Verletzungen bei kleinen Kindern

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1 Verletzungen bei kleinen Kindern Dr. Gabriele Ellsäßer, Landesgesundheitsamt 1.1 Verletzte Kinder In Deutschland wird der Begriff Unfälle in der Regel mit Verletzungen gleichgesetzt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) gebraucht jedoch den Verletzungsbegriff wesentlich weiter gefasst. Sie versteht darunter sowohl die so genannten Unfälle im engeren Sinne (unintentional injuries) als auch die Verletzungen durch Gewalt von außen (Misshandlung), durch interpersonale Gewalt oder durch Gewalt gegen sich selbst (Selbstverstümmelung, Suizidversuch) (intentional injuries) (Holder 2001). Bei Säuglingen und kleinen Kindern sind nur die Unfälle und Verletzungen durch Gewalt von Bedeutung. Daher werden diese beiden Kategorien im Folgenden getrennt behandelt. Auch wenn die Datenlage teilweise lückenhaft ist, ist es Ziel dieses Kapitels, den Umfang des Verletzungsgeschehens epidemiologisch zu beschreiben und Risikogruppen sowie Risikofaktoren abzuleiten. Denn dieses Wissen bildet die Grundlage für gezielte Präventionsmaßnahmen und zeigt den Handlungs- sowie Versorgungsbedarf auf Gesund groß werden in einem sicheren Lebensumfeld Die natürliche Neugierde und Neigung der Kinder, neue Sachen auszuprobieren, kann die Kinder in Gefahr bringen. So wechselt das Unfallpanorama mit dem Alter und den verschiedenen Entwicklungsstufen des Kindes. Für alle Altersgruppen gilt, dass es das Wichtigste ist, die Umgebung dem Kind anzupassen (Berfenstam 1997) Unfälle sind die häufigste Todesursache bei Kindern älter als ein Jahr in Deutschland und Europa. Der Anteil der tödlichen Verletzungen an allen Todesfällen liegt im Kindesalter in Europa bei zirka 40% (UNICEF 2001). Europaweit könnten jährlich tödliche Unfälle im Kindesalter vermieden werden, wenn man die Maßnahmen, die zum niedrigen Stand der tödlichen Unfälle von Schweden beigetragen haben, zum Maßstab nehmen würde. Darüber hinaus zeigt die Krankenhausdiagnosestatistik bundesweit, dass Verletzungen bei kleinen Kinder eines der häufigsten Einweisungsgründe in ein Krankenhaus sind. Unfälle sind somit nicht nur ein vorrangiges bevölkerungsmedizinisches Problem mit ökonomischen Folgen, sondern haben auf Grund des Leids, das sie verursachen, weitreichende individuelle und soziale Folgen. Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Die Unfallprävention richtet sich an die Erwachsenen. Es wird vermittelt, welche altersabhängigen Unfallrisiken bestehen und wie diese sich mit der Entwicklung des Kindes und seiner Wahrnehmungs- und Reaktionsfähigkeit ändern. Unfälle passieren im frühen Kindesalter überwiegend zu Hause. Daher ist das Wissen von Eltern zu sinnvollen Sicherheitsmaßnahmen im häuslichen Bereich von großer Bedeutung. Studien konnten zeigen, dass Elternaufklärung zu gezielten Maßnahmen in der häuslichen Unfallprävention (Anbringen von Rauchmeldern, Wegschließen von Medikamenten, Nutzen eines Herdschutz- bzw. Treppengitters etc.) wirksam Unfälle verhindern kann. Die persönliche Beratung durch den Arzt spielt eine wichtige Rolle für die Umsetzung der Präventionsmaßnahmen durch die Eltern. Eine gezielte ärztliche Beratung setzt jedoch genauso die Kenntnis der altersbezogenen und häufigsten Unfallrisiken voraus Wie häufig sind Unfälle? Verletzungen mit Todesfolge: Seit 1990 ist die Unfallsterblichkeit von Kindern unter 15 Jahren bundesweit und auch in Brandenburg stetig gesunken; sie liegt jedoch für Brandenburger Kinder seit Jahren über dem Bundesdurchschnitt. Der Trend rückläufiger Unfallzahlen gilt auch für das Säuglings- und Kleinkindalter und für den Heim- und Freizeitbereich. Mögliche Gründe sind eine verbesserte Rettungsmedizin, eine intensive Verkehrsunfallprävention, Fortschritte in der Produktsicherheit und die Umsetzung von Sicherheitsmaßnahmen (Kinderrückhaltesysteme in PKWs, Wegschließen von Reinigungsmitteln und Medikamenten etc.) 1

2 Das höchste Risiko, an den Folgen eines Unfalls zu sterben, haben bundesweit und ebenso in Brandenburg Säuglinge und kleine Kinder (Abb. 1). Bis zur Einschulung passieren die häufigsten tödlichen Unfälle zu Hause und in der unmittelbaren Wohnumgebung (z. B. Ertrinken im Gartenteich). Die vier häufigsten Todesursachen von Säuglingen und kleinen Kindern sind Ersticken, Ertrinken, Wohnungsbrände und Stürze und sind entsprechend der Entwicklung des Kindes und seinem zunehmenden Aktionsradius altersbezogen unterschiedlich. Ersticken und Stürze (insbesondere aus Gebäuden) sind die beiden häufigsten tödlichen Unfallarten im Säuglingsalter, während im Kleinkindalter das Ertrinken an erster Stelle steht, gefolgt von tödlichen Unfällen durch Wohnungsbrände. Erst ab dem Grundschulalter sind tödliche Unfälle im Straßenverkehr am häufigsten (Ellsäßer 2006). 12,0 11,1 Deutschland 10,0 Brandenburg Gestorbene je der Altersgruppe 8,0 6,0 4,0 2,0 5,9 5,1 6,8 3,1 4,4 0,0 0 Jahre 1-4 Jahre 5-14 Jahre Abb.1 Unfallmortalität (Mittelwert ) nach Altersgruppen: Deutschland im Vergleich zu Brandenburg Quelle: Statistisches Bundesamt, Todesursachenstatistik, eigene Berechnungen 2

3 Stationär behandelte Kinder pro der Altersgruppe Deutschland Brandenburg durch Unfall insgesamt durch Verkehrsunfall Abb. 2 Hospitalisierungsraten von kleinen Kindern (0-4 Jahre) aufgrund eines Unfalls:Deutschland im Vergleich zu Brandenburg Quelle: Statistisches Bundesamt, Krankenhausdiagnosestatistik, eigene Berechnungen Schwere, im Krankenhaus im Krankenhausbehandelte Verletzungen Seit 1993 sind Unfallverletzungen bundesweit und in Brandenburg der zweithäufigste Einweisungsgrund in ein Krankenhaus im Kleinkindalter. In 2004 mussten in Brandenburg insgesamt Kinder unter 15 Jahren wegen einer schweren Verletzung im Krankenhaus stationär behandelt werden, darunter waren allein über ein Drittel Kinder unter 5 Jahren. Säuglinge zeigen im Vergleich zu den kleinen Kindern (1-4 Jahre) und Schülern (5-14 Jahre) seit Jahren die höchsten Hospitalisierungsraten (bundesweit und in Brandenburg). Auch hier liegt Brandenburg über dem Bundesdurchschnitt. Dies trifft auch auf die bei Verkehrs- sowie Heim- und Freizeitunfällen verletzten und stationär behandelten kleinen Kinder zu (Abb. 2) Auch die schweren Verletzungen sind altersspezifisch, da sie Ausdruck der altersspezifischen Unfallmechanismen sind. Während Vergiftungen und thermische Verletzungen typisch für das Kleinkindalter sind, dominieren im Schulalter die Knochenbrüche auf Grund von Sturzverletzungen im Freizeitbereich (Ellsäßer & Diepgen 2002). Während tödliche Unfälle bei Säuglingen seit 1993 kontinuierlich abgenommen haben, sind die Unfallraten mit schweren Verletzungen stark angestiegen. Eine deutliche Zunahme zeigt sich des Weiteren bei thermischen Verletzungen von kleinen Kindern unter 5 Jahren (Abb. 3). Dagegen ist bei den Unfällen im Straßenverkehr seit Jahren für alle Altersgruppen ein kontinuierlicher Abwärtstrend erkennbar (s. Abb. 2) je Kinder der Altersgruppe 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Im Krankenhaus behandelte Kinder wegen Verbrennungen/Verbrühungen in Deutschland 2000 und % + 37% +/- 0% unter 1 Jahr 1-4 Jahre 5-14 Jahre Abb. 3 Wegen Verbrennungen/Verbrühungen stationär behandelte Kinder pro der Altersgruppe Deutschland 2000 vs Quelle: Statistisches Bundesamt, Krankenhausdiagnosestatistik, eigene Berechungen 3

4 Unfallorte Die Schuleingangsuntersuchungen im Land Brandenburg zeigen, dass im Zeitraum % bis 15 % aller Kinder bis zur Einschulung einen Unfall mit schwereren Verletzungen hatten - Tendenz steigend. An erster Stelle stehen Knochenbrüche, gefolgt von schwereren Schnittverletzungen, Gehirnerschütterung und schließlich Vergiftungen sowie Verbrühungen. Jungen verunfallen häufiger als Mädchen (in 2005:16,5 % vs. 12,7 %). Im Jahr 2005 lag mit über 70 % der Hauptanteil der Kinderunfälle im häuslichen Bereich; über 20 % der Kinderunfälle ereigneten sich in Kindertagesstätten und unter 5 % im Straßenverkehr (Tendenz sinkend seit 1997). Auf die Landkreise bezogen verteilen sich die Unfälle sehr unterschiedlich. Die höchsten Unfallquoten bei den Einschulungskindern hatten im Zeitraum die Stadt Frankfurt (Oder) und der Landkreis Märkisch-Oderland; die niedrigsten die Landkreise Dahme-Spreewald und Spree-Neiße. Uckermark 14,9 Prignitz 15,7 Ostprignitz-Ruppin 15,0 Oberhavel 15,7 Barnim 14,9 Brandenburg a.d.havel 13,7 Havelland 14,9 Potsdam 15,2 Potsdam-Mittelmark 14,3 Unfälle bei Einschüler Mittelwert 2000 bis 2005 Teltow-Fläming 14,9 Märkisch-Oderland 16,1 Dahme-Spreewald 9,9 Frankfurt (Oder) 16,4 Oder-Spree 15,4 Spree-Neiße 10,4 Abb.4 Unfallraten bei Einschulungskindern im Kreisvergleich 2005 Quelle: Schuleingangsuntersuchungen bis 10,0% 10,1 bis 14,5% 14,5 bis 15,0% 15,0 bis 15,5% größer 15,5% Elbe-Elster 14,0 Oberspreewald- Lausitz 15,4 Cottbus 16,0 Umgebungs- bzw. produktbezogene Unfälle Stürze sind die häufigste Unfallart in allen Altersgruppen (Ellsäßer & Diepgen 2002) und die meisten Sturzunfälle stehen mit Produkten im Zusammenhang, wobei ein alterstypisches Produkt -Profil festgestellt werden kann: im Säuglingsalter sind Stürze vom Wickeltisch am häufigsten, gefolgt von Stürzen aus dem Kinderbett, im Kleinkindalter dagegen vorrangig Stürze von Spielplatzgeräten und im Schulalter Stürze vom Fahrrad (Böhmann & Ellsäßer 2004). 4

5 Unfälle und soziale Risiken Soziale Lage der Familien und das Risiko tödlicher Unfälle hängen zusammen. In verschiedenen Studien, deren Ergebnisse auf Brandenburg übertragbar sind, zeigte sich, dass tödliche Unfälle in Familien häufiger sind, wenn die Mütter und Väter keine berufliche Ausbildung haben. Junge Elternschaft, niedrige Bildung und häufiges Vorkommen von Unfällen in der Familie sind Risikofaktoren für die Unfallhäufigkeit der Kinder (Petridou et al 2005). Thermische Verletzungen (Verbrennungen und Verbrühungen) sind mit folgenden sozioökonomischen Risikofaktoren assoziiert (UNICEF 2001): Armut (z.b. ärmliche Wohnverhältnisse), viele Geschwister, elterlicher Drogen- oder Alkoholkonsum und allein erziehende Eltern. Die Brandenburger Daten der kinderärztlichen Untersuchungen von Schulanfängern zeigen ebenfalls seit Jahren fast durchgängig, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen niedrigem Sozialstatus und Verletzungen durch Verbrühungen sowie Verletzungen im Straßenverkehr besteht. (Abb. 5). Dieser Zusammenhang ließ sich jedoch nicht für andere Verletzungsfolgen nachweisen. Des Weiteren kamen Verbrühungen signifikant häufiger in Familien mit mehr als drei Kindern vor. 2,5% Verkehrsunfall Verbrühungen in % der Einschüler der Gruppe 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% Sozialstatus niedrig Sozialstatus hoch Abb. 5 Straßenverkehrsunfälle und Unfälle durch Verbrühen bei Einschülern nach Sozialstatus: Brandenburg Quelle: Kinderärztliche Einschulungsuntersuchungen, Landesgesundheitsamt 5

6 Umsetzung von Präventionsempfehlungen Die Prävention von Kinderunfällen kann nur dann wirksam geplant und durchgeführt werden, wenn der Wissensstand der Eltern über die Unfallverhütung bekannt ist. Eine Elternbefragung des Landesgesundheitsamts in Zusammenarbeit mit Prof. Berfenstam, dem Begründer der Kinderunfallprävention in Schweden, hat hier zu wichtigen Erkenntnissen geführt (Ellsäßer 2006). Mehr als 80% der befragten Eltern (N=4.659) gaben an, dass sie chemische Reinigungsmittel und Medikamente verschlossen in ihrem Haushalt aufbewahren. Bei anderen Unfallgefahren im häuslichen Bereich sind die Sicherungsmaßnahmen aber noch unzureichend. Weniger als 40% der Eltern von Kleinkindern nutzen ein Herdschutzgitter zur Vermeidung von Verbrühungsunfällen oder Fensterriegel zur Verhütung von gefährlichen Sturzverletzungen. Bei der Nutzung von Treppengittern gibt es darüber hinaus auffallend starke regionale Unterschiede, wobei die Sicherungsquoten bei Eltern aus den Städten Rathenow mit 59% und Potsdam mit 62 % nicht ausreichend sind (berücksichtigt wurden hier nur Wohnungen mit Treppen). Lauflernhilfen Ein prinzipiell leicht vermeidbares Problem sind Unfälle durch Lauflernhilfen. Lauflernhilfen hindern kleine Kinder nicht nur in ihrer natürlichen Bewegungsentwicklung, sondern führen auch nachweislich zu schweren Sturzunfällen durch das Überkopfkippen an Türschwellen, Teppichkanten und Treppen. Daher ist die Empfehlung eindeutig: Lauflernhilfen gehören nicht in den Haushalt. Leider benutzen immer noch 20 % der Eltern aus der Stadt Rathenow und 17 % der Eltern aus der Stadt Potsdam eine Lauflernhilfe (Abb. 6). Unser Kind benutzt eine Geh- oder Lauflernhilfe Potsdam (n=844) 17% Rathenow (n=736) 20% Delmenhorst (n=1.283) 20% Rendsburg (n=671) 13% Bremen (n=1.119) 20% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Abb. 6 Anteil der befragten Eltern, die noch eine Lauflernhilfe benutzen Städtevergleich 6

7 Sicherung von Kindern im Pkw und Fahrradhelmtragequoten Die Bundesanstalt für Straßenwesen führt kontinuierliche Erhebungen zum Schutzverhalten von Verkehrsteilnehmern durch und stellte für 2003 Folgendes fest: Während die Verwendung von Kinderrückhaltesystemen der bis 5- Jährigen sehr gut war (2003: auf Landstraßen 93%, im Innerortsverkehr 90%), war sie bei den Kindern ab 6 Jahren unzureichend (2003: Innerortsstraßen 53%). Die Fahrradhelmtragequoten zeigten ebenfalls starke Unterschiede zwischen den Altersgruppen. In 2003 trugen 38% der bis 10-jährigen Kinder einen Fahrradhelm. Die Tragequote nahm jedoch drastisch mit dem Alter der Kinder ab. (Bundesanstalt für Straßenwesen 2003). Konsequenzen für die Unfallprävention: Wie können Eltern am besten erreicht und informiert werden? Studienergebnisse aus Präventionsprogrammen von häuslichen Unfällen bei Kindern konnten zeigen, dass die persönliche Information von Eltern über wichtige Gefahrenstellen und sinnvolle Schutzvorkehrungen einen nachweisbaren Einfluss auf die Verhinderung von Unfällen bei Kindern hat. Dabei ist eine gezielte ärztliche Aufklärung von Eltern gerade kleiner Kinder besonders effektiv (Clamp 1998). Die landesweite Arbeitsgruppe Prävention von Kinderunfällen unter dem Dach der Landesärztekammer hat sich deshalb folgendes Ziel gesetzt: Hebammen und Ärzte informieren die Eltern vor, während und nach der Geburt über typische Unfallrisiken anhand von altersspezifischen Sicherheitschecklisten. Eine vom Landesgesundheitsamt Brandenburg 2005 durchgeführte Befragung der ambulant und in Gesundheitsämtern tätigen Kinderärzte konnte zeigen, dass dieses Ziel im Land Brandenburg von den Kinderärzten sehr gut umgesetzt wird. 86% der befragten Kinderärzte beraten Eltern zur Unfallprävention entweder anlässlich der U-Vorsorgeuntersuchungen oder Kita-Untersuchungen (Öffentlicher Gesundheitsdienst) mittels altersspezifischer Merkblätter bzw. Sicherheits-Checklisten (Abb. 7). "Anlässlich welcher Untersuchung stellen Sie Eltern Informationsmaterial zur Verfügung?" Befragte niedergelassene Kinderärzte: 73 von 173 Angaben in Prozent ,1 84,9 75,5 73,6 69,8 64,2 60,4 30,2 20,8 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 J1 Untersuchung Abb. 7 Beratungsquote in % der niedergelassenen Kinderärzten zur Unfallprävention im Zusammenhang mit U-Untersuchungen 7

8 Darüber hinaus hat das Landesgesundheitsamt Brandenburg in Kooperation mit der Arbeitsgruppe Prävention von Kinderunfällen der Landesärztekammer zu den sehr häufigen und gefährlichen Unfallsituationen im Säuglings- und Kleinkindalter kurze, mit Bildern gestaltete Informationsmaterialien für Eltern und Multiplikatoren (Hebammen, Kinderärzte, Tagesmütter, Erzie her) entwickelt. Mit Infokarten wird auf typische Unfallsituationen und deren Vermeidung hingewiesen, wie zum Beispiel gefährliche Wickelorte, die leicht erreichbare Kaffeetasse oder die gefährliche Lauflernhilfe (Abb. 8). Denn Eltern sollten nicht mit Informationen überfrachtet werden, die sie für das aktuelle Alter ihrer Kinder nicht benötigen. Abb. 8 Infomaterialien Quelle: Landesgesundheitsamt Brandenburg 8

9 1.1.2 Verletzungen durch Gewalt bei kleinen Kindern Hintergrund und Ursachen Die Bundesregierung hat mit dem Gesetz zur Ächtung der Gewalt in der Erziehung (2000) ein Zeichen gesetzt zur oft tabuisierten Problematik der Gewaltanwendung gegenüber Kindern. Die Kernaussagen sind: Jedes Kind hat ein Recht auf eine gewaltfreie Erziehung. Körperliche Bestrafungen, seelische Verletzungen oder andere entwürdigende Maßnahmen sind unzulässig (GewÄchtG2000). Aber das beste Gesetz gewährleistet noch keine gewaltfreie Kinderwelt. Elternbefragungen zu Disziplinierungsmaßnahmen zeigen, dass Ohrfeigen oder Prügel immer noch im Bereich des normalen Erziehungsverhaltens angesiedelt sind. Eine von den Bundesministerien für Familie, Senioren, Frauen und Jugend sowie Justiz in Auftrag gegebene bundesweite repräsentative Studie stellt fest, dass im Jahr % der befragten Eltern von Kindern unter 18 Jahren leichte körperliche Strafen einsetzten (konventionelle Erziehung) und 17 % schwere Körperstrafen (wie Tracht Prügel, kräftig Po versohlen) (Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und Bundesministerium der Justiz 2003). Das Institut für Familien-, Kindheits- und Jugendforschung hat im Land Brandenburg Kinder und Jugendliche zu ihren Gewalterfahrungen befragt. 90% der Befragten gaben an, dass ihre Familienverhältnisse normal bis ausgesprochen gut seien. 10% fühlten sich in der Familie vernachlässigt: meine Eltern kümmern sich nicht darum, was ich tue oder meine Eltern sind nie da, wenn ich sie brauche. Seit Jahren unverändert ist nach diesen Studienergebnissen der Anteil der Brandenburger Familien, die körperlich strafen: 2% oft und 7% manchmal (Sturzbecher 2002). Gewalt an Kindern hat viele Gesichter und zeigt ihre Auswirkungen bereits im Säuglingsalter als sogenanntes Schütteltrauma (Erler 2003, 2006). Sie wird physisch, psychisch und sexuell ausgeübt und bedroht existenziell die kindliche Entwicklung. Nach FEGERT ist die psychosoziale Situation ein zentraler Prädiktor für Vernachlässigung und Kindesmisshandlung, insbesondere massive Not in den Familien und nicht die Beziehungsform (Fegert 2004). Unterschiedliche psychosoziale und materielle Risikofaktoren werden in der Literatur als Gründe angeführt: Armut, geringes oder gar kein Einkommen, Arbeitslosigkeit, beengte oder schlechte Wohnverhältnisse (Berufsverband der Ärzte für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e. V. Landesverband Brandenburg et al 2002). Diese Familien können die sich auftürmenden Konflikte und Spannungen nicht mehr bewältigen, und so kann sich ein Nährboden für Gewalt entwickeln (Schone 1997). Der Weltbericht Gewalt und Gesundheit stellt darüber hinaus fest, dass Kindesmissbrauch mit fehlendem Sozialkapital zusammenhängt und dass er häufiger ist, wenn die sozialen Netze und die nachbarschaftlichen Beziehungen fehlen. Dabei erhöht sich die Gefahr für ein Kind misshandelt zu werden, wenn es sehr junge Eltern hat, die keine Unterstützung in einer Großfamilie finden (WHO 2003). Gewalt gegen Kinder tritt in den verschiedensten Erscheinungsformen in unserer Gesellschaft auf und betrifft nicht nur körperliche Verletzungen und deren Folgen, sondern auch die psychische Gewalt und Vernachlässigung von Kindern. Dabei kommt die familiäre Gewalt am häufigsten vor. 9

10 Daten und Fakten Genaue Zahlenangaben zum Ausmaß körperlicher und sexueller Gewalthandlungen gegen kleine Kinder sind schwer möglich, weil viele Vorkommnisse nicht angezeigt oder gar nicht erfasst werden. Gelangt beispielsweise eine Straftat zur Anzeige, gibt es eine klare Differenzierung in Abhängigkeit von der Täter- Opfer-Beziehung. Die Anzeigequote für unbekannte Täter bei kindlichen Opfern von Missbrauch liegen nach der polizeilichen Kriminalstatistik bei etwa 60%, bei bekannten Personen bei 23%, bei Tätern aus dem familiären Bereich sogar nur bei 6-7% (Wetzels 1997). Die Brandenburger Kriminalstatistik weist für das Jahr 2004 folgende Deliktsbereiche aus, die bei Kindern unter 6 Jahren straftatsrelevant waren: 7 Straftaten gegen das Leben (z. B. Totschlag), 97 Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung und 20 Straftaten, die die Gewaltkriminalität betrafen. Einen völlig anderen Ansatz liefert uns die amtliche Krankenhausdiagnosestatistik. Hier werden unter der Kategorie Misshandlung (T 74) die Kinder ausgewiesen, die wegen eines körperlichen, psychischen oder sexuellen Missbrauchs bzw. wegen Vernachlässigung stationär behandelt werden mussten. Im Land Brandenburg waren dies nur wenige Kindern unter 5 Jahren (im Zeitraum zwischen 2 und 11 Fälle). Hinter diesen sehr niedrigen Fallzahlen verbirgt sich ein gravierendes Erfassungsproblem. Die Krankenhausdiagnosestatistik verschlüsselt Krankheitsund Verletzungsdiagnosen und die Diagnose einer Vernachlässigung oder auch Misshandlung liegt häufig nicht auf der Hand, sondern verbirgt sich hinter anderen Ereignissen. So können beispielsweise Verbrühungen oder auch Stürze gewaltbedingt sein und werden von Eltern als Unfälle im Haushalt angegeben. Auch wird ein Schütteltrauma in der Regel nicht als solches dem Arzt vorgestellt, sondern Säuglinge kommen als Notfälle mit einem Schädel-Hirn-Trauma in die Klinik und Eltern machen ganz andere, wiederum unfallbezogene Angaben. Des Weiteren können sich hinter kinderpsychiatrischen Symptomen auch Traumatisierungen durch Misshandlung, Vernachlässigung oder auch Missbrauch der Kinder verbergen. Werden Verletzungen in Kinderkliniken systematisch erfasst und dazu das Personal zur Thematik intensiv geschult, steigen die erkannten Fälle deutlich an. Dies konnte zum Beispiel das Unfallmonitoring in der Kinderklinik in Delmenhorst zeigen, wo die Fallzahlen von Kindesmisshandlung um das Dreifache anstiegen, nachdem das Klinikpersonal intensiv geschult und ein spezielles Erfassungsmodul zu Verletzungen durch Gewalt eingeführt wurde. Ähnliche Erfahrungen machte die Kinderklinik des Carl-Thiem-Klinikums in Cottbus bezogen auf das Jahr 2005, wo allein ca. 6 % aller verletzten Kinder als Gewaltfälle erkannt wurden. Auf Grund der erheblichen Dunkelziffer und lückenhafter Datenlage führte das Landesgesundheitsamt in 2003 eine Befragung der ambulant und stationär tätigen Kinderärzte u.a. zur Einschätzung der Fälle von Gewalt durch. 82 von 92 (89,1%) antwortenden Kinderärzten hatten mindestens einen Fall von Gewalt gegen Kinder im Verlauf des Jahres 2003 gesehen. Sie gaben allein 904 sichere und 945 Verdachtsfälle von Kindern mit Gewalterfahrung an. Bei den sicheren Gewaltfällen waren über die Hälfte durch körperliche Misshandlung bzw. Vernachlässigung verursacht, ein Drittel durch emotionale Misshandlung und ca. 7 % durch sexuellen Missbrauch (Ellsäßer, Cartheuser 2006). Abb.9 Gewaltleitfaden 10

11 Abb. 10 Tödliche Verletzungen durch Unfälle und Gewalt Diese Fakten im Land Brandenburg zeigen, dass Gewalt gegen Kinder mit psychischen und physischen Verletzungsfolgen deutlich häufiger vorkommt, als in den amtlichen Statistiken ausgewiesen ist. Es ist daher von einer erheblichen Dunkelziffer auszugehen. Zu altersbezogenen Risikogruppen lassen sich jedoch nur - wegen der kleinen Fallzahlen in Brandenburg - über die bundesweiten Daten aus der Todesursachen- und Krankenhausdiagnosestatistik differenzierte Aussagen machen. Die epidemiologische Aufbereitung der Daten zeigt eindrucksvoll, dass bereits Säuglinge und kleine Kinder eine Hochrisikogruppe sind (Abb. 10). Doch dies betrifft nicht nur Deutschland, sondern ist weltweit festzustellen. Der Weltbericht der WHO führt hierzu aus: Kinder der Altersgruppe 0-4 Jahre sind mehr als doppelt so häufig Opfer von Tötungsdelikten als Kinder zwischen 5 und 14 Jahren (5,2 pro vs. 2.1 pro ). Die üblichsten Todesursachen sind Kopfverletzungen, Unterleibsverletzungen und absichtlich herbeigeführter Erstickungstod. Auch die Daten zu den stationär behandelten Kindern zeigen bundesweit, dass wiederum bei Säuglingen die höchsten Hospitalisierungsraten vorkommen. Krankenhausfälle von Kindern wegen Misshandlung in Deutschland 3,0 Abb. 11 Hospitalisierungsraten wegen Misshandlung bei Kindern - Deutschland je der Altersgruppe 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, unter 1 Jahr 1 bis 4 Jahre 5 bis 14 Jahre 11

12 Handlungsschwerpunkt für die Prävention Die oben beschriebenen Fakten zeigen, dass der Schwerpunkt der Gewaltprävention bei Kindern schon vor und spätestens mit der Geburt des Kindes erfolgen sollte. Die WHO empfiehlt insbesondere folgende vier Maßnahmen der Primärprävention: die Schwangerschaftsfürsorge und perinatale Betreuung von Müttern sowie vorschulische und soziale Entwicklungsprogramme für Kinder und Jugendliche, die Vorbereitung der künftigen Eltern auf ihre Elternrolle und eine vernetzte Zusammenarbeit. Studien konnten zeigen, dass ein gut funktionierendes Hilfesystem mit verbindlichen Kooperationen entscheidend für die erfolgreiche Betreuung von Risikofamilien und deren Kinder ist also gewaltpräventiv wirkt. Zudem unterstützt dieses System maßgeblich die Früherkennung von Gewalt gegen Kinder. Es gilt: Frühe Hilfen und vernetztes Reagieren. Eine Analyse des Landesgesundheitsamtes in 2005 zu regionalen Netzwerken für den Kinderschutz in den Brandenburger Landkreisen und kreisfreien Städten zeigte, dass eine systematische Vernetzung zwischen Jugendamt, Betreuungsund Bildungseinrichtungen und Gesundheitssektor (Kinderärzte, Kinderklinik, Gesundheitsamt, Hebammen, Therapeuten etc.) besser als bisher geregelt werden müsste. Insbesondere ist in den Arbeitskreisen der Gesundheitsbereich stärker mit einzubeziehen (Kinderärzte, Kinderklinik, Hebammen, Gesundheitsamt etc.). Darüber hinaus fehlen zum Teil vor Ort noch Arbeitskreise für den Kinderschutz. Abb. 12 Hilfesystem 12

13 Ziele und Maßnahmen im Land Brandenbu rg Marginalie Die Landesregierung empfiehlt zur Verbesserung der Kooperation beim Kinderschutz die Bildung von Arbeitsgemeinschaften auf der Ebene von Landkreisen bzw. kreisfreien Städten. Arbeitsgemeinschaften zum Kinderschutz dienen der Institutionalisierung von Kooperation. Für ihre Gründung bedarf es der Initiative einer der mit dem Thema Kinderschutz befassten Institutionen (vor allem Jugendamt, Gericht, Polizei. Empfehlungen zum Umgang und zur Zusammenarbeit bei Kindesvernachlässigung und Kindesmisshandlung sowie bei entsprechenden Verdachtsfällen (Umsetzung des Landtagsbeschlusses vom 12. Mai 2004 Stärkung des Kinderschutzes gegen Gewalt Drs. 3/ B) Auf der 3. Fachtagung Bündnis Gesund Aufwachsen in Brandenburg im April 2004 hat das Land Brandenburg folgendes Gesundheitsziel zur Gewaltprävention festgelegt: Kinder und Jugendliche in Brandenburg können sich unter gewaltfreien Bedingungen entwickeln. Dieses Ziel ist mit drei Teilzielen untersetzt: 1 Kinder, die Gewalt erfahren mussten, werden früh und sicher erkannt, und es steht ihnen ein interdisziplinäres Hilfesystem zu Verfügung 2 Kinder in Kitas und Schulen wenden keine Gewalt untereinander an 3 Häusliche Gewalt wird öffentlich geächtet Darüber hinaus wurden die Teilziele über Maßnahmen konkretisiert und auch die Akteure zur Umsetzung benannt. Folgende Maßnahmen wurden als vorrangig empfohlen: - Organisation von berufsübergreifenden Veranstaltungen und Fortbildungen in Zusammenarbeit mit dem Landesjugendamt, dem Landesgesundheitsamt und der Landesärztekammer. - Bildung von regionalen Arbeitskreisen in den Landkreisen und kreisfreien Städten. - Gewalt gegen Kinder wird in den Landesaktionsplan zur Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen integriert, da Kinder immer auch Betroffene sind. 13