Gastvorlesung zum Thema "Infrastruktur und Sicherheit in der Schweizer Luftfahrt

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1 Büro für Flugunfalluntersuchungen Bureau d enquête sur les accidents d aviation Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici Uffizi d'investigaziun per accidents d'aviatica Aircraft accident investigation bureau Das Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) Gastvorlesung zum Thema "Infrastruktur und Sicherheit in der Schweizer Luftfahrt Universität St. Gallen 5. Oktober 2010

2 Überblick Wie entstehen Unfälle? Vorfall schwerer Vorfall Ziel einer Flugunfalluntersuchung Spannungsfelder und Abgrenzungen Zuständigkeiten Arbeitsweise und Mittel des BFU Synergien Resultate und Arbeitsleistung Das BFU im internationalen Vergleich 2

3 Sind Unfälle Zufälle oder die Grundlagen der Prävention Unfall Schwere Vorfälle PROBLEM: Verfügbare Information Vorfälle Du Pont-Pyramide 3

4 Vorfälle sollen an der Basis untersucht werden Täglicher Betrieb möglichst umfassend überwachen Systematische Auswertung von Flug- oder Radardaten Offene Kommunikation von Fehlern Fehler dürfen nicht bestraft werden 4

5 Zuständigkeiten Unfall BFU Schwere Vorfälle Vorfälle Industrie Du Pont-Pyramide 5

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7 Schwere Vorfälle Definition: Ereignis beim Betrieb eines Luftfahrzeugs, das sich unter Umstände zugetragen hat, die beinahe zu einem Unfall geführt hätten. (ICAO Annex 13,, Art. 1 VFU) Was heisst das nun konkret? für Vorfälle vorsehen, die zwar nicht zu einem Unfall, aber zu einer erheblichen Gefährdung der Flugsicherheit geführt haben. (Art. 24, Abs. 3 LFG) Wann liegt eine erhebliche Gefährdung vor? 7

8 Schwere Vorfälle AIP ENR : 8

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10 Fastkollisionen aircraft proximity AIRPROX Wann ist eine Annäherung gefährlich? Weniger als 50 % der notwendigen Staffelungsminima Verlust der Kontrolle bei der Flugsicherung Konvergierende Flugwege Aufwändige Vorabklärung notwendig Fall mit hohem Kollisionsrisiko ist ein schwerer Vorfall 10

11 Statistik AIRPROX (Fastkollisionen) total high risk

12 Der Anhang 13 zum Abkommen über die internationale Zivilluftfahrt Abklärung von Flugunfällen als hoheitliche Aufgabe Regelt Grundsätze, Vorgehen und Kommunikation Ratifizierung durch Mitgliedstaaten Erste Ausgabe 1951 Ständige Anpassung an neue Erkenntnisse 12

13 Umsetzung des ICAO Annex 13 in der Schweiz Das Luftfahrtgesetz (LFG) Die Verordnung über die Untersuchung von Flugunfällen und schweren Vorfällen (VFU) Das Luftfahrthandbuch (aeronautical information publication AIP) Ab 1960 von der Aufsichtsbehörde unabhängige Untersuchungsbehörde: Büro für Flugunfalluntersuchungen (BFU) Ein Vorbehalt gegenüber ICAO Annex 13 13

14 Ziel einer Flugunfalluntersuchung nach ICAO Annex 13 (Kapitel 3.1) The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It ist NOT the purpose of this activity to apportion blame or liability. Was ist geschehen? Warum ist es geschehen? Wie kann man es besser machen? 14

15 Spannungsfelder in Untersuchungen 15

16 Die Frage nach der Schuld 16

17 Safety und nicht security 17

18 Das Büro für Flugunfalluntersuchungen klärt die Fragen Was ist gefährlich? Was kann man verbessern? führt seine Abklärungen unabhängig von aber koordiniert mit anderen Behörden (z.b. der Justiz) durch macht Sicherheitsempfehlungen, erlässt aber keine Vorschriften dies entspricht der Gewaltentrennung gegenüber der Aufsichtsbehörde 18

19 Zuständigkeit Schwere Vorfälle und Unfälle von zivilen Luftfahrzeugen über schweizerischem Hoheitsgebiet von schweizerischen Luftfahrzeugen über der hohen See wenn sich der zuständige Staat nicht darum kümmert Vertretung der Schweizer Interessen bei schwere Vorfällen und Unfällen von zivilen schweizerischen Luftfahrzeugen im Ausland 19

20 An die Schweiz delegierter Luftraum versus Hoheitsgebiet Karlsruhe Reims München Paris Aix-en- Provence 55 % innerhalb der CH Mailand / Rom Wien Padua 20

21 Einsätze im Ausland HB-PHB in Marokko 21

22 Einsätze im Ausland HB-PHB in Marokko 22

23 Zuständigkeit - Sonderfälle Unfälle oder schwere Vorfälle bei denen ein Militärluftfahrzeug involviert war Unfälle und schwere Vorfälle von ausländischen Militärluftfahrzeugen, wenn diese nicht durch das VBS eingeladen wurden Unfälle von Luftfahrzeugen von Sonderkategorien, wenn für die Flugsicherheit sinnvoll oder ein staatliches Interesse daran besteht 23

24 Ablauf einer Flugunfalluntersuchung Meldung Beurteilung des Ereignisses Untersuchungshandlungen Entwurf Untersuchungsbericht Qualitätskontrolle Vernehmlassung bezüglich sachlicher Fehler Untersuchungsbericht Eventuell Verfahren vor der Eidgenössischen Flugunfallkommission (EFUK) 24

25 Meldung Pikettdienst 24 h Telefonische Meldungen via REGA Durchschnittlich pro Jahr: 110 Unfall- und Schadensmeldungen Inland 15 Unfallmeldungen aus dem Ausland 95 Meldungen von Vorfällen mit Flugverkehrsleitdienst im Inland (ATIR) 65 ATIR aus dem Ausland 25

26 Beurteilung der Ereignisse Massnahmen abgestuft nach öffentlichem Interesse Flugverkehr Schulung, Transporte etc. Drittgefährdung Verletzungsgrad Wahrscheinlichkeit der Wiederholung 26

27 Wahrscheinlichkeit der Wiederholung ein Beispiel: HB-HEM 27

28 Wahrscheinlichkeit der Wiederholung ein Beispiel: HB-HEM 28

29 Wahrscheinlichkeit der Wiederholung ein Beispiel: HB-HEM Dringliche Sicherheitsempfehlung Nr. 432 Die Aufsichtsbehörde sollte mit geeigneten Massnahmen sicherstellen, dass Luftfahrzeuge, die mit dieser Art von Tankkonstruktion ausgerüstet sind, keine beschädigten Saugrohre aufweisen. 29

30 Einsatz bei Unfall Pikettdienst lässt Untersuchungsleiter und Spezialisten ausrücken Zeitkritisch Spuren/Pietät/Kosten für Dritte Zugänglichkeit der Unfallstelle Wahl des optimalen Mittels 30

31 Organisatorische Grundsätze des BFU für die Untersuchungstätigkeit Wir machen selber, was ausschliesslich wir gut können. Wir lagern aus/kaufen ein, was andere besser können oder was von anderen billiger zu haben ist. Kleine, schlanke Berufsorganisation seit 1960 praktisch gleich gross Nutzung von Synergien innerhalb des Bundes und der Kantone Grosses Netzwerk von externen Spezialisten 31

32 Personelle Mittel des BFU 5 hauptamtliche Untersuchungsleiter 1 Informatikspezialist 2 Assistentinnen Ca. 80 Expertinnen und Experten im Nebenamt: Verkehrspilotinnen (A320, A330, B737, B747, B757, B767, MD11, MD80, C550/560, Lear45, Falcon 20/50/2000, BAe146, ATR 42/72, Saab 2000, B200 ) Militärpiloten Flugverkehrsleiter Flugingenieure Motor- und Segelfluglehrer (SEP, MEP, SET, TRI/TRE, FE, FIE etc.) Helikopterfluglehrer Heissluft- und Gasballonfahrer Triebwerkspezialisten Radarphysiker Spezialistinnen für menschliche Faktoren Ärzte Psychologinnen Meteorologen Unterhaltsexperten und Flugzeugmechaniker Avioniker Anwälte, Spezialisten für internationales Recht Fachleute für Gefahrengüter und Gefahren auf Unfallstellen 32

33 Synergien mit anderen Staatsstellen Bewachung der Unfallstelle Spurensicherung Wrackbergung Institute für Rechtsmedizin Forensische Institute der Polizeicorps Luftwaffe armasuisse EMPA/RUAG etc. Internationale Zusammenarbeit mit anderen Untersuchungsstellen 33

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37 Durchschnittliche jährliche Tätigkeit Eröffnung von 30 Untersuchungen von Unfällen 10 Untersuchungen von schweren Vorfällen, wovon ca. 5 von Annäherungen mit hohem Kollisionsrisiko 30 summarische Untersuchungen Mitarbeit in allen ausländischen Untersuchungen mit schweizerischen Interessen (ca. 15 pro Jahr) Formulierung von ungefähr 35 Sicherheitsempfehlungen 37

38 Quantität und Qualität 1999 bis 2009 Gesamthaft publiziert: 445 Untersuchungs- und Schlussberichte Anträge auf Überprüfung bei der EFUK: bis 2002: 13 Verbesserung Qualitätskontrolle bis 2009: 8 Durchschnittlich 1.1 pro Jahr (< 2.6%) Kaum Änderungen der Berichte durch die EFUK 38

39 Das BFU im internationalen Vergleich (1. NLR-Bericht) BFU mindestens zwei Mal produktiver als die Untersuchungsbehörden von F, GB, D, NL bei qualitativ guter Arbeit BFU verfügt über breites Netzwerk und hohe Fachkompetenz 39

40 Das BFU im internationalen Vergleich (feedback ICAO) BFU ist bei der Untersuchung von AIRPROX weltweit führend bezüglich Systematik Untersuchungstechnik Erfahrung (gesamte Anzahl durchgeführter Untersuchungen) Audit der ICAO (2010) attestiert dem BFU eine sehr gute Umsetzung internationaler Grundsätze - einzig drei gesetzliche Rahmenbedingungen wurden kritisiert 40

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