutet wird ( Falsche Verdächtigung gemäß 164 StGB). Rund 11 % der 14-Jährigen in Deutschland fügen sich laut einer aktuellen Studie regelmäßig mit Absicht selbst Verletzungen zu (Ärzteblatt 2005). Derartige Selbstverletzungen finden sich insbesondere im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen bzw. bei Persönlichkeitsstörungen, so typischerweise bei Personen, die an einer Borderline- Persönlichkeitsstörung leiden (s. unten). Hin und wieder wird z.b. durch die Presse von scheinbar dramatischen Überfällen berichtet, durch die das vermeintliche Opfer entstellt worden sei; Schlagzeilen wie Junger Mann wird Opfer von Skinheads Hakenkreuz ins Gesicht geritzt erzeugen zunächst viel Aufmerksamkeit für den Betroffenen. Nicht selten jedoch lassen sich schließlich die Verletzungen nach gutachterlicher Beurteilung als Selbstverletzungen klassifizieren. Bei Erwachsenen finden sich Selbstbeschädigungen auch zur Erleichterung von Haftbedingungen oder werden in Fällen des Versicherungsbetrugs ausgeführt. Auch verschiedene Formen geistiger Behinderung gehen mit Autoaggressionen einher (z.b. Lesh-Nyhan-Syndrom). Mit der schwersten Form des selbstverletzenden Verhaltens dem Suizid ist die Rechtsmedizin im Rahmen von gerichtlichen Obduktionen vielfach befasst. Bei Suizidenten zeigt sich oftmals neben der letztendlich tödlichen Verletzung eine Vielzahl weiterer Verletzungen. Dabei kann es sich entweder um so genannte Probierschnitte/- stiche (= Zauderschnitte/-stiche) handeln, die im Rahmen der suizidalen Handlung gesetzt worden sind, oder aber es handelt sich quasi nebenbefundlich um Residuen klassischen selbstverletzenden Verhaltens, wie es beispielsweise bei Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung auftritt. Oftmals zeigt sich ein Nebeneinander von zahlreichen, unterschiedlich alten Verletzungen (Abb. 1). Derartige Befinde finden sich zwar in überwiegender Anzahl bei Jugendlichen und Erwachsenen, kommen jedoch durchaus in gleicher Form auch schon im Kindesalter vor; Suizide von Kindern sind eher selten, kommen aber immer wieder vor (s. Beitrag Freisleder et al.). Oft kann anhand klassischer morphologischer Kriterien durch eine rechtsmedizinische Begutachtung sicher zwischen Selbst- und Fremdbeibringung unterschieden werden, aber nicht immer sind solche Differenzierungen mit letzter Sicherheit möglich. 2 Definition und Erscheinungsformen Für den Begriff des selbstverletzenden Verhaltens existieren Synonyme wie autoaggressives Verhalten, selbstdestruktives Verhalten, Automutilatio, Selbstbeschädigung 355

3 7 Forensisch-psychiatrische Aspekte oder Selbstverstümmelung oder im Englischen Begriffe wie self-mutilation oder self injuries. Per definitionem versteht man unter pathologisch selbstbeschädigendem Verhalten die Herbeiführung, Aufrechterhaltung oder Aggravation klinisch relevanter Symptome, ohne dass eine psychotische, substanzinduzierte oder hirnorganisch bedingte Störung zugrunde gelegt würde (Fliege et al. 2000, Fliege 2004). Weniger versteht man darunter versuchte oder vollendete suizidale Handlungen, sondern vielmehr Handlungen, die, objektiv betrachtet, eine Schädigung des eigenen Körpers zum Ziel haben. Die Körperverletzung selbst ist der Kern der Handlung, da das Setzen von Verletzungen bei den Betroffenen eine Verbesserung des eigenen Befindens auslöst. Durch das positive Erleben zeigt sich klassischerweise eine Wiederholungstendenz, so dass man derartige Verhaltensweisen in gewissem Sinn als habituell bezeichnen kann, die einen suchtartigen Charakter gewinnen (Dt. Gesellschaft f. Kinder- u. Jugendpsychiatrie 2007). Diese Verhaltensweisen finden sich besonders häufig bei Menschen mit einer emotional instabilen Persönlichkeit vom Borderline-Typus. Dem gegenüber stehen Selbstbeschädigungen im Rahmen von Psychosen und bei geistig retardierten Kindern und Erwachsenen. Das selbstverletzende Verhalten kann dabei in Form einer direkten Schädigung durch Anwendung scharfer, stumpfer oder thermischer Gewalt sowie durch Einwirkung von Chemikalien ausgeführt werden, z.b. durch Kratzen, Ritzen, Verbrennen, Stechen, Schneiden, Kopf gegen die Wand schlagen, Verätzen, Zertrümmern von Knochen, Verätzen, Trinken oder Injizieren von Säuren, Einbringen von Metallteilen (z.b. Stecknadeln) unter die Haut, Schlucken von Glasscherben oder Reißnägeln, Ausreißen von Haaren (Trichotillomanie) etc. Weitaus am häufigsten ist von den Selbstverletzungen die Haut betroffen (Jasch 2008). Seltener werden indirekte oder delegierte Selbstbeschädigungen durch die Herbeiführung von invasiven Maßnahmen erzeugt, dies jedoch in der Regel nicht im Kindesalter, wie z.b. das Provozieren einer explorativen Laparotomie nach Vortäuschen einer therapieresistenten abdominellen Symptomatik (Willenberg et al. 1997a, b, Herpertz et al. 1998, Sachsse 2001). Diesbezüglich sei auch auf das so genannte Münchhausen- Syndrom hingewiesen (Livaoglu et al. 2008). Zweifellos stellen auch gesellschaftlich inzwischen akzeptierte Verhaltensweisen eine Art selbstverletzenden Verhaltens dar, wie z.b. die Applikation von Piercings, Tätowierungen und Brandings. Auch Essstörungen schädigen den eigenen Körper, werden aber meist als eigenes Krankheitsbild aufgefasst, obwohl sich oftmals eine Komorbidität zwischen selbstverletzendem Verhalten und der Bulimie, seltener auch der Anorexie zeigt (Paul et al. 2002). Essstörungen treten oftmals bereits im Kindesalter auf. Auch wenn die exzessive Ausübung einer Sportart, wie z.b. das Absolvieren eines Marathons, eher nicht das Kindesalter betrifft, sei hier der Vollständigkeit halber darauf hingewiesen, dass auch dies als Selbstbeschädigung angesehen werden kann, sicherlich in Abhängigkeit von der Motivation des Sportlers. Allerdings belegen Todesfälle im Extremsport, z.b. infolge Erschöpfung mit Unterkühlung, dessen mögliche fatale Auswirkungen. In diesen Fällen dürfte jedoch die Schädigung des Körpers zum Erreichen des Zieles lediglich in Kauf genommen sein, aber nicht das Primärziel des praktizierten Verhaltens darstellen. Die schwerste Form der Selbstverletzung der Suizid wurde bereits erwähnt und wird gesondert besprochen (s. Beitrag Freisleder et al.). 356

4 Forensisch-psychiatrische Aspekte 7 3 Ursachen und Verletzungsarten Der weit überwiegende Anteil der zu begutachtenden oder zu therapierenden Verletzungen durch eigene Hand findet sich bei Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD). Etwa 75 % der BPD-Patienten verletzen sich selbst; Selbstverletzungen sind somit das charakteristischste Kriterium für eine BPD (Sachsse 2001). In Deutschland wird die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen im Kindesalter sehr zurückhaltend bewertet. Dennoch sind sich Kinder- und Jugendpsychiater einig, dass die Charakteristika der BPD des Erwachsenen in ähnlicher Form bereits im Kindesalter auftreten, und es in der Regel unwahrscheinlich ist, dass diese Symptomatik nur auf die kindliche Phase der Entwicklung beschränkt sein wird. Nach dem DSM-III-R kann auch bei Kindern in besonderen Fällen die Diagnose einer BPD gestellt werden. Unabhängig von der formalen Diagnosestellung kann jedoch festgehalten werden, dass die für eine BPD typischen selbstverletzenden Verhaltensweisen in der Regel in der frühen Pubertät beginnen können (Sachsse 2002, Diepold 2005), ein Begriff wie Borderline-Kinder ist im Internet weit verbreitet. Gemäß ICD-10 (F60.3) ist die Borderline-Störung den emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen zuzurechnen. Die wesentlichen Merkmale einer BPD sind eine instabile Affektregulation und Impulskontrolle. Diese gehen mit instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen und einem gestörten Selbstbild einher. Die BDP tritt oft gemeinsam mit Essstörungen (insbesondere der Bulimie), anderen Persönlichkeitsstörungen (z.b. dissoziale Persönlichkeitsstörung), Suchterkrankungen und Depressionen auf (WHO 1992, Fliege et al. 2000, Lieb et al. 2004). In Deutschland sollen 1 2 % der Bevölkerung von einer BPD betroffen sein, wobei Mädchen und Frauen häufiger betroffen zu sein scheinen als Jungen bzw. Männer (Barnow et al. 2004). Zwar sind chronische Todeswünsche für BPD-Patienten charakteristisch, dennoch werden die typischen Selbstverletzungen in der Regel ohne Suizidabsichten durchgeführt. Andererseits haben BPD-Patienten, Suchtkranke und Menschen mit Depressionen das höchste Suizidrisiko in der Bevölkerung (Barnow et al. 2004, Lieb et al. 2004). Etwa ¾ der Betroffenen führen Suizidversuche durch, 4 9 % suizidieren sich tatsächlich (Jasch et al. 2008). Insofern ist von einer im Vergleich zu vielen organischen und anderen psychiatrischen Erkrankungen hohen Letalität auszugehen. Das selbstverletzende Verhalten dient bei Menschen mit einer BPD im Wesentlichen dem Abbau innerer Spannung, da sie oftmals an Gefühlen wie Einsamkeit, Verlassensein, Angst und Aggressionen leiden. Wenn der innere Anspannungszustand unerträglich wird, verletzt sich der BPD-Patient selbst. Der wahrgenommene oder gesehene Schmerz (z.b. blutende Wunde) beendet die empfundene Depersonalisation, vermittelt ein Gefühl von Lebendigkeit ( Blut tut gut, Sachsse 2001). Der zuvor als entfremdet empfundene Körper wird wieder wahrgenommen, alltagspsychologisch vergleichbar mit einem sich kneifen um zu sehen ob man wach ist oder träumt (Fliege 2002). Die oftmals langwierigen stationären Therapien in psychiatrischen Einrichtungen sind von vielen Betroffenen durchaus erwünscht, insbesondere hinsichtlich vermehrter Zuwendung und Aufmerksamkeit. Klassische Verletzungen von BPD-Patienten sind oberflächliche, gleichförmige und oft parallele Ritz- bzw. Schnittverletzungen durch Messer, Rasierklingen etc. Immer wieder werden Symbole in die Haut geritzt oder gar ganze Schriftzüge. Die Verletzungen sind typischerweise als leicht einzustufen, bedürfen keiner chirurgischen Versorgung und heilen selbstständig ab. Meist bleiben Narben zurück, so dass oftmals ein Nebeneinander von unterschiedlich alten, aber dennoch ähnlichen Verletzungen zu 357

5 7 Forensisch-psychiatrische Aspekte beobachten ist (Abb. 1). Auch Verbrennungen durch ausgedrückte Zigaretten, Feuerzeug etc. finden sich oft. Abb. 1: Nebeneinander unterschiedlich alter, gleichartiger Verletzungen am Oberarm einer BPD- Patientin nach Suizid (Foto: Dr. S. Fieseler, Rechtsmedizin München). In selteneren Fällen kann es aber auch bei BPD-Patienten zu schwerwiegenden Verletzungen kommen. In einem Fallbericht von Hermes et al. (2004) wird über eine 24 Jahre alte Frau berichtet, die sich bis zur geplanten chirurgischen Revision zur Abklärung einer infraaurikulären Schwellung unklarer Genese 76 metallische Fremdkörper (Büroklammern, Nähnadeln) im Bereich des Kopfes, Halses und der Unterarme unter die Haut geschoben hatte. Schon zum Zeitpunkt der Nahtentfernung hatte die Patientin sich erneut mehrere Fremdkörper im Bereich der Unterarme eingebracht. Auch die Verursachung schwerer innerer Verletzungen oder der bewusste Aderlass bis auf einen Hb-Wert von 4 g/dl ist beschrieben worden (Sachsse 2001). Die Verursachung von Verletzungen am eigenen Körper zur Vortäuschung einer Straftat betrifft eher die Altersgruppe der Jugendlichen und Erwachsenen, kann aber vereinzelt auch im Kindesalter beobachtet werden. Hier werden Verletzungen selbst gesetzt, um gezielt eine bestimmte Person oder einen Unbekannten einer Straftat zu bezichtigen und dadurch die andere Person zu schädigen oder zumindest die eigene Person in den Mittelpunkt des Interesses zu stellen. Das Erwirken von Schmerzensgeldansprüchen oder die Verdeckung eigenen Fehlverhaltens (Beispiel: entwendetes Geld aus der Ladenkasse am Arbeitsplatz wird durch einen Überfall erklärt) spielt bei Kindern wohl keine erwähnenswerte Rolle. Meist wird ein unbekannter Täter erfunden und ein Tatwerkzeug in Form eines Messers angegeben (Penning et al. 2004). Das Verletzungsbild ähnelt dem klassischen der BPD-Patienten (Abb. 2). 358