Abhängig vom operativ tätigen Herzzentrum werden derzeit

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1 Prof. Dr. Axel Lasczkovics Prof. Dr. Andreas Brensing Anwendung der digitalen Phonokardiographie in der Früherkennung von Klappendysfunktionen Abhängig vom operativ tätigen Herzzentrum werden derzeit jährlich in bis zu 50% aller Klappenoperationen mechanische Klappen implantiert. Bei steigendem Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation, dürfte in Zukunft allerdings der Anteil biologischer Herzklappen weiter zunehmen. Der Einsatz neuerer Verfahren zur Klappenrekonstruktion vermindert außerdem den Anteil implantierter Klappen. Nichtsdestotrotz sind bei dem verbleibenden Patientengut weiterhin sowohl eine suffi - ziente Antikoagulation, wie auch ein stetiges Monitoring der Gerinnung in Form des INR-Wertes notwendig. In einem INR- Bereich von 2,0-2,5 wird die Rate allgemeiner Komplikationen nach mechanischem Herzklappenersatz in der Literatur mit 3-6% pro Patient und Jahr angegeben. Das kumulierte Risiko beträgt in den ersten 10 Jahren nach der Klappenoperation je nach Klappentyp zwischen 4.9 bis 22.4%. Dazu zählen Klappendysfunktion, Thrombosen, Thromboembolien sowie Blutungen. Mit zunehmendem INR-Wert steigt einerseits das Blutungsrisiko, bei zu niedrig dosierter Antikoagulation andererseits das Thrombose und Thromboembolierisiko. >> Bei Erkrankung einer nativen Herzklappe ist oftmals deren operativer Ersatz erforderlich. Zum Einsatz kommen dafür mechanische oder biologische Prothesen. In Deutschland werden jährlich (2008) rund Klappeneingriffe erbracht davon Operationen betreffen die Aortenklappe (Bruckenberger), gefolgt von der Mitralklappe (4.873) Eingriffe und einem Klappenersatz im rechten Herzen (Pulmonalklappe, Trikuspidalklappe). In etwa der jährlichen Fälle wird eine mechanische Prothese implantiert. Die Zahl aller Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz wird auf bis in Deutschland geschätzt. Also besteht hier ein für die Bevölkerung und auch die Kostenträger relevantes Problem. Die Operation und die Einsetzung der mechanischen Herzklappenprothese verursachen den größten Kostenblock. Die lebenslang erforderliche Antikoagulatientherapie sowie das hierzu gehörende klinische Monitoring und die bei nicht sachgerechter medizinischer Nachsorge auftretenden Komplikationen verursachen ebenfalls erhebliche Kosten. Bei einer lebenden Patientenpopulation von rund bis Menschen und ca pro Jahr durchgeführten weiteren Klappenersatz-Operationen mit einer mechanischen Prothese in Deutschland ist das Risiko einer ernsthaften Komplikation durch Abstract Der Beitrag beschreibt die klinische und Versorgungsrealität von Patienten mit einem mechanischen Herzklappenimplantat in Deutschland. Die gängige Praxis der Nachsorge wird beleuchtet und hinterfragt. Die Qualität der Gerinnungseinstellung ist nur bei einer kleineren Patientenpopulation wirklich optimal. Ein großer Teil der Patienten hingegen dürfte eher suboptimal eingestellt sein. Die Vorteile einer Nachsorge mittels phonokardiographischer Nachsorge werden aufgezeigt. Die Methodik wurde in umfangreichen klinischen Settings validiert und auf ihre Praxistauglichkeit überprüft. Die Versorgungsrealität wird sich nur durch ein intensives Selbstmonitoring durch die Patienten relevant verbessern lassen. Hierzu gehören einerseits die Selbstmessung der INR-Zielwerte und andererseits die Selbstmessung der Klappenintegrität durch phonokardiographische Selbstkontrolle. Beide Methoden werden, in Kombination, zum zukünftigen Standard in der Nachsorge von Patienten mit künstlichen Herzklappen werden. Die Kostenträger sollten angesichts dieser Versorgungsrealität ihre Erstattungspolitik entsprechend überdenken und anpassen. Keywords Herzklappenersatz, Phonokardiographie, INR-Kontrolle, Home Monitoring, Qualität der Nachsorge überschießende Gewebebildung, durch Leckagen und vor allem durch Thrombosierung mit einer rechnerischen Häufi gkeit von zwischen bis Ereignissen pro Jahr zu veranschlagen. Die Kosten für die durch diese Komplikationen an den mechanischen Herzklappen bedingten klinischen Komplikationen werden durch Experten auf ungefähr 50 bis 100 Millionen Euro pro Jahr geschätzt. Zur postoperativen Betreuung von Patienten nach einem mechanischen Herzklappenersatz gehört die kardiologische Überwachung der Prothesenintegrität, in der Regel mittels transthorakaler Echokardiographie, und die Kontrolle der Gerinnungsparameter also des INR -Wertes. Diese Kontrollen erlauben aber in der Regel nicht die Früherkennung einer Prothesendysfunktion. Im Fall der transthorakalen Echokardiographie behindern Refl exionen an der schallharten Oberfl äche der Prothese die hoch aufgelöste Darstellung der Okkluderbewegung. Deshalb werden Fehlfunktionen häufi g erst dann offenbar, wenn sie zu einer veränderten transprothetischen Flusscharakteristik führen, die mittels Doppler-Verfahren feststellbar ist. Weitere diagnostische Verfahren sind die transösophageale Echokardiographie und die Durchleuchtung. Beide werden aber in der Regel aufgrund der Belastung für Aufwand in Euro Kostenverlauf Gerinnungsmanagement vs. ThromboCheck Gerinnungsmanagment ThromboCheck MVF Jahr Abb. 1: Kostenverlauf der Versorgung mit einer künstlichen Herzklappe 30

2 Wissenschaft die Patienten nur im konkreten Verdachtsfall eingesetzt. Die regelmäßige Kontrolle des Gerinnungsstatus ist wichtig, um den vorgegebenen therapeutischen Bereich möglichst stabil einzuhalten. In klinischen Studien wurde gezeigt, dass das Blutungs- und Thrombembolierisiko herabgesetzt wird, wenn die Varianz des Gerinnungswertes klein gehalten werden kann. Eine Aussage über die Klappenintegrität liefert der Gerinnungswert aber nicht. Eine kontinuierliche Überwachung der Klappenfunktion, speziell der Flügelbeweglichkeit, scheint hier wichtiger als die regelmäßige Kontrolle des Gerinnungsparameters INR-Wert. Um ein tägliches Monitoring der Klappenfunktion gewährleisten zu können, steht die digitale Phonokardiographie in Form von Thrombocheck der Firma Cardiosignal zur Verfügung. Ziel regelmäßiger Kontrollen muss die Detektion einer Klappenthrombose im frühest möglichen Stadium sein. Im besten Fall lässt sich die Thrombose konservativ durch Lyse therapieren und eine operative Thrombektomie vermeiden. Wie in früheren Studien gezeigt wurde, gelingt dieser frühe Nachweis mit sehr zufriedenstellender Sensitivität sowie Spezifi tät mithilfe der digitalen Phonokardiographie. An der Universitätsklinik für Herz-Thoraxchirurgie der Ruhr-Universität Bochum besteht mittlerweile mehrjährige Erfahrung auf diesem Gebiet. Diese Erfahrung umfasst einerseits die tägliche Überwachung niedrigantikoagulierter Patienten, andererseits die Etablierung einer Datenbank mit gespeicherten Klappengeräuschen bei Patienten nach mechanischem Klappenersatz. Prinzip der digitalen Phonocardiographie Die mechanische Herzklappe erzeugt beim Öffnen und Schließen hochfrequente Geräusche, die das akustische Korrelat zur mechanischen Funktion der Prothese bilden. Jeder Klappenton ist charakterisiert durch eine bestimmte Amplitude (Lautstärke) sowie durch ein spezifi sches Frequenzspektrum in Bereich von 8-22 Hz. Tritt jedoch eine Klappendysfunktion auf (z.b. durch eine Thrombose oder einen prolabierten Sehnenfaden), führt dies zu einer Abschwächung der Amplitude und einer Veränderung des Frequenzspektrums im Sinne einer Dämpfung. Thrombocheck misst die Amplitude und errechnet mittels Fast-Fourier-Transformation das zugehörige Frequenzspektrum. Signifi - kante Abweichungen führen zu einer Fehlermeldung. Um diese Abweichungen zu detektieren muss notwendigerweise ein Setpoint defi niert werden normalerweise die erste postoperative Aufnahme. Diese Aufnahme stellt gewisser Weise den Fingerprint dar, der charakteristisch für jede einzelne Klappe und jeden individuellen Patienten ist. Die Sensitivität und Spezifi tät des Thrombocheck-Gerätes sind, aufgrund des physikalischen Messprinzips, sehr valide, Sensitivität 100% und Spezifi tät > 95%. Klinischer Einsatz der digitalen Phonokardiographie In der Universitätsklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, Bergmannsheilklinik Bochum, traten in den letzten drei Jahren unter 572 Patienten 5 Fälle mit Verdacht auf Klappendysfunktion basierend auf der Detektion durch Thrombocheck auf. Hier wurde dann eine erweiterte Diagnostik mittels Echokardiographie und Durchleuchtung durchgeführt. In 3 Fällen konnte der Befund so bestätigt werden. Die weitere Behandlung erfolgte durch Thrombektomie, Austausch der insuffi zienten Kunstklappe bzw. Heparinisierung. In 2 der fünf Fälle wurde auch durch diese Zusatzdiagnostik kein Anhalt auf eine Klappendysfunktion gefunden. In einem Fall führte einzig der massive Phonokardiographiebefund zur OP-Indikationsstellung. Der Befund konnte intraoperativ bestätigt werden (prolabierter Sehnenfaden mit Schlussbehinderung des inferioren Segels). Im zweiten Fall wurde die Medikation auf Marcumar und Heparin umgestellt. Nach fünf Tagen normalisierte sich darauf hin wieder das Phonokardiogramm. Bei der Beurteilung der mit digitaler Phonokardiographie detektierten Fälle hat es sich als sehr nützlich erwiesen, über Aufnahmen vom Ausgangszustand zu verfügen, die mit den auffälligen Aufnahmen vergleichen werden konnten. Aus diesem Grund wurde an der Universitätsklinik für Herz- und Thoraxchirurgie begonnen, bei allen Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz 8-10 Tage postoperativ eine phonokardiographische Aufnahme zu machen und auf diese Weise eine Datenbank mit Klappengeräuschen zu etablieren. Bei 31 Patienten ergab die sechsmonatige Kontrolluntersuchung keine Veränderung der Abbildung fehlt Welches Chart genau? Abb. 2: Das Monitoring-Gerät für den Patienten Thrombocheck SC Abb. 3: Effektivität der Diagnose mit dem ThromboCheck-Gerät 31

3 Signalmorphologie im Zeitbereich. Im Frequenzbereich fallen leichte Verschiebungen in Richtung des niederfrequenten Bereichs auf. Diese können im Zusammenhang mit dem postoperativen Einheilungsprozess stehen, dies bedarf aber noch weiterer Untersuchungen. Nationale und internationale Datenbasis zum Monitoring der Klappenfunktion mit Thrombocheck Die experimentelle, präklinische und klinische Validierung des Thrombocheck-Gerätes läuft seit fast 10 Jahren. Intensive tierexperimentelle Untersuchungen legten die Basis für das Funktionsprinzip. Nach gelungener Validierung im Tierversuch wurden die ersten klinischen Tests in den Jahren unternommen. In Kooperation mit dem Herzzentrum in Bad Oeynhausen wurden hierzu die grundlegenden Arbeiten geleistet. Weitere Herzzentren in Dresden, Rostock, Bochum und Köln haben im Rahmen einer Multicenter-Studie die klinische Validierung vorangebracht. Heute verfügen wir über Erfahrungen mit Thrombocheck in der Nachsorge mit mehr als 900 Patienten und rund 2000 Patientenjahre in unterschiedlichen Ländern, darunter in Japan, Indien, Israel und Holland. Monitoring Praxis in Deutschland: Unter-, Über- oder auch Fehlversorgung? Stand der optimalen Versorgung nach einer Herzklappenoperation mit einem mechanischen Herzklappenersatz ist die lebenslange Antikoagulation mit einem Medikament vom Cumarintyp oder neuerdings auch die Prophylaxe mit oralen Antikoagulatien vom nicht Cumarintyp oder mit klassischem Aspirin. Ziel der Behandlung ist es, mit möglichst niedriger Dosis eine klinisch ausreichende Antikoagulation zu erzielen, um einerseits Blutungskomplikationen und andererseits Thrombosen bzw. Embolien zu vermeiden. Die Überwachung der Qualität der Gerinnungseinstellung wird zumeist über den Hausarzt geleistet. Sie erfolgt in Deutschland im Regelfall in ca. 3-4 wöchigem Abstand in der Praxis. Das bedeutet, dass eine sich entwickelnde Dysfunktion der Klappenprothese erst viel zu spät entdeckt wird. Erst wenn die Patienten ein Selbstmonitoring der Antikoagulation durch Bestimmung der INR-Werte zu Hause alle 3 Tage durchführen besteht die Chance, Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und geeignete Gegenmaßnahmen einzuleiten. Zu dieser Selbstkontrolle der engmaschigen Gerinnungsmessung sind allerdings nur ungefähr 30% aller Patienten wirklich fähig und motivierbar. Die Patientenselbstkontrolle der oralen Antikoagulation wurde 1986 erstmals in Deutschland durchgeführt. Studien in den USA, Kanada, Dänemark, der Schweiz und in Österreich zeigten, das die Qualität der INR-Kontrolle bzw. das Erreichen patientenindividueller Zielwerte durch Selbstkontrolle besser ist als unter konventioneller Kontrolle durch Ärzte oder spezialisierte Zentren. In allen Studien wurden die angestrebten Zielwerte bei zwischen 70-88% der Patienten erreicht. Bei der konventionellen Betreuung durch die niedergelassenen Ärzte lag die Erreichung der Zielwerte durchschnittlich um 20% niedriger. In Deutschland sind in spezialisierten Schulungszentren bis heute ca Patienten in der Selbstmessung der INR-Werte und teilweise auch der sich daraus ergebenden Anpassung der Medikation geschult worden. Die Selbstkontrolle kann nur durch motivierte, zuverlässige und mit einer gewissen manuellen Geschicklichkeit ausgestattete Patienten erwogen werden und das wird eher die kleinere Gruppe sein. Bei bis Patienten mit mechanischen Herzklappen kann man daher davon ausgehen, dass maximal 20% optimal bezüglich ihres INR-Zielwertes eingestellt sind. Von den 80% Patienten ohne ein intensives Selbstmonitoring können wir von einer guten Einstellung von ca. 50% ausgehen. Es verbleibt eine sehr große Gruppe von Patienten mit nicht befriedigender Einstellung. Darüber hinaus haben jüngste Untersuchungen gezeigt, das genetische Polymorhismen zu einer großen Inter- und Intrapatientenvariabilität bezüglich des Metabolismus von Cumarin führen. Hier wird einerseits ein eingeschränkter Metabolismus mit Neigung zu Überantikoagulation sowie Blutungskomplikationen und andererseits eine Cumarinresistenz mit einem stark erhöhten Tagesbedarf an Cumarin als relevant angesehen. Jenseits der aufgezeigten Schwierigkeiten bei der Einstellung der Patienten auf eine optimale Antikoagulation sind zwischen 20-30% der an implantierten mechanischen Herzklappen auftretenden Komplikation nicht thromboembolischer Genese und diese können ausschließlich durch den konsequenten Einsatz der täglichen Phonokardiographie rechtzeitig aufgespürt werden. Mit der täglichen Kontrolle der Klappenfunktion durch das Thrombocheck-Gerät kann eine sich entwickelnde Funktionsstörung hingegen detektiert werden, bevor sie echokardiographisch oder klinisch in Erscheinung getreten ist. Das diagnostische Fenster in welchem Komplikationen unbemerkt auftreten können schließt sich durch den konsequenten täglichen Einsatz des ThromboCheck-Geräts. Die Anwendung des Thrombocheck-Gerätes ist so einfach, dass fast 100% der Betroffenen es zu Hause einsetzen können. Die Kostenträger bezahlen teilweise inzwischen das Selbst-Monitoring der Gerinnung durch die Patienten. Das ist sinnvoll geht aber am wirklichen Problem vorbei. Erst die Kombination beider Methoden in der Nachsorge bietet einen wirklichen Schutz für die Träger von mechanischen Herzklappen. Es ist daher wichtig, das beide Methoden gemeinsam zum Goldstandard in der Nachsorge werden und auch die Erstattung des Selbstmonitorings durch die Kostenträger zum Regelfall wird, denn die jedes Jahr anfallenden Komplikationskosten übertreffen die durch das state-of-the-art Monitoring verursachten Kosten bei weitem. Grundsätzlich sehen wir bei der Nachsorge der Patienten mit einer mechanischen Herzklappenprothese in Deutschland eine Kombination aus Unter- und Fehlversorgung, die es zu beheben gilt. Patientengruppen und Klappentypen Der Vorteil der mechanischen Prothese, zumeist bestehend aus einem ringförmigen Gehäuse und zwei innen liegenden Okkludern, liegt in der lebenslangen Haltbarkeit. Nachteilig ist jedoch eine erhöhte Thrombogenität, für die im wesentlichen zwei Ursachen verantwortlich gemacht werden: a) die molekulare Interaktion zwischen plasmatischen Blutbestandteilen und der künstlichen Oberfl äche der Kunstklappe mit der Folge der Anlagerung von Thrombozyten, b) unphysiologische, meist turbulente transprothetische Strömungen mit der Folge von hohen Scherkräften, die eine mechanische Schädigung von Thrombozyten und Erythrozyten hervorruft [Horstkotte]. Dies macht die dauerhafte Therapie der Patienten mit Antikoagulanzien erforderlich. Individuelle Faktoren wie eine veränderte kardiale Morphologie (z.b. dilatierte Vorhöfe) und Physiologie (z.b. Vorhoffl immern) oder eine systematischen Hyperkoagubilität können das Thrombosierungsrisiko weiter nachteilig beeinfl ussen. Neben den durch das Gerinnungssystem ausgelösten Komplikationen können andere Störungen die Beweglichkeit der Prothesenokkluder einschränken und damit die Hämodynamik beeinträchtigen, z.b. durch Invasion überschüssigen Gewebes in das Prothesengehäuse oder durch die Anhaftung entzündlichen Materials. 32

4 Wissenschaft Die mechanischen Herzklappen bestehen heute zumeist aus einem Ringgehäuse mit integriertem Scharniermechanismus und zwei Kippscheiben (Zweifl ügelprothese). Das Oberfl ächenmaterial ist mittels Pyrolyse abgeschiedener Kohlenstoff (Karbon). Nur noch vereinzelt werden Prothesen mit nur einem Kippdeckel implantiert. Kugelkäfi gprothesen fi nden heute keine Verwendung mehr. Die modernen Prothesen unterscheiden sich nur in geringen Nuancen, die die Thrombogenität, die Lautstärke des Prothesengeräusches oder die Durchfl usseigenschaften des Blutes betreffen. Welchen Patienten und welchen Altersgruppen werden eigentlich künstliche Herzklappen eingesetzt. Das Spektrum zieht sich über den gesamten Lebenszyklus. Bereits Kindern mit komplexen angeborenen Herzanomalien werden mechanische Herzklappen eingesetzt, hier kommen wegen der langen Lebenserwartung der Patienten ausschließlich mechanische Klappenprothesen zum Einsatz. In Deutschland werden durch die Kinder-Herzchirurgischen Zentren ca. 100 Patienten pro Jahr mit einer mechanischen Prothese versorgt. Im mittleren Lebensalter sind es häufi g infektiöse Herzerkrankungen, die zu einer Klappenoperation führen und auch hier werden wegen der längeren Lebenserwartung bevorzugt mechanische Klappen implantiert. Hierbei ist eine besondere Risikogruppe zu beachten. Frauen mit einer mechanischen Herzklappe, die schwanger werden, müssen die Marcumar-Medikation in diesem Zeitraum absetzen. Dann sollte unbedingt eine engmaschige Kontrolle der Klappenintegrität erfolgen. Eine weiter Risikogruppe sind alle Patienten mit einer mechanischen Herzklappe, die sich einer anderweitigen Operation oder einem zahnärztlichen Eingriff unterziehen müssen. Auch hier gilt ein striktes tägliches Monitoring der intakten Klappenfunktion als Standard. In höherem Alter dominiert der Ersatz der Aortenklappe infolge von einer Stenose und/oder Insuffi zienz. Hier kommen in Abhängigkeit von Alter und Gesamtzustand des Patienten entweder mechanische aber zunehmend auch biologische Klappen zum Einsatz. und der Durchleuchtung überlegen ist. Bezüglich des individuellen Acoustic Fingerprints konnte gezeigt werden, dass, abgesehen von minimalen Veränderungen des Frequenzspektrums, keine wesentliche Veränderung der akustischen Signale auftrat. Eine Nachsorge mit ausschließlicher Optimierung der Gerinnung ist - wie die Versorgungsrealität zeigt - heutzutage nicht mehr hinreichend. Erst die Kombination von optimalem Gerinnungsmanagement und täglicher phonokardischer Überwachung der intakten Klappenfunktion ermöglicht es, das diagnostische Fenster in der Nachbetreuung zu schließen in dem sich unbemerkt gravierende Komplikationen entwickeln können. Beide Methoden in Kombination sind der zukünftige Goldstandard in der Nachsorge von Patienten mit einem mechanischen Herzklappenimplantat. Die Kostenträger sind aufgerufen, ihre derzeitig nicht evidenz-basierte Erstattungspolitik an die wissenschaftlichen Erkenntnisse anzupassen. << Kosten-Nutzen-Betrachtung von einfachem Antikoagulation versus kombiniertem Monitoring mit ThromboCheck Der ökonomische Nutzen der digitalen Phonocardiographie lässt sich an folgender einfachen Überlegung illustrieren: Unterstellt man eine Wahrscheinlichkeit von schweren kardiologischen Komplikationen bei Patienten mit mechanischen Klappen unter einfacher Antikoagulation mit 5% pro Jahr und Kosten einer solchen Komplikation von Euro, dann entstehen komplikationsbedingte Kosten in Höhe von Euro pro Patient mit einer mechanischen Klappe. Bei geschätzten einmaligen Gerätekosten der digitalen Phonocardiographie zur Selbstmessung von 800 Euro ist eine gesundheitsökonomische Einsparung durch vermiedene Krankenhausfälle schon innerhalb eines Jahres realistisch. Für Risikogruppen dürfte der Zeitraum der Refi nanzierung noch deutlich kürzer ausfallen. Vor dem Hintergrund, dass die meisten Technologien im Gesundheitswesen einen medizinischen Nutzen nur bei zusätzlichen Kosten schaffen, erscheint die digitale Phonocardiographie ökonomisch besonders attraktiv. Diskussion und Quintessenz Die digitale Phonocardiographie stellt eine innovative und äußerst spezifi sche Methode zum postoperativen Monitoring bei Patienten mit mechanischen Klappen dar. Es zeigte sich, dass diese Methode besonders in frühen Stadien von Klappenthrombosen der Echokardiographie 33

5 Literatur Ansell, et al; Long-term patient self-management of oral anticoagulation. Arch Intern Med 1995;155: Bernardo, et al; Die Selbstkontrolle der oralen Antikoagulation; Deutsch Ärzteblatt 1995;92: Bernardo; Optimierung der Langzeit-Antikoagulation durch Patienten-Selbstmanagement? Z Kardiol 1998;87:5-81. Bruckenberger, Herzbericht Calierzi, et al; Patientenselbstkontrolle der oralen Antikoagulation mit CoaguChek; Schweiz Med Wochenschrift 2000; 130: Cromheeke, et al.; Oral anticoagulation self-mangement and management by a specialist anticoagulation clinic: a randomised cross-over comparison, Lancet 2000; 356: Fritzsche, Eitz, Horstkotte, Körfer; Herz 32, 2007; , Home-Monitoring von Patienten nach künstlichem Herzklappenersatz. Fritzsche, Eitz, Laczkovics et al.; Annals of Thoracic Surgery 2007; Early Detection of Mechanical Valve Dysfunction Using a New Home Monitoring Device. Fritzsche, Eitz, Minami et al.; Journal of Heart Valve Disease 2005;. Digital Frequency Analysis of Valve Sound Phenomena in Patients after Prosthetic Valve Surgery: Its Capability as a True Home Monitoring of Valve Function. Fritzsche, Eitz, Körfer, Deutsches Ärzteblatt, 101. No , A1027- A1030, Home Monitoring nach alloprothetischem Klappenersatz. Méndez, et al; Orale Antikoagulation: erbliche Unterschiede in der Cumarinsensitivität; Schweiz Med Forum 2009;9: Titel in englisch The article describes the epidemiological situation of heart valve replacement in Germany. The main focus is the replacement with mechanical heartvalves and the current practice of care and home monitoring of these patient group which demands lifelong anticoagulant medication. A considerable population is not well controlled concerning the target INR values. The benefi ts of a new diagnostic and monitoring device ThromboCheck which is based on digital frequency analysis of phonocardiogram recordings is explained. Case studies and broad clinical experience underline the consequences for the current monitoring concept in place for patient with a mechanical heart valve. In future the combined monitoring of adequate anticoagulation management and digital frequency analysis of daily phonocardiogram recordings will be the gold standard. Payers should reconsider their reimbursement strategy concerning the care monitoring of patients with a mechanical heart valve. Schlüsselbegriffe Heart valve replacement, phonocardiography, INR control, home monitoring, quality of care. Prof. Dr. Axel Lasczkovics ist Universitätsprofessor an der Ruhr-Universität Bochum / Jahrgang 1946 Hochschulstudium der Medizin an der Universität Wien. Assistenzarzt am Pathologisch-Anatomischen Institut der Universität Wien (Prof. Dr. J. Holzner). Assistenzarzt/ Oberarzt an der II. Chirurgischen Univ. Klinik (Prof. Navratil, später Prof. Wolner). Postgraduate Studien am College of Physicians & Surgeons of the Columbia University, New York (J. Thomas Bigger), Stanford University School of Medicine, Stanford (Norman Shumway), University of Cambridge, Cambridge (Terence English und John Wallwork) und Herzzentrum München (Fritz Sebening und Hans Meisner).Heute an der Ruhr-Universität Bochum (primo loco) und Errichtung der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Bergmannsheil, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum. Prof. Dr. Andreas Brensing ist Professor für Physikalische Technik/Medizintechnik an der Hochschule RheinMain/Jahrgang 19xx Studium der Elektrotechnik an der RWTH Aachen mit Schwerpunkt Festkörperelektronik. Wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Materialien der Elektrotechnik und Optik, TU Hamburg- Harburg. Promotion zum Dr.-Ing. Partner in der Ingenieurgesellschaft UVC Ingenieure Partnerschaftsgesellschaft, Hamburg. Geschäftsführer der Cardiosignal GmbH + Co. KG, Hamburg. Seit 2008 Professor für Physikalische Technik / Medizintechnik an der Hochschule RheinMain. Kontakt: brensing@cardiosignal.de 34