Thomas Noppeney. Helmut Nüllen. Diagnostik und Therapie der Varikose

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1 Thomas Noppeney Helmut Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose

2 Thomas Noppeney Helmut Nüllen Diagnostik und Therapie der Varikose Mit 357 Abbildungen und 140 Tabellen 123

3 Dr. med. Thomas Noppeney Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße Nürnberg TN@gefaesszentrum-nuernberg.de Dr. med. Helmut Nüllen Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach (GPG-MG) Rheydter Straße Mönchengladbach hnuellen@t-online.de ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Lektorat: Kathrin Nühse, Mannheim Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz, Reproduktion und digitale Bildbearbeitung: Fotosatz-Service Köhler GmbH Reinhold Schöberl, Würzburg Photographie der Abb , 26.7, 26.8, und 26.13a, b: Katharina Müller, Color-Foto-Dienst, Mönchengladbach SPIN: Gedruckt auf säurefreiem Papier WB/

4 V Vorwort Die Diagnostik und insbesondere die Therapie der Varikose hat in den letzten Jahren eine geradezu unglaubliche Innovation erlebt, in einem Ausmaß, wie in vielen Jahrzehnten vorher nicht. Alles scheint im Fluß. Jahrzehntelang gepflegte und für unumstößliche gehaltene Postulate werden aufgegeben, therapeutische Konzepte geändert, pathophysiologische Dogmen angezweifelt. Veränderung und Entwicklung ist eine permanente Verpflichtung für jede wissenschaftliche Disziplin. Aber je größer die Wandlung von Teilen, umso größer ist allerdings auch die Gefahr, dass die Orientierung und der Zusammenhang verloren gehen. Die Diagnose und die Therapie der Varikosis stellt einen wesentlichen Anteil in der Arbeit des Gefäßmediziners dar und umfasst einen Großteil des Lehrgebäudes der Phlebologie. Trotz der großen epidemiologischen und sozialmedizinischen Relevanz hatte die Diagnostik und Therapie der Varikose leider in der Gefäßchirurgie über lange Zeit eine eher untergeordnete Bedeutung. Erfreulicherweise nimmt in den letzten Jahren die wissenschaftliche Diskussion über die Varikose in der gefäßchirurgischen Öffentlichkeit wieder zu. Nicht zuletzt aus dieser Sicht glauben wir, dass es an der Zeit ist, eine kritische Bestandsaufnahme durchzuführen. Für die Darstellung haben wir dabei den Weg gewählt, uns an der Diagnose zu orientieren und diese konsequent in allen ihren Facetten zu behandeln. Dabei haben wir uns um Vollständigkeit bemüht und auch Themenbereiche einbezogen, die ansonsten eher selten abgehandelt werden. Es sollte eine große Übersicht entstehen. Wir waren bestrebt zu einzelnen Themen ausgewiesene Spezialisten zur Mitarbeit zu gewinnen. Dieses Buch soll ein Lehrbuch sein mit einem hohen Anspruch an eine wissenschaftliche Orientierung und Darstellung. Hier den Mittelweg zwischen wissenschaftlichem Anspruch, praktischer Umsetzbarkeit und begrenztem Raum zu finden, war nicht immer leicht. Das Buch wendet sich gleichermaßen an den gefäßmedizinischen Spezialisten wie an den Lernenden und kann auch dem Allgemeinmediziner als Nachschlagewerk bei den Entscheidungen in der täglichen Praxis dienen. Wann immer möglich haben wir uns bemüht, tabellarische Zusammenfassungen und Darstellungen einzufügen, um einfache Überblicke zu gewinnen. Bei dem schnellen Umsatz in der wissenschaftlichen Welt auch in der Gefäßmedizin muss man akzeptieren, dass Zusammenfassungen in Büchern von einer kurzlebigen Aktualität in Bezug auf Einzeldaten gekennzeichnet sind. Diese Momentaufnahme aber soll in einer Zeit der Wandlung den Standort und den Standpunkt der Diagnostik und Therapie der Varikosis definieren. Wir sind dem Springer-Verlag zu großem Dank verpflichtet, dafür dass es ermöglicht wurde eine solche umfassende Darstellung zu erarbeiten und zu publizieren. Wir wünschen dem Buch einen guten Weg in die Studierzimmer und freuen uns über Reaktionen aus der Leserschaft. Thomas Noppeney Helmut Nüllen

5 VII Inhaltsverzeichnis I Grundlagen der Varikose 1 Geschichte der Varizenbehandlung T. Noppeney 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems Anatomie des epifaszialen Venensystems P. Ströbel Histologischer Aufbau von Venen Das epifasziale Venensystem Venensystem des Fußes Tiefe Beinvenen Venae perforantes (PV) Spezielle Anatomie der Crossenregionen E. Brenner Crosse der V. saphena magna Crosse der V. saphena parva Pathologie des epifaszialen Venensystems P. Ströbel Pathohistologische Veränderungen an varikösen Venen Anatomische Varianten am epifaszialen Venensystem der Beine Varianten der Mündungsregion der Vena saphena magna (VSM) Varianten im Verlauf des Stammes der VSM Varianten der Mündungsregion der Vena saphena parva (VSP) Varianten im Verlauf des Stammes der VSP Dorsale Venenstämme des Oberschenkels Arterien im Bereich des Hiatus saphenus Ätiologie der Varikose P. Ströbel 3.1 Ätiologie der Varikose Pathogenese der Varikose Epidemiologie chronischer Venenkrankheiten E. Rabe, F. Pannier 4.1 Frühe epidemiologische Studien Epidemiologische Studien CEAP-Klassifikation San Diego Bevölkerungsstudie, USA (Criqui et al. 2003) Städte Kohorten Studie, Italien (Chiesa et al. 2005a, b) Bonner Venenstudie I, Deutschland (Rabe et al. 2003) Polnische Venenstudie (Jawien et al. 2003) Französische Venenstudie (Carpentier et al. 2004) Prävalenz von Varizen und CVI Risikofaktoren für Varizen und CVI Alter Positive Familienanamnese Geschlecht, Schwangerschaft und Hormone Übergewicht Andere Risikofaktoren Zusammenfassung Varikose in verschiedenen Lebensabschnitten Einleitung Varikose im Kindesalter S. Reich-Schupke, M. Stücker Epidemiologie im Kindesalter Diagnostik im Kindesalter Therapie im Kindesalter Varikose im höheren Lebensalter Epidemiologie im höheren Lebensalter Therapie im höheren Lebensalter Physiologie und Pathophysiologie der venösen Hämodynamik A.H. Wagner 6.1 Einfluss der Schwerkraft auf den venösen Druck Venenfunktion Venentonus Physiologie des venösen Rückstroms Abdominothorakale Zweiphasenpumpe Muskel- und Gelenkpumpe Venöse Gefäßerkrankungen Phlebothrombose Thrombophlebitis Chronische venöse Insuffizienz Venenklappeninsuffizienz Klappeninsuffizienz und Muskelpumpe Rezirkulationskreise und sekundäre Leitveneninsuffizienz Folgen der venösen und kapillaren Hypertonie für die Endstrombahn

6 VIII Inhaltsverzeichnis 7 Sozialmedizinische und ökonomische Aspekte der Varikose Datenlage Inanspruchnahme der medizinischen Versorgungsstrukturen Leistungsstatistik: Operative Eingriffe am Venensystem Arbeitsunfähigkeit wegen Varikose Rentenversicherung Krankheitskosten bei Varikose Zusammenfassung II Diagnostik 8 Grundlagen der Diagnostik Klinische Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung Biometrische Untersuchungen Dokumentation Hämodynamische Diagnostik Einleitung Venöse Photoplethysmographie (PPG) V. Blazek Methodische Grundlagen der venösen Photoplethysmographie Die Muskelpumpe des Beines Antrieb des venösen Rückstroms beim aufrechten Gang Anwendungsbeispiele des venösen PPG-Muskelpumpen-Tests Zusammenfassung und Ausblick Venenverschluss-Plethysmographie (VVP).. 83 V. Blazek Messprinzip, Untersuchungsablauf und Bewertungsparameter Einige Tipps zur VVP-Anwendung Schlussfolgerungen cw-dopplersonographie M. Emter cw-dopplersonographie in der Varikose- Diagnostik Der Valsalva-Pressversuch Zusammenfassung Phlebodynamometrie (PDM) M. Emter, T. Noppeney Methode und Durchführung Messergebnisse Zusammenfassung Sonographische Diagnostik B-Bild-Sonographie A. Brunner Praktische Anwendung Beurteilungskriterien in der Venendiagnostik Artefakte in der B-Bild-Sonographie Zusammenfassung Duplexsonographie W. Lang Geräteeinstellung Durchgängigkeit, Thrombosediagnostik Veneninsuffizienz Topographie von Vena saphena magna und parva Mündungsinsuffizienz Rezidivdiagnostik CHIVA-Methode Endovenöse Verfahren Radiologische Diagnostik Phlebographie H. Nüllen, P.W. Esser Historie Indikation Voruntersuchungen Kontraindikationen Technik Abbildungstheorie und Röntgenanatomie Radiomorphologie und Interpretation Befundung Fehler und Irrtümer Zusammenfassung Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT/MRA) Sonstige diagnostische Verfahren H. Nüllen 13.1 Biometrie Volumetrie Umfangsmessung Wasserplethysmographie Kegelstumpfvolumetrie Multifrequente Bio-Impedanz-Analyse (M-BIA) Planimetrie Medizinische Fotographie in der Phlebologie 117

7 Inhaltsverzeichnis IX III Klinik und Indikationsstellungen bei Varikose 14 Beschwerdebild bei Varikose J. Noppeney 15 Klassifikationen, Stadieneinteilungen, Graduierungen und Scores Ätiologische Klassifikation Historie Definition Bewertung Anatomische Klassifikation Historie Definition Bewertung Klinischer Schweregrad der Varikose Historie Definition Bewertung CEAP-Klassifikation Historie Definition Bewertung Venous Clinical Severity Score (VCSS) Historie Definition Bewertung Venous Disability Score (VDS) Historie Definition Bewertung Stammveneninsuffizienz nach Hach Historie Definition Bewertung Chronisch venöse Insuffizienz (CVI) Historie Definition Bewertung Sklerose-Faszien-Score nach Hach Historie Definition Bewertung Postthrombotisches Syndrom (PTS) Historie Definition Bewertung Stammvenenvarikophlebitis Historie Definition Bewertung RezidivvarikoseRecurrent Varices after Treatment (REVAT) Historie Definition Zusammenfassung Periphere Ödeme Historie Definition Bewertung Wundheilungsstörung nach Szilagyi Historie Definition Bewertung Zusammenfassung Formen der Varikosis Primäre Varikosis T. Hertel, H. Nüllen Definition Typisierung, Nomenklatur Ätiologie Klinik Verlauf, Komplikationen Therapie Verlaufsbeobachtung, Nachsorge Kutane Varikose F. Pannier, E. Rabe Einleitung Lokalisation und Ausprägung Häufigkeit Risikofaktoren Klinische Relevanz Differentialdiagnose Zusammenfassung Sekundäre Varikosis Diagnostik und Indikationsstellung Therapie Schwangerschaftsvarikosis U. Kamphausen Definition Epidemiologie Ätiologie Beschwerdebild Diagnostik Therapie Verlauf Varikose bei Angiodysplasien Terminologie Angiodysplasie

8 X Inhaltsverzeichnis Häufigkeit Systematik der Angiodysplasien Diagnostik der Angiodysplasien Formen der Angiodysplasien mit varikösen Veränderungen Therapie der Venektasien bei Angiodysplasien Komplikationen bei Varikose Phlebitis Besondere Phlebitisformen Varikophlebitis J. Noppeney, T. Noppeney Klinik Diagnostik Therapie Zusammenfassung Varizen und tiefe Beinvenenthrombose H. Lawall Zusammenfassung Chronisch venöses Ödem Physiologie und Pathophysiologie Ätiologie Diagnostik Therapie Ulcus cruris G. Salzmann Definition Epidemiologie Pathophysiologie Klinik Diagnostik Differentialdiagnose Therapie Nachbehandlung Trophische Störungen der Haut bei Varikosis. 189 S. Reich-Schupke, M. Stücker Ekzeme Atrophie blanche Purpura jaune d ocre Pseudo-Kaposi-Sarkom Sklerose Hautpflege bei chronischen Venenerkrankungen S. Reich-Schupke, M. Stücker Hautpflege in der Ulkusumgebung und Schutz der Wundränder Typ-IV-Sensibilisierungen Rezidivvarikose Rezidivvarikose T. Noppeney, H. Nüllen Definition und Klassifikation Technischer/taktischer Fehler Progression der Grunderkrankung Neovaskularisation Definition der Rezidivvarikose Zusammenfassung Neovaskularisation S. Rewerk, T. Noppeney Definition Historie Immunhistochemische Nachweisbarkeit der Neovaskularisation Klinische Nachweisbarkeit der Neovaskularisation Pathogenese der Neovaskularisation Problematik der Forschung Zusammenfassung und Schlussfolgerung Besondere Krankheitsbilder und Syndrome Pudendale Varikose Pelvines Stauungssyndrom Varizenblutung Canyon-Varizen Heterotope Knochenbildung bei chronischer Veneninsuffizienz Arthrogenes Stauungssyndrom Chronisch venöses Kompartmentsyndrom Indikation zur ambulanten und stationären Versorgung in der Varizenchirurgie Ambulante Chirurgie Anspruch auf stationäre Versorgung Stationsersetzende Leistungen Indikation zur ambulanten Versorgung Patient und seine Begleiterkrankungen Indikation zur stationären operativen Versorgung Zusammenfassung

9 Inhaltsverzeichnis XI IV Nicht operative Therapie 21 Nicht operative Therapie der Varikose H. Nüllen 21.1 Einleitung Therapieoptionen und Therapiekonzepte Konservative Therapie Kompressionstherapie Theoretische Grundlagen der Kompressionstherapie Kompressionsmittel Kompressionsverband Kompressionsstrumpf Ergebnisse der Kompressionstherapie Zusammenfassung Intermittierende pneumatische Kompression (IPK) V. Wienert Historie Definition Indikationen Kontraindikationen Ergebnisse Wirksamkeit Behandlungskonzepte Pharmakotherapie J. Ranft, C. Nielen, H. Nüllen Medikamentöse Therapie Orale systemische Medikamente Studienlage zur Pharmakotherapie Zusammenfassung Balneotherapie B. Hartmann, D. Strass Definitionen Wirkprinzipien der Balneotherapie Praktische Konsequenzen für die Differentialtherapie (einschließlich Rehabilitation und»long term care«) Bewegungstherapie P. Waldhausen Medizinische Bewegungstherapie Allgemeine Empfehlungen zur Bewegung Besonderheiten bei der Bewegungstherapie Bewegungstherapie in den Leitlinien Wundmanagement E.S. Debus Definition der Wunde Wundheilung Wundbehandlung Verödungstherapie Geschichte und Entwicklung der Verödungstherapie P. Waldhausen Historie der Injektion und der Verödungsmittel Entwicklung der Verödung Entwicklung der Schaumverödung Indikationsstellung zur Verödungstherapie F. X. Breu 23.3 Empfehlungen zur Sklerotherapie mit flüssigen Mitteln E. Rabe, F. Pannier Definition Indikationen: Kontraindikationen Komplikationen und Risiken Diagnostik vor Sklerotherapie Duplexsonographisch kontrollierte Verabreichung Effektivität Technik und Praxis der Verödungstherapie M. Schadeck Technik bei große Varizen Technik bei kleinen Varizen Kompression nach Sklerosierung, Nachbehandlung Komplikationen und Ergebnisse Zusammenfassung Schaumverödung F. X. Breu Verödungsschaum Indikationen Kontraindikationen und unerwünschte Wirkung Durchführung Gewichteter Literaturüberblick Laser in der Therapie der kutanen Varikose U. Müller Einführung Wirkprinzip Indikationen Gerätetechnik Hautkühlung Hautreaktion Ergebnisse Elektrokoagulation bei kutaner Varikose H. Nüllen Praktische Durchführung Lichtkoagulation bei kutaner Varikose H. Nüllen

10 XII Inhaltsverzeichnis V Operative Therapie 24 Grundsatzbemerkungen Operative Technik bei Stammund Seitenastvarikose Operation der Vena saphena magna T. Noppeney, H. Nüllen Ergebnisse Operation der Vena saphena parva Ergebnisse Seitenastexstirpation Zugangswege in der Varizenchirurgie M. Winkler Zugang zur Crossektomie Zugang beim Crosssenrezidiv Zugang zum sapheno-poplitealen Übergang Zugang zur distalen Vena saphena magna und parva in Knöchelbereich Spezielle chirurgische Techniken Strippingtechniken Stadiengerechtes Strippen Strippingsonden Sondierung Strippingmanöver Studienlage Schlussfolgerung Miniphlebektomie Inzisionen Phlebektomie Fehler und Gefahren Verschluss der Inzisionen Zusammenfassung Operation in Blutleere H.J. Hermanns Technik Ergebnisse Chirurgie der Perforans-Varikosis Definition und Nomenklatur Spezielle Anatomie der Perforansvenen Physiologie und Pathophysiologie Therapie der Perforansvarikose Lokalisationsdiagnostik Konservative Therapieverfahren Operative Therapieverfahren Konventionelle Techniken Endoskopische Perforansdissektion W. Lang 28 Endovenöse Techniken Einleitung T. Noppeney, H. Nüllen 28.1 Radiofrequenzobliteration T. Noppeney Technische Durchführung Komplikationen Ergebnisse Zusammenfassung Endovenöse Laserablation C.-G. Schmedt, R. Sroka, B. M. Steckmeier Einleitung Physikalische Prinzipien Indikationen und Kontraindikationen Behandlung der V. saphena magna Dosimetrie Behandlung der V. saphena parva Perioperative Maßnahmen Laserschutz Klinische Ergebnisse Aktuelle Entwicklungen der endovenösen Lasertherapie Zusammenfassung Konservierende Verfahren in der Varizenchirurgie Einleitung Venenklappenrekonstruktion bei Stamminsuffizienz der VSM A. Mumme, T. Hummel Indikation Operationstechnik Ergebnisse CHIVA Historie CHIVA-Konzept Venennetze Rezirkulationskreise und Shunt-Typen Therapiekonzepte Ergebnisse Anmerkungen Erhalt von venösem Transplantationsmaterial 366 T. Noppeney, H. Nüllen Häufigkeit der Insuffizienz des belassenen Stammvenensegments Qualität des belassenen Stammvenensegments

11 Inhaltsverzeichnis XIII Häufigkeit der Thrombose/Obliteration des belassenen Stammvenesegmentes Zusammenfassung Fehler und Gefahren in der Varizenchirurgie K. Balzer 30.1 Komplikationen Fehler und Gefahren Fehlerhafte Indikationsstellung Fehleranalyse Unzureichende präoperative Diagnostik in der Varizenchirurgie Unzureichende operative Technik in der Venenchirurgie Unzureichende postoperative Therapie in der Varizenchirurgie Schlussfolgerungen Spezielle Komplikationen in der invasiven Therapie Komplikationen und unerwünschte Ereignisse nach endovenösen Verfahren T. Noppeney Radiofrequenzobliteration Endovenöse Lasertherapie Lymphgefäßläsionen bei der Varizenbehandlung Anatomie Topographie Häufigkeit Schädigungsmechanismen Klinik Therapie Nervenläsionen in der Varizenbehandlung Häufigkeit Schädigungsmechanismen Lokalisationen Systematik der möglichen Nervenläsionen Diagnostik Vermeidungsstrategien Therapie Fasziitis necroticans Chirurgie der Rezidivvarikose K. Wölfle 32.1 Definition Symptome Diagnostik Indikation Chirurgische Technik Recrossektomie der Vena saphena magna Rezidivcrossektomie in der Fossa poplitea Komplikationen bei Rezidivoperationen Adjuvante Maßnahmen bei Rezidivoperationen Ergebnisse von Rezidivoperationen Chirurgie des Ulcus cruris venosum H.J. Hermanns 33.1 Diagnostik bei Therapieresistenz MRT und CT des Unterschenkels Kompartmentdruckmessung (KDM) Bakteriologie Wundbiopsie und Histologie Operative Therapieansätze Venenchirurgie und endovenöse Verfahren bei Ulcus cruris venosum Perforansvenenchirurgie bei Ulcus cruris venosum Shave-Therapie Faszienchirurgie Nachbehandlung VI Organisation und Qualitätsmanagement 34 Aufklärung vor therapeutischen Maßnahmen Grundlagen Aufklärung und Einwilligung als Prozess Rechtgrundlagen Inhalt der Aufklärung Umfang der Aufklärung Form der Aufklärung und der Einwilligung Zeitpunkt der Aufklärung und der Einwilligung Besonderheiten des Aufklärungsund Einwilligungsprozesses Einschränkungen der Aufklärungspflicht Fehler und Gefahren bei der Aufklärung Aufklärung vor Verödungstherapie Aufklärung vor operativen Maßnahmen Aufklärung vor endovenösen Maßnahmen T. Noppeney, H. Nüllen

12 XIV Inhaltsverzeichnis 35 Anästhesieverfahren in der Varizenchirurgie H. Röpcke 35.1 Präoperative Evaluation Zeitpunkt des anästhesiologischen Aufklärungsgesprächs Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen Präoperative Medikation Perioperative Fortsetzung einer Dauermedikation Medikamentöse Vorbereitung für eine Anästhesie Narkose Spinal- oder Periduralanästhesie Lokalanästhetika Lokalanästhetika-Intoxikation Tumeszenz-Lokalanästhesie Lagerung des Patienten Postoperative Schmerztherapie Postoperative Übelkeit und Erbrechen Prophylaxe »rescue medication« Entlassung nach ambulanter Anästhesie Qualitätssicherung Thromboembolieprophylaxe T. Noppeney, H. Nüllen 36.1 Einleitung Thromboseprophylaxe in der Varizenchirugie Thromboseprophylaxe bei endovenösen Eingriffen Thromboseprophylaxe bei Sklerosierung Zusammenfassung und Bewertung Nachsorge und Langzeitbetreuung Lebensqualität Definition Methodik Nutzentheoretische Messverfahren Psychometrische Messverfahren Spezielle Testverfahren Ausblick Begutachtung bei Varikose Anforderungen an den Gutachter Formale Anforderungen an ein Gutachten Struktur des sozialen Sicherungssystems Wichtige Begriffe und Terminologie im Gutachterwesen Arbeitsunfähigkeit bei Varikose Bewertungsgrundsätze der Varikose in gutachterlicher Hinsicht Begutachtung bei Varikose im Rahmen des Arzthaftungsrechtes Leitlinien Geschichte und Entwicklung Haftungsrechtliche Relevanz Standards der Leitlinienentwicklung Leitlinien in der Gefäßmedizin Sachverzeichnis MRSA in der Phlebologie H. Nüllen, U. Kamphausen, C. Nielen, T. Noppeney 37.1 Definition Epidemiologie Übertragung und Ausbreitung Diagnostik Therapie MRSA-Management MRSA-Management in der ambulanten Praxis MRSA-Management in der Klinik MRSA-Überwachung Qualitätssicherung in der Varizenchirurgie 447 T. Noppeney, H. Nüllen 38.1 Entwicklung Ergebnisse Wertung und Weiterentwicklung

13 XV Mitarbeiterverzeichnis Balzer, Klaus, Prof. Dr. med. Schemelsbruch Mülheim a.d. Ruhr Blazek, Vladimir, Prof. Dr. Ing. RWTH Aachen Melatener Straße Aachen Brenner, Erich, Ao. Univ. Prof. Dr. med. Medizinische Universität Innsbruck Department für Anatomie, Histologie und Embryologie, Sektion für klinischfunktionelle Anatomie Müllerstraße 59 A Innsbruck Breu, Franz-Xaver, Dr. med. Facharzt für Allgemeinmedizin, Phlebologie Tegernseerstraße Rottach-Egern Brunner, Andrea, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße Nürnberg Debus, E.-Sebastian, Prof. Dr. med. Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin Universitäres Herzzentrum GmbH Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf Martinistraße Hamburg Emter, Michael, Dr. med. Facharzt für Innere Medizin Angiologie Bödecker Straße Hannover Esser, Paul-Willi, Dr. med. Facharzt für Radiologie Radiologische Gemeinschaftspraxis Erkelenz Am Schneller Erkelenz Hartmann, Bernd, PD Dr. med. Innere Medizin, Sportmedizin, Naturheilverfahren, Allergologie St. Galler Straße Merzhausen/Freiburg Hermanns, Hans-Joachim, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin Neue Linner Straße Krefeld Hertel, Thomas, Dr. med. MVZ Gefäßzentrum Zwickau Bahnhofstraße Zwickau Hummel, Thomas, Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, St. Josefs Hospital Gudrunstraße Bochum Kamphausen, Ulrich, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Rheydter Straße Mönchengladbach Lang, Werner, Prof. Dr. med. Uni. Erlangen/Gefäßchirurgie Krankenhausstraße Erlangen Lawall, Holger, Dr. med. Klinikum Karlsbad Guttmannstraße Karlsbad Müller, Ute, Dr. med. Elisabeth Krankenhaus Lützowstraße Berlin Mumme, Achim, Prof. Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie, St. Josefs Hospital Gudrunstraße Bochum Noppeney, Jeanette, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße Nürnberg Noppeney, Thomas, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße Nürnberg Nielen, Ch., Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Rheydter Straße Mönchengladbach Nüllen, Helmut, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in Mönchengladbach Rheydter Straße Mönchengladbach Pannier, Felizitas, Dr. med. Statthalterhofweg Köln Rabe, Eberhard, Prof. Dr. med. Universitätshautklinik Sigmund-Freud-Straße Bonn Ranft, Jürgen, Dr. med. Knappschaftskrankenhaus Bottrop Klinische und Interventionelle Angiologie Osterfelder Straße Bottrop Reich-Schupke, Stefanie, Dr. med. Klinik für Dermatologie und Allergologie Ruhr Universität Bochum, St. Josef Hospital Gudrunstraße Bochum

14 XVI Mitarbeiterverzeichnis Rewerk, Stephan, Dr. med. Heidelberger Praxisklinik Sofienstraße Heidelberg Röpke, Heiko, PD Dr. med. Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie Städtische Kliniken Mönchengladbach Hubertusstraße Mönchengladbach Salzmann, Gerhard, Dr. med. HELIOS William Harvey Klinik Benekestraße Bad Nauheim Schadeck, Michael, Dr. med. 5, rue Michel Chasles F Paris Steckmeier, Bernd, Prof. Dr. med. Klinikum der Universität München Gefäßzentrum, Gefäßchirurgie Pettenkoferstraße 8a München Schmedt, Claus-Georg, PD Dr. med. Klinik für Gefäßchirurgie Katharinenhospital Kriegsbergstraße Stuttgart Sroka, Roland, Dr. rer. Biol. Hum. Laser-Forschungslabor im Life-Center Klinikum Großhardern LMU Marchioninistrasse München Stücker, Markus, PD Dr. med. Klinik für Dermatologie und Allergologie Ruhr Universität Bochum, St. Josef Hospital Gudrunstraße Bochum Wagner, Andreas, PD Dr. rer. nat. Medizinische Fakultät der Universität Heidelberg Institut für Physiologie und Pathophysiologie Im Neuenheimer Feld Heidelberg Waldhausen, Peter, Dr. med. Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin Neue Linner Straße Krefeld Wienert, Volker, Prof. Dr. med. RWTH Aachen Pauwelsstraße Aachen Winkler, Markus, Dr. med. Medizinisches Versorgungszentrum für Gefäßmedizin Obere Turmstraße Nürnberg Wölfle, Klaus-Dieter, Prof. Dr. med. Klinikum Augsburg Klinik für Gefäßchirurgie Stenglinstraße Augsburg Strass, Dieter, Dr. med. Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Institut für Sport- und Sportwissenschaft Schwarzwaldstraße Freiburg Ströbel, Philipp, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Mannheim Pathologisches Institut Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim

15 I Grundlagen der Varikose 1 Geschichte der Varizenbehandlung 3 T. Noppeney 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems 9 P. Ströbel, E. Brenner, 3 Ätiologie der Varikose 33 P. Ströbel 4 Epidemiologie chronischer Venenkrankheiten 37 E. Rabe, F. Pannier 5 Varikose in verschiedenen Lebensabschnitten 45, S. Reich-Schupke, M. Stücker 6 Physiologie und Pathophysiologie der venösen Hämodynamik 51 A.H. Wagner 7 Sozialmedizinische und ökonomische Aspekte der Varikose 61

16 1 1 Geschichte der Varizenbehandlung T. Noppeney

17 4 Kapitel 1 Geschichte der Varizenbehandlung 1 Die Varizentherapie hat eine sehr lange Tradition. Bereits Hippokrates ( v. Chr.) (. Abb. 1.1) empfahl in seiner Schrift über Wunden und Geschwüre Varizen von Zeit zu Zeit anzustechen. Krampfadern waren schon in der Antike ein bekanntes und offensichtlich verbreitetes Krankheitsbild, so dass sie Eingang in die bildenden Künste fanden. So ist auf einem Votivrelief aus dem Jahr 400 v. Chr. ein varizentragender Unterschenkel abgebildet. Die erste Krampfaderexstirpation wurde von dem berühmten Arzt Aulus Cornelius Celsus (30 v. Chr. 45 n. Chr.) (. Abb. 1.2) beschrieben. Die Krampfader wurde über einzelne Inzisionen im Verlauf freigelegt, mit einem Haken hervor luxiert, durchtrennt und dann herausgezogen. Abschließend wurden die Wundränder adaptiert und mit einem Pflaster versehen (Scheller 1906). Römische Schriften belegen, dass dieser Eingriff auch tatsächlich durchgeführt wurde. Cajus Plinius Secundus (23 79 n. Chr.) schrieb über eine derartige Krampfaderoperation an dem mehrfachen römischen Konsul C. Marius, der die Operation im Stehen ohne Schmerzäußerungen über sich ergehen ließ. Mit dem Ergebnis der Operation war C. Marius zufrieden, aber angesichts der Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu der Erkrankung gestanden hätten, würde er sich das andere Bein nicht operieren lassen (Gurlt 1898). Bei Avicenna ( ) wurden prädisponierende Faktoren und Berufe für die Varikose benannt, dazu zählen körperliche Belastung und mangelnde Bewegung; beruflich waren Läufer, Lastträger und Wachen, die zur Seite des Königs stehen, belastet (Vaubel 1976). Von dem arabischen Arzt Albucasis ( ) wurde das Anschwellen der Füße infolge einer Varikose beschrieben. Die Technik der Krampfaderexstirpation wurde über die Jahrhunderte fortgeführt. Sie findet sich in den Schriften von Oribasius ( n. Chr.), der diese Technik bei schwer heilenden Geschwüren angewandt hat. Zusätzlich beschreibt Oribasius die Skarifikation von Ulzera und das Ansetzen von Blutegeln. Ein anderer Mediziner, Aetius Amideus, der Mitte des 6. Jahrhunderts in Mesopotamien lebte, schrieb ebenfalls über die chirurgische Therapie bei Krampfadern, für die zwei Methoden zur Verfügung stünden, die Exstirpation oder die Koagulation. Die Exstirpation von Krampfadern ist auch im 14. Jahrhundert von Guy de Chauliac ( ) unverändert ausgeführt worden. Eine ausführliche. Abb Hippokrates. Unsignierter Kupferstich (aus Hach, Hach-. Abb Aulus Cornelius Celsus Wunderle 1994)

18 5 1 1 Geschichte der Varizenbehandlung. Abb Fabricius Acquapendente. Abb Armamentarium chirurgiucum des Johannes Scultetus Ulmensis anno 1661 (aus Hach, Hach-Wunderle 1994) Beschreibung der Operationstechnik findet sich im Armamentorium chirurgicum des Johann Scultetus Ulmensis ( ), das im Jahre 1653 erschienen ist. Hier wendet Scultetus die Exstripation von Krampfadern (. Abb. 1.3), die er in Padua als Student erlernte, an einem Patienten an. Dieser wurde nach der Operation von einer heftigen Infektion befallen. Als Konsequenz schloss Scultetus daraus, in Zukunft Patienten mit Strümpfen aus Hundsfellen oder Arzneien zu versorgen (Hach 2008). Diese Haltung spiegelt den Zeitgeist gut wieder. Seit dem Mittelalter stand man operativen Eingriffen wegen der hohen Komplikationsraten, auch mit Todesfolge, und den mit dem Eingriff verbundenen Schmerzen zunehmend ablehnend gegenüber. Varizen wurden vornehmlich mit Aderlass, Ulzera mit der Auflage von Ätzmitteln und ggf. äußerer Kompression behandelt. Kompressionsverbände sind schon in den medizinischen Werken der Antike erwähnt. Sie bestanden aus verschiedenen Materialien, häufig Tierhäuten. F. Aquapendente ( ) empfahl neben der Anfrischung der Wunde bei Ulcus cruris die Kompression mit Binden und Schnürstrümpfe aus Hundeleder. Ambroise Pare ( ) verwendete eine lokale Kompression bei Ulzera. Allgemeine Anerkennung erhielt die Kompressionstherapie durch die Publikationen des königlich preußischen Generalchirurgen Johann Christian Theden ( ; Vaubel 1976) 1589 hatte Fabricius Hildanus ( ) die Umkehr des venösen Kreislaufs in erweiterten Venen bei Lageänderungen beschrieben. Im Jahre 1603 publizierte Fabricius Aquapendente seine Entdeckung der Venenklappen (. Abb. 1.4). Die Kenntnis der Venenklappen war eine der Voraussetzungen, die William Harvey ( ) zur Entdeckung des Blutkreislaufes geführt hat. Die Erkenntnisse zur Physiologie und Pathophysiologie des Venensystems hatten keinen Einfluss auf die Fortschritte der operativen Therapie. Erst mit der Entdeckung des Asepsis und der Einführung einer adäquaten Schmerztherapie, bzw. der Narkose, wurden die chirurgischen Techniken weiterentwickelt. Die Grundlagen der modernen Varizenchirurgie wurden durch Otto Madelung ( ) und Friedrich Trendelenburg ( ) gelegt. Der Rostocker Ordinarius Madelung hielt 1884 auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie einen Vortrag zum Thema:»Über die Ausschälung cirsoider Varicen an den unteren Extremitäten«(Madelung 1884) (. Abb. 1.5). Über lange Inzisionen am Unterschenkel, teilweise mit Ablösung der Haut, und der Unterbindung von Perforansvenen wurden die Varizen exstirpiert. Die Ergebnisse der Operation waren gut, sie fand in Deutschland relativ weite Verbreitung. Trendelenburg entdeckte das pathophysilologische Konzept des Privatkreislaufs mit Reflux des venösen Blutes

19 6 Kapitel 1 Geschichte der Varizenbehandlung 1. Abb Operationsmethode nach Mandelung (1884). Exzision der Krampfadern durch ausgedehnte Schnittführungen am Unterschenkel (aus Hach, Hach-Wunderle 1994). Abb Stripping der V. saphena magna. Operationszeichnung aus der Arbeit von Babcock 1907 (aus Hach, Hach-Wunderle 1994) in die insuffiziente V. saphena magna. In seiner Veröffentlichung 1891 leitete er aus dieser Theorie die Ligatur der V. saphena magna ab, um einen Rückfluss des venösen Blutes und damit eine Druckentlastung am Unterschenkel zu erreichen (Trendelenburg 1891). Die Kombination dieser beiden Verfahren bildete den Grundstock der mo- dernen Venenchirurgie, die sich Anfang des 20. Jahrhunderts in mehreren Ländern gleichzeitig entwickelte. William Keller publizierte 1905 (Keller 1905) die Venenexstirpation mittels eines Drahtes über zwei kleine Inzisionen. Babcock stellt 1907 das Stripping der V. saphena magna von der Leiste bis zum Innenknöchel mittels einer Sonde aus Kupfer oder Messing, an deren Ende jeweils ein runder Kopf befestigt ist, an 11 Patienten vor. Diese Patienten, meist Ulkusträger, konnten so erfolgreich operiert werden (Babcock 1907) (. Abb. 1.6). Die Trendelenburgsche Operation hatte in einem hohen Prozentsatz sofortige Erfolge zu verzeichnen, über einen längeren Zeitraum hinweg verschlechterten sich die Befunde drastisch (Hohlbaum 1998). In Hohlbaum 1998 wird von einer Untersuchung an 60 Patienten berichtet, die 1 2 Jahre nach der Operation eine Besserung von 81,25% aufwiesen, 7 10 Jahre postoperativ nur noch in 4%. Wegen der sich bei der Trendelenburgschen Ligatur sehr schnell entwickelnden Kollateralen, strebte man bald danach, die Ligatur immer höher anzusetzen. Wanscher führte 1901 als einer der ersten korrekte Crossektomien durch (Hohlbaum 1998) berichtete Moro dann über systematische Crossektomien (Moro 1910). Trotz aller Hinweise darauf, dass die Ausschaltung der Crosseäste Rezidiven vorbeugen kann, blieb die Technik bis in die 20er Jahre des letzten Jahrhunderts umstritten (Hohlbaum 1998). Parallel zu den o.g. chirurgischen Prinzipien, die noch heute die Technik der klassischen Varizenoperation prägen, entwickelten sich andere Verfahren, die sich, trotz teilweiser guter Resultate, nicht durchsetzen konnten: 1877 berichtete Max Schede ( ) über multiple, bis zu 100 Ligaturen und Durchtrennungen von Krampfadern am Unterschenkel (Schede 1877) wurden von Friedel und Rindfleisch ( ) spiralförmige, zirkuläre Schnitte um die betroffene Extremität ausgeführt. Diese sollte dazu dienen, den venösen Rückstrom zu unterbrechen und die Ulkusheilung zu befördern. Die Ergebnisse dieser Technik hinsichtlich der Ulkusabheilung waren wohl gut, die kosmetischen Resultate jedoch verheerend (Hach 2001) publizierte Moszkowicz die Ligatur der V. saphena magna am Oberschenkel in Kombination mit Sklerosierung der Vene nach distal mit einer konzentrierten Zuckerlösung (Moszkowicz 1927). Moszkowicz selbst war ein erklärter Gegner der Crossektomie und sah darin sogar die Ursache von Todesfällen (Hohlbaum 1998). Diese Operationstechnik wurde noch bis in die 2. Hälfte des letzten Jahrhunderts häufig durchgeführt. Sie führte zu einer hohen Anzahl von Rezidiven zum einen Rekanalisierung der sklerosierten Vene, zum anderen erneute Varikose aus dem nicht behandelten Mündungsgebiet. Die Operation nach Mozkowicz wird deshalb heute nicht mehr angewandt.

20 7 1 1 Geschichte der Varizenbehandlung 1906 stellte Delbet sein Verfahren der sapheno-femoralen Anastomose vor (Delbet 1906). Die Anastomose zwischen V. saphena und V. femoralis wurde ca. 12 cm distal der ehemaligen Saphenamündung angelegt, durch die proximal in der V. femoralis gelegene Klappe sollte dadurch ein Rückstrom in die V. saphena verhindert werden veröffentlichte Narath ( ) eine Operationsmethode, die letztlich auf die Technik von Celsus zurückgeht. Die V. saphena wurde über ca. 1 cm messende Inzisionen im Abstand von cm entfernt (Narath 1906). Wie aus dem oben Geschilderten abzulesen ist, herrschte schon zum Ende des 19. und Beginn des 20. Jahrhunderts eine Polypragmasie in der Therapie der Varikose. Dies erinnert an heutige Zeiten, in denen zahlreiche Methoden zur Therapie der Varikose propagiert werden CHIVA, Entfernung der Stammvenen ohne Crossektomie, ausschließliche Entfernung der Seitenäste, thermische Zerstörung der V. saphena mit Wasserdampf die bislang in wissenschaftlichen Studien ihre Nachhaltigkeit nicht nachweisen konnten. Sie verlassen teilweise die fundamentalen Grundsätze der Varikosetherapie, die sich in Jahrhunderten bewährt haben. Wir benötigen zur nachhaltigen Therapie der Varikose nicht Polypragmasie, sondern wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse, die Antworten auf folgenden Fragen liefern: Was leistet ein Verfahren? Bei welchem Patienten ist es einzusetzen? Welche Komplikationen oder unerwünschte Wirkungen hat es? Was ist im Langzeitverlauf zu erwarten? Meilensteine in der Behandlung der Varikose 4 Exstirpation von Krampfadern (Celsus 30 v. Chr. 45 n. Chr.) 4 Kompressionstherapie (Antike bis zur Gegenwart) 4 Entfernung der erkrankten V. saphena (Madelung 1884) 4 Entdeckung des Rezirkulationskreislaufs (Trendelenburg 1891, Hach 1994) 4 Ligatur der V. saphena magna im Mündungsbereich (Trendelenburg 1891) 4 Stripping der V. saphena magna (Babcock 1907) 4 Crossektomie V. saphena magna (Moro 1919) Literatur Babcock WW (1907) A new operation of varicose veins of the leg. New York Medical J 86: Delbet P (1906) Traitment de varices par l anastomose sapheno-femoral. Bull Med 20 : Gurlt E (1898) Geschichte der Chirurgie und ihrer Ausübung, Bd. 1 Hirschwald, Berlin Hach W, Hach-Wunderle V (1994) Die Rezirkulationskreise der primären Varikose Springer Berlin, Heidelberg, New York, Hach W, Hach-Wunderle V (2001) Die Wandlung der theoretischen Konzepte in der Chirurgie der Stammvarikose im 19. Jahrhundert. Gefäßchirurgie 6: Hach W (2008) Historische Einführung in die Chirurgie der Venen. S In: Hach W; Venenchirurgie. Schattauer Stuttgart, New York Hohlbaum GG (1998) Pathogenetische Theorien und chirurgische Therapie der Varizen im 19. und 20. Jahrhundert; Teil 1. Phlebologie 27: Hohlbaum GG (1998) Pathogenetische Theorien und chirurgische Therapie der Varizen im 19. und 20. Jahrhundert; Teil 2. Phlebologie 27: Keller W (1905) a new method of exstirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions; a preliminary report. New York Medical J 82: 365 Madelung O (1884) Über die Ausschälung circoider Varicen an der unteren Extremität. Verh Dtsch Ges Chir 13: Moro G (1910) Über die Pathogenese und die zweckmäßigste Behandlung der Krampfadern der unteren Extremitäten. Beitr klin Chir 71:420 Moszkowicz L (1927) Behandlung der Krampfadern mit Zuckerinjektionen kombiniert mit Venenligatur. Zentralbl Chir 54: Narath A (1906) Über die subkutane Exstirpation ektatischer Venen der unteren Extremität. Dtsch Z Chir 83: Schede M (1877) Über die operative Behandlung von Unterschenkelvaricen Berlin Klin Wochenschr 14: Scheller E (1906) Aulus Cornelius Celsus über die Arzneiwissenschaft Vieweg und Sohn, Braunschweig, Trendelenburg F (1891) Über die Unterbindung der Vena saphena magna bei Unterschenkelvaricen. Beitr Klin Chir 7: Vaubel WE, Enes-Gaio F (1976) Aus den Anfängen der Varizenbehandlung Med Welt 27: Auch wenn für die Crossektomie keine wissenschaftlichen Studien auf höchstem Evidenzniveau vorliegen, so muss man aufgrund der historischen Entwicklung anerkennen, dass die exakte Crossektomie die Rezidivraten der Varizenchirurgie deutliche senken konnte und damit unverzichtbarer Bestandteil der klassischen Varizenoperation ist.

21 2 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems 2.1 Anatomie des epifaszialen Venensystems 10 P. Ströbel Histologischer Aufbau von Venen Das epifasziale Venensystem Venensystem des Fußes Tiefe Beinvenen Venae perforantes (PV) Spezielle Anatomie der Crossenregionen 18 E. Brenner Crosse der V. saphena magna Crosse der V. saphena parva Pathologie des epifaszialen Venensystems 24 P. Ströbel Pathohistologische Veränderungen an varikösen Venen Anatomische Varianten am epifaszialen Venensystem der Beine Varianten der Mündungsregion der Vena saphena magna (VSM) Varianten im Verlauf des Stammes der VSM Varianten der Mündungsregion der Vena saphena parva (VSP) Varianten im Verlauf des Stammes der VSP Dorsale Venenstämme des Oberschenkels Arterien im Bereich des Hiatus saphenus 31

22 10 Kapitel 2 Anatomie und pathologische Anatomie des epifaszialen Venensystems Anatomie des epifaszialen Venensystems P. Ströbel Venen führen das Blut aus den Kapillarnetzen zum Herzen zurück. Sie verlaufen im großen Kreislauf normalerweise parallel zu den Arterien. Das venöse System hat eine viel größere Kapazität als das der Arterien (Blutreservoir). Der Wandaufbau der postkapillären Venolen ähnelt noch dem der Kapillaren (fenestriertes Endothel, Basallamina und Perizyten). Postkapilläre Venolen zeichnen sich durch ihre besonders hohe, regulierbare Durchlässigkeit aus und sind bei Entzündungen Hauptort der Auswanderung von Leukozyten aus dem Blut. Durch Entzündungsmediatoren (z. B. Histamin und Bradykinin) kommt es zu einer reversiblen Lösung der Zellkontakte mit Auftreten großer Lücken, durch die Wasser und Plasmaproteine austreten können. Mit zunehmender Größe der Venolen treten auch glatte Muskelzellen auf, die sich nach und nach zu einer Tunica media organisieren Histologischer Aufbau von Venen Venen sind aufgrund der weniger entwickelten Muskulatur meist dünnwandiger als Arterien, unterscheiden sich in ihrem Wandaufbau jedoch nicht grundsätzlich von ihnen. Wie Arterien bestehen auch Venen aus einer Tunica intima, einer Tunica media und einer Adventitia. Im Unterschied zu Arterien ist diese Schichtengliederung bei den Venen weniger deutlich ausgeprägt und wird von der anatomischen Lokalisation bestimmt. Die Textur der Venenwand ist meist lockerer als die der Arterien und weist kollagenfaserreiche Bindegewebszüge auf. Intima Die Intima besteht aus einem einschichtigen Epithel (Endothel) mit unterschiedlich dicker Basalmembran. Das Endothel erfüllt 3 wichtige Aufgaben 1. Aufrechterhalten einer regulierbaren Barriere zwischen Blut und Interstitium 2. Verhindern der spontanen Blutgerinnung (Antithrombose, z. B. durch die Produktion und Ausschüttung von Prostazyklinen) 3. Kontrolle des Gefäßtonus durch Abgabe von vasoaktiven Substanzen (Vasokine), die sowohl verengend (z. B. Endothelin-1, Plättenaktivierungsfaktor PAF) als auch erweiternd (z. B. Stickstoffmonoxid, Prostacycline) wirken können Besonders die Endothelien von Venen enthalten spezifische Organellen, die sog. Weibel-Palade-bodies (WPB). WPBs enthalten das Matrixprotein von-willebrand-faktor (vwf), einen wichtigen Faktor für die Adhäsion von Endothelzellen an die Basalmembran und für die Stabilisierung des Gerinnungsfaktors VIII. Mangel an von-willebrand-faktor zählt zu den häufigsten angeborenen Ursachen für eine erhöhte Blutungsneigung. Bei Verletzung der Endothelzellschicht bindet der vwf Thrombozyten, die den Defekt sofort bedecken und die spätere Heilung durch neugebildete Endothelzellen vorbereiten. Die Intima mittelgroßer Venen bildet Klappen, die den Blutstrom zum Herzen frei geben, jedoch den Rückstrom der Blutsäule verhindern. Sie fehlen in den meisten Bauchvenen und im Kopf-Hals-Bereich. Die Anzahl der Venenklappen in der unteren Extremität nimmt von proximal nach distal hin zu. Meist kommen Venenklappen noch in der V. femoralis vor, aber in etwa einem Drittel der Fälle ist die V. femoralis oberhalb der Einmündung der V. saphena magna und V. iliaca externa klappenlos. Dies führt dazu, dass erhöhte intraabdominelle Venendrücke auf die die V. saphena magna übertragen werden. Media Im Unterschied zu Arterien sind in der Media von Venen die glatten Muskelzellen eher in Bündeln als in konzentrischen Schichten angeordnet. Ihre Dicke ist von der anatomischen Lokalisation abhängig: so ist die Media der Venen der unteren Körperhälfte muskelzellreicher als die der Venen der oberen Körperhälfte. Adventitia Die Adventitia ist bei den meisten Venen nur unscharf von der Media abgegrenzt (Venen besitzen im Unterschied zu Arterien keine Lamina elastica externa), vielmehr geht das Bindegewebsgerüst der Media allmählich in das adventitielle Bindegewebe über, durch das die Vene in dem umliegenden Weichgewebe verankert wird. Bei größeren Venen finden sich hier auch die Zuflüsse der Vasa vasorum und reichlich sensible und vegetative Nerven Das epifasziale Venensystem Die Venen der unteren Extremität werden in drei Systeme unterteilt: 4 das superfizielle System 4 das tiefe System 4 das perforierende venöse System Das superfizielle Venensystem liegt im superfiziellen Kompartment, das zur Tiefe hin durch die Muskelfaszie (Fascia lata) und zur Oberfläche hin durch die Dermis begrenzt wird (daher auch als»epifasziales«system bezeichnet). Die meisten durch den Gefäßmediziner behandelten Venen sind

23 2.1 Anatomie des epifaszialen Venensystems Abb Epifasziale Venen. a, b An einem rechten Bein. c Oberflächliche (epifasziale) und tiefe (subfasziale) Venen des Unterschenkels der rechten Seite (aus Tillmann 2004)